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문제 정의
- 본 연구는 유방암 환자를 대상으로 보조적 화학요법 전부터 화학요법 종료 후 6개월까지 CRCI의 발생률과 발생양상을 파악하는 전향적 연구이다.
- 본 연구는 유방암 환자를 중심으로 CRCI의 발생률과 발생양상을 종단적으로 조사하였다. 그 결과, 화학요법 종료 후 대상자의 30% 정도에서 집행기능, 기억력 및 주의집중력 저하와 같은 인지기능저하가 나타났다.
- 이렇게 CRCI 관련 연구가 국외에서 꾸준히 실시되고 있는 것에 반해 국내에서는 최근 암환자에서 발생하는 인지장애에 대한 관심이 증가하고는 있으나 CRCI로 인해 유방암 환자가 경험하는 신체적, 심리적인 문제나 삶의 질, 적응에 대한 연구는 물론 CRCI의 발생률이나 발생양상을 파악한 연구가 미비한 실정이다. 이에 본 연구는 유방암 환자를 대상으로 보조적 화학요법 전부터 화학요법이 종료된 이후까지 유방암 환자의 CRCI의 발생률과 발생양상을 파악하고자 한다. 이러한 전향적 연구를 통해 얻어진 결과는 CRCI에 대한 경험적 근거를 축적할 것이며 이러한 근거의 축적은 적절한 중재 시기를 결정하고 현실적인 중재프로그램 개발을 위한 길잡이로 활용될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 본 연구는 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 이용하여 화학요법을 받은 유방암 환자의 인지기능을 화학요법 전부터 종료 후 6개월까지 추적 조사를 실시하여 인지기능저하의 발생률과 발생양상을 파악하였다. CRCI는 기억력, 주의집중력과 집행기능의 저하를 야기하는 것으로 알려져 있기 때문에[14,15,20], 본 연구에서는 화학요법을 받은 유방암 환자의 객관적 인지기능을 주의집중력과 기억력, 집행기능으로 구분하여 측정하였다. 그 결과, 주의집중력, 기억력, 집행기능 중 2개 이상 영역의 객관적 인지기능이 저하된 복합적인 인지기능 저하의 발생률이 화학요법 종료 후에는 34.
- 대상자 선정을 위하여 병원에 등록된 환자명부를 이용하여, 2011년 7월부터 2012년 2월까지를 기준으로 대상자 선정기준에 부합되며 유방절제술 후 보조적 화학요법으로 doxorubicin과 cyclophosphamide 4 cycle이 예정인 환자 혹은 doxorubicin과 cyclophosphamide 4 cycle 후 taxol 4 cycle 예정인 환자를 화학요법군으로 분류하여 화학요법 시작 전, 화학요법 종료 후, 화학요법 종료 후 6개월까지 총 3회 인지기능을 측정하였다. CRCI의 발생률과 발생양상을 분석하기 위하여 유방절제술 후 보조적 방사선요법만 받을 예정인 환자를 비교군으로 하여 화학요법군과 비슷한 시기에 인지기능 검사를 실시하였다(사전 조사: 보조적 방사선요법 전, 사후 조사: 5~6개월 후, 추후 조사: 11~12개월 후). 유방암 환자의 CRCI에 대한 메타분석에서 화학요법이 각 인지영역에 미치는 영향에 대한 효과를 근거로[4], 본 연구의 표본 크기는 G*Power 3.
- 객관적 인지기능은 신경심리검사를 이용하여 인지기능 중 주의 집중력(attention & concentration), 기억력(memory) 및 집행기능(executive function)을 측정하였으며, 대상자의 지능수준을 파악하기 위하여 어휘능력을 같이 측정하였다.
- 유방절제술을 받은 후 보조적 항암요법을 위해 내원한 유방암 환자에게 연구자가 직접 연구 목적과 참여자의 익명성 보장, 개인의 윤리적 측면 보호를 설명한 후에 자발적으로 연구 참여에 서면 동의한 환자 중 대상자 선정기준에 부합된 환자를 대상으로 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 실시하였다. 객관적 인지기능을 측정하는 신경심리검사는 간호학 박사과정생인 연구 보조원이 임상심리학 전공의 신경심리전문가로부터 검사방법을 면대면 훈련을 받고 검사방법의 일관성을 검증받아 동일한 절차로 수행하였다. 화학요법을 받을 예정인 유방암 환자의 경우 보조적 화학요법 시작 전(사전 조사)에 신경심리검사, 자가보고식 설문지와 의무기록지를 이용하여 대상자의 일반적 특성, 객관적 인지기능 및 주관적 인지기능을 측정하였으며, 보조적 화학요법 종료 후(사후 조사)와 화학요법 종료 후 6개월(추후 조사)에는 대상자가 외래 방문 시 유방암 센터 내 회의실에서 훈련 받은 연구 보조원에 의해 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 실시하였다.
- 대상자 선정기준은 유방암 진단을 받은 만 18~60세 여성, 정신과적 문제가 없는 자, 재발이나 전이가 없는 자, 선행요법을 받지 않은 자, 뇌졸중이나 치매와 같이 인지장애를 초래할 수 있는 건강문제가 없는 자, 중추신경계 관련 약물을 복용하지 않는 자, 의사소통이 가능하고 질문지에 응답할 수 있는 자이다. 대상자 선정을 위하여 병원에 등록된 환자명부를 이용하여, 2011년 7월부터 2012년 2월까지를 기준으로 대상자 선정기준에 부합되며 유방절제술 후 보조적 화학요법으로 doxorubicin과 cyclophosphamide 4 cycle이 예정인 환자 혹은 doxorubicin과 cyclophosphamide 4 cycle 후 taxol 4 cycle 예정인 환자를 화학요법군으로 분류하여 화학요법 시작 전, 화학요법 종료 후, 화학요법 종료 후 6개월까지 총 3회 인지기능을 측정하였다. CRCI의 발생률과 발생양상을 분석하기 위하여 유방절제술 후 보조적 방사선요법만 받을 예정인 환자를 비교군으로 하여 화학요법군과 비슷한 시기에 인지기능 검사를 실시하였다(사전 조사: 보조적 방사선요법 전, 사후 조사: 5~6개월 후, 추후 조사: 11~12개월 후).
- 둘째, 사전과 사후, 사전과 추후 시점 간의 유의미한 인지기능 점수변화를 토대로 인지기능저하의 발생률을 파악하기 위하여 신뢰 변화지수(Reliable change index with practice [RCIp])을 산출하였다. 이는 전후 검사수치의 절대변화량을 비교하는 것과는 달리 인지기능 검사의 반복측정에 따른 연습효과를 보정하기 위한 것으로 본 연구에서는 Chelune 등[22]이 제시한 공식에 따라 RCIp를 계산하였다.
- 숫자외우기검사(Digit Span [DS])는 주의집중력을 평가하는 숫자 바로 따라 외우기(Digit Span Forward [DSF])와 집행기능의 하나인 작업기억을 평가하는 숫자 거꾸로 따라 외우기(Digit Span Backward [DSB])로 구성되어 있다. 따라서, 본 연구에서는 DS와 DSF를 이용하여 주의집중력을, DSB를 이용하여 집행기능을 측정하였다. DSF는 검사자가 불러주는 숫자들을 그대로 따라 외우는 것으로 3개의 숫자에서부터 시작하여 9개의 숫자까지 7항목으로 이루어져 있다.
- 본 연구는 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 이용하여 화학요법을 받은 유방암 환자의 인지기능을 화학요법 전부터 종료 후 6개월까지 추적 조사를 실시하여 인지기능저하의 발생률과 발생양상을 파악하였다. CRCI는 기억력, 주의집중력과 집행기능의 저하를 야기하는 것으로 알려져 있기 때문에[14,15,20], 본 연구에서는 화학요법을 받은 유방암 환자의 객관적 인지기능을 주의집중력과 기억력, 집행기능으로 구분하여 측정하였다.
- 본 연구에서 인지기능은 신경심리검사를 이용한 객관적 인지기능과 자가보고형 도구인 Functional Assessment of Cancer Therapy Cognitive Function Version 3 (FACT-Cog Version 3)을 이용한 주관적 인지기능으로 나누어 측정하였다. 이는 화학요법 종료 후 유방암 환자에서 나타나는 인지장애는 미묘한 변화로 신경심리검사보다는 주관적 인지기능저하가 민감하며 추후 인지장애의 발생을 예측할 수 있다는 보고[6,15]와 주관적 인지기능저하는 실제적인 인지장애보다는 우울, 불안과 같은 정서적 스트레스에 의해 좌우될 수도 있다는 결과가 있기 때문이다[9,11,13].
- 본 연구에서는 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 기존문헌[12,13,19,20]을 토대로 DS, DSF, TMTA검사를 이용하여 주의 집중력을 검사하였고, 단어 즉각회상, 지연회상, 재인검사항목으로 기억력을, DSB, TMTB, 동물 및 사물 범주유창성 검사, 단어유창성 검사로 집행기능을 측정하였다. Jim 등[10]은 화학요법을 받은 유방암 환자와 건강인 간의 인지기능을 비교하는 횡단적 연구에서 TMTB와 범주유창성 검사, 단어유창성 검사를 측정하여 분석한 결과 TMTB는 집단 간 차이가 없었으나 범주유창성 검사, 단어유창성 검사는 화학요법군에서 유의하게 낮았다고 하였다.
- 그리고 인지기능저하는 점수 차이의 표준오차가 하위 90%의 신뢰구간보다 낮은 경우로 판단한다[22]. 본 연구에서는 주의집중력, 기억력, 집행기능 영역 중 두개 이상의 영역에서 의미있는 인지기능변화가 나타난 경우를 복합적 인지기능저하로 구분하여 각각의 발생률을 기술통계로 분석하였다.
- 또한, 연구마다 보고한 인지장애 발생률이 다양한 이유는 각 연구마다 사용한 인지장애 판별법이 다르기 때문일 것이다. 본 연구에서는 화학요법을 받지 않고 방사선요법만을 받은 유방암 환자를 비교군으로 하여 그들의 점수를 기초로 연습효과를 보정한 RCIp를 계산하여 인지기능저하의 발생률을 산출하였다[22]. 그러나 Wefel 등[14]과 Jansen 등[9]은 연습효과의 보정 없이 출판된 정상인의 자료로 유방암 환자의 점수를 표준화한 점수가 표준편차보다 1.
- AJIRB-MED-SUR-11-112)을 받은 후 실시하였다. 유방절제술을 받은 후 보조적 항암요법을 위해 내원한 유방암 환자에게 연구자가 직접 연구 목적과 참여자의 익명성 보장, 개인의 윤리적 측면 보호를 설명한 후에 자발적으로 연구 참여에 서면 동의한 환자 중 대상자 선정기준에 부합된 환자를 대상으로 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 실시하였다. 객관적 인지기능을 측정하는 신경심리검사는 간호학 박사과정생인 연구 보조원이 임상심리학 전공의 신경심리전문가로부터 검사방법을 면대면 훈련을 받고 검사방법의 일관성을 검증받아 동일한 절차로 수행하였다.
- 셋째, 화학요법군의 사전, 사후, 추후 시점별 인지기능 점수의 변화 양상을 분석하기 위하여 비교군의 점수를 이용하여 화학요법군의 인지기능 원자료를 표준화 점수로 환산한 z score로 반복측정분산분석을 실시하였다. 이는 CRCI로 인한 인지기능 점수의 변화가 미묘하여 두드러지지 않기 때문에[4,6] 화학요법을 받지 않는 유방암환자의 점수를 이용하여 화학요법을받은 유방암 환자의 인지기능 점수를 표준화한 후 그 변화양상을 살펴보았다. z score 점수는 각 측정시점별 화학요법군의 점수에서 각 측정시점별 비교군의 평균을 뺀 뒤 각 측정시점별 비교군의 표준편차로 나누어 산출하며, 점수가 0보다 크면 화학요법군의 인지기능 점수가 비교군보다 좋은 것을 의미하고 점수가 0보다 작으면 화학요법군의 인지기능 점수가 비교군보다 나쁜 것을 의미한다.
- 화학요법을 받을 예정인 유방암 환자의 경우 보조적 화학요법 시작 전(사전 조사)에 신경심리검사, 자가보고식 설문지와 의무기록지를 이용하여 대상자의 일반적 특성, 객관적 인지기능 및 주관적 인지기능을 측정하였으며, 보조적 화학요법 종료 후(사후 조사)와 화학요법 종료 후 6개월(추후 조사)에는 대상자가 외래 방문 시 유방암 센터 내 회의실에서 훈련 받은 연구 보조원에 의해 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 실시하였다. 한편, 비교군에 배정된 환자의 경우 방사선요법을 받기 전에 신경심리검사와 자가보고식 설문지를 이용해 인지기능을 측정하였으며 사후 조사와 추후 조사는 화학요법군과 비슷한 시기에 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 이용하여 주관적, 객관적 인지기능을 측정하였다.
- 객관적 인지기능을 측정하는 신경심리검사는 간호학 박사과정생인 연구 보조원이 임상심리학 전공의 신경심리전문가로부터 검사방법을 면대면 훈련을 받고 검사방법의 일관성을 검증받아 동일한 절차로 수행하였다. 화학요법을 받을 예정인 유방암 환자의 경우 보조적 화학요법 시작 전(사전 조사)에 신경심리검사, 자가보고식 설문지와 의무기록지를 이용하여 대상자의 일반적 특성, 객관적 인지기능 및 주관적 인지기능을 측정하였으며, 보조적 화학요법 종료 후(사후 조사)와 화학요법 종료 후 6개월(추후 조사)에는 대상자가 외래 방문 시 유방암 센터 내 회의실에서 훈련 받은 연구 보조원에 의해 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 실시하였다. 한편, 비교군에 배정된 환자의 경우 방사선요법을 받기 전에 신경심리검사와 자가보고식 설문지를 이용해 인지기능을 측정하였으며 사후 조사와 추후 조사는 화학요법군과 비슷한 시기에 자가보고식 설문지와 신경심리검사를 이용하여 주관적, 객관적 인지기능을 측정하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 수도권 소재 A종합병원에서 유방암 진단을 받은 후 유방절제술을 받고 수술 후 유방암 센터를 첫 내원하는 유방암 환자를 유한모집단으로 하여 다음의 선정기준에 의하여 표집하였다. 대상자 선정기준은 유방암 진단을 받은 만 18~60세 여성, 정신과적 문제가 없는 자, 재발이나 전이가 없는 자, 선행요법을 받지 않은 자, 뇌졸중이나 치매와 같이 인지장애를 초래할 수 있는 건강문제가 없는 자, 중추신경계 관련 약물을 복용하지 않는 자, 의사소통이 가능하고 질문지에 응답할 수 있는 자이다.
- 5, 반복측정 3회로 계산한 결과, 총 표본수는 75명이었으며 6개월 추적조사기간 동안의 탈락률을 고려하여 화학요법군에는 101명 환자를, 비교군인 방사선요법만을 받는 대상자는 보조적 화학요법을 받는 대상자보다 적기 때문에 모수 검증을 위해 최소 30명 이상인 58명의 환자를 대상으로 하였다. 추적조사기간동안 사후 시점에 화학요법군의 7명, 비교군의 11명, 추후 시점에 화학요법군의 3명, 비교군의 1명이 객관적 인지기능검사를 실시하지 않아 분석에서 제외되었기 때문에 결론적으로 화학요법군 91명, 비교군 46명이 최종분석에 포함되었다.
데이터처리
- z score 점수는 각 측정시점별 화학요법군의 점수에서 각 측정시점별 비교군의 평균을 뺀 뒤 각 측정시점별 비교군의 표준편차로 나누어 산출하며, 점수가 0보다 크면 화학요법군의 인지기능 점수가 비교군보다 좋은 것을 의미하고 점수가 0보다 작으면 화학요법군의 인지기능 점수가 비교군보다 나쁜 것을 의미한다. 반복측정분산분석에서 사후 검증은 Bonferroni 방법을 이용하여 분석하였다.
- 셋째, 화학요법군의 사전, 사후, 추후 시점별 인지기능 점수의 변화 양상을 분석하기 위하여 비교군의 점수를 이용하여 화학요법군의 인지기능 원자료를 표준화 점수로 환산한 z score로 반복측정분산분석을 실시하였다. 이는 CRCI로 인한 인지기능 점수의 변화가 미묘하여 두드러지지 않기 때문에[4,6] 화학요법을 받지 않는 유방암환자의 점수를 이용하여 화학요법을받은 유방암 환자의 인지기능 점수를 표준화한 후 그 변화양상을 살펴보았다.
- 첫째, 화학요법을 받은 유방암 환자와 방사선요법만을 받은 유방암 환자의 일반적 특성 및 지능수준의 동질성 검증은 기술통계, t검정, Chi-squaretest 및 Fisher’sexact test를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 객관적 인지기능은 신경심리검사를 이용하여 인지기능 중 주의 집중력(attention & concentration), 기억력(memory) 및 집행기능(executive function)을 측정하였으며, 대상자의 지능수준을 파악하기 위하여 어휘능력을 같이 측정하였다. 각 영역별 검사항목은 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 기존문헌[12,13,19,20]을 참고하여 신뢰도와 타당도가 입증되어 국내외에서 보편적으로 사용되며, CRCI에 대한 메타분석 논문[19]에서 유방암 환자의 인지기능을 측정하기에 민감한 것으로 보고된 표준화된 검사항목으로 선정하였다.
- 마지막으로 집행기능은 DSB와 B유형 선로잇기검사(Trail making test: Part B [TMTB]), 범주유창성검사(Korean Controlled Oral Word Association Test[K-COWAT]:Category),단어유창성검사(K-COWAT: Semantic)로 측정하였다. 먼저, DSB는 검사자가 불러주는 숫자들을 순서를 뒤에서부터 즉, 거꾸로 따라 외우는 것으로 DSB는 2개의 숫자에서부터 8개의 숫자까지 각 7항목으로 이루어져 있으며, 점수는 정확한 순서로 회상시 1점으로, 숫자를 빼먹거나 더하고 또는 다른 숫자로 대치하였을 경우에는 실패로 하여 0점으로 처리한 뒤 7개 시행의 점수를 합한 것이다.
- 둘째, 사전과 사후, 사전과 추후 시점 간의 유의미한 인지기능 점수변화를 토대로 인지기능저하의 발생률을 파악하기 위하여 신뢰 변화지수(Reliable change index with practice [RCIp])을 산출하였다. 이는 전후 검사수치의 절대변화량을 비교하는 것과는 달리 인지기능 검사의 반복측정에 따른 연습효과를 보정하기 위한 것으로 본 연구에서는 Chelune 등[22]이 제시한 공식에 따라 RCIp를 계산하였다. RCIp는 먼저 비교군의 점수변화의 평균값에 검사-재검사 신뢰도를 이용하여 계산한 뒤 사전점수와 사후 및 추후 검사점수 차이의 표준오차를 빼거나 더한 값에서 비교군의 점수변화의 평균값을 이용한 연습효과를 더하여 산출한다.
- 주관적 인지기능은 Wagner 등[21]이 개발한 FACT-Cog Version 3을 원저자의 동의를 얻어 본 연구자가 번역-역번역한 한국어판 FACT-Cog Version 3을 이용하여 측정하였다. FACT-Cog Version 3는 암 환자에서 나타나는 인지적 결핍의 양상과 증등도 및 인지적 결핍이 삶의 질에 미치는 영향을 파악하는 자가보고형 도구이다[21].
- 한편, 대상자의 지능수준을 파악하기 위해서 미국 원판인 WAISIV (Wechsler Adult Intelligence Scale-IV; Wechsler, 2008)를 한국판으로 번안하여 표준화한 개인용 지능검사인 한국판 웩슬러지능검사 (Korean Wechsler Adult Intelligence Scale[KWAIS])의 소검사 중 하나인 어휘능력을 측정하였다. 본 검사는 학습능력과 일반개념의 정도를 측정하는 검사로서 검사자가 총 35개의 단어의 뜻을 물어보면 피검사자는 이에 답하도록 되어있다.
성능/효과
- CRCI는 기억력, 주의집중력과 집행기능의 저하를 야기하는 것으로 알려져 있기 때문에[14,15,20], 본 연구에서는 화학요법을 받은 유방암 환자의 객관적 인지기능을 주의집중력과 기억력, 집행기능으로 구분하여 측정하였다. 그 결과, 주의집중력, 기억력, 집행기능 중 2개 이상 영역의 객관적 인지기능이 저하된 복합적인 인지기능 저하의 발생률이 화학요법 종료 후에는 34.1%, 치료종료 후 6개월에는 22.0%으로 나타났다. 이는 Vearncombe 등[13], Collins등[8]과 Hermelink 등[11]이 화학요법 1개월 이후의 CRCI발생률을 16.
- 본 연구는 유방암 환자를 중심으로 CRCI의 발생률과 발생양상을 종단적으로 조사하였다. 그 결과, 화학요법 종료 후 대상자의 30% 정도에서 집행기능, 기억력 및 주의집중력 저하와 같은 인지기능저하가 나타났다. 유방암 환자의 인지기능은 화학요법 종료 후에 저하되었다가 치료종료 후 6개월에 향상되기는 하지만 화학요법 전만큼 회복되지는 않는 것으로 나타났다.
- 이러한 변화양상은 화학요법이 예정된 암 환자를 대상으로 화학요법 전후로 인지기능의 변화를 종적으로 살펴본 선행 연구[9,14,20,28]에서 기억력, 주의집중력, 학습 및 처리속도 등과 같은 집행기능이 화학요법 종료 후 감소하였지만 종료 후 6개월에서 1년이 경과한 시점에는 일부 증가하였다고 보고한 결과와 유사하다. 그러나 본 연구 결과에서 유방암 환자의 인지기능 점수는 사후 조사 시점보다 추후 조사에 향상되기는 하나 사전 조사 점수에 미치지 못하였고, 더욱이 대부분의 사후 조사와 추후 조사의 인지기능 점수는 비교군보다 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과를 토대로, 화학요법은 유방암 환자의 인지기능에 부정적 영향을 미치며 이러한 악영향은 치료가 종료된 이후에 점차 감소하기는 하나 화학요법 전으로 회복되기에는 좀 더 많은 시간이 필요함을 알 수 있다.
- 0%였다. 그리고 주관적 인지기능영역에서 인지기능저하의 발생률은 30.8%였다.
- 다음으로 주관적 인지기능을 보면 화학요법이 종료한 시점에는 38.5%의 대상자에서, 치료종료 후 6개월에는 30.8%의 대상자에서 주관적 인지기능저하가 나타났다. 이는 Tager 등[20]의 연구에서 화학요법 6개월 후 유방암 환자의 43%가 기억력 저하에 대한 불편감을 호소하였다고 보고한 연구 결과보다 낮으며, Von Ah 등[24]이 화학요법을 받은 유방암생존자의 인지기능저하 발생률이 14%이라고 보고한 것보다는 높다.
- 다음으로 화학요법을 시작하기 전과 화학요법 종료 후 6개월이 경과한 추후 조사 시점 간 인지기능 점수변화를 이용하여 인지기능저하의 발생률을 파악한 결과를 보면, 주의집중력에서 인지기능저하의 발생률은 13.2%였고, 기억력은 24.2%, 집행기능은 59.3%였으며, 객관적 인지기능 중 2개 이상의 복합적 인지기능저하가 발생한 경우는 22.0%였다. 그리고 주관적 인지기능영역에서 인지기능저하의 발생률은 30.
- 대상자의 주관적 인지기능의 변화양상은 전반적 주관적 인지기능과 지각된 인지장애, 지각된 인지기능은 객관적 인지기능과 유사하게 화학요법 종료 후에 감소되었다가 화학요법 종료 후 6개월에 개선되는 경향을 보였다. 이는 Jansen 등[9]의 연구에서 주관적 인지기능이 화학요법기간 동안 지속적으로 감소하였지만 화학요법 종료 후 6개월 시점에는 치료요법 이전의 수준으로 회복되었다고 보고한 것과 일치한다.
- 9%는 doxorubicin과 cyclophosphamide 4회 후 taxol 4회를 받았다. 마지막으로 전체 대상자의 어휘능력 점수는 평균 36.22점이었다.
- 마지막으로 주관적 인지기능을 보면 전반적 주관적 인지기능 점수인 Total FACT-Cog는 측정시점에 따른 점수의 변화양상이 통계적으로 유의하였다(F=9.99, p<.001).
- 마지막으로 지각된 인지기능은 사전보다 사후 조사점수가 통계적으로 유의하게 낮았고(mean difference=0.46, p=.002, 95% CI: 0.15~0.77),사후보다 추후조사점수가 통계적으로 유의하게 높았으나(mean difference= -0.28, p=.027, 95% CI: -0.53~-0.02) 사전과 추후 조사 간 점수 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.
- 00) 사전 조사와 사후 조사 간, 사전 조사와 추후 조사 간의 점수차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 마지막으로 지연회상은 사전 조사와 사후 조사 간의 점수차이는 통계적으로 유의하지 않았으나, 사후 조사보다 추후 조사 점수가 통계적으로 유의하게 높았으며(mean difference= -0.41, p=.002, 95% CI: -0.69~-0.13), 사전 조사보다 추후 조사 점수가 통계적으로 유의하게 높았다(mean difference= -0.32, p=.006, 95% CI: -0.56~-0.08).
- 먼저, 객관적 인지기능에서 주의집중력을 살펴보면, DSF에서 측정시점에 따른 점수의 변화가 통계적으로 유의하였는데(F=7.95, p<.001), 사후 분석 결과 사전 조사 점수보다 사후 조사의 점수가 유의하게 감소하였고(mean difference=0.18, p=.036, 95% confidence interval [95% CI]: 0.01~0.36), 사후조사점수보다추후 조사 점수가 통계적으로 유의하게 높았으나 (mean difference= -0.26, p=.001, 95% CI: -0.42~-0.09) 사전 조사와 추후 조사 간 점수차이는 통계적으로 유의하지 않았다.
- 사후 분석 결과, DSB 경우 사전 조사와 사후 조사 간, 사전 조사와 추후 조사 간의 점수차이는 통계적으로 유의하지 않았으나 사후 조사 점수보다 추후 조사 점수가 통계적으로 유의하게 낮았다(mean difference=0.35, p<.001, 95% CI: 0.16~0.54).
- 001)에서 측정시점에 따른 점수의 변화양상이 통계적으로 유의하였다. 사후 분석 결과, 단어 즉각회상 총점의 경우 사전 조사 점수보다 사후 조사 점수가 유의하게 낮았으며(mean difference= 0.28, p=.002, 95% CI: 0.03~0.54), 사후 조사 점수보다 추후 조사 점수가 유의하게 높았으나(mean difference= -0.35, p=.001, 95%CI: -0.59~-0.13)사전 조사와 추후 조사 간의 점수차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 즉각 회상 1차와 3차의 경우에는 사후 조사 점수보다 추후 조사 점수가 통계적으로 유의하게 높았으나(mean difference= -0.
- 사후 분석 결과, 전반적 주관적 인지기능과 지각된 인지장애는 사전보다 사후 조사(mean difference =0.46, p<.001, 95% CI: 0.18~0.73; mean difference=0.40, p =.001, 95% CI: 0.14~0.65)과 추후 조사(mean difference =0.32, p =.011, 95% CI: 0.06~0.59; mean difference=0.26, p=.010, 95% CI: 0.02~0.50)의 점수가 통계적으로 유의하게 낮았으며 사후 조사와 추후 조사 간 점수 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.
- 유방암 환자의 인지기능 변화 양상은 객관적 인지기능 검사항목 중 주의집중력의 DSF, 기억력의 즉각회상 총점, 즉각회상 1차, 즉각 회상 3차, 지연회상 및 집행기능의 DSB, 동물범주유창성 검사에서 치료경과에 따라 점수의 변화가 유의하였다. 전반적으로 DSB 검사 항목을 제외하고는 주의집중력, 기억력, 집행기능 점수는 화학요법 전보다 화학요법이 종료한 시점에 감소하였다가 종료 후 6개월 시점에는 개선되는 양상을 보였다.
- 그 결과, 화학요법 종료 후 대상자의 30% 정도에서 집행기능, 기억력 및 주의집중력 저하와 같은 인지기능저하가 나타났다. 유방암 환자의 인지기능은 화학요법 종료 후에 저하되었다가 치료종료 후 6개월에 향상되기는 하지만 화학요법 전만큼 회복되지는 않는 것으로 나타났다. 이러한 연구 결과를 토대로 볼 때 화학요법은 유방암 환자의 인지기능을 저하시키며 이는 치료종료 후에도 일상생활이나 삶의 질에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 CRCI의 발생률과 관련요인에 대한 계속적인 연구를 통해 CRCI의 고위험군을 밝히고 이를 예방하기 위한 인지기능관리 프로그램의 개발이 요구된다.
- 그러나 본 연구 결과에서 유방암 환자의 인지기능 점수는 사후 조사 시점보다 추후 조사에 향상되기는 하나 사전 조사 점수에 미치지 못하였고, 더욱이 대부분의 사후 조사와 추후 조사의 인지기능 점수는 비교군보다 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과를 토대로, 화학요법은 유방암 환자의 인지기능에 부정적 영향을 미치며 이러한 악영향은 치료가 종료된 이후에 점차 감소하기는 하나 화학요법 전으로 회복되기에는 좀 더 많은 시간이 필요함을 알 수 있다.
- 유방암 환자의 인지기능 변화 양상은 객관적 인지기능 검사항목 중 주의집중력의 DSF, 기억력의 즉각회상 총점, 즉각회상 1차, 즉각 회상 3차, 지연회상 및 집행기능의 DSB, 동물범주유창성 검사에서 치료경과에 따라 점수의 변화가 유의하였다. 전반적으로 DSB 검사 항목을 제외하고는 주의집중력, 기억력, 집행기능 점수는 화학요법 전보다 화학요법이 종료한 시점에 감소하였다가 종료 후 6개월 시점에는 개선되는 양상을 보였다. 이러한 변화양상은 화학요법이 예정된 암 환자를 대상으로 화학요법 전후로 인지기능의 변화를 종적으로 살펴본 선행 연구[9,14,20,28]에서 기억력, 주의집중력, 학습 및 처리속도 등과 같은 집행기능이 화학요법 종료 후 감소하였지만 종료 후 6개월에서 1년이 경과한 시점에는 일부 증가하였다고 보고한 결과와 유사하다.
- 이는 Jansen 등[9]의 연구에서 주관적 인지기능이 화학요법기간 동안 지속적으로 감소하였지만 화학요법 종료 후 6개월 시점에는 치료요법 이전의 수준으로 회복되었다고 보고한 것과 일치한다. 하지만 인지기능저하가 삶의 질에 미치는 영향에 대한 영역의 점수는 화학요법 전보다 화학요법 종료 후에 증가하고 이는 화학요법 종료 후 6개월까지 지속되는 것으로 나타났다. 즉, 유방암 환자는 화학요법 종료 후 인지기능과 기억력 정도가 개선되었다고 인지하더라도 저하된 인지기능은 화학요법 종료 후 6개월까지 지속적으로 삶의 질에 악영향을 미치게 된다.
- 4%, 21%, 27%로 보고한 것보다는 약간 높으나 Wefel 등[14]과 Jansen 등[9]의 연구에서 화학요법 종료 후 CRCI의 발생률을 각각 61%, 52%으로 보고한 결과와 비교시 낮은 수치이다. 한편, 인지기능 저하가 호발한 영역으로는 화학요법이 종료한 시점과 종료 후 6개월이 경과한 시점 모두 집행기능에서 인지기능저하의 발생률이 가장 높았으며, 다음으로 기억력과 주의집중력 순으로 나타났다. 이는 유방암 환자에서 화학요법 후 기억력과 주의집중력 저하가 가장 빈번하게 나타난다고 보고한 선행 연구[10,11,13]와는 일치하지 않은 결과로, 이러한 차이는 각 연구마다 인지영역을 측정하는 검사항목이 상이하였기 때문으로 사료된다.
- 한편, 화학요법을 받은 유방암 환자(화학요법군)과 방사선요법만을 받은 유방암 환자(비교군)의 일반적 특성에 대한 동질성을 검정한 결과, 병기, 수술요법 및 보조적 치료요법을 제외한 연령, 교육수준, 결혼상태, 직업유무, 수술 전 월경상태, 체질량지수 및 어휘능력에서 두 집단 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 1).
후속연구
- 유방암 환자에서 CRCI에 대한 중재프로그램 개발을 위해서는 화학요법이 인지기능에 미치는 영향 정도와 특히 어떤 영역에 문제를 유발하는지를 파악하는 것이 필수적이다. 그러므로 유방암 환자의 CRCI를 민감하고 특이성 높게 선별해낼 수 있는 검사항목이 임상연구자들의 합의를 통해 도출되어야 할 것이다.
- 본 연구는 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 살펴보기 위하여 종단적으로 조사를 실시한 연구이나 연구가 단일기관을 내원하는 유방암 환자만을 대상으로 시행되었기 때문에 국내 유방암 환자의 일반적 특성과 치료관련 특성에서 대표성의 제한점이 있다. 또한, 본 연구에서 포함된 대상자 수는 인지기능변화를 살펴보기에 적절한 수이지만, 대단위 연구가 아니라는 제한점이 있으므로 본 연구 결과를 해석하는데 주의가 필요하다. 그러나 국외에서는 지속적으로 유방암 환자에서 CRCI에 대한 관심이 대두되었던 것에 비해 국내에서는 유방암 환자에서 화학요법이 인지기능에 미치는 영향을 메타분석을 한 연구[4]와 단순히 환자가 지각한 인지기능의 변화를 횡단적으로 조사한 연구[26,30]만이 이루어졌다는 제한점을 가지므로 신경심리검사와 자가보고형 도구를 이용하여 CRCI의 발생률과 발생양상을 종단적으로 파악했다는 점에 본 연구의 의의가 높다고 할 수 있다.
- 또한, 순차적인 계획에 따라서 과제를 수행하고 상황에 맞게 행동을 수정하고 유연하게 생각하는 것이 제한되면 장보기, 음식하기, 운전하기 등의 일상생활뿐만 아니라 직장 내 업무 및 사회적 역할을 원활하게 수행하지 못하여 직장과 지역사회로의 복귀가 지연될 수 있다[2,7]. 또한, 본 연구에서 화학요법 종료 후 6개월이 경과한 추후 조사 시점에서도 복합적인 인지기능저하의 발생률이 여전히 높게 유지된 점을 고려할 때, 화학요법을 받는 유방암 환자를 대상으로 CRCI를 예방하고 경감시키기 위해서는 중요한 일정이나 관련정보를 기억수첩 또는 달력에 메모하기, 하루의 일과를 되돌아보며 일기쓰기, 주변정리하기와 시간을 정해서 업무하기 등과 같은 일상생활의 보상적 전략과 인지훈련 중재가 요구된다[4].
- 본 연구는 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 살펴보기 위하여 종단적으로 조사를 실시한 연구이나 연구가 단일기관을 내원하는 유방암 환자만을 대상으로 시행되었기 때문에 국내 유방암 환자의 일반적 특성과 치료관련 특성에서 대표성의 제한점이 있다. 또한, 본 연구에서 포함된 대상자 수는 인지기능변화를 살펴보기에 적절한 수이지만, 대단위 연구가 아니라는 제한점이 있으므로 본 연구 결과를 해석하는데 주의가 필요하다.
- 유방암 환자의 인지기능은 화학요법 종료 후에 저하되었다가 치료종료 후 6개월에 향상되기는 하지만 화학요법 전만큼 회복되지는 않는 것으로 나타났다. 이러한 연구 결과를 토대로 볼 때 화학요법은 유방암 환자의 인지기능을 저하시키며 이는 치료종료 후에도 일상생활이나 삶의 질에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 CRCI의 발생률과 관련요인에 대한 계속적인 연구를 통해 CRCI의 고위험군을 밝히고 이를 예방하기 위한 인지기능관리 프로그램의 개발이 요구된다.
- 이에 본 연구는 유방암 환자를 대상으로 보조적 화학요법 전부터 화학요법이 종료된 이후까지 유방암 환자의 CRCI의 발생률과 발생양상을 파악하고자 한다. 이러한 전향적 연구를 통해 얻어진 결과는 CRCI에 대한 경험적 근거를 축적할 것이며 이러한 근거의 축적은 적절한 중재 시기를 결정하고 현실적인 중재프로그램 개발을 위한 길잡이로 활용될 수 있을 것이다.
- 그러나 주관적 인지기능은 정서 상태에 영향을 많이 받으며[26], 신체적 증상경험이나 우울, 불안, 피로와 같은 정서적 고통으로 인해 신경심리검사결과와 달리 발생률이 높을 수도 있다[3,9,11,15]. 하지만 최근의 연구에서 주관적 인지기능저하와 뇌기능 영상간의 밀접한 관련이 있는 것으로 보고된 점[27]과 주관적 인지기능저하가 객관적인 신경심리검사보다 삶의 질에 미치는 악영향이 크다는 점을 고려할 때[6,15], 주관적인 인지기능에 영향을 미칠 수 있는 요인에 대한 추후 연구들이 요구되며 이러한 연구들을 토대로 상담을 통한 지지, 명상이나 이완요법과 같이 주관적 인지기능 향상을 위한 전략이 병행되어야 할 것이다.
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