발목관절 피하밑주머니에 문제가 있는 뇌졸중 환자에게 의학적 운동치료가 발목 통증, 관절가동범위, 외상 후 스트레스 증상, 우울증에 미치는 영향: 사례연구 The Effect of Medical Exercise Therapy Program on Ankle pain, Range of Motion, Stress After Traumatic Injury, and Depression in a Stroke Patient with Inflammation on Subcutaneous Bursa of Ankle Joint: Case Study원문보기
Background: This study was to investigate the effect of 8-weeks medical exercise therapy on ankle pain, range of motion, stress symptom after traumatic injury, and depression, in a 51 years old stroke patient with right ankle joint inflammation. Method: The 8-weeks medical exercise therapy program w...
Background: This study was to investigate the effect of 8-weeks medical exercise therapy on ankle pain, range of motion, stress symptom after traumatic injury, and depression, in a 51 years old stroke patient with right ankle joint inflammation. Method: The 8-weeks medical exercise therapy program was applied to 4 grades of Dosage 1 (1-3 weeks), Dosage 2 (4-5 weeks), Dosage 3 (6-7 weeks), and Dosage 4 (8 weeks) on right ankle joint inflammation in a female with right hemiplegia admitted to D hospital located in Gyeonggi-do. Result: The findings showed that visual analogue scale (VAS) scores improved from 8 to 0-1 scores, passive range of motion (ROM) increased to 5 degrees more than before, Korean-version impact of event scale-revised (IES-R-K) scores increased from 61 to 31 scores, and Korean-version beck depression inventory II (BDI-II-K) scores decreased from 51 to 17 scores. As such, the 8-week medical exercise therapy program may decrease the pain, increase ROM, improve stress after traumatic injury, and improve depression symptom. Conclusion: The presented evidence suggests that exercise and physical activity have beneficial effects on depression symptoms. It is possible to apply the medical exercise therapy for modulating pain experience and treating pain. Also, it may be effective methods to treat the psychological aspects of pain.
Background: This study was to investigate the effect of 8-weeks medical exercise therapy on ankle pain, range of motion, stress symptom after traumatic injury, and depression, in a 51 years old stroke patient with right ankle joint inflammation. Method: The 8-weeks medical exercise therapy program was applied to 4 grades of Dosage 1 (1-3 weeks), Dosage 2 (4-5 weeks), Dosage 3 (6-7 weeks), and Dosage 4 (8 weeks) on right ankle joint inflammation in a female with right hemiplegia admitted to D hospital located in Gyeonggi-do. Result: The findings showed that visual analogue scale (VAS) scores improved from 8 to 0-1 scores, passive range of motion (ROM) increased to 5 degrees more than before, Korean-version impact of event scale-revised (IES-R-K) scores increased from 61 to 31 scores, and Korean-version beck depression inventory II (BDI-II-K) scores decreased from 51 to 17 scores. As such, the 8-week medical exercise therapy program may decrease the pain, increase ROM, improve stress after traumatic injury, and improve depression symptom. Conclusion: The presented evidence suggests that exercise and physical activity have beneficial effects on depression symptoms. It is possible to apply the medical exercise therapy for modulating pain experience and treating pain. Also, it may be effective methods to treat the psychological aspects of pain.
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문제 정의
이에 본 연구에서는 오른쪽 발목관절 피하밑주머니에 염증이 있는 51세 여성 뇌졸중 환자에게 8주간의 의학적 운동치료 프로그램을 적용하여 발목 통증과 관절가동범위, 외상 후 스트레스 증상 및 우울 증상의 심도에 미치는 영향을 알아보는데 본 연구의 목적을 두고 있다.
이에 본 연구에서도 이 두 가지 이론을 바탕으로 뇌졸중 환자의 많은 문제점을 가진 발목관절을 대상으로 8주간의 운동 프로그램을 적용해 보았다. 뇌졸중 환자는 근 긴장도의 변화로 상하지에서의 공동운동패턴 (synergy pattern)이 나타나며, 특히, 발목관절에서는 굽힘 공동운동패턴으로 발목관절의 발등 굽힘과 안쪽번짐이 나타나고, 발목관절의 폄 공동운동패턴으로는 발바닥 굽힘과 안쪽번짐이 나타나(박창일와 문재호, 2012), 서투른 보행 패턴의 결과를 초래한다(Gao 등, 2011).
제안 방법
2가지 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 엉덩 관절, 오른쪽 무릎관절를 굽힘 후 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 8회 3세트 5분, 서기 자세에서 서서 균형 훈련 2분 실시 후 다시 마지막으로 글로벌 운동으로 스텝퍼 10분을 실시하였다.
4가지 운동으로 세미글로벌 운동으로 상지겸용자전거(upper body ergometer)를 이용하여 5분(Fig 4), 바로 누운 자세(supine)에서 교각 자세인 양쪽 발목을 치료사가 고정 후 교각 운동 10회 3세트씩 5분, 몸통 굽힘 5회 3세트 3분, 오른쪽 몸통 굽힘과 돌림 5회 3세트, 왼쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 5회 3세트씩 7분, 상하지 연동 좌식 스텝퍼를 5분간 시행하였다.
4가지 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 엉덩관절과 오른쪽 무릎관절 굽힘 후 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 10회 3세트 5분, 앉은 자세에서 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 8회 3세트 5분, 앉았다 일어나기(sit to stand) 5회 3세트 5분, 서기 자세에서 서서 균형 훈련 3분간 실시 후 다시 마지막으로 글로벌 운동으로 스텝퍼 10분을 실시하였다.
4가지 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 엉덩관절과 오른쪽 무릎관절 굽힘 후 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 12회 3세트 5분, 앉은 자세에서 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 10회 3세트 5분, 앉았다 일어나기 10회 3세트 5분, 서기 자세에서 서서 균형 훈련 5분간 실시 후 다시 마지막으로 글로벌 운동으로 스텝퍼 10분을 실시하였다.
4가지 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 엉덩관절과 오른쪽 무릎관절 굽힘 후 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 16회 3세트 5분, 앉은 자세에서 오른쪽 발목의 발등 굽힘과 안쪽번짐을 동시에 15회 3세트 5분, 앉았다 일어나기 12회 3세트 5분, 서기 자세에서 서서 균형 훈련 5분간 실시하였다.
글로벌 운동으로 스텝퍼 10분을 실시하였으며, 각 세트는 30초 휴식으로 실시하고 각 세트간도 30초 휴식으로 하였다.
능동관절가동범위검사는 환자가 능동적으로 동작을 수행한 후 치료사가 각도계를 이용하여 측정하였다.
따라서, 의학적 운동치료 적용 후 다시 환자가 운동을 보다 더 쉽게 하기 위하여 도수치료를 적용하였다. 도수치료로는 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마시지를 적용 후 스트레칭과 발목관절의 통증을 조절하기 위하여 발목관절에 지속적인 병진 관절놀이기법 등급 2(grade Ⅱ)의 관절 신연을 7-10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였으며, 다시 도수치료 후에는 의학적 운동 치료를 적용하여 운동 1단계에서 운동 4단계까지 8주간 단계적으로 운동의 용량을 증가시켰다. 이것을 의학적 운동치료에서는 등급화된 운동(graded exercise)이라고 한다.
따라서, 본 연구에서는 만성화된 발목관절의 부기와 통증을 가진 뇌졸중 환자에게 통증 조절을 하기 위하여 글로벌 운동을 실시하였으며, 의학적 운동치료를 보다 더 쉽게 하기 위하여 도수치료를 결합하였고, 발목관절의 부기와 근력 강화를 위하여 최대한 환자가 할 수 있을 만큼의 통증이 없는 범위 내에서 운동 단계별 세미 글로벌 운동 및 로컬운동을 실시하였다.
또한, 마비 측 발목관절의 경직이나 구축으로 인하여 아킬레스 힘줄, 특히 장딴지근 안쪽갈래 근육의 단축으로 인한 보행 시 발목관절의 발등 굽힘과 안쪽번짐이 유발된다. 따라서, 의학적 운동치료 적용 후 다시 환자가 운동을 보다 더 쉽게 하기 위하여 도수치료를 적용하였다. 도수치료로는 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마시지를 적용 후 스트레칭과 발목관절의 통증을 조절하기 위하여 발목관절에 지속적인 병진 관절놀이기법 등급 2(grade Ⅱ)의 관절 신연을 7-10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였으며, 다시 도수치료 후에는 의학적 운동 치료를 적용하여 운동 1단계에서 운동 4단계까지 8주간 단계적으로 운동의 용량을 증가시켰다.
본 연구는 오른쪽 발목관절에 부기와 발적, 심한 통증을 호소하였으며, 발목관절에 대한 수술의 두려움, 다시 뇌졸중 재발에 대한 불안감으로 잠을 잘 자지 못하였다. 또한, 이로 인한 평소 두통을 호소하였고, 자신감이 결여된 심리적인 문제를 가지고 있는 51세 여성 뇌졸중 환자를 대상으로 MET를 적용하였다.
수동관절가동범위검사는 치료사가 수동적으로 각도 계(goniometer)를 이용하여 측정하였다.
운동 1단계(dosage 1)의 글로벌 운동으로는 상하지연동 좌식 스텝퍼(stepper)를 이용하여 10분 실시하였다(Fig 3).
운동 2단계(dosage 2)의 글로벌 운동으로는 상하지연동 좌식 스텝퍼를 이용하여 15분 실시하였으며, 4가지 운동으로 세미글로벌 운동으로 상지겸용자전거를 이용하여 5분, 바로누운 자세에서 교각 자세인 양쪽 발목을 치료사가 고정 후 교각 운동을 12회 3세트씩 5분, 바로누운 자세에서 몸통 굽힘 7회 3세트 3분, 오른쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 7회 3세트, 왼쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 7회 3세트씩 7분, 로컬 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 무릎 폄 20회 3세트, 오른쪽 무릎 굽힘 15회 3세트 5분간 실시 후 상하지 연동 좌식 스텝퍼를 10분 실시하였다.
운동 3단계(dosage 3)의 글로벌 운동으로는 상하지연동 좌식 스텝퍼를 이용하여 20분 실시하였으며, 4가지 운동으로 세미글로벌 운동으로 상지겸용자전거를 이용하여 10분, 운동 3단계(dosage 3)부터는 치료사 도움 없이 교각 운동 15회 3세트씩 5분, 바로 누운 자세에서 몸통 굽힘 8회 3세트 5분, 오른쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 8회 3세트, 왼쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 8회 3세트씩 8분, 로컬 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 무릎폄 25회 3세트, 오른쪽 무릎 굽힘 25회 3세트 7분간 실시 후 상하지 연동 좌식 스텝퍼를 10분 실시하였다.
운동 4단계(dosage 4)의 글로벌 운동으로는 상하지연동 좌식 스텝퍼를 이용하여 20분 실시하였으며, 4가지 운동으로 세미글로벌 운동으로 상지겸용자전거를 이용하여 10분, 교각 운동 20회 3세트씩 8분, 바로 누운 자세에서 몸통 굽힘 10회 3세트 5분, 오른쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 10회 3세트, 왼쪽 몸통 굽힘과 돌림으로 10회 3세트씩 8분, 로컬 운동으로는 바로 누운 자세에서 오른쪽 무릎 폄 30회 3세트, 오른쪽 무릎 굽힘 30회 3세트 9분간 실시 후 상하지연동 좌식 스텝퍼를 10분 실시하였다.
의학적 운동치료를 보다 더 쉽게 하기 위하여 단축된 오른쪽 발목의 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마사지를 5분 적용 및 스트레칭을 30초간 3분을 적용 후 발목관절(talocrural joint)에 지속적인 병진 관절놀이기법 (sustained translatory joint play technique) 등급 2(grade Ⅱ)의 관절 신연(joint distraction)을 7~10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였다.
의학적 운동치료를 보다 더 쉽게 하기 위하여 단축된 오른쪽 발목의 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마사지를 5분 적용 및 스트레칭을 30초간 3분을 적용 후 발목관절에 지속적인 병진 관절놀이기법 2 등급의 관절 신연을 7-10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였다.
의학적 운동치료를 보다 더 쉽게 하기 위하여 단축된 오른쪽 발목의 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마사지를 5분 적용 및 스트레칭을 30초간 3분을 적용 후 발목관절에 지속적인 병진 관절놀이기법 등급 2의 관절 신연을 7~10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였다.
의학적 운동치료를 보다 더 쉽게 하기 위하여 단축된 오른쪽 발목의 장딴지근 안쪽갈래 근육에 마사지를 5분 적용 및 스트레칭을 30초간 3분을 적용 후 발목관절에 지속적인 병진 관절놀이기법 등급 2의 관절 신연을 7~10초간 간헐적 신연을 3분간 적용하였다.
의학적 운동치료만의 8주간의 운동 프로그램과 더불어, 심리적인 면을 평가하기 위해 외상 후 스트레스 장애의 증상을 IES-R-K를 이용하여 평가하였고, 우울 증상의 심도를 평가하기 위해서는 BDI-Ⅱ-K를 이용하여 평가하였다. 그 결과 VAS는 8에서 0-1로 향상되었으며, 오른쪽 발목관절의 PROM은 치료 전보다 5도 증가되어 측정되었고, 오른쪽 발목의 능동관절가동범위도 치료 전과 비교하여 5도 향상되었다.
5. 치료방법
치료기간은 4단계로 나누어 운동 1단계(dosage 1)는 치료 첫 주부터 3주차까지, 운동 2단계(dosage 2)는 4주에서 5주차, 운동 3단계(dosage 3)는 6주에서 7주, 운동 4단계(dosage 4)는 8주차까지로 단계적으로 등급화된 운동을 적용하였으며, 매주 5회 치료로 8주간 적용하였다(Table 1).
치료사가 수동적으로 치료 시작 전과 8주 후 치료가 끝난 후에 각도계를 이용하여 양쪽 발목의 발등 굽힘과 발바닥 굽힘을 3번 측정하여 중간 값을 적용하였다.
통증의 주관적 평가방법으로 시각적상사척도를 사용하여 검사지에 표시하도록 하였다.
통증의 최고수치를 10점, 최소 수치를 0점으로 하여 10개의 구간으로 나누어 답하도록 하였으며, 측정된 수치들은 치료 전과 4주 후, 6주 후, 8주의 4단계로 나누어서 치료가 끝난 후 측정하였다.
환자가 능동적으로 치료 시작 전과 8주 후 치료가 끝난 후에 치료사가 각도계를 이용하여 양쪽 발목의 발등 굽힘과 발바닥 굽힘을 3번 측정하여 중간 값을 적용하였다.
대상 데이터
뇌졸중으로 2014년 4월 23일에 발병하여 경기도에 위치한 D병원에 입원한 51세 오른쪽 편마비 여성 환자로 2015년 2월23일부터 4월18일까지 총 8주간의 의학적 운동치료 프로그램을 적용하였다. 이 환자는 D병원에 입원 전 타병원에서부터 3달 이상 오른쪽 발목 외측 복사 아래에 부기(swelling)의 증가와 발적(redness), 걸을 때 심한 통증을 호소하였다.
뇌졸중으로 2014년 4월 23일에 발병하여 경기도에 위치한 D병원에 입원한 51세 오른쪽 편마비 여성 환자로 2015년 2월23일부터 4월18일까지 총 8주간의 의학적 운동치료 프로그램을 적용하였다. 이 환자는 D병원에 입원 전 타병원에서부터 3달 이상 오른쪽 발목 외측 복사 아래에 부기(swelling)의 증가와 발적(redness), 걸을 때 심한 통증을 호소하였다.
이론/모형
그러므로, IES는 특정한 외상과 관련된 사건의 심리적 영향을 연구한 조사와(이선미와 은헌정, 1999; 은헌정 등, 2005; Andersen 등, 1991; Yule와 Udwin, 1991), 치료 연구에서 성과를 측정하기 위해 널리 사용 되어왔으며(Frank 등, 1998), 국내에서도 한국판 사건충격척도 수정판(impact of event scale-revised korean version)의 신뢰도와 타당도에 관한 연구를 보고하였다(은헌정 등, 2005). 또한, 우울 증상의 평가로는 정신과적 진단과는 무관하게 우울 증상의 심도를 측정하기 위하여 1961년 Beck이 개발한 Beck 우울 척도로(Beck 등, 1961), 국내에서는 2011년에 한국판 Beck 우울 척도 Ⅱ에 대한 타당화가 연구되어져(임선영 등, 2011) 본 연구에서 사용하였다.
외상 후 스트레스에 대한 검사로는 한국판 사건 충격 척도 수정판(은헌정 등, 2005)을 사용하였다.
의학적 운동치료에서의 이 두 가지 이론인 관문조절설과 생화학적 이론인 엔돌핀 메커니즘을 이용하여 치료에 개념을 두었으며, 통증 경험을 조절하기 위해서 운동을 이용하고, 통증을 치료하기 위하여 운동을 이용한다.
정신과적 진단과는 무관하게 우울 증상의 심도를 측정하기 위하여 1961년에 Beck이 우울 척도를 개발하였으며(Beck 등, 1961), 본 연구에서는 한국판 Beck 우울 척도 Ⅱ(임선영 등, 2011)를 사용하였다.
성능/효과
결론적으로, 통증의 경험을 조절하고 통증을 치료하기 위해서 MET를 이용한 치료가 가능하며, 통증과 기능장애의 심리적인 측면까지도 치료할 수 있는 효과적인 방법으로 긍정적인 효과를 보였다.
의학적 운동치료만의 8주간의 운동 프로그램과 더불어, 심리적인 면을 평가하기 위해 외상 후 스트레스 장애의 증상을 IES-R-K를 이용하여 평가하였고, 우울 증상의 심도를 평가하기 위해서는 BDI-Ⅱ-K를 이용하여 평가하였다. 그 결과 VAS는 8에서 0-1로 향상되었으며, 오른쪽 발목관절의 PROM은 치료 전보다 5도 증가되어 측정되었고, 오른쪽 발목의 능동관절가동범위도 치료 전과 비교하여 5도 향상되었다.
또한, IES-R-K 점수가 61점에서 31점으로 낮아져 외상 후 스트레스 장애 증상이 향상되었으며, BDI-Ⅱ-K 점수에서도 51점에서 17점으로 ‘심한 우울’증상에서 ‘가벼운 우울’ 증상으로 향상되었다.
또한, 타 병원에서 오른쪽 발목관절 피하밑주머니에 알코올 주사와 부기에 대한 6차례의 흡인으로 인한 주사에 대한 두려움을 가지고 있었고, 그 결과 운동 횟수와 운동 시간이 줄어들었으며, 또 다른 원인인 발목관절의 수술에 대한 두려움, 스트레스, 불안 등으로 더욱더 밤에 잠을 잘 자지 못하였다.
이에 본 연구에서는 총 8주간의 의학적 운동치료 프로그램을 적용하였으며, 그 결과 VAS 8에서 VAS 0-1로 향상되었으며, 외상 후 스트레스 장애의 증상은 IES-R-K 점수가 61점에서 31점으로 낮아져 외상 후 스트레스 장애에 대한 증상도 향상되었으며, 우울 증상도 BDI-Ⅱ-K 점수 51점에서 17점으로 ‘심한 우울’ 증상에서 ‘가벼운 우울’ 증상으로 향상되었다.
이와 같은 본 연구의 결과를 보았을 때, 도수치료와 함께 의학적 운동치료를 적용한 프로그램이 통증과 통증의 경험을 조절하며, 운동을 통한 환자의 심리적인 면까지도 치료 할 수 있는 효과적인 치료 방법이라 사료된다.
치료 전 지난 일주일 동안 한국판 사건 충격 척도 수정판 검사에서 총 점수는 61점으로 나타났으며, 8주 후 재검사에서는 36점으로 고위험군으로 구분되긴 하지만 총 점수 61점에서 36점으로 외상 후 스트레스 지수가 낮아지는 것을 보여 주었다(Table 5).
후속연구
하지만, 도수 치료 후에도 남아있는 특정 관절의 기능부전을 치료하기 위해서는 환자에게 맞는 증거를 기반으로 한 합리적인 치료 방법이 필요하며, 그 중의 하나가 의학적 운동 치료라 여긴다. 또한, 의학적 운동치료는 통증 환자가 가지고 있는 근골격계 문제뿐만 아니라 통증으로 인한 심리적인 측면까지도 치료할 수 있는 현대식 개념의 치료 방법이라 생각되며, 추후의 연구에서는 의학적 운동 치료 프로그램을 적용한 다양한 임상적인 적용이 필요할 것으로 생각된다.
하지만 연구 대상자의 수가 적어 연구의 결과를 일반화시키기는 어렵고, 의학적 운동치료 프로그램 이외의 다른 물리치료가 중재 후 결과에 미치는 영향을 정확히 파악하지 못한 제한점이 있다. 이 후 연구에서는 더 많은 연구 대상자들을 상대로 이러한 문제점을 개선할 수 있는 연구가 이루어져야 할 것이다.
하지만 연구 대상자의 수가 적어 연구의 결과를 일반화시키기는 어렵고, 의학적 운동치료 프로그램 이외의 다른 물리치료가 중재 후 결과에 미치는 영향을 정확히 파악하지 못한 제한점이 있다. 이 후 연구에서는 더 많은 연구 대상자들을 상대로 이러한 문제점을 개선할 수 있는 연구가 이루어져야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
뇌손상으로 입원한 환자들 중에서 관절이상 구축이 발생한 비율은?
또한, 뇌손상으로 입원한 환자들 중 84%에서 관절이상 구축이 발생되었고, 그 중 76%는 발목관절의 구축이 동반되었으며(Yarkony 등, 1987), 발목관절의 경직 (spasticity)이나 구축으로 인한 아킬레스 힘줄(achilles tendon)의 단축으로 이동성과 독립성에 심각한 영향을 미치며, 발목관절의 기계적 성질(mechanical properties) 의 변화 및 감소된 관절가동범위와 움직임 저하를 가져온다(Zhihao Zhou 등, 2014).
발목관절의 문제점이 야기하는 것은?
이러한 발목관절의 문제점은 뇌졸중 환자에게 더욱 더 균형 및 자세조절과 보행 장애를 초래하게 되며 (Gao 등, 2011), 심하게는 정신적인 심리적 반응들 (psychological reactions)로 나타나는데 과민반응 (hypervigilance), 움직임의 공포(fear of movement), 불안, 우울증(depression) 등이 대표적이다(Torstensen, 2015).
규칙적인 신체적 운동을 통한 중추성 엔도르피네르직 시스템의 작용으로 가지는 효과는?
이러한 우울증에는 신체적인 활동이나 운동이 효과가 있고(Dinas 등, 2011), 규칙적인 신체적 운동은 진정 작용에 의해 불안 감소, 스트레스 감소, 기분 상승 및 통증 지각을 변화시키는 정신신체적 효과 (psychophysical effects)의 넓은 범위와 연관되어 있다 (Morgan, 1985; Pierce와 Pate, 1994). 이러한, 운동을 통한 중추성 엔도르피네르직 시스템(endorphinergic system)의 작용으로 기분 변화 및 스트레스와 관련된 항통각의 효과를 유도하는 진통작용의 효과를 나타내며 (Harber와 Sutton, 1984; Francis,. 1983), 또한, 베타–엔돌핀(beta-endorphins)의 분비는 통증을 조절한다고 보고 하였다(Bender 등, 2007).
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