다발성 외상 환자에서 Emergency Room Transfusion Score (ETS)를 이용한 응급수혈의 예측인자 Factors for Predicting the Need for an Emergency Blood Transfusion to a Multiple Trauma Patient Using Emergency Room Transfusion Score (ETS)원문보기
Purpose: The purposes of this study are finding the elements for a fast determination of the need for a transfusion to a multiple trauma patient arriving at this clinic in the initial stage establishing objective bases for a doctor in an emergency department to determine the need for a transfusion i...
Purpose: The purposes of this study are finding the elements for a fast determination of the need for a transfusion to a multiple trauma patient arriving at this clinic in the initial stage establishing objective bases for a doctor in an emergency department to determine the need for a transfusion immediately after a patient has arrived at the emergency department, and providing treatment by considering various factors based on the nine criteria suggested in the emergency room transfusion score (ETS). Methods: This study was conducted on 375 multiple-trauma patients who visited the Chosun University Hospital Emergency Medical Center and activated the Emergency Trauma Team from January 2010 to December 2013. The patients were divided into the transfused group and the non-transfused group by retrospectively analyzing their medical records. Subsequently, the medical records were examined using the nine items suggested by the ETS and the results were analyzed. Results: Three hundred seventy-five patients with multiple traumas visited the Chosun University Hospital Emergency Medical Center and activated the Emergency Trauma Team. Among them, 258 died and 117 recovered and left the hospital. The deceased patients consisted of 182 males and 76 females with an average age 45. Of the 375, 165 were transferred from other hospitals, and 245 were blunt trauma patients. One hundred sixty-nine patients were injured in traffic accidents, and 119 of those 169 who had systolic blood pressure less than 90 mm Hg died. Two hundred twenty-six (60.3%) out of the 375 patients with multiple traumas received an emergency blood transfusion and their average age was 48. The 375 patients consisted of 156 males, 151 who had been transferred from other hospitals, 218 who presented with blunt trauma, 134 who had been injured in traffic accidents, 156 who had a systolic blood pressure less than 90 mm Hg, 134 who scored higher than 9 points on the GCS, and 162 who had a stable pelvic fracture of these 143 died. Conclusion: During this study, 226 (60.3%) out of the patients with multiple traumas received an emergency blood transfusion. After analyzing the results related to emergency blood transfusion by using ETS, we found that an emergency blood transfusion had to be prepared quickly when patients were transferred from other hospitals when the systolic blood pressure was less than 90 mmHg. when abnormalities had been detected by ultrasonography and when the patient presented with a stable pelvic fracture.
Purpose: The purposes of this study are finding the elements for a fast determination of the need for a transfusion to a multiple trauma patient arriving at this clinic in the initial stage establishing objective bases for a doctor in an emergency department to determine the need for a transfusion immediately after a patient has arrived at the emergency department, and providing treatment by considering various factors based on the nine criteria suggested in the emergency room transfusion score (ETS). Methods: This study was conducted on 375 multiple-trauma patients who visited the Chosun University Hospital Emergency Medical Center and activated the Emergency Trauma Team from January 2010 to December 2013. The patients were divided into the transfused group and the non-transfused group by retrospectively analyzing their medical records. Subsequently, the medical records were examined using the nine items suggested by the ETS and the results were analyzed. Results: Three hundred seventy-five patients with multiple traumas visited the Chosun University Hospital Emergency Medical Center and activated the Emergency Trauma Team. Among them, 258 died and 117 recovered and left the hospital. The deceased patients consisted of 182 males and 76 females with an average age 45. Of the 375, 165 were transferred from other hospitals, and 245 were blunt trauma patients. One hundred sixty-nine patients were injured in traffic accidents, and 119 of those 169 who had systolic blood pressure less than 90 mm Hg died. Two hundred twenty-six (60.3%) out of the 375 patients with multiple traumas received an emergency blood transfusion and their average age was 48. The 375 patients consisted of 156 males, 151 who had been transferred from other hospitals, 218 who presented with blunt trauma, 134 who had been injured in traffic accidents, 156 who had a systolic blood pressure less than 90 mm Hg, 134 who scored higher than 9 points on the GCS, and 162 who had a stable pelvic fracture of these 143 died. Conclusion: During this study, 226 (60.3%) out of the patients with multiple traumas received an emergency blood transfusion. After analyzing the results related to emergency blood transfusion by using ETS, we found that an emergency blood transfusion had to be prepared quickly when patients were transferred from other hospitals when the systolic blood pressure was less than 90 mmHg. when abnormalities had been detected by ultrasonography and when the patient presented with a stable pelvic fracture.
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문제 정의
이에 저자는 본원에 내원한 다발성 외상 환자를 대상으로 초기에 수혈을 빨리 결정할 수 있는 요소를 찾기 위해 수혈에 대한 9가지 기준을 설정하여 응급의학과 의사가 환자의 초기 진료 후 수혈을 결정 할 수 있는 객관적 근거를 찾고자 하였고 Emergency Room Transfusion Score를 적용하여 다발성 외상의 초기 치료에서 응급 수혈 예측에 대한 ETS의 진단적 가치를 분석, 비교하고자 본 연구를 진행 하였다.(1,2)
제안 방법
수혈을 받지 않은 군과 수혈을 받은 군은 카이 제곱 검정을 통해 분석하였으며, 환자군을 비교하여 의미 있는 인자로 수혈 예측 확률, odds ratio 파악을 위해 로지스틱 회귀분석을 사용하였다. 각 환자당 ETS를 산출하여 ROC curve 통계기법을 통해 cut off value, sensitivity, specificity를 파악하였다. 통계프로그램으로 IBM SPSS Statistics 22를 사용하였다.
다발성 외상 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하여 수혈을 받은 군과 받지 않는 군으로 나누어 손상 기록지를 작성 후 성별, 연령, 병원 도착 경로, 손상의 타입, 손상 원인, 손상 종류, 내원시 혈압, 의식상태, 복부 초음파 양상, 골반골 골절 안정성 유무의 9가지를 이용하여 조사 후 서로 구분하여 분석 하였다(Table 2).
수혈의 예측 변수를 가지고 단변량 분석을 시행하였으며 type of admission (p=0.049), 내원시 수축기 혈압(p=0.000; SBP 90 mmHg 미만, p=0.000; sBP 90 mmHg 이상 120 mmHg 미만), 복강내 초음파상 free fluid 유무(0.000), unstable pelvic b.fx.의 유무(0.
환자에게서 ETS를 산출하여 ROC curve를 구하였고 이에 따라 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 구하였다(Fig. 1).
대상 데이터
2010년 1월부터 2013년 12월까지 본원 응급의료센터에 내원한 환자 37,470명 중 본원 응급외상팀 발동 적응증(Table 1)에 따라 다발성 외상 환자로 인한 응급외상팀을 활성화 시킨 환자 375명을 대상으로 하였다.
375명의 다발성 외상 환자가 내원하였고 본원 응급외상팀을 활성화 시켰으며 258명(68.8%)이 사망하였고 117명(31.2%)이 정상 퇴원하였다.
손상의 원인은 교통사고가 169명으로 많았고, 수축기 혈압은 90미만으로 측정된 환자가 119명으로 많았다. 3의 GCS를 가진 환자가 119명, 내원과 동시에 시행한 초음파에서 복부에 혈류가 보이지 않는 환자에서 143명 사망하였다. 골반골 골절이 있는 환자에서 안정형 골절이 있는 환자가 202명 사망하였고 수혈을 받은 환자가 115명 사망하였고 수혈을 받지 않은 환자가 143명 사망하였다.
3의 GCS를 가진 환자가 119명, 내원과 동시에 시행한 초음파에서 복부에 혈류가 보이지 않는 환자에서 143명 사망하였다. 골반골 골절이 있는 환자에서 안정형 골절이 있는 환자가 202명 사망하였고 수혈을 받은 환자가 115명 사망하였고 수혈을 받지 않은 환자가 143명 사망하였다.
3%)가 응급수혈을 받았는데 평균 연령이 48세, 남자가 156명이었고 병원에서 전원된 환자가 151명, 둔상 환자 218명, 교통사고 환자가 134명이었다. 내원시 90미만의 수축기 혈압의 환자가 156명, 90에서 119사이의 수축기 혈압 환자가 49명이었고 9점 이상의 GCS를 가진 환자가 134명이었다. 복강내 초음파상 free fluid가 있는 환자가 131명, 안정한 골반골 골절을 가지고 있는 환자가 162명이었으며 사망한 환자가 143명으로 나타났다.
다발성 외상 환자 중 226명(60.3%)가 응급수혈을 받았는데 평균 연령이 48세, 남자가 156명이었고 병원에서 전원된 환자가 151명, 둔상 환자 218명, 교통사고 환자가 134명이었다. 내원시 90미만의 수축기 혈압의 환자가 156명, 90에서 119사이의 수축기 혈압 환자가 49명이었고 9점 이상의 GCS를 가진 환자가 134명이었다.
사망한 환자 중 남자 182명, 여자 76명, 평균 연령은 45세이었으며 병원에서 이송된 환자가 165명이었고 둔상 환자가 245명으로 많았다.
데이터처리
Ruchholtz 등(1)이 외상센터에 내원한 환자들을 대상으로 연구하여 수혈을 예측하는 인자를 정리하고 점수화하여 ETS를 개발하였다. ETS에 포함되는 각각의 인자는 Logistic regression analysis로 분석하였고 인자의 coefficients에 따라 다른 점수를 가진다(Table 5). ETS 1점에서 수혈 가능성 0.
수혈을 받지 않은 군과 수혈을 받은 군은 카이 제곱 검정을 통해 분석하였으며, 환자군을 비교하여 의미 있는 인자로 수혈 예측 확률, odds ratio 파악을 위해 로지스틱 회귀분석을 사용하였다. 각 환자당 ETS를 산출하여 ROC curve 통계기법을 통해 cut off value, sensitivity, specificity를 파악하였다.
성능/효과
5% 특이도 68%로, 임상의가 단독으로 결정했을 때의 민감도 97%, 특이도 58%보다 좋은 결과임을 밝혔다. ETS 3점을 기준으로 했을 때 음성예측도가 99.7%이어서 초기 불필요한 수혈을 지양할 수 있음을 명시했고 불필요한 수혈을 줄임으로서 경제적 손실을 줄일 수 있었다. Kuhne의 연구에 따르면 환자에게 ETS에 따른 수혈 처방으로 평균 56.
920 USD 비용이 들었다. ETS에 따른 처방이 기본으로 10 pack의 농축적혈구를 처방하였을 때보다 97.600 USD의 비용 절감을 보였다.
단변량 분석에서 의미있는 인자로 시행한 다변량 분석상 SBP 90 mmHg 미만(p=0.000 Exp (B)=8.556), sBP 90 mmHg 이상 120 mmHg 미만(p=0.000 Exp (B)=3.367), 복강내 초음파상 free fluid 유무(p=0.000 Exp (B)=2.703)가 의미있는 차이를 보이는 것으로 나타났다(Table 4).
7%)이었으며 남자가 112명이고 평균 연령은 41세다. 병원에서 전원된 환자가 84명, 둔상 환자가 142명, 교통사고가 90명, 9점 이상의 GCS를 가진 환자가 90명으로 나타났고 복부 초음파에서 105명이 복부에 혈류가 보이지 않는 소견을 보였고 골반골 골절은 126명이 안정된 골절이었다(Table 3).
내원시 90미만의 수축기 혈압의 환자가 156명, 90에서 119사이의 수축기 혈압 환자가 49명이었고 9점 이상의 GCS를 가진 환자가 134명이었다. 복강내 초음파상 free fluid가 있는 환자가 131명, 안정한 골반골 골절을 가지고 있는 환자가 162명이었으며 사망한 환자가 143명으로 나타났다.
본 연구에서 후향적으로 다발성 외상 환자에게 ETS를 적용하였을 때 ETS 3을 기준으로 민감도 0.951, 특이도 0.268였으며 ETS 4를 기준으로 민감도 0.863, 특이도 0.423이었다. ETS 3과 ETS 4의 민감도 차이를 고려해보았을 때 ETS 3을 응급수혈의 적응증으로 고려해볼 수 있으나 특이도가 0.
사망군과 생존군으로 구분하여 단변량 분석을 시행하였으며 나이(p=0.014), 내원시 수축기혈압(p=0.000), GCS(p=0.000), transfusion 유무(p=0.004)가 의미있는 차이를 보이는 것으로 나타났다(Table 7).
외상 환자에게 ETS를 적용한 결과 ETS 3을 기준으로 민감도는 0.957, 특이도 0.268 양성예측도는 0.664, 음성예측도는 0.784이다.
응급수혈에 관련된 요인을 분석한 결과 혈압이 90 미만으로 낮은 환자, 응급초음파에서 이상을 보인 환자, 불안정한 골반골 골절을 가진 환자가 의미 있게 나타났다.
후속연구
784로 낮다. ETS는 Ruchholtz의 연구에서 각 인자의 coefficients에 따라 점수를 매긴 것으로 Ruchholtz의 분석에서 유의한 인자로 판단된 나이, 내원경로, 사고 기전, 골반골 안정성은 본 연구에서는 유의하지 않은 것으로 결과가 도출되었으며 수축기혈압, 초음파상 복강 내 혈액 유무의 coefficient 결과 또한 차이가 나기 때문에 진단적 가치는 있으나 완전히 적용하기에는 문제가 있으며 그렇기 때문에 본원의 실정에 맞는 새로운 수혈 예측 인자의 개발 또한 추후 연구가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
무분별한 혈액제제의 처방과 수혈을 할 때의 문제점은 무엇인가?
그러나 오직 검사실 소견 등에 의해 진단된 저혈량성 쇼크에서만 수혈이 이뤄지는 경우 환자의 내원에서 혈액제제의 처방과 수혈이 시행되기까지 지연이 야기되고 그로 인해 많은 합병증이 발생한다. 하지만 한편으로는 실혈이 의심되는 환자에게 무분별하게 혈액제제를 처방하는 것은 경제적으로 비효율적이며 혈액제제의 폐기가 발생한다.
다발성 외상 환자 사망 원인 중 가장 흔한 원인은 무엇인가?
다발성 외상 환자 사망 원인 중 가장 흔한 원인은 저혈량성 쇼크이다. 실혈로 인해 혈액학적으로 불안정한 환자는 응급의료센터에서 초기에 수혈이 필요하다.
오직 검사실 소견 등에 의해 진단된 저혈량성 쇼크에서만 수혈이 이뤄지는 경우 수혈이 필요할 때 어떤 문제가 발생하는가?
실혈로 인해 혈액학적으로 불안정한 환자는 응급의료센터에서 초기에 수혈이 필요하다. 그러나 오직 검사실 소견 등에 의해 진단된 저혈량성 쇼크에서만 수혈이 이뤄지는 경우 환자의 내원에서 혈액제제의 처방과 수혈이 시행되기까지 지연이 야기되고 그로 인해 많은 합병증이 발생한다. 하지만 한편으로는 실혈이 의심되는 환자에게 무분별하게 혈액제제를 처방하는 것은 경제적으로 비효율적이며 혈액제제의 폐기가 발생한다.
참고문헌 (19)
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