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문제 정의
- 신뢰도와 타당도가 높게 나온다면 임상연구에서 분류기준으로 사용될 뿐 아니라 실제 임상에서 진단의 보조수단으로 활용되어 의료인의 판단을 돕는 역할을 하게 된다. 따라서 본 연구에서는 중국내 변증 연구의 현황을 살펴보고자 CNKI DB를 활용하여 중의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도의 연구 동향을 알아보았다.
- 우리나라에서도 변증 설문도구의 개발에 관한 연구가 진행되어 임상 데이터를 기반으로 통계적 신뢰도 및 타당도 평가가 이루어진 연구11-14)들이 있기는 하나, 변증 설문도구 개발 시의 신뢰도 및 타당도 연구가 어떻게 이루어지고 있는지에 대한 동향 파악은 미비한 실정이다. 이에 본 연구에서는 중국에서 이루어지고 있는 변증 설문도구에 관한 연구에 대해 알아보고 신뢰도와 타당도를 중심으로 연구 동향을 살펴, 향후 한국 변증 설문도구 개발의 방향 설정에 도움을 주고자 하였다.
제안 방법
- 다음으로 17개의 중의 변증 설문도구 중 신뢰도와 타당도 측정방법을 살펴보았다. 개발에 참가한 대상자는 65-3,068명으로 다양하게 나타났는데, 평균 581명으로 통상의 설문개발의 대상자 수에 비해 많은 편이었다.
- 34(%)로 이 기준에 부합하고 있었다. 또한 측정하고자 하는 구성이나 개념의 모든 속성을 완벽하게 측정하고 있는지를 평가하는 내용 타당도의 검정은 8개의 설문도구(원인 불명의 만성해수, 감기 후 해수 ver2, 폐경 후 골다공증, 소아폐렴, 노년성 고혈압의 신기휴허증, 만성 B형 간염의 비허증, 심계, 신양허증)에서 이루어졌으며, 신뢰할만한 타당성이 입증된 측정도구를 기준으로 사용하고자 하는 측정도구들의 관계를 비교함으로써 타당도를 평가하는 방법인 준거 타당도는 우울증 변증 설문도구에서 사용하였다. 기타 타당도 연구로는 민감도와 특이도를 측정하여 양성 예측도 값을 구한, 허혈성 중풍을 진단하는 설문도구가 1개 있었는데 변증 정확률이 트레이닝 집단에서는 74.
- 중국 논문 검색 데이터베이스인 CNKI(China National Knowledge Infrastructure)를 통해 ‘辨證(bianzheng)’ 또는 ‘證候(zhenghou)’, 그리고 설문지를 뜻하는 ‘量表(liangbiao)’ 또는 ‘問卷(wenjuan)’, 그리고 신뢰도와 타당도를 뜻하는 ‘信度(xindu)’ 또는 ‘效度(xiaodu)’ 또는 ‘敏感性(minganxing)’ 또는 ‘特異性(teyixing)’을 검색어로 하여 검색된 논문 89편을 일정한 기준에 따라 분류하고 고찰한 결과, 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 최종 선정된 변증 설문도구의 연도별 논문추이를 살펴보고, 특정 질병과 비특정 질병에 적용할 수 있는 설문도구로 분류하여 그 활용 범위를 조사하였으며, 중의 변증 설문도구의 신뢰도 및 타당도 평가 유형을 정리·분석하였다.
대상 데이터
- net)의 중국학술기간전문수거고(中國學術期刊全文數據庫)를 통해 검색하였다. 1994년 1월에서 2013년 12월까지, 최근 20년을 검색기간으로 설정하였으며 검색 영역으로는 제목, 키워드, 초록 등을 모두 포함하는 기본검색인 ‘주제’를 사용하였다. 검색어는 중국현지에서 공부한 중의사 2인의 도움을 받아 변증과 관련된 ‘辨證(bianzheng)’ 또는 ‘證候(zhenghou)’, 설문지를 뜻하는 ‘量表(liangbiao)’ 또는 ‘問卷(wenjuan)’, 신뢰도와 타당도를 뜻하는 ‘信度(xindu)’ 또는 ‘效度(xiaodu)’ 또는 ‘敏感性(minganxing)’ 또는 ‘特異性(teyixing)’을 조합하여 사용하였으며, 논문 검색은 2014년 8월에 시행하였다.
- 19편의 중의 변증 설문도구 논문 중 중풍과 경추병에 관한 2편이 하나의 변증 설문도구에 대해 신뢰도와 타당도를 따로 검증 하였기에 실제 사용된 설문도구는 17개였다. 대략적인 설문지 개발과정을 살펴보면 문헌 고찰, 전문가 조사, 통계적 분석 방법이 각각 15개의 설문지 개발에서 사용되었으며 임상자료 분석은 11개의 설문도구 개발에서 이루어졌다.
- 검색된 모든 논문의 제목, 키워드, 초록을 검토하여 중복 논문 2편을 배재시킨 후, 중의 변증 설문도구와 관련이 없는 논문 36편과 종설 논문 11편을 포함한 49편을 1차적으로 배제하였다. 1차 분류 결과 40편의 논문이 선정되었는데 이 후 논문 전문을 검토하여 증형으로 분류하지 않은 논문 14편과 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도를 연구한 것이 아닌 논문 7편을 2차 제외하기로 하였다. 그 결과 중의 변증 설문도구 중 신뢰도 및 타당도를 연구한 논문 19편을 최종 선정하였다(Fig.
- 상기 검색식으로 1994년부터 2013년까지 신뢰도와 타당도를 중심으로 중의 변증 설문도구에 관한 논문을 검색한 결과, 모두 89편의 논문이 검색되었다. 검색된 모든 논문의 제목, 키워드, 초록을 검토하여 중복 논문 2편을 배재시킨 후, 중의 변증 설문도구와 관련이 없는 논문 36편과 종설 논문 11편을 포함한 49편을 1차적으로 배제하였다. 1차 분류 결과 40편의 논문이 선정되었는데 이 후 논문 전문을 검토하여 증형으로 분류하지 않은 논문 14편과 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도를 연구한 것이 아닌 논문 7편을 2차 제외하기로 하였다.
- 1994년 1월에서 2013년 12월까지, 최근 20년을 검색기간으로 설정하였으며 검색 영역으로는 제목, 키워드, 초록 등을 모두 포함하는 기본검색인 ‘주제’를 사용하였다. 검색어는 중국현지에서 공부한 중의사 2인의 도움을 받아 변증과 관련된 ‘辨證(bianzheng)’ 또는 ‘證候(zhenghou)’, 설문지를 뜻하는 ‘量表(liangbiao)’ 또는 ‘問卷(wenjuan)’, 신뢰도와 타당도를 뜻하는 ‘信度(xindu)’ 또는 ‘效度(xiaodu)’ 또는 ‘敏感性(minganxing)’ 또는 ‘特異性(teyixing)’을 조합하여 사용하였으며, 논문 검색은 2014년 8월에 시행하였다. 검색식은 다음과 같다.
- 1차 분류 결과 40편의 논문이 선정되었는데 이 후 논문 전문을 검토하여 증형으로 분류하지 않은 논문 14편과 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도를 연구한 것이 아닌 논문 7편을 2차 제외하기로 하였다. 그 결과 중의 변증 설문도구 중 신뢰도 및 타당도를 연구한 논문 19편을 최종 선정하였다(Fig. 1).
- 상기 검색식으로 1994년부터 2013년까지 신뢰도와 타당도를 중심으로 중의 변증 설문도구에 관한 논문을 검색한 결과, 모두 89편의 논문이 검색되었다. 검색된 모든 논문의 제목, 키워드, 초록을 검토하여 중복 논문 2편을 배재시킨 후, 중의 변증 설문도구와 관련이 없는 논문 36편과 종설 논문 11편을 포함한 49편을 1차적으로 배제하였다.
- 중국 내 변증 설문도구의 연구 동향을 살펴보기 위해 대표적인 중국논문 검색 database인 CNKI(China National Knowledge Infrastructure, www.cnki.net)의 중국학술기간전문수거고(中國學術期刊全文數據庫)를 통해 검색하였다. 1994년 1월에서 2013년 12월까지, 최근 20년을 검색기간으로 설정하였으며 검색 영역으로는 제목, 키워드, 초록 등을 모두 포함하는 기본검색인 ‘주제’를 사용하였다.
- 최종 선정된 중의 변증 설문도구의 신뢰도 및 타당도 연구 논문은 총 19편으로 2005년 1편, 2006-2009년 각 2편, 2010년-2012년 각 3편, 2013년 1편으로 나타났다(Fig. 2).
이론/모형
- 17개의 중의 변증 설문도구에서 내적 일치도를 평가하기 위한 방법으로 Cronbach’s α 계수, 급내상관계수(ICC), Kappa 계수를 사용하였다. Cronbach’s α 계수는 17개의 모든 변증 설문도구에서 공통적으로 사용한 것을 알 수 있는데, 그 중 전체 문항과 각 증형에 따른 Cronbach’s α 계수를 모두 언급한 설문도구는 10개(0.
- 신뢰도의 종류에는 문항 내적 일치도(inter-item consistency reliability), 검사-재검사법(test-retest method), 동형검사법(equivalent forms technique), 반분법(split-half method)이 있다. 내적 일치도를 알아보기 위한 방법으로는 Cronbach’s α 계수, 급내상관계수(ICC), Kappa 계수를 이용하며, 검사-재검사법, 동형검사법, 반분법의 신뢰도를 알아보기 위한 방법으로는 상관계수가 이용된다.
성능/효과
- 1994년부터 2013년까지 신뢰도와 타당도를 중심으로 선정된 중의 변증 설문도구의 논문은 총 19편으로, 2005년부터 차츰 이루어지기 시작하여 현재까지 꾸준히 진행되고 있으나 그 수가 많지 않음을 알 수 있다.
- 1994년부터 2013년까지 중국의 변증 설문도구의 신뢰도 및 타당도 연구와 관련 있는 논문을 검색한 결과 총 19편의 논문이 최종 선정되었는데 2005년 1편, 2006-2009년 각 2편, 2010년-2012년 각 3편, 2013년 1편이었다. 이와 같은 연구 결과로 과거 중의 변증 설문 연구의 활성화 정도를 판단할 수는 없으나, 최근 중의변증 설문 연구 중 신뢰도 및 타당도 연구가 많다고 보기는 어렵다.
- 19편의 중의 변증 설문도구 논문 중 2편이 하나의 변증 설문도구에 대해 신뢰도와 타당도를 따로 검증 하였기에 실제 사용한 설문도구는 17개였다. 대략적으로 살펴본 설문지의 개발과정은 통상의 설문지 개발 과정과 같이 선행조사가 진행되었는데, 선정된 변증 설문지의 대부분은 문헌 고찰과 전문가 조사(설문조사, 델파이, 자문 회의 등) 및 통계적 분석(상관분석, 회귀분석, 요인분석, t검정 등)을 통해 개발되었음을 알 수 있었다.
- 19편의 중의 변증 설문도구 논문 중 실제 사용된 설문도구는 17개로, 그 중 특정 질병에 활용할 수 있는 설문도구 12개(70.6%), 비특정 질병에 활용할 수 있는 설문도구 5개(29.4%)였다. 이를 통해 질병에 따른 변증 설문도구가 전체의 2/3를 차지하고 있으며 질병 위주의 연구가 보다 활발히 진행되고 있음을 알 수 있다.
- 중의 변증 설문도구의 타당도 평가는 구조 타당도(탐색적 요인분석), 내용 타당도, 준거 타당도 순으로 많이 사용되고 있는데 이들 셋을 모두 보고한 타당도 연구는 없는 것으로 나타났다. 그 밖에 민감도와 특이도를 측정하여 양성 예측도 값을 구한, 허혈성 중풍을 진단하는 설문도구가 1개 있었는데 진단의 참값의 부재에서 설문지를 통한 Cut Off 방식의 변증 진단이 가능한, 트레이닝 집단과 테스트 집단을 각각 검증한 유일한 분류도구였다.
- 대략적으로 살펴본 설문지의 개발과정은 통상의 설문지 개발 과정과 같이 선행조사가 진행되었는데, 선정된 변증 설문지의 대부분은 문헌 고찰과 전문가 조사(설문조사, 델파이, 자문 회의 등) 및 통계적 분석(상관분석, 회귀분석, 요인분석, t검정 등)을 통해 개발되었음을 알 수 있었다. 그 중 특정 질병에 활용할 수 있는 변증 설문도구는 12개로 70.6%, 질병과 무관하게 활용하는 변증 설문도구는 5개로 29.4%를 차지하고 있다. 본 연구를 통해 전체적인 중의 변증 설문도구의 연구가 질병 위주의 연구라 단언할 순 없지만, 중의 변증 설문도구 중 신뢰도 및 타당도 연구는 질병에 따른 변증 설문도구가 전체의 2/3를 차지하여 질병 위주의 연구가 보다 활발히 진행되고 있음을 알 수 있었다.
- 또한 측정하고자 하는 구성이나 개념의 모든 속성을 완벽하게 측정하고 있는지를 평가하는 내용 타당도의 검정은 8개의 설문도구(원인 불명의 만성해수, 감기 후 해수 ver2, 폐경 후 골다공증, 소아폐렴, 노년성 고혈압의 신기휴허증, 만성 B형 간염의 비허증, 심계, 신양허증)에서 이루어졌으며, 신뢰할만한 타당성이 입증된 측정도구를 기준으로 사용하고자 하는 측정도구들의 관계를 비교함으로써 타당도를 평가하는 방법인 준거 타당도는 우울증 변증 설문도구에서 사용하였다. 기타 타당도 연구로는 민감도와 특이도를 측정하여 양성 예측도 값을 구한, 허혈성 중풍을 진단하는 설문도구가 1개 있었는데 변증 정확률이 트레이닝 집단에서는 74.3-83.8(%), 테스트 집단에서는 75.5-85.8(%)로 나타났다. 이는 진단의 참값의 부재에서 설문지를 통한 Cut Off 방식의 변증 진단이 가능한, 트레이닝 집단과 테스트 집단을 각각 검증한 유일한 설문도구이지만 트레이닝과 테스트 집단의 할당에 대한 언급이 없는 등 기본적인 기술이 부족한 점은 아쉬운 부분이다.
- 19편의 중의 변증 설문도구 논문 중 2편이 하나의 변증 설문도구에 대해 신뢰도와 타당도를 따로 검증 하였기에 실제 사용한 설문도구는 17개였다. 대략적으로 살펴본 설문지의 개발과정은 통상의 설문지 개발 과정과 같이 선행조사가 진행되었는데, 선정된 변증 설문지의 대부분은 문헌 고찰과 전문가 조사(설문조사, 델파이, 자문 회의 등) 및 통계적 분석(상관분석, 회귀분석, 요인분석, t검정 등)을 통해 개발되었음을 알 수 있었다. 그 중 특정 질병에 활용할 수 있는 변증 설문도구는 12개로 70.
- 일반적으로 특별한 조건 없이 상관계수라 할 때는 두 변수가 수량(연속)변수일 때 사용하는 피어슨 적률상관계수(Pearson’s product moment correlation coefficient)를 생각하는데 보편적으로 이용하는 상관계수라 할 수 있다. 따라서 17개의 중의 변증 설문도구 중 10개의 설문 도구(원인 불명의 만성해수, 감기 후 해수 ver1·ver2, 우울증, 본태성 고혈압의 간양상항증, 만성 B형 간염의 간담습열증·비허증, 간계 4증, 신양허증, 허한증)에서 피어슨 적률상관계수(0.76-0.99)을 언급하고 있으며 비교적 높은 신뢰도를 보이고 있다. 스피어만 상관계수(Spearman correlation coefficient)는 데이터가 서열척도인 경우, 데이터를 작은 것부터 차례로 순위를 매겨 서열 순서로 바꾼 뒤 순위를 이용해 상관계수를 구하는 방법으로, 4개의 중의 변증 설문도구(신경근형 경추병, 우울증, 노년성 고혈압의 신기휴허증, 만성 B형 간염의 간담습열증)의 값은 0.
- 4%를 차지하고 있다. 본 연구를 통해 전체적인 중의 변증 설문도구의 연구가 질병 위주의 연구라 단언할 순 없지만, 중의 변증 설문도구 중 신뢰도 및 타당도 연구는 질병에 따른 변증 설문도구가 전체의 2/3를 차지하여 질병 위주의 연구가 보다 활발히 진행되고 있음을 알 수 있었다.
- 7이상이면 신뢰도를 만족한다고 한다38,39). 본 연구에서 살펴본 17개의 설문도구는 공통적으로 Cronbach’s α 계수를 측정하였는데, 그 중 전체 문항과 각 증형에 따른 Cronbach’s α 계수를 모두 언급한 설문도구는 10개(0.69-0.98), 둘 중 하나의 Cronbach’s α 계수를 언급한 설문도구는 7개(0.26-0.95)였다. 후자에 속하는 변증 설문도구 중 몇몇은 낮은 신뢰도를 보이고 있거나 일부 Cronbach’s α 계수만을 기재하고 있다.
- 80으로 몇몇 증형에 대한 평가자간의 일치도가 낮음을 알 수 있다. 이렇듯 17개의 중의 변증 설문도구 중 소아폐렴, 노년성 고혈압의 신기허증, 심계 변증 설문도구는 문항 내적 일치도의 신뢰도가 낮거나, 평가의 정밀성이 떨어짐을 알 수 있다.
- 4%)였다. 이를 통해 질병에 따른 변증 설문도구가 전체의 2/3를 차지하고 있으며 질병 위주의 연구가 보다 활발히 진행되고 있음을 알 수 있다.
- 이상의 연구결과를 통해 중국의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도 연구는 2000년대 중반부터 꾸준히 진행되고 있지만 그 수가 매우 적었고, 개발된 설문도구는 질병을 위주로 하여 증형을 나누는 형태로 개발되고 있음을 알 수 있었다. 또한 몇몇 변증 설문도구20,28,29)는 내적 일치도를 알아보기 위한 신뢰도 평가에 있어 낮은 값을 보이고 있거나 평가의 정밀성이 떨어지고 있으며, 특히 진단의 참값의 부재에 따른 제대로 된 타당도 검증이 이루어지지 않고 있어 객관화된 중의 변증 설문도구가 미비한 것으로 보인다.
- 이상의 연구결과를 통해 중국의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도 연구는 질병을 위주로 하여 증형을 나누는 형태로 개발되고 있음을 알 수 있었다. 하지만 그 수가 매우 적었고, 일부 설문도구에서는 신뢰도가 낮은 경향이 있으며, 특히 제대로 된 타당도 검증이 이루어지지 않았다.
- 86으로 이 설문도구들은 신뢰도가 있다고 할 수 있다. 이와 같이 상관계수는 17개의 변증 설문도구 중 13개(원인 불명의 만성해수, 감기 후 해수 ver1·ver2, 신경근형 경추병, 폐경 후 골다공증, 우울증, 노년성 고혈압의 신기휴허증, 본태성 고혈압의 간양상항증, 만성 B형 간염의 간담습열증·비허증, 간계 4증, 신양허증, 허한증)에서 언급하고 있는데 그 값이 모두 유의한 것으로 나타났다.
- 중의 변증 설문도구의 신뢰도 평가는 내적 일치도를 알아보기 위한 방법으로 Cronbach’s α 계수, 급내상관계수(ICC), Kappa 계수를 이용하고, 검사-재검사법, 동형검사법, 반분법의 신뢰도를 알아보기 위한 방법으로 상관계수를 사용한 것을 알 수 있는데, 몇몇 분류도구에서는 내적 일치도가 낮거나 평가의 정밀성이 떨어짐을 알 수 있다.
- 중의 변증 설문도구의 타당도 평가는 구조 타당도(탐색적 요인분석), 내용 타당도, 준거 타당도 순으로 많이 사용되고 있는데 이들 셋을 모두 보고한 타당도 연구는 없는 것으로 나타났다. 그 밖에 민감도와 특이도를 측정하여 양성 예측도 값을 구한, 허혈성 중풍을 진단하는 설문도구가 1개 있었는데 진단의 참값의 부재에서 설문지를 통한 Cut Off 방식의 변증 진단이 가능한, 트레이닝 집단과 테스트 집단을 각각 검증한 유일한 분류도구였다.
- 특정 질병에 따른 중의 변증 설문도구 12개는 다시 중의병증(4개)과 서의질병(8개)에 활용한 것으로 분류할 수 있다. 중의병증에 관한 설문도구는 4개로 해수 3개, 중풍 1개이며 서의질병에 관한 설문도구는 8개로 고혈압, 만성 B형 간염이 각 2개, 경추병, 골다공증, 폐렴, 우울증이 각각 1개씩 있었는데, 질병에 따른 12개의 변증 설문도구는 2개의 중의병증과 6개의 서의질병에 관한 것임을 알 수 있다. 언급된 질병은 대부분 중국 정부에서 공표한 변증 유형에 관한 표준 진료 지침35,36)이 존재하고 있지만 설문도구의 증형과는 차이가 있다.
- 92로 집락 내 문항들끼리 서로 관련성이 높다고 볼 수 있다. 카파 계수는 변수가 평가자일 때 2명의 평가자간의 일치도를 계산하기 위한 방법으로 4개의 설문도구(심계, 혈어증, 신양허증, 허한증)에서 언급하고 있는데 그 중 심계 설문도구는 K=0.28-0.80으로 몇몇 증형에 대한 평가자간의 일치도가 낮음을 알 수 있다. 이렇듯 17개의 중의 변증 설문도구 중 소아폐렴, 노년성 고혈압의 신기허증, 심계 변증 설문도구는 문항 내적 일치도의 신뢰도가 낮거나, 평가의 정밀성이 떨어짐을 알 수 있다.
- 이상의 연구결과를 통해 중국의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도 연구는 질병을 위주로 하여 증형을 나누는 형태로 개발되고 있음을 알 수 있었다. 하지만 그 수가 매우 적었고, 일부 설문도구에서는 신뢰도가 낮은 경향이 있으며, 특히 제대로 된 타당도 검증이 이루어지지 않았다. 이러한 현황을 참고하여 한국의 변증 설문도구 연구는 임상수요자의 니즈를 반영하여 진행될 수 있기를 희망한다.
후속연구
- 하지만 한의 변증 설문도구의 연구 방향을 설정하기 위해 중의 변증 설문도구 연구를 정리한 예비연구 개념으로 향후 한국에서의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도 연구에 참고 자료가 될 것이라 사료된다. 즉 한의 변증 설문도구의 개발을 위해서는 우선적으로 한의 변증 동향 파악과 수요자가 필요로 하는 변증체계를 조사하여야 할 것이며 향후 신뢰도 검사에서 검사-재검사법을 통한 ICC와 Kappa 분석, 요인을 묶어서 살펴보는 요인분석과 타당도 확보를 위해 참값의 설정 및 참값과의 상관분석이 가능한 연구모델을 고려해야 할 것이라고 생각된다. 본 연구가 한의 변증 설문도구의 연구 방향 설정에 도움이 되길 희망한다.
- 본 연구는 전반적인 중의 변증 설문도구의 신뢰도 및 타당도 평가 연구를 CNKI라는 중국내 database에 한정지어 살펴본 단점이 있다. 하지만 한의 변증 설문도구의 연구 방향을 설정하기 위해 중의 변증 설문도구 연구를 정리한 예비연구 개념으로 향후 한국에서의 변증 설문도구에 대한 신뢰도 및 타당도 연구에 참고 자료가 될 것이라 사료된다. 즉 한의 변증 설문도구의 개발을 위해서는 우선적으로 한의 변증 동향 파악과 수요자가 필요로 하는 변증체계를 조사하여야 할 것이며 향후 신뢰도 검사에서 검사-재검사법을 통한 ICC와 Kappa 분석, 요인을 묶어서 살펴보는 요인분석과 타당도 확보를 위해 참값의 설정 및 참값과의 상관분석이 가능한 연구모델을 고려해야 할 것이라고 생각된다.
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