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문제 정의
- 본 연구는 공공병원의 결핵병동에 입원한 이력이 있는 결핵환자를 대상으로 재입원 여부에 따른 일반적 특성, 건강행태, 입원관련 특성, 질병관련 특성을 분석하여 재입원에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 하였다.
- 본 연구의 목적은 결핵환자 재입원에 영향을 미치는 개인적 특성요인을 분석하여 향후 재입원을 예방하기 위한 결핵환자 관리방안 수립의 근거를 마련하는 것으로 구체적 목표는 다음과 같다.
- 그러나 아직까지 결핵의 재입원에 대한 선행연구 사례는 미미한 실정이다. 이에 1940년대부터 오랜 기간 결핵환자를 진료하고 있을 뿐 아니라 결핵병동까지 보유하고 있어 결핵환자를 비교적 많이 진료하고 있는 공공의료기관의 입원환자를 대상으로 결핵환자 재입원에 영향을 미치는 요인을 파악하여 재입원을 예방할 수 있는 방안을 마련하고자 한다.
제안 방법
- 1) 결핵환자 재입원 여부에 따른 일반적 특성, 건강행태, 입원관련 특성, 질병관련 특성을 파악한다.
- 분석방법은 진입방식을 선택하였으며 특성별로 투입되는 변수를 달리하여 총 4개의 모형을 제시하였다. 모형Ⅰ은 일반적 특성을 포함하였고 모형Ⅱ는 모형Ⅰ에 건강행태를 추가하였으며 모형Ⅲ은 모형Ⅱ에 입원 관련특성을, 모형Ⅳ는 모형Ⅲ에 질병관련특성을 추가하여 재입원에 영향을 미치는 요인을 찾고자 하였다.
- 재입원에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 이변량 분석에서 재입원여부와 관련이 있는 것으로 확인된 독립변수들을 이용하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석방법은 진입방식을 선택하였으며 특성별로 투입되는 변수를 달리하여 총 4개의 모형을 제시하였다. 모형Ⅰ은 일반적 특성을 포함하였고 모형Ⅱ는 모형Ⅰ에 건강행태를 추가하였으며 모형Ⅲ은 모형Ⅱ에 입원 관련특성을, 모형Ⅳ는 모형Ⅲ에 질병관련특성을 추가하여 재입원에 영향을 미치는 요인을 찾고자 하였다.
- 연구대상에 대한 일반적 특성은 성별, 연령, 직업유무, 의료보장 종류, 거주지역, 노숙여부를 포함하였다. 연령은 30대 미만, 40-49세, 50-59세, 60세 이상의 4개 군으로 분류하였다.
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2.2 연구도구
연구대상에 대한 특성은 환자의 개인적 특성요인에 해당하는 일반적 특성, 건강행태, 입원관련 특성, 질병관련 특성을 포함하였다.
- 대상자 396명 중 해당 기간 내 중복 입원한 30명과 입원 당일 퇴원한 6명을 제외한 총 360명을 연구대상으로 최종 선정하였다. 연구대상의 재입원여부는 해당기간의 간호정보조사지를 통해 확인하였다.
- 건강행태에는 음주여부, 월 음주일수, 흡연여부, 1일 흡연량을 포함하였다. 월 음주일수는 안마심, 한달에 10일 이내로 마심, 한달에 10일 이상의 3군으로 분류하였다. 1일 흡연양은 안핌, 하루 반갑 이내, 반갑 이상으로 구분하였다.
- 연령은 30대 미만, 40-49세, 50-59세, 60세 이상의 4개 군으로 분류하였다. 의료보장종류는 건강보험가입자, 의료급여 가입자, 어디에도 가입되어 있지 않은 일반군의 총 3개군으로 분류하였고 거주지역은 서울과 그 외 지역으로 구분하였다.
- 입원관련 특성에는 입원경로, 입원기간, 주보호자 존재 여부, 주보호자와의 관계, 퇴원형태, 치료결과를 포함하였다. 입원경로는 환자본인이 직접내원, 타병원에서 의뢰하여 내원, 병원이 아닌 다른 집단거주 시설에서 의뢰하여 내원한 3가지 경우로 구분하였다. 입원기간은 3개월 미만, 3-6개월 미만, 6개월 이상의 3군으로 나누었다.
- 입원경로는 환자본인이 직접내원, 타병원에서 의뢰하여 내원, 병원이 아닌 다른 집단거주 시설에서 의뢰하여 내원한 3가지 경우로 구분하였다. 입원기간은 3개월 미만, 3-6개월 미만, 6개월 이상의 3군으로 나누었다. 주보호자는 환자를 주로 돌보아 주는 보호자로서 환자가 주보호자로 지정한 사람을 의미하며 주 보호자와의 관계는 없음, 환자의 부모, 배우자, 자녀, 형제자매, 기타 지인의 6개 군으로 분류하였다.
- 자료수집은 해당 환자의 의무기록 중 입원당시 간호사가 환자에게 확인하여 작성하는 ‘간호정보조사지’ 상의 정보를 전자의무기록시스템에서 추출하였다.
- 퇴원형태는 의사지시에 의한 정상퇴원, 의사의 만류에도 불구하고 강행한 자의퇴원, 탈원, 사망퇴원, 타병원 전원의 5개 군으로 구분하였다. 치료결과는 완쾌, 경쾌, 호전 안됨의 3개군으로 분류하였다.
- 주보호자는 환자를 주로 돌보아 주는 보호자로서 환자가 주보호자로 지정한 사람을 의미하며 주 보호자와의 관계는 없음, 환자의 부모, 배우자, 자녀, 형제자매, 기타 지인의 6개 군으로 분류하였다. 퇴원형태는 의사지시에 의한 정상퇴원, 의사의 만류에도 불구하고 강행한 자의퇴원, 탈원, 사망퇴원, 타병원 전원의 5개 군으로 구분하였다. 치료결과는 완쾌, 경쾌, 호전 안됨의 3개군으로 분류하였다.
- 환자의 중증도 등 건강상태를 확인할 수 있는 질병관련 특성은 주진단 종류, 부가진단 개수, 중복질환 종류를 포함하였다. 주진단이란 모든 검사 후 입원의 주된 원인이 되는 상태를 의미하며[11] 주진단 종류는 폐결핵, 폐외 결핵, 폐결핵을 제외한 호흡기계 질환, 기타의 4군으로 분류하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 결핵병동을 보유하고 있는 서울소재 1개 공공병원에서 2012년 7월 1일부터 2012년 12월 31일까지의 기간 중 결핵병동에서 퇴원한 환자를 대상으로 하였다. 대상자 396명 중 해당 기간 내 중복 입원한 30명과 입원 당일 퇴원한 6명을 제외한 총 360명을 연구대상으로 최종 선정하였다. 연구대상의 재입원여부는 해당기간의 간호정보조사지를 통해 확인하였다.
- 본 연구는 결핵병동을 보유하고 있는 서울소재 1개 공공병원에서 2012년 7월 1일부터 2012년 12월 31일까지의 기간 중 결핵병동에서 퇴원한 환자를 대상으로 하였다. 대상자 396명 중 해당 기간 내 중복 입원한 30명과 입원 당일 퇴원한 6명을 제외한 총 360명을 연구대상으로 최종 선정하였다.
- 자료수집은 병원 의무기록부서와 협조하여 전체 퇴원 환자에 대해 해당 부서에서 별도로 의무기록을 분석·관리하고 있는 ‘퇴원분석정보 DB’에서 자료를 제공받아 활용하였다.
데이터처리
- 데이터분석은 SPSS Win ver. 20.0을 이용하였으며 연구대상의 재입원 여부에 따른 일반적 특성, 건강행태, 입원관련 특성, 질병관련 특성에 대한 비교는 교차분석을, 재입원에 영향을 미치는 요인은 이변량 로지스틱 회귀분석을 사용하여 분석하였다.
- 재입원에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 이변량 분석에서 재입원여부와 관련이 있는 것으로 확인된 독립변수들을 이용하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석방법은 진입방식을 선택하였으며 특성별로 투입되는 변수를 달리하여 총 4개의 모형을 제시하였다.
성능/효과
- 건강행태를 일반적 특성에 추가하여 분석한 결과 직업유무, 의료보장의 종류, 월 음주일수가 재입원에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 이는 음주횟수, 음주량이 결핵치료와 관련이 있다는 연구[7,9] 및 음주여부와는 유의한 관련이 없다는 선행연구[15]와도 일치하는 결과였다.
- 재입원여부에 따른 결핵환자의 일반적 특성을 비교한 결과 남성이 여성보다 재입원율이 높았으며, 60세 미만에서는 연령대가 높아질수록 재입원율이 높았던 반면 60세 이상 군에서는 재입원율이 더 낮게 나타났다. 또한 직업이 없는 군이 직업이 있는 군보다, 의료급여환자가 건강보험 및 일반환자 보다 재입원율이 유의하게 더 높게 나타났다[Table 1].
- 재입원여부에 따라 결핵환자의 질병관련 특성을 비교한 결과 주진단이 폐결핵 자체인 경우보다 다른 호흡기계 질환인 경우에 재입원율이 유의하게 높게 나타났다. 또한 호흡기계 질환이 결핵과 중복해서 있을 때 재입원이 유의하게 더 높았으나 호흡기계 이외의 질환과 중복되어 있을 때는 유의한 차이를 보이지 않았다[Table 4].
- 모형Ⅱ에서는 모형Ⅰ에서 유의하게 나왔던 연령이 영향요인에서 제외된 반면 건강행태 중 월음주일수가 영향 요인으로 확인되었다[Table 5].
- 모형Ⅳ에서는 모형Ⅲ에서 유의하게 나왔던 직업유무, 입원기간, 주보호자와 환자의 관계가 영향요인에서 제외되었고 주진단이 결핵이 아닌 다른 호흡기계 질환인 경우에 주진단이 결핵일 때 보다 24.013배 재입원이 증가하는 것으로 확인 되었다[Table 5].
- 본 연구결과를 통해 국가결핵관리종합계획 2013에서 사회경제적 취약계층을 결핵 취약계층으로 선정한 것이 적절한 결정이었음을 확인할 수 있었다. 따라서 앞으로도 이 정책과 지속적으로 연계해서 결핵관리대상을 선정하고 본 연구에서 확인된 재입원에 영향을 미치는 요인들에 대한 집중적 관리가 이루어진다면 보다 높은 치료 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
- 분석결과 모형Ⅰ에서는 직업이 없는 군에 비해 있는 군의 재입원이 .565배 감소하였고 건강보험가입자에 비해 의료급여가입자의 재입원이 3.009배 증가하였다[Table 5].
- 일반적 특성에서는 연령, 직업유무, 의료보장의 종류가 재입원에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 연령이 결핵과 관련이 있다는 기존 연구결과와 일치하였다[5].
- 입원관련 특성을 일반적 특성, 건강행태와 함께 분석한 결과 직업유무, 의료보장의 종류, 월 음주일수 외 입원 경로, 입원기간, 주보호자와 환자의 관계, 퇴원형태가 재 입원에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 입원경로 중 직접내원 형태가 타병원에서 의뢰하거나 시설에서 의뢰한 경우보다 재입원이 높은 것은 대상자 스스로의 입원의지가 재입원 결정과 연관성이 있는 것으로 사료된다.
- 재입원여부에 따라 결핵환자의 질병관련 특성을 비교한 결과 주진단이 폐결핵 자체인 경우보다 다른 호흡기계 질환인 경우에 재입원율이 유의하게 높게 나타났다. 또한 호흡기계 질환이 결핵과 중복해서 있을 때 재입원이 유의하게 더 높았으나 호흡기계 이외의 질환과 중복되어 있을 때는 유의한 차이를 보이지 않았다[Table 4].
- 재입원여부에 따른 결핵환자의 건강행태를 비교한 결과 술을 안 마시는 군에서 재입원율이 초입원율보다 낮았던 반면 술을 마시는 군에서는 재입원율이 초입원보다 유의하게 높게 나타났다(p<0.01).
- 재입원여부에 따른 결핵환자의 일반적 특성을 비교한 결과 남성이 여성보다 재입원율이 높았으며, 60세 미만에서는 연령대가 높아질수록 재입원율이 높았던 반면 60세 이상 군에서는 재입원율이 더 낮게 나타났다. 또한 직업이 없는 군이 직업이 있는 군보다, 의료급여환자가 건강보험 및 일반환자 보다 재입원율이 유의하게 더 높게 나타났다[Table 1].
- 재입원여부에 따른 결핵환자의 입원관련 특성을 비교한 결과 입원경로는 직접 내원한 경우에 타병원을 통해 내원했거나 기타 집단 거주시설에서 의뢰한 경우보다 재입원율이 높았으며 입원기간은 3개월 미만인 군에서 그 이상인 군보다 재입원율이 더 높게 나타났다. 주보호자가 있는지 여부는 재입원에 차이를 보이지 않았으나 주 보호자와의 관계는 유의한 차를 보였는데 주보호자가 환자의 형제자매나 지인인 경우에 주보호자가 없는 경우보다 재입원율이 더 높았다.
- 재입원여부에 따른 결핵환자의 입원관련 특성을 비교한 결과 입원경로는 직접 내원한 경우에 타병원을 통해 내원했거나 기타 집단 거주시설에서 의뢰한 경우보다 재입원율이 높았으며 입원기간은 3개월 미만인 군에서 그 이상인 군보다 재입원율이 더 높게 나타났다. 주보호자가 있는지 여부는 재입원에 차이를 보이지 않았으나 주 보호자와의 관계는 유의한 차를 보였는데 주보호자가 환자의 형제자매나 지인인 경우에 주보호자가 없는 경우보다 재입원율이 더 높았다. 퇴원형태에서는 의사의 지시에 의한 정상 퇴원보다는 자의퇴원, 탈원한 군에서 재입원율이 유의하게 더 높게 나타났다[Table 3].
- 질병관련 특성을 일반적 특성, 건강행태 및 입원관련 특성과 함께 분석한 결과 의료보장의 종류, 월 음주일수, 입원경로, 퇴원형태 외에 주진단이 폐결핵 자체가 아닌 다른 호흡기계 질환일 경우가 재입원의 영향요인으로 파악되었다. 퇴원형태에서는 자의퇴원인 경우 의사의 퇴원지시에 따르는 경우보다 재입원이 4.
- 주보호자가 있는지 여부는 재입원에 차이를 보이지 않았으나 주 보호자와의 관계는 유의한 차를 보였는데 주보호자가 환자의 형제자매나 지인인 경우에 주보호자가 없는 경우보다 재입원율이 더 높았다. 퇴원형태에서는 의사의 지시에 의한 정상 퇴원보다는 자의퇴원, 탈원한 군에서 재입원율이 유의하게 더 높게 나타났다[Table 3].
- 질병관련 특성을 일반적 특성, 건강행태 및 입원관련 특성과 함께 분석한 결과 의료보장의 종류, 월 음주일수, 입원경로, 퇴원형태 외에 주진단이 폐결핵 자체가 아닌 다른 호흡기계 질환일 경우가 재입원의 영향요인으로 파악되었다. 퇴원형태에서는 자의퇴원인 경우 의사의 퇴원지시에 따르는 경우보다 재입원이 4.542배 높게 나타났는데 이는 그만큼 자의퇴원환자가 결핵관리가 안되는 대상 군임을 나타내는 것이고 이 또한 본인의 의사가 반영된 결과이므로 결핵관리 시 환자자체의 치료 의지를 높일 수 있는 쪽으로 관리방안을 수립하는 것이 관리의 효율성을 높일 수 있는 방법이라고 사료된다. 주진단이 결핵이 아닌 다른 호흡기계 질환인 경우에서 주진단이 결핵인 환자보다 재입원이 높은 것은 결핵에 호흡기계 질환이 동반된 상태이기 때문에 단순 결핵보다는 상태가 중하거나 응급한 경우에 해당되므로 재입원이 높은 것으로 사료된다.
- 이는 음주횟수, 음주량이 결핵치료와 관련이 있다는 연구[7,9] 및 음주여부와는 유의한 관련이 없다는 선행연구[15]와도 일치하는 결과였다. 특히, 한달에 10일 이내로 술을 마시는 경우의 재입원율이 10일 이상 마시는 군보다 재입원율이 높았는데 이는 결핵관리가 금주군보다 잘 되지는 않지만 치료하고자 하는 의지를 재입원을 통해 확인한 것이므로 결핵환자의 음주관리 시에도 음주군 전체를 대상으로 하기보다는 음주횟수가 상대적으로 적은 군부터 금주로 유도하는 방향으로 선택과 집중을 하는 것이 결핵치료관리에 더 효과적일 수 있음을 확인한 결과라고 사료된다.
후속연구
- 본 연구는 공공병원 한 곳만을 대상으로 하여 우리나라 전체 결핵환자의 재입원 특성을 대표하기에는 제한이 있으므로 향후에는 대상을 전국으로 확대하여 본 연구결과와의 비교 등 추가연구를 실시할 필요하다고 사료된다. 그 밖에도 민간의료기관의 재입원 특성을 조사하여 민간 의료기관에서도 본 연구와 같이 의료급여가입자의 재입원율이 건강보험가입자보다 높게 나타나는 지 등 공공의료기관과 민간의료기관 간의 연구결과를 비교하고 그 차이를 분석하여 해당기관 맞춤형으로 결핵관리를 시도할 필요가 있다고 사료된다.
- 환자 본인의 의지가 재입원 및 퇴원결정에 영향을 미치고 있으므로 환자의 자발적 치료 참여를 유도할 수 있는 교육프로그램도 고려할 필요가 있을 것이다. 동거가족수가 많을수록 결핵재발률이 낮다는 선행연구결과[10]에서와 같이 주변의 정서적 지지가 본인의 치료 의지를 고취시킬 수 있으므로 배우자 못지않게 환자에게 적극적인 도움을 줄 수 있도록 다른 가족이나 지역사회의 유대를 강화하는 방안을 마련한다면 치료효과를 높일 수 있을 것이다.
- 본 연구결과를 통해 국가결핵관리종합계획 2013에서 사회경제적 취약계층을 결핵 취약계층으로 선정한 것이 적절한 결정이었음을 확인할 수 있었다. 따라서 앞으로도 이 정책과 지속적으로 연계해서 결핵관리대상을 선정하고 본 연구에서 확인된 재입원에 영향을 미치는 요인들에 대한 집중적 관리가 이루어진다면 보다 높은 치료 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
- 즉, 환자상태가 나빠서 재입원의 필요성이 있음에도 도움을 줄 수 있는 보호자가 마땅하지 않아 재입원을 하지 못하고 이로 인해 치료가 제대로 이루어지지 못할 가능성이 있다고 사료된다. 따라서 환자보호자를 환자나 가족의 형편에 맡기기 보다는 보호자 없는 병원 등의 공공적 지원을 통해 어려움 없이 충분히 치료받을 수 있도록 하는 방안도 모색할 필요가 있을 것이다. 이는 당장에는 재입원이 늘어나는 요인이 될 수도 있겠으나 실제적인 치료성공률을 높여 점진적인 재입원 잠재요인을 낮추는 효과를 나타낼 것으로 사료된다.
- 본 연구는 공공병원 한 곳만을 대상으로 하여 우리나라 전체 결핵환자의 재입원 특성을 대표하기에는 제한이 있으므로 향후에는 대상을 전국으로 확대하여 본 연구결과와의 비교 등 추가연구를 실시할 필요하다고 사료된다. 그 밖에도 민간의료기관의 재입원 특성을 조사하여 민간 의료기관에서도 본 연구와 같이 의료급여가입자의 재입원율이 건강보험가입자보다 높게 나타나는 지 등 공공의료기관과 민간의료기관 간의 연구결과를 비교하고 그 차이를 분석하여 해당기관 맞춤형으로 결핵관리를 시도할 필요가 있다고 사료된다.
- 아울러 본 연구가 향후 재입원을 줄이기 위한 중재 및 관리방안 마련에 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.
- 연구결과 연령, 직업유무, 의료보장의 종류, 월 음주일수, 입원경로, 입원기간, 주보호자와 환자의 관계, 퇴원형태, 결핵 외 다른 호흡기계 질환이 주진단인 경우가 재입원의 영향요인으로 확인되었으므로 초입원시 이 경우에 해당하는 환자에 대해 집중적으로 중재를 실시한다면 치료율을 높이고 재입원을 보다 효과적으로 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
- 환자 본인의 의지가 재입원 및 퇴원결정에 영향을 미치고 있으므로 환자의 자발적 치료 참여를 유도할 수 있는 교육프로그램도 고려할 필요가 있을 것이다. 동거가족수가 많을수록 결핵재발률이 낮다는 선행연구결과[10]에서와 같이 주변의 정서적 지지가 본인의 치료 의지를 고취시킬 수 있으므로 배우자 못지않게 환자에게 적극적인 도움을 줄 수 있도록 다른 가족이나 지역사회의 유대를 강화하는 방안을 마련한다면 치료효과를 높일 수 있을 것이다.
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