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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 2012년 7월 1일 레진상 완전틀니와 2014년 7월 1일 금속상 부분틀니에 대한 건강보험 급여 적용을 앞두고 노인틀니에 대한 수가 산정의 기초자료로 활용하고자 수행된 치과의원의 노인틀니 진료 원가분석의 과정과 결과를 제시하고자 한다. 본 연구에서는 진료 원가의 산출에는 기공료에 대한 원가분석은 제외하였으며, 상향식 접근방법에 기초한 분석결과를 제시하였다. 2013년의 4대 중증질환에 대한 건강보험 보장성 확대계획[10]에 따라 향후 비급여항목의 급여 전환이 지속적으로 이루어질 예정이므로 기존 연구사례가 적정 원가분석을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 우리나라에서는 2005년도 이후 보장성 확대에 따른 비급여항목의 급여 전환이 많이 이루어졌고 그에 필요한 원가분석이 수행되었음에도 불구하고 수가를 산정하는 데 활용한 원가분석의 방법과 산출결과에 대한 공개는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 2012년 7월 1일 레진상 완전틀니와 2014년 7월 1일 금속상 부분틀니에 대한 건강보험 급여 적용을 앞두고 노인틀니에 대한 수가 산정의 기초자료로 활용하고자 수행된 치과의원의 노인틀니 진료 원가분석의 과정과 결과를 제시하고자 한다. 본 연구에서는 진료 원가의 산출에는 기공료에 대한 원가분석은 제외하였으며, 상향식 접근방법에 기초한 분석결과를 제시하였다.
가설 설정
- 가동시간은 주중 8시간, 토요일 4시간으로 하였으며, ’06-’10년 5년간의 평균 법정 공휴일수를 적용하여 주중 공휴일은 9일, 토요일은 2일을 가동시간에서 제외하였다. 장비의 가동률은 100%로 가정하였다.
제안 방법
- 중 100개소를 대상으로 시행하였다[17]. 100개 기관은 관행수가조사에 참여한 기관 중 광역시도별 치과 의료기관 분포를 고려하여 배분하였으며, 연구진이 사전통화를 통해 비용조사에 참여 의사를 확인하여 지역별 배분기관 수를 충족시키도록 하였다.
- 각 단계별 소요시간은 각 단계별 세부 행위별 소요시간과 각 단계별 총 소요시간 모두를 기재하도록 하였다. 조사된 자료 중 완전 틀니의 총 진료시간이 평균으로부터 표준편차의 2배(783.
- 기공료는 2006년 한국구강보험 의료연구원에서 조사한 결과를 사용하였다. 간접비용 중에 일부인 관리 운영비는 조사자료의 평균 관리비를 적용하되, 시간당 관리비를 산정하여 이를 틀니 악당 소요시간에 곱하여 직접원가를 산정하였고, 감가상각비는 건물감가상각비, 인테리어감가상각비, 전산장비감가상각비, 일반시설감가상각비를 포함한 비용으로 치과 의원 총 소요비용에서 노인틀니 수익비율을 적용하여 산정하였다. 최종 수가는 직접비용과 간접비용을 합한 값에 3년 만기 회사채 수익률(2007년 기준)을 적용한 기회비용을 합하여 산정하였다.
- 재료비는 약제비, 치과진료재료비, 의료소모품비를 반영하였으며, 기공료는 직접비용에 반영하였다. 관리비는 건물의 감가상각비, 인테리어 감가상각비, 장비 감가상각비, 관리운영비를 반영하였다. 상향식 방법에서는 틀니 제작과정별로 투입자원을 인력, 소요재료, 활용 장비 및 기구로 구분하여 조사하였다.
- 재료비는 보철 기공료를 포함하며, 건강보험수가에 포함되는 보상재료비와 비급여 환자와 건강보험수가에 포함되지 않는 비보상 재료비로 구분하였다. 관리비는 관리운영비와 건물, 시설, 장비의 감가상각비로 구분하였다. 하향식 원가계산방법에서는 치과의원의 월평균 인건비, 재료비, 관리비와 적정이윤을 포함한 월평균 총원가에서 건강보험급여항목 원가를 제외한 비급여원가를 산출한 후, 월평균 완전틀니와 부분틀니 제작에 소요된 원가를 분리하고, 월평균 제작횟수를 반영하여 해당 보철물의 1회 제작원가를 산출하였다.
- 간접비용에는 직원인건비를 추가로 포함시켰는데, 이는 수납, 청구 업무 등 비임상인력의 틀니 진료 행정지원업무에 대한 비용을 반영해 주어야 한다는 것에 근거한다. 그러나 치과의원 특성상 행정인력을 별도로 구분하기가 어려우므로 전체 직원의 인건비에 대해서 연간 틀니 환자 수 비율과 연간 틀니 진료 건수, 틀니 유형별 악당 소요시간에 따른 가중치를 적용하여 배분하였다. 원가계산은 하향식 방법 을 적용하였다.
- 이렇게 산출된 총 원가에 의료기관 내 건강보험환자 수 비율을 이용해 건강보험환자 대응비용을 산출하고, 건강보험 환자 대응비용에 비급여 수익비율을 적용하여 비급여행위 대응비용을 산출하였다. 다음 단계로 비급여행위 대응비용에 노인 틀니 수익비율을 적용하여 노인틀니 대응비용을 산출하고, 노인틀니 행위 대응비용을 다시 노인틀니 행위 빈도수로 나누어 1회 소요비용을 산출하였다. 하향식 접근방법에서의 인건비는 고용치과의사, 치과위생사, 치기공사, 간호조무사, 코디네이터, 사무행정직원 등 고용인력에 대한 연간급여액을 12개월로 나누어 사용하였다.
- 또한 진료행위에 대한 정의와 함께 참여 인력 유형, 의료장비, 치료재료, 약제 등 소요자원의 목록(안)이 작성되어야 이에 기반하여 비용조사가 이루어질 수 있다. 두 번째 단계는 비용조사단계로 기관일반현황, 기관별 손익계산서 등 비용 관련 자료, 각 진료단계별 소요자원 등을 조사하였다. 세 번째 단계는 원가분석 단계로 본 연구에서는 상향식 방법을 이용하여 원가를 분석하였다.
- 먼저, 건강보험심사평가원 상대가치개발단의 치과장비 감가상각 목록에 해당 장비와 기구가 있는 경우에는 건강보험심사평가원에서 사용하고 있는 내용연수를 적용하였다. 둘째, 상대가치개발단 목록에 해당 장비 및 기구가 없는 경우에는 조달청에서 사용하는 해당 장비와 기구의 내용연수를 적용하였다. 마지막으로 앞의 두 가지 목록에 해당 장비가 모두 존재하지 않는 경우, 유사분류 물품의 내용연수를 적용하되 일차로 건강보험심사 평가원 상대가치개발단의 감가상각 기간을, 이차로 조달청 감가상각기준을 적용하였다.
- 직접 치료재료 비용은 해당 기관에서 응답한 재료 사용량에 치료재료당 단가를 곱하여 산출하였으며, 단가는 분석대상 기관의 평균을 사용하였다. 또한 기관별 최종 재료비의 합이 10,000원 미만인 기관은 결측으로 처리하고, 평균값으로 대체하였다.
- 둘째, 상대가치개발단 목록에 해당 장비 및 기구가 없는 경우에는 조달청에서 사용하는 해당 장비와 기구의 내용연수를 적용하였다. 마지막으로 앞의 두 가지 목록에 해당 장비가 모두 존재하지 않는 경우, 유사분류 물품의 내용연수를 적용하되 일차로 건강보험심사 평가원 상대가치개발단의 감가상각 기간을, 이차로 조달청 감가상각기준을 적용하였다. 유사분류 물품의 내용연수를 적용하는 것은 조달청 고시사항에 근거한 것이다.
- 본 연구에서 장비별 내용연수는 장비에 따라 세 가지 유형으로 구분하여 사용하였다. 먼저, 건강보험심사평가원 상대가치개발단의 치과장비 감가상각 목록에 해당 장비와 기구가 있는 경우에는 건강보험심사평가원에서 사용하고 있는 내용연수를 적용하였다. 둘째, 상대가치개발단 목록에 해당 장비 및 기구가 없는 경우에는 조달청에서 사용하는 해당 장비와 기구의 내용연수를 적용하였다.
- 틀니 진료에 대한 표준행위는 다음과 같은 과정을 거쳐 작성되었다. 먼저, 연구진이 선행연구[11-15]를 고찰하여 진료 단계별 진료행위와 치료재료 및 장비 목록(안)을 마련하고, 건강보험심사평가원의 치과 전문 심사위원의 검토를 거쳐 초안을 개발하였다. 개발된 초안에 대해 대한치과의사협회 및 대한치과보철학회에 검토를 요청하였으며, 회신결과를 반영하여 ‘틀니진료 행위분류 및 소요자원목록(안)’을마련하였다.
- 7시간)를 넘는 수치는 제외하였다. 병원별 원가분석을 위하여 단계별 총 시간만 조사된 기관의 경우에는 조사된 총 시간에 각 단계 내 세부 진료행위별 평균 진료 소요시간의 비율을 적용하여 세부항목별 평균 진료시간으로 대체하였다.
- 복리후생비와 퇴직금을 제외한 모든 항목에 대해서는 전체 직원의 연간 근무시간을 적용하여 분당 비용을 산출한 후, 분당 비용과 노인틀니 한 악을 진료하는 데 투입되는 전체 직원의 투입시간을 곱하여 산출하였다. 복리후생비와 퇴직금은 원장을 제외한 직원의 연간 근무시간을 이용하여 분당 비용을 산출한 후, 원장 제외 직원의 악당 틀니 진료 투입시간을 곱하여 산출하였다.
- 복리후생비와 퇴직금을 제외한 모든 항목에 대해서는 전체 직원의 연간 근무시간을 적용하여 분당 비용을 산출한 후, 분당 비용과 노인틀니 한 악을 진료하는 데 투입되는 전체 직원의 투입시간을 곱하여 산출하였다. 복리후생비와 퇴직금은 원장을 제외한 직원의 연간 근무시간을 이용하여 분당 비용을 산출한 후, 원장 제외 직원의 악당 틀니 진료 투입시간을 곱하여 산출하였다.
- 본 연구에서 사용된 표준인건비는 상대가치개정연구에서 사용된 2003년도 기준 월평균 8,161,070원(병원 근무 전문의 평균임금에 12.0% 가산)에 임금의 연평균 증가율을 적용하여 산출하였다. 임금인상률은 2003년도부터 2008년도까지의 직종 중(소)분류별 임금 현황(직업분류[5차])에 따른 보건의료전문가의 연평균 임금 인상률 7.
- 본 연구에서 장비별 내용연수는 장비에 따라 세 가지 유형으로 구분하여 사용하였다. 먼저, 건강보험심사평가원 상대가치개발단의 치과장비 감가상각 목록에 해당 장비와 기구가 있는 경우에는 건강보험심사평가원에서 사용하고 있는 내용연수를 적용하였다.
- 본 연구에서 틀니 진료를 위해 내원한 시점부터 최종장착까지의 전 과정에 걸쳐 진료단계를 구분하였으며, 완전틀니는 10단계, 부분틀니는 8단계로 분류 한 후 각 단계별로 세부 진료행위를 별도로 분류하였다. 분류는 기존 연구에 기초하여 초안을 작성하고, 초안에 대한 관련 전문가 검토, 치과의사협회의 검토과정을 최종 안을 작성하는 과정을 거쳤다.
- 셋째, 분석결과 원가는 시군구 또는 광역시도 유형별로 격차가 큰 것으로 조사되었다. 본 연구에서는 군지역에 위치한 의료기관이 많이 포함되어 있어 보고서에는 지역유형별 보정원가 산출결과를 함께 제시하였으며, 평균을 사용하였다. 그러나 대푯값으로 중앙값을 사용하는 방안도 고려할 수 있다.
- 틀니진료의 원가는 인건비가 차지하는 비중이 높고 인건비는 진료시간에 큰 영향을 받는다. 본 조사에서는 의료기관이 응답한 인건비와 상대가치 개정 연구에서 사용된 인건비(표준인건비)를 사용하여 진료소요시간에 기초한 악당 소요인건비를 산출하였다. 향후 수가를 설정할 때 적정 인건비를 어떤 값으로 할 것인지가 고려될 필요가 있다.
- 부분틀니 진료는 1차 구강검사 및 기록, 방사선검사, 예비 인상 채득, 진단모형 제작, 교합채득, 2차 진단모형, 서베이 및 예비설계, 진단 및 환자상담, 치료계획 확정, 지대치 및 잔존치 형태 수정, 개인 트레이 시적 및 조정, 연변 형성, 최종 인상, 주모형 서베이 및 설계, 3차 금속구조물 및 트레이 시적·조정, 수정모형을 위한 기능인상 채득, 4차 수직안관계 채득, 전후 악관계 채득, 측방관계 채득, 중심위 채득, 인공치 선택, 5차 납의치 시적, 교합 조정, 심미성 확인 및 조정, 6차 내면 조정, 의치 적합도 검사 및 조정, 교합조정, 환자 교육, 7차 의치조정 또는 사후관리로 분류하였다.
- 완전틀니의 경우 1차는 구강검사 및 기록부터 진단 및 치료계획 수립까지를, 2차는 환자 상담부터 구개 진동선 인기, 3차는 교합평면 등의 결정부터 전치부 인공치 선택까지, 4차는 6전치 시적 및 조정부터 구치부 인공치 선택, 5차는 납의치 시적 및 조정부터 교합기 조정까지, 6차는 납의치 최종시적부터 중심위 확인, 7차는 레WLSTKD 의치 내면검사 및 조정부터 환자교육, 8차는 의치장착 후 조치 및 환자교육, 9차는 의치조정으로 분류하였다. 부분틀니는 총 8단계로 분류하고, 1차는 구강검사 및 기록부터 진단 및 치료계획의 수립까지, 2차는 주모형 서베잉 및 금속구조물 설계까지의 과정을, 3차는 금속구조물 시적 및 조정부터 수정모형을 위한 기능인상 채 득까지의 과정, 4차는 수직악간관계기록부터 인공치 선택, 5차는 납의치 시적부터 심미성 확인과 조정, 6차는 최종연마 및 환자교육까지, 7차는 의치장착 후 처치, 교합조정, 환자교육, 8차는 의치조정으로 분류하였다. 한편 보건복지부에서 만 65세 이상 국민기초생활보장 수급 노인 및 차상위 건강보험환자를 대상으로 시행하고 있는 노인의치보철사업에서는 완전틀니를 5단계로, 부분틀니를 6단계로 구분하고 각 단계별로 진료비를 지불하고 있다[15].
- 틀니진료에 대한 원가분석과 관련된 연구에 있어서 Shin 등[11]은 개원한지 5-10년이 된 치과의사 80명을 선정하여 전화설문조사를 통해 수집한 비용자료와 2차 자료를 이용하여 진료원가를 산출하였다. 비용을 측정하기 위해서는 치위생사 및 간호조무사의 급여 수준, 치과의원 임대료, 실내 장식비, 기자재 비용, 세금 및 공과금과 운영비 등을 조사하였다. 치기공료는 대한치과기공사협회를 통해 확보하였고, 치과재료비는 대한치과기재협회를 통해 얻은 틀니별 제작과정에 소요되는 재료의 판매단위당 가격을 바탕으로 평균 사용횟수 및 편악의 틀니 제작 시 소요되는 양을 추산하여 계산하였다.
- 관리비는 건물의 감가상각비, 인테리어 감가상각비, 장비 감가상각비, 관리운영비를 반영하였다. 상향식 방법에서는 틀니 제작과정별로 투입자원을 인력, 소요재료, 활용 장비 및 기구로 구분하여 조사하였다. 인건비는 의사 및 간호사의 시간당 인건비에 완전틀니 악당 평균 소요시간을 곱하여 산정하였고, 재료비는 틀니 제작 1회당 실제 투입되는 재료의 단가와 사용량을 곱하여 산정하였다.
- 원가는 상향식방법과 하향식방법을 이용하여 산정하였다. 상향식 분석방법에서는 완전틀니와 부분틀니 1회 제작에 사용된 인건비, 재료비, 기공료, 관리비, 감가상각비, 자본기회비용 등을 조사하여 산정하였다. 상향식 분석에 포함된 비용항목은 월평균 인건비, 재료비, 기공료, 감가상각비 등의 직접비용과 관리운영비, 틀니제작에 참여한 인원에 대한 인건비 등을 포함하는 간접경비, 투자분에 대한 기회비용이다.
- 두 번째 단계는 비용조사단계로 기관일반현황, 기관별 손익계산서 등 비용 관련 자료, 각 진료단계별 소요자원 등을 조사하였다. 세 번째 단계는 원가분석 단계로 본 연구에서는 상향식 방법을 이용하여 원가를 분석하였다.
- 가동시간 및 가동률은 의료장비와 동일하게 하였다. 악당 소요시간은 기관별로 틀니 진료에 소요되는 시간을 적용하여 산출하였다.
- 원가분석은 상향식 방법을 이용하여 산출하였다. 원가는 지역 유형별 관행수가 조사대상 추출비율에 맞추어 보정한 원가를 함께 제시하였으며, 지역 간 보정을 위해서는 기관 단위 원가를 산출 후이 값의 평균을 이용하였다. 앞에서 밝혔듯이 관행수가 조사대상은 지역유형과 지역별 노인인구비율을 고려하여 선정된 바 있으며, 이에 기반하여 원가분석을 위한 비용조사 기관을 선정하였다.
- 원가분석방법에 있어서 본 연구에서는 상향식 방법에 따른 틀니 진료 원가분석과정과 그 결과를 제시하였으며, 각 원가는 기관단위로 산출한 후 평균을 사용하였다. 인건비와 직접재료비를 제외한 의료장비 및 기구비용과 간접비용을 하향식 비용배분방식에 따라 분석하는 경우 원가 수준이 지역유형에 따른 보정 유무와 인건비 유형에 따라 완전틀니는 598,175원부터 644,676원, 부분틀니는 677,247원부터 739,364원으로 상향식 방법에 비하여 다소 높게 산출되었다.
- 유사분류 물품의 내용연수를 적용하는 것은 조달청 고시사항에 근거한 것이다. 유사분류 물품의 구분은 연구진이 1차 정리한 후, 건강보험심사평가원 내부 전문가의 확인을 거쳐 최종 확정하였다. 건강보험심사평가원 상대가치개발단에서 사용하고 있는 치과장비 감가상각 연한은 치과임상전문패널이 제출한 자료에 근거한다.
- 의료장비 및 기구의 악당 소요비용은 대당 평균 분당 감가상각비를 산출한 후 주시술 자 악당 소요시간을 적용하여 비용을 산출하였다. 의료기구는 대부분의 의료기구가 틀니 제작에 사용됨에 따라 의료기구 총 비용의 분당 비용을 산출한 후 주 시술자 악당 소요시간을 적용하여 악당 비용을 산정하였다.
- 의료장비 및 기구의 악당 소요비용은 대당 평균 분당 감가상각비를 산출한 후 주시술 자 악당 소요시간을 적용하여 비용을 산출하였다. 의료기구는 대부분의 의료기구가 틀니 제작에 사용됨에 따라 의료기구 총 비용의 분당 비용을 산출한 후 주 시술자 악당 소요시간을 적용하여 악당 비용을 산정하였다.
- 의료장비와 의료기구는 정액법을 이용하여 분당 감가상각비를 구한 후 틀니 진료에 소요되는 악당 진료시간을 곱하여 틀니 1악을 진료하는 데 소요되는 장비 및 기구비용을 산출하였다. 장비의 감가상각비는 장비별 내용연수를 기준으로, 가동률을 100%로 하여 ‘정액법’에 따라 감가하였다.
- 73%를 적용하였다. 이렇게 산출된 총 원가에 의료기관 내 건강보험환자 수 비율을 이용해 건강보험환자 대응비용을 산출하고, 건강보험 환자 대응비용에 비급여 수익비율을 적용하여 비급여행위 대응비용을 산출하였다. 다음 단계로 비급여행위 대응비용에 노인 틀니 수익비율을 적용하여 노인틀니 대응비용을 산출하고, 노인틀니 행위 대응비용을 다시 노인틀니 행위 빈도수로 나누어 1회 소요비용을 산출하였다.
- 상향식 방법에서는 틀니 제작과정별로 투입자원을 인력, 소요재료, 활용 장비 및 기구로 구분하여 조사하였다. 인건비는 의사 및 간호사의 시간당 인건비에 완전틀니 악당 평균 소요시간을 곱하여 산정하였고, 재료비는 틀니 제작 1회당 실제 투입되는 재료의 단가와 사용량을 곱하여 산정하였다. 기공료는 2006년 한국구강보험 의료연구원에서 조사한 결과를 사용하였다.
- 임대료는 보증금 이자와 월 임대료를 합한 금액을 비용으로 처리하여 분당 비용을 산출하였다. 보증금은 간주임대료로 계산하여 연간 비용을 산출하였다.
- 임상인력의 인건비는 참여인력의 분당인건비를 산출한 후, 해당 인력의 틀니 진료 참여시간을 곱하여 산출하였다. 분당인건비를 산출하는 데 사용된 연간 총 근무시간은 원장의사와 동일한 것으로 간주하였다.
- 인건비는 원장 인건비와 직원 인건비로 구성되며 직원 인건비에는 퇴직금 충당금이 포함되었다. 재료비는 보철 기공료를 포함하며, 건강보험수가에 포함되는 보상재료비와 비급여 환자와 건강보험수가에 포함되지 않는 비보상 재료비로 구분하였다. 관리비는 관리운영비와 건물, 시설, 장비의 감가상각비로 구분하였다.
- 하향식 접근방법에서의 인건비는 고용치과의사, 치과위생사, 치기공사, 간호조무사, 코디네이터, 사무행정직원 등 고용인력에 대한 연간급여액을 12개월로 나누어 사용하였다. 재료비는 약제비, 치과진료재료비, 의료소모품비를 반영하였으며, 기공료는 직접비용에 반영하였다. 관리비는 건물의 감가상각비, 인테리어 감가상각비, 장비 감가상각비, 관리운영비를 반영하였다.
- 소재지역의 시군구 유형에 따라 분류하면, 구지역 15개소, 시지역 15개소, 군지역 7개소이다. 조사는 우편조사를 통해 시행되었으며, 자료의 정확도와 신뢰도를 확인하기 위하여 일부기관을 대상으로 방문조사를 병행하였다.
- 조사인건비의 경우 인건비가 기재되어 있지 않은 의료기관에 대해서는 해당 기관의 소재지가 속한 지역유형별 평균 인건비를 적용하였다. 원장의사의 평균 연봉은 168,170,682원이었으며, 표준편차는 111,861,225원으로 기관 간 편차가 매우 컸다.
- 향후 수가를 설정할 때 적정 인건비를 어떤 값으로 할 것인지가 고려될 필요가 있다. 조사인건비의 경우, 인건비가 기재되어 있지 않은 의료기관에 대해서는 해당 기관의 소재지가 속한 지역유형별 평균 인건비를 적용하였다. 상대가치 개정연구[18]에서 정규직 인건비는 해당 기관이 소속된 그룹의 평균 인건비를 결손값 추정에 사용하였다.
- 조사항목에는 기관 일반현황, 행위 단계별 소요시간·투입인력·소요재료, 치료재료 구매현황, 인력구성 및 인건비, 치과운영비용, 수익관련사항, 틀니 진료현황 등이 포함되어 있다(Table 1).
- 그러나 간접비용을 산출하는 데 필요한 자료 확보가 어려운 경우 직접비용에 해당되는 항목은 직접 조사를 통해 확보하되, 간접비용은 이차자료 등을 이용하여 사용할 수 있을 것으로 보인다. 첫 번째 방법은 기관 전체의 간접비 비율을 해당 진료행위의 직접비용에 적용하여 산출하는 방법으로 해당 의료기관의 손익계산서에 기초하여 의료기관의 직접비 총액에 대한 간접비 비율을 적용하여 산출하는 방안이다. 두 번째 방법은 해당 기관의 간접비 비율을 사용할 자료 확보가 미흡한 경우로 2차 자료를 활용하는 방법이다.
- 간접비용 중에 일부인 관리 운영비는 조사자료의 평균 관리비를 적용하되, 시간당 관리비를 산정하여 이를 틀니 악당 소요시간에 곱하여 직접원가를 산정하였고, 감가상각비는 건물감가상각비, 인테리어감가상각비, 전산장비감가상각비, 일반시설감가상각비를 포함한 비용으로 치과 의원 총 소요비용에서 노인틀니 수익비율을 적용하여 산정하였다. 최종 수가는 직접비용과 간접비용을 합한 값에 3년 만기 회사채 수익률(2007년 기준)을 적용한 기회비용을 합하여 산정하였다. 이 방법은 Lee 등[16]이 2011년도에 수행한 노인틀니 수가산정연구에서도 사용되었다.
- 비용을 측정하기 위해서는 치위생사 및 간호조무사의 급여 수준, 치과의원 임대료, 실내 장식비, 기자재 비용, 세금 및 공과금과 운영비 등을 조사하였다. 치기공료는 대한치과기공사협회를 통해 확보하였고, 치과재료비는 대한치과기재협회를 통해 얻은 틀니별 제작과정에 소요되는 재료의 판매단위당 가격을 바탕으로 평균 사용횟수 및 편악의 틀니 제작 시 소요되는 양을 추산하여 계산하였다. 치과의사소득은 1994년에 한국생산성본부에서 발표한 자료를 1997년 기준으로 수정하여 사용하였다.
- 파노라마 엑스레이를 사용한다고 응답한 경우에는 건강보험 치료재료 상한금액인 1,230원을 일괄 적용하였으며, 필름 사용량을 기입하지 않은 경우도 엑스레이 필름을 틀니 진료에 필수적인 재료로 간주하여 1,230원을 일괄 적용하였다. 치료재료 각 항목에 대해서 소량 또는 파악이 안 된다고 응답한 경우는 결측 처리하였다. 일부 치료재료의 경우 스푼 또는 컵으로 사용량을 기재한 기관들이 있었는데, 이 경우 스푼으로 용량이 기입되어 있는 경우는 1스푼은 15 mL (g), 컵으로 기재되어 있는 경우에는 1컵을 30 mL (g)로 용량을 환산하였다.
- 틀니 진료에 투입되는 의사의 인건비는 평균 연봉을 연간 근무시간으로 나누어 분당 인건비를 산출한 후, 틀니 1악을 진료하는 데 소요되는 시간을 곱하여 산출하였다. 틀니 진료행위에 투입된 의사의 인건비는 두 가지를 사용하였는데, 하나는 본 조사를 통해 얻은 인건비(이하 조사인건비)이며 나머지 하나는 2006년 상대가치개정연구(건강보험심사평가원)에서 사용된 인건비(이하 표준인건비)이다.
- 틀니 진료의 원가산정대상은 틀니 시술이 확정되어 시술을 내원한 시점부터 장착까지의 과정으로 하였으며, 진료과정에 수반되는 비용은 직접비용과 간접비용으로 구분하였다. 직접비용에는 인건비, 직접 치료재료 비용, 의료장비 및 기구 비용이 포함되며, 간접비용에는 전산장비 및 기타 비품 비용, 의료소모품비용, 비임상인력 비용, 관리운영비가 포함되었다.
- 파노라마 엑스레이를 사용한다고 응답한 경우에는 건강보험 치료재료 상한금액인 1,230원을 일괄 적용하였으며, 필름 사용량을 기입하지 않은 경우도 엑스레이 필름을 틀니 진료에 필수적인 재료로 간주하여 1,230원을 일괄 적용하였다. 치료재료 각 항목에 대해서 소량 또는 파악이 안 된다고 응답한 경우는 결측 처리하였다.
- 관리비는 관리운영비와 건물, 시설, 장비의 감가상각비로 구분하였다. 하향식 원가계산방법에서는 치과의원의 월평균 인건비, 재료비, 관리비와 적정이윤을 포함한 월평균 총원가에서 건강보험급여항목 원가를 제외한 비급여원가를 산출한 후, 월평균 완전틀니와 부분틀니 제작에 소요된 원가를 분리하고, 월평균 제작횟수를 반영하여 해당 보철물의 1회 제작원가를 산출하였다.
- 다음 단계로 비급여행위 대응비용에 노인 틀니 수익비율을 적용하여 노인틀니 대응비용을 산출하고, 노인틀니 행위 대응비용을 다시 노인틀니 행위 빈도수로 나누어 1회 소요비용을 산출하였다. 하향식 접근방법에서의 인건비는 고용치과의사, 치과위생사, 치기공사, 간호조무사, 코디네이터, 사무행정직원 등 고용인력에 대한 연간급여액을 12개월로 나누어 사용하였다. 재료비는 약제비, 치과진료재료비, 의료소모품비를 반영하였으며, 기공료는 직접비용에 반영하였다.
대상 데이터
- 인건비는 의사 및 간호사의 시간당 인건비에 완전틀니 악당 평균 소요시간을 곱하여 산정하였고, 재료비는 틀니 제작 1회당 실제 투입되는 재료의 단가와 사용량을 곱하여 산정하였다. 기공료는 2006년 한국구강보험 의료연구원에서 조사한 결과를 사용하였다. 간접비용 중에 일부인 관리 운영비는 조사자료의 평균 관리비를 적용하되, 시간당 관리비를 산정하여 이를 틀니 악당 소요시간에 곱하여 직접원가를 산정하였고, 감가상각비는 건물감가상각비, 인테리어감가상각비, 전산장비감가상각비, 일반시설감가상각비를 포함한 비용으로 치과 의원 총 소요비용에서 노인틀니 수익비율을 적용하여 산정하였다.
- 조사자료 배포 및 수집은 우편을 통해 시행하였으며, 조사는 2011년 4월 4일부터 5월 20일까지 시행되었다. 분석에 포함된 기관은 총 37개소이다. 소재지역의 시군구 유형에 따라 분류하면, 구지역 15개소, 시지역 15개소, 군지역 7개소이다.
- 원가는 지역 유형별 관행수가 조사대상 추출비율에 맞추어 보정한 원가를 함께 제시하였으며, 지역 간 보정을 위해서는 기관 단위 원가를 산출 후이 값의 평균을 이용하였다. 앞에서 밝혔듯이 관행수가 조사대상은 지역유형과 지역별 노인인구비율을 고려하여 선정된 바 있으며, 이에 기반하여 원가분석을 위한 비용조사 기관을 선정하였다. 그러나 최종분석에 포함된 기관의 지역별 분포와 의료기관이 소재한 광역시도와 해당 시도의 노인인구비율을 고려하여 추출한 관행수가 조사대상 기관의 광역시도별 분포 및 시군구유형별 분포 간에 차이가 존재하여 단순히 평균값만 적용할 경우 특정 지역유형의 값이 최종 결과에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하였다.
- 조사항목에는 기관 일반현황, 행위 단계별 소요시간·투입인력·소요재료, 치료재료 구매현황, 인력구성 및 인건비, 치과운영비용, 수익관련사항, 틀니 진료현황 등이 포함되어 있다(Table 1). 연봉, 연간 수익 및 비용현황, 연간 치료재료구입비용 등 연간 자료는 2010년도 1년간의 자료를, 고용의사나 직원의 월 임금, 월평균 관리운영비 등은 2011년 3월 기준으로, 의료장비나 전산장비 등은 2010년에 보유한 것을 대상으로 구입시기, 단가 등을 기재하도록 하였다.
- 의료장비 및 기구 이외 장비 및 비품의 내용연수는 조달청의 물품별 내용연수(조달청 고시 제2010- 34호)를 적용하고, 고시에 명시되지 않은 물품의 내용연수는 해당 고시에 의거 유사분류 물품의 내용연수를 적용하였다. 가동시간 및 가동률은 의료장비와 동일하게 하였다.
- 28%이다. 이 자료는 고용노동통계자료를 활용하였다. 이렇게 산출된 연봉은 160,169,277.
- 조사자료 배포 및 수집은 우편을 통해 시행하였으며, 조사는 2011년 4월 4일부터 5월 20일까지 시행되었다. 분석에 포함된 기관은 총 37개소이다.
- 조사된 값들 중 평균에 표준편차의 2배를 합한 값을 초과하는 것은 분석에서 제외하였다. 진료실적을 조사한 자료에 연평균 틀니 진료 악수가 기재되어 있지 않은 기관은 관행수가 조사 시 수집된 자료를 사용하였다.
- 치기공료는 대한치과기공사협회를 통해 확보하였고, 치과재료비는 대한치과기재협회를 통해 얻은 틀니별 제작과정에 소요되는 재료의 판매단위당 가격을 바탕으로 평균 사용횟수 및 편악의 틀니 제작 시 소요되는 양을 추산하여 계산하였다. 치과의사소득은 1994년에 한국생산성본부에서 발표한 자료를 1997년 기준으로 수정하여 사용하였다. Shin 등[11]은 이 자료를 이용하여 (1) 단순히 보철 진료를 수행하는 데 소요되는 시간을 적용했을 때와 (2) 소요된 시간과 난이도를 고려했을 경우의 틀니진료원가를 산출하였다.
- 틀니진료 비용조사는 비용조사 이전에 실시한 틀니 관행수가조사에 참여한 의원급 827개 기관1) 중 100개소를 대상으로 시행하였다[17]. 100개 기관은 관행수가조사에 참여한 기관 중 광역시도별 치과 의료기관 분포를 고려하여 배분하였으며, 연구진이 사전통화를 통해 비용조사에 참여 의사를 확인하여 지역별 배분기관 수를 충족시키도록 하였다.
- 틀니진료는 의료기관에서 이루어지는 진료단계와 치과기공소에서 이루어지는 기공단계로 구분되나, 본 연구에서는 기공단계를 제외한 치과의원에서의 진료단계만을 대상으로 원가를 분석하였다. 따라서 본 연구에서 제시된 원가는 틀니 진료 전체 과정에 대한 원가가 아님에 유의할 필요가 있다.
데이터처리
- 그러나 최종분석에 포함된 기관의 지역별 분포와 의료기관이 소재한 광역시도와 해당 시도의 노인인구비율을 고려하여 추출한 관행수가 조사대상 기관의 광역시도별 분포 및 시군구유형별 분포 간에 차이가 존재하여 단순히 평균값만 적용할 경우 특정 지역유형의 값이 최종 결과에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하였다. 자료의 분석은 엑셀프로그램을 이용하여 수행하였다.
- 직접 치료재료 비용은 해당 기관에서 응답한 재료 사용량에 치료재료당 단가를 곱하여 산출하였으며, 단가는 분석대상 기관의 평균을 사용하였다. 또한 기관별 최종 재료비의 합이 10,000원 미만인 기관은 결측으로 처리하고, 평균값으로 대체하였다.
이론/모형
- 그러나 치과의원 특성상 행정인력을 별도로 구분하기가 어려우므로 전체 직원의 인건비에 대해서 연간 틀니 환자 수 비율과 연간 틀니 진료 건수, 틀니 유형별 악당 소요시간에 따른 가중치를 적용하여 배분하였다. 원가계산은 하향식 방법 을 적용하였다. 핀셋, 치과용 거울 등 의료소모품 비용 또한 동일한 방법으로 배분하였다(Table 3).
- Lee 등[12]은 수입과 비용 자료는 4개 치과의원 경영분석자료, 진료단계별 진료행위 및 소요시간 자료는 선행연구결과, 틀니의 월평균 제작횟수와 총 수입비율은 대한치과의사협회의 각 지부와 건강 사회를 위한 치과의사협회의 협조를 통해 102개 치과의원의 자료를 취합하여 사용하였다. 원가는 상향식방법과 하향식방법을 이용하여 산정하였다. 상향식 분석방법에서는 완전틀니와 부분틀니 1회 제작에 사용된 인건비, 재료비, 기공료, 관리비, 감가상각비, 자본기회비용 등을 조사하여 산정하였다.
- 원가분석은 상향식 방법을 이용하여 산출하였다. 원가는 지역 유형별 관행수가 조사대상 추출비율에 맞추어 보정한 원가를 함께 제시하였으며, 지역 간 보정을 위해서는 기관 단위 원가를 산출 후이 값의 평균을 이용하였다.
성능/효과
- 원가분석에 포함된 의료기관의 수는 총 37개소이며, 당초 관행수가 조사대상 기관과 분석대상 기관의 지역별 분포를 살펴보면, 원가분석대상 기관의 경우 구지역과 시지역 소재 의료기관의 비율이 낮고 군지역 소재 의료기관의 비율이 높았다. 광역시도 유형별로는 광역시와 기타 지역이 다른 광역시도 보다 응답비율이 높았다(Table 4). 원장을 포함하여 근무 의사가 1명인 기관이 89.
- 앞에서 밝혔듯이 관행수가 조사대상은 지역유형과 지역별 노인인구비율을 고려하여 선정된 바 있으며, 이에 기반하여 원가분석을 위한 비용조사 기관을 선정하였다. 그러나 최종분석에 포함된 기관의 지역별 분포와 의료기관이 소재한 광역시도와 해당 시도의 노인인구비율을 고려하여 추출한 관행수가 조사대상 기관의 광역시도별 분포 및 시군구유형별 분포 간에 차이가 존재하여 단순히 평균값만 적용할 경우 특정 지역유형의 값이 최종 결과에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하였다. 자료의 분석은 엑셀프로그램을 이용하여 수행하였다.
- 넷째, 분석에 포함된 기관의 수가 37개 기관으로 전체 기관을 대표하는 데 무리가 있을 수 있다. 향후 보장성 확대를 위한 새로운 진료행위나 기존 수가 개선을 위한 원가분석을 위해서는 개별 사안마다 비용 자료 등을 수집하여 분석을 하는 방법보다는 의료기관을 대표할 수 있는 기관들을 대상으로 지속적으로 표준화된 자료를 확보할 수 있는 방안이 모색되어야 할 것으로 보인다.
- 5시간)으로 조사된 바 있다. 본 연구에서 원가는 지역 유형에 따른 보정여부와 의사인건비 유형에 따라 전체 틀니는 591,108원에서 643,913원, 부분틀니는 670,219원에서 738,840원으로 나타났다. 틀니 진료에 대한 원가대상은 틀니 시술을 위해 내원한 시점부터 장착까지의 진료 과정이며, 직접비용에는 인건비, 직접 치료재료비용, 의료장비 및 기구 비용, 간접비용에는 전산장비 및 기타 비품 비용, 관리운영비, 의료소모품비용, 비임상인력 비용이 포함된다.
- 부분틀니 진료에 대한 원가분석 결과 부분틀니 1악을 진료하는 데 소요되는 총 비용은 조사된 의사인건비를 사용한 경우 평균 695,566원, 신상대가치 개발 시 사용한 치과의사 인건비를 사용한 경우 평균 670,219원으로 나타났다. 광역시도 분포에 따른 보정원가는 조사인건비를 적용했을 때 716,668원, 표준인건비를 적용했을 때 677,247원이었다.
- 셋째, 분석결과 원가는 시군구 또는 광역시도 유형별로 격차가 큰 것으로 조사되었다. 본 연구에서는 군지역에 위치한 의료기관이 많이 포함되어 있어 보고서에는 지역유형별 보정원가 산출결과를 함께 제시하였으며, 평균을 사용하였다.
- 원가분석결과 완전틀니 1악을 진료하는 데 소요되는 총 비용은 조사인건비를 사용한 경우 평균 604,917원, 표준인건비를 사용한 경우 평균 591,108원으로 나타났다. 광역시도별 분포를 고려한 보정원가는 조사인건비 적용 시 624,124원, 표준인건비 적용 시 593,969원이었으며, 시군구 유형별 분포를 고려하여 보정한 원가는 조사인건비 적용 시 643,913원, 표준인건비 적용 시 611,998원이었다(Table 6).
- 원가분석에 포함된 의료기관의 수는 총 37개소이며, 당초 관행수가 조사대상 기관과 분석대상 기관의 지역별 분포를 살펴보면, 원가분석대상 기관의 경우 구지역과 시지역 소재 의료기관의 비율이 낮고 군지역 소재 의료기관의 비율이 높았다. 광역시도 유형별로는 광역시와 기타 지역이 다른 광역시도 보다 응답비율이 높았다(Table 4).
- 원가분석방법에 있어서 본 연구에서는 상향식 방법에 따른 틀니 진료 원가분석과정과 그 결과를 제시하였으며, 각 원가는 기관단위로 산출한 후 평균을 사용하였다. 인건비와 직접재료비를 제외한 의료장비 및 기구비용과 간접비용을 하향식 비용배분방식에 따라 분석하는 경우 원가 수준이 지역유형에 따른 보정 유무와 인건비 유형에 따라 완전틀니는 598,175원부터 644,676원, 부분틀니는 677,247원부터 739,364원으로 상향식 방법에 비하여 다소 높게 산출되었다.
- 조사자료를 분석한 결과, 악당 진료 소요시간은 완전틀니 약 5.6시간, 부분틀니 약 6.6시간으로 조사되었다. Lee 등[14]의 연구에서는 완전틀니 4.
- 틀니를 진료하는 데 소요되는 시간은 의사의 진료시간을 기준으로 할 경우 완전틀니는 평균 338.4분, 부분틀니는 평균 394.5분으로 조사되었다. 이 값은 각 기관의 각 단계별 진료시간의 합을 구한 다음, 단계별 평균을 산출한 뒤 이 값을 합한 것이다.
후속연구
- 본 연구에서는 진료 원가의 산출에는 기공료에 대한 원가분석은 제외하였으며, 상향식 접근방법에 기초한 분석결과를 제시하였다. 2013년의 4대 중증질환에 대한 건강보험 보장성 확대계획[10]에 따라 향후 비급여항목의 급여 전환이 지속적으로 이루어질 예정이므로 기존 연구사례가 적정 원가분석을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 한편 건강보험 상대가치 점수는 의약사 업무량 및 직접 비용자료를 상향식 접근방식에 따라 산출하고, 회계조사결과에 따라 항목별 변환지수를 산출한 후 이를 적용하여 최종 행위별 원가를 산출하는 과정을 거치는 혼합 방식을 사용하고 있다[18]. 그러나 본 연구의 원가분석대상은 특정 행위에 국한되어 있어 혼합방식을 사용하기에는 제한이 있으며, 단일 행위를 대상으로 원가분석을 하는 경우에는 상향식 방법을 사용하거나 간접비를 배부기준에 따라 하향식으로 계산하여 합산하는 방식이 적절할 것으로 보인다. 본 연구에서는 간접비용 또한 일부 항목을 제외하고는 상향식 방법을 사용하여 산출하였으나 간접비용을 산출하는 데 필요한 항목별 비용과 배부기준에 대한 자료를 조사하여 각 배부기준에 따라 비용을 배부하는 방법을 사용할 수도 있다.
- 둘째, 의료장비의 경우 본 연구에서는 가동률을 100%로 가정하였는데, 장비가동률을 높게 설정할 경우 원가가 낮아지게 된다는 점이 고려될 필요가 있다. 다만 본 연구에서 장비비의 비중이 낮아 실제 원가 크기에 큰 영향을 미치지는 않는 것으로 보이며, 내용연수가 지난 장비의 가격을 원가에 반영하였기 때문에 비용의 상쇄가 이루어졌을 것으로 판단된다.
- 틀니진료는 의료기관에서 이루어지는 진료단계와 치과기공소에서 이루어지는 기공단계로 구분되나, 본 연구에서는 기공단계를 제외한 치과의원에서의 진료단계만을 대상으로 원가를 분석하였다. 따라서 본 연구에서 제시된 원가는 틀니 진료 전체 과정에 대한 원가가 아님에 유의할 필요가 있다.
- 이때 수가를 산정하는 데 기초가 되는 원가분석 연구들이 수행되었으나 그 과정과 결과에 대한 보고는 미흡한 실정이다. 본 연구는 노인틀니에 대한 원가분석과정을 상세하게 기술함으로써 향후 관련 연구를 수행하는 데 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.
- 그러나 본 연구의 원가분석대상은 특정 행위에 국한되어 있어 혼합방식을 사용하기에는 제한이 있으며, 단일 행위를 대상으로 원가분석을 하는 경우에는 상향식 방법을 사용하거나 간접비를 배부기준에 따라 하향식으로 계산하여 합산하는 방식이 적절할 것으로 보인다. 본 연구에서는 간접비용 또한 일부 항목을 제외하고는 상향식 방법을 사용하여 산출하였으나 간접비용을 산출하는 데 필요한 항목별 비용과 배부기준에 대한 자료를 조사하여 각 배부기준에 따라 비용을 배부하는 방법을 사용할 수도 있다. 그러나 간접비용을 산출하는 데 필요한 자료 확보가 어려운 경우 직접비용에 해당되는 항목은 직접 조사를 통해 확보하되, 간접비용은 이차자료 등을 이용하여 사용할 수 있을 것으로 보인다.
- 본 연구는 다음과 같은 제한점을 갖고 있다. 첫째, 조사가 자기기 입식 설문조사에 기초하기 때문에 자료의 정확성에 제한점이 있다. 인건비의 경우 의료기관이 응답한 인건비와 진료소요시간에 기초하여 산출함에 따라 과다 추계되었을 가능성이 있으며, 직접치료 재료비용은 일부 항목에서 조사대상기관이 소요재료를 기재하지 않아 과소 추계되었을 가능성이 있다.
- 넷째, 분석에 포함된 기관의 수가 37개 기관으로 전체 기관을 대표하는 데 무리가 있을 수 있다. 향후 보장성 확대를 위한 새로운 진료행위나 기존 수가 개선을 위한 원가분석을 위해서는 개별 사안마다 비용 자료 등을 수집하여 분석을 하는 방법보다는 의료기관을 대표할 수 있는 기관들을 대상으로 지속적으로 표준화된 자료를 확보할 수 있는 방안이 모색되어야 할 것으로 보인다. 이와 관련 최근에 제기된 요양기관 패널제도 운영방안이 유용한 방안이 될수있을 것으로 보인다[21].
- 본 조사에서는 의료기관이 응답한 인건비와 상대가치 개정 연구에서 사용된 인건비(표준인건비)를 사용하여 진료소요시간에 기초한 악당 소요인건비를 산출하였다. 향후 수가를 설정할 때 적정 인건비를 어떤 값으로 할 것인지가 고려될 필요가 있다. 조사인건비의 경우, 인건비가 기재되어 있지 않은 의료기관에 대해서는 해당 기관의 소재지가 속한 지역유형별 평균 인건비를 적용하였다.
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