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문제 정의
- 본 연구는 시설에 거주하는 치매노인에게 웃음요법과 음악요법을 적용한 후 우울과 자율신경활성도에 미치는 효과를 파악한 비동등성 대조군 전후설계이다.
- 본 연구는 요양시설에 거주하는 치매노인에게 웃음요법과 음악요법을 적용한 후에 그 효과를 비교분석함으로써 치매노인에게 효과적인 간호중재를 개발하는 데 근거자료를 제시하고자 하며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 치매노인을 대상으로 웃음요법과 음악요법이 우울과 자율신경활성도에 미치는 영향을 검증하기 위한 비동등성 대조군 전, 후 설계의 유사 실험 연구이다. 노인요양시설에 입소한 치매노인에게 웃음요법과 음악요법을 적용하여 코넬 우울 척도(CSDD)와 자율신경활성도를 측정하여 향후 치매노인의 우울을 감소시킬 수 있는 간호전략을 제시하는 데 기여하고자 웃음요법과 음악요법의 효과를 비교분석하였다.
- 본 연구는 치매노인의 우울을 감소시키고 자율신경계를 활성화 시킬 수 있는 가장 적합한 간호중재를 개발하는 데 근거를 제공하기 위해 치매노인에게 웃음요법과 음악요법을 제공하고 그 효과를 비교하고자 실시하였다.
- 이상에서와 같이 최근 치매노인의 우울을 감소시키기 위한 비약물중재로 웃음요법과 음악요법이 각각 활용되고 있으나 두 효과를 직접 비교한 연구는 거의 찾아 볼 수 없었다. 이에 본 연구는 요양시설에 거주하고 있는 치매노인에게 웃음요법과 음악요법이 우울 및 자율신경활성도에 대한 효과를 파악함으로써, 치매노인에게 우울감소 및 자율신경 활성도 안정을 위한 가장 효율적이며 효과적인 중재를 개발하는데 도움이 되고자 한다.
제안 방법
- 본 연구에서 적용된 웃음요법은 노인요양시설에서 10년 이상 근무하여 치매노인의 특성을 파악하고 있는 본 연구자와 한국여가레크리에이션 협회의 웃음치료사 교육을 수료한 1급 웃음요법사 1인이 개발하였다. 개발된 프로그램은 간호학교수 1인과 노인요양시설의 경력 10년 이상 간호사 1명에게 내용 타당도를 검증 받아 최종 웃음요법 프로그램 내용을 구성하였다. 웃음요법은 각 회기별로 도입단계(10분), 본 단계(40분), 종결 단계(10분)로 구분하였으며 주 1회, 1회 60분간 총 6회에 결쳐 본 연구자와 웃음요법사, 그리고 연구보조원 2명의 도움을 받아 진행하였다.
- 본 연구는 치매노인을 대상으로 웃음요법과 음악요법이 우울과 자율신경활성도에 미치는 영향을 검증하기 위한 비동등성 대조군 전, 후 설계의 유사 실험 연구이다. 노인요양시설에 입소한 치매노인에게 웃음요법과 음악요법을 적용하여 코넬 우울 척도(CSDD)와 자율신경활성도를 측정하여 향후 치매노인의 우울을 감소시킬 수 있는 간호전략을 제시하는 데 기여하고자 웃음요법과 음악요법의 효과를 비교분석하였다.
- 대상자의 일반적 정보는 요양시설에 협조를 얻어 치매노인의 의무기록에서 인지기능점수(MMSE-K)와 나이, 성별, 종교, 학력, 입소기간 등을 수집하였다. 치매노인의 우울은 훈련을 받은 담당 간호사가 CSDD를 이용하여 환자를 직접 관찰하여 지난 1주일간 치매노인의 우울관련 행동을 측정하였다.
- 음악요법의 회차를 6회로 결정한 근거는 치매노인의 음악요법 효과에 관한 연구[17]에서 음악요법은 1-2주에서 보다 4주 이상의 체계적이고 지속적인요법이 바람직한 것으로 보고되었기 때문이다. 따라서 본 연구에서는 회차를 웃음요법과 동일하게 6회로 진행하였다. 치매노인들의 흥미와 회상을 돕고 적극적인 참여를 유도하기 위하여 느린 음악중심으로 주로 기억에 있는 익숙한 옛날 노래인 ‘처녀뱃사공’, ‘내 마음 별과 같이’등과 같은 노래를 함께 부르도록 진행하였다.
- 본 연구에 사전 및 사후조사를 진행하는 연구보조원은 노인요양병원 및 노인요양시설에서 치매노인을 10년 이상 간호한 경험이 있는 간호사 2인을 선발하여 연구의 목적, 진행, 활동, 측정할 도구 등을 충분히 교육하고 훈련한 뒤 연구에 참여시켰다. CSDD도구는 지난 1주일간의 우울관련 행동을 측정하는 도구이므로 담당 간호사가 측정하도록 하였다.
- 본 연구에서 적용된 웃음요법은 노인요양시설에서 10년 이상 근무하여 치매노인의 특성을 파악하고 있는 본 연구자와 한국여가레크리에이션 협회의 웃음치료사 교육을 수료한 1급 웃음요법사 1인이 개발하였다. 개발된 프로그램은 간호학교수 1인과 노인요양시설의 경력 10년 이상 간호사 1명에게 내용 타당도를 검증 받아 최종 웃음요법 프로그램 내용을 구성하였다.
- 본 연구에서 적용된 음악 요법은 노인요양시설에서 10년 이상 근무하여 치매노인의 특성을 파악하고 있는 본 연구자와 한국가요강사협회에서 교육과정을 이수한 전문가와 함께 개발하였으며 이를 간호학 교수 1인과 노인요양시설의 경력 10년 이상 간호사 1명에게 내용 타당도를 검증 받아 최종 음악요법 프로그램을 구성하였다. 음악 요법은 각 회기별로 도입단계(10분), 본 단계(40분), 종결 단계(10분)로 구분하였으며 1주, 1회 1회 60분 총 6회에 걸쳐 본 연구자와 음악요법사 그리고 훈련된 연구보조원 2인이 진행하였다.
- 연구가 진행되는 동안 대조군 중 2명이 건강악화와 병원입원으로 탈락하여 최종 웃음요법군 20명, 음악요법군 21명, 대조군 18명, 총 59명을 대상으로 분석하였다. 본 연구에서는 실험 효과의 확산을 예방하기 위해 2, 3층 대상자를 대조군으로 5, 6층 대상자를 음악요법군으로 배정 하였고 웃음요법군은 다른 요양시설에 입소한 노인들에게 실시하였다. 실험의 효과를 높이기 위해 웃음요법과 음악요법은 10명씩 소그룹으로 진행하였다.
- 본 연구에서는 실험 효과의 확산을 예방하기 위해 2, 3층 대상자를 대조군으로 5, 6층 대상자를 음악요법군으로 배정 하였고 웃음요법군은 다른 요양시설에 입소한 노인들에게 실시하였다. 실험의 효과를 높이기 위해 웃음요법과 음악요법은 10명씩 소그룹으로 진행하였다.
- 또한 연구 내용은 연구 목적 이외에는 사용하지 않을 것과 익명성 보장에 대해서 설명하였고, 연구가 진행되는 동안 연구대상자와 법적 보호자의 의사에 따라 연구 참여에 대한 동의를 철회할 수 있음을 설명하였다. 연구가 끝난 후 대조군에 대해서도 원하는 경우 실험군과 동일한 웃음요법과 음악요법을 시행하였다.
- 개발된 프로그램은 간호학교수 1인과 노인요양시설의 경력 10년 이상 간호사 1명에게 내용 타당도를 검증 받아 최종 웃음요법 프로그램 내용을 구성하였다. 웃음요법은 각 회기별로 도입단계(10분), 본 단계(40분), 종결 단계(10분)로 구분하였으며 주 1회, 1회 60분간 총 6회에 결쳐 본 연구자와 웃음요법사, 그리고 연구보조원 2명의 도움을 받아 진행하였다. 웃음요법의 회차를 6회로 결정한 근거는 노인을 대상으로 웃음치료 프로그램의 효과에 대한 연구[15]에서 4회차 웃음치료를 통해 신체적, 심리적기능 향상에 영향을 미치는 것으로 나타났으나 노인에 대한 일회성 웃음요법이 스트레스 반응에 미치는 영향의 연구[16]결과 기분은 향상되었으나 불안과 우울에는 차이가 없었기 때문에 본 연구에서는 회차를 6회로 진행하였다.
- 웃음요법은 각 회기별로 도입단계(10분), 본 단계(40분), 종결 단계(10분)로 구분하였으며 주 1회, 1회 60분간 총 6회에 결쳐 본 연구자와 웃음요법사, 그리고 연구보조원 2명의 도움을 받아 진행하였다. 웃음요법의 회차를 6회로 결정한 근거는 노인을 대상으로 웃음치료 프로그램의 효과에 대한 연구[15]에서 4회차 웃음치료를 통해 신체적, 심리적기능 향상에 영향을 미치는 것으로 나타났으나 노인에 대한 일회성 웃음요법이 스트레스 반응에 미치는 영향의 연구[16]결과 기분은 향상되었으나 불안과 우울에는 차이가 없었기 때문에 본 연구에서는 회차를 6회로 진행하였다. 인지장애가 있는 치매노인을 대상으로 하기 때문에 과거에 익숙했던 각설이 분장으로 ‘각설이 타령’을 부르거나 아리랑곡에 맞춘 웃음 동작 등으로 자연스럽게웃음을 유도하였다.
- 본 연구에서 적용된 음악 요법은 노인요양시설에서 10년 이상 근무하여 치매노인의 특성을 파악하고 있는 본 연구자와 한국가요강사협회에서 교육과정을 이수한 전문가와 함께 개발하였으며 이를 간호학 교수 1인과 노인요양시설의 경력 10년 이상 간호사 1명에게 내용 타당도를 검증 받아 최종 음악요법 프로그램을 구성하였다. 음악 요법은 각 회기별로 도입단계(10분), 본 단계(40분), 종결 단계(10분)로 구분하였으며 1주, 1회 1회 60분 총 6회에 걸쳐 본 연구자와 음악요법사 그리고 훈련된 연구보조원 2인이 진행하였다. 음악요법의 회차를 6회로 결정한 근거는 치매노인의 음악요법 효과에 관한 연구[17]에서 음악요법은 1-2주에서 보다 4주 이상의 체계적이고 지속적인요법이 바람직한 것으로 보고되었기 때문이다.
- 치매노인들의 흥미와 회상을 돕고 적극적인 참여를 유도하기 위하여 느린 음악중심으로 주로 기억에 있는 익숙한 옛날 노래인 ‘처녀뱃사공’, ‘내 마음 별과 같이’등과 같은 노래를 함께 부르도록 진행하였다.
- 대상자의 일반적 정보는 요양시설에 협조를 얻어 치매노인의 의무기록에서 인지기능점수(MMSE-K)와 나이, 성별, 종교, 학력, 입소기간 등을 수집하였다. 치매노인의 우울은 훈련을 받은 담당 간호사가 CSDD를 이용하여 환자를 직접 관찰하여 지난 1주일간 치매노인의 우울관련 행동을 측정하였다.
- 치매노인의 자율신경활성도는 심박변이도 측정 장비(QECG 3 system, LAXTHA Incorporated, Daejeon Korea)를 이용하여 교감신경활성도, 부교감신경활성도, 자율신경활성도 크기를 이용하여 측정하였다. 구체적인 내용은 다음과 같다.
대상 데이터
- 본 연구는 2013년 1월 7일부터 3월 28일까지 S시 소재 70병상 이상인 노인요양시설 2곳에 6개월 이상 입소해 있는 65세 이상 노인 중 본인과 보호자에게 연구의 목적을 설명하고 참가자 신청을 받았으며 그 중 대상자 선정 기준에 적합한 61명을 최종 대상자로 선정하였다. 이중 20명은 웃음요법군에, 21명은 음악요법군에, 나머지 20명은특별한 처치를 하지 않는 대조군에 배정하였다.
- 연구 대상자의 성별은 남자 23명, 여자 36명이었으며 각 군 간 분포는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(x2= 0.336, p = .833). 평균 연령은 대조군이 79.
- 4 그룹 수 3으로 한 분산분석에 필요한 최소표본 크기는 66명이었으나 최종 61명을 대상자로 선정하였다. 연구가 진행되는 동안 대조군 중 2명이 건강악화와 병원입원으로 탈락하여 최종 웃음요법군 20명, 음악요법군 21명, 대조군 18명, 총 59명을 대상으로 분석하였다. 본 연구에서는 실험 효과의 확산을 예방하기 위해 2, 3층 대상자를 대조군으로 5, 6층 대상자를 음악요법군으로 배정 하였고 웃음요법군은 다른 요양시설에 입소한 노인들에게 실시하였다.
- 표본의 크기는 G.power 3.1을 이용하였으며 유의수준 .05, 검증력 .8, 효과크기 .4 그룹 수 3으로 한 분산분석에 필요한 최소표본 크기는 66명이었으나 최종 61명을 대상자로 선정하였다. 연구가 진행되는 동안 대조군 중 2명이 건강악화와 병원입원으로 탈락하여 최종 웃음요법군 20명, 음악요법군 21명, 대조군 18명, 총 59명을 대상으로 분석하였다.
데이터처리
- 자료 분석은 SPSS/Win 18.0 프로그램을 이용하여 분석하였고 Kolmogorow-Smirnow와 p-p차트를 이용하여 정규분포를 확인하였으며 대상자의 일반적 특성은 실수, 백분율로, 웃음요법군, 음악요법군, 대조군의 일반적 특성 및 사전 동질성검증은 Chi-square test, Fisher’s exact test, ANOVA로, 웃음요법군, 음악요법군, 대조군 간의 차이 검증은 ANOVA로 분석하였으며 사후검증은 Turkey test를 이용하였다.
이론/모형
- 치매노인의 우울은 Alexopoulos 등[18]이 개발하고 한국치매협회에서 번역한 Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) 도구로 측정하였다. 본 도구는 치매노인을 돌보는 담당 간호사가 환자를 관찰하여 자료를 수집하는 관찰 측정 도구이다.
성능/효과
- 4) 웃음요법과 음악요법 후에 웃음요법군, 음악요법군과 대조군 간의 자율신경활성도 크기를 파악한다.
- 또한 본 연구에서의 음악요법은 주로 치매노인의 특성에 맞는 흘러간 옛 노래 중심으로 진행되어 부교감신경활성도가 증가되었다. 음악의 빠르기에 따라 자율신경반응을 확인한 연구[28]에서 대상자는 음악의 빠르기에 따라 자율신경반응에 유의한 차이를보였으며 빠른 음악이 교감신경활성도에 미치는 영향은 적으나 느린 음악을 들은 집단은 부교감신경활성도에 유의미한 변화가 있었다.
- 또한 자율신경활성도에 대한 세 군 간의 효과를 비교한 본 연구 결과에서는 웃음요법과 음악요법 중재 후 자율신경활성도 중 교감신경활성도는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다. 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 낮았다.
- 본 연구 결과 음악요법군이 웃음요법군보다 우울이 유의하게 낮아진 것으로 나타났다. 우울의 세부항목 별로는 행동장애와 일주기성 기능에서 유의한 차이를 보였다.
- 본 연구 결과, 음악요법군이 웃음요법군과 대조군보다 유의하게 우울이 감소하였으며, 또한 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 교감신경활성도가 유의하게 감소되었다. 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 부교감신경활성도가 유의하게 증가되었으며, 웃음요법군이 음악요법군과 대조군보다 자율신경활성도 크기가 유의하게 증가되었다.
- 사후 검증 결과 웃음요법군(7.23±1.29 nu)이 대조군(5.97±1.65 nu)과 음악요법군(6.73±0.86 nu)보다 자율신경활성도 크기가 유의하게 높은 것으로 나타났다(Table 3).
- 자율신경활성도 크기는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다. 사후 검증 결과 웃음요법군이 대조군과 음악요법군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 본 연구 결과 음악요법군이 웃음요법군보다 우울이 유의하게 낮아진 것으로 나타났다. 우울의 세부항목 별로는 행동장애와 일주기성 기능에서 유의한 차이를 보였다. 이는 치매노인 20명을 대상으로 1개월간 하루 3회 30분씩 음악요법을 실시한 후 치매노인의 행동 및 정서의 항목에서 우울이 유의하게 감소하였다고 보고한 연구[19]와 일치하며 60세 이상의 노인 30명(실험집단 15명, 통제집단 10명)을 대상으로 매주 6회씩 2시간 동안 2주간에 걸친 총 12회의 음악치료 프로그램을 실시한 결과, 음악치료를 실시한 실험군이 대조군에 비해 우울을 포함한 정서점수에 유의한 차이가 있다는 연구[20] 결과와 유사하다.
- 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 부교감신경활성도가 유의하게 증가되었으며, 웃음요법군이 음악요법군과 대조군보다 자율신경활성도 크기가 유의하게 증가되었다. 웃음요법과 음악요법 모두 대조군보다 자율신경활성도가 감소하는 것으로 나타났다. 즉, 두 프로그램 모두 부교감신경활성도는 증가되고 교감신경활성도는 감소하는 것으로 나타났다.
- 웃음요법과 음악요법 중재 후 자율신경활성도 중 교감신경활성도는 Table 4와 같이 표준화된 지표인 norm LF에서 세 군 간에 유의한 차이가 있었다(F = 6.152, p= .004). 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군(47.
- 22 nu)보다 교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 낮았다. 웃음요법과 음악요법 중재 후 자율신경활성도 중 부교감신경활성도는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다(F = 6.152, p= .004). 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군(52.
- 본 연구 결과, 음악요법군이 웃음요법군과 대조군보다 유의하게 우울이 감소하였으며, 또한 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 교감신경활성도가 유의하게 감소되었다. 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 부교감신경활성도가 유의하게 증가되었으며, 웃음요법군이 음악요법군과 대조군보다 자율신경활성도 크기가 유의하게 증가되었다. 웃음요법과 음악요법 모두 대조군보다 자율신경활성도가 감소하는 것으로 나타났다.
- 우울은 상황적인 요소보다 개인적인 특성에 따라 다른 반응을 나타낼 수 있고 우울은 단기간에 변화를 유도할 수 없으며 특히 본 연구의 대상자처럼 인지장애를 가지고 있는 경우 웃음 중재에 반응하는 데 장기간이 필요함을 시사한다. 웃음요법에 참여한 치매노인들은 프로그램이 진행되는 동안 처음과는 달리 굳어있던 표정이 점차 밝아지는 경향을 보였으며 서먹했던 마음이 시간이 경과함에 따라 먼저 대화를 시도하는 등, 점차 호응도가 높아지며 적극적인 모습으로 변화되는 것을 발견할 수 있었다. 이에 웃음요법을 치매노인의 특성과 선호도를 고려하여 꾸준하게 진행한다면 그 효과가 나타날 수 있을 것으로 생각된다.
- 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군(47.74±0.14 nu)과 음악요법군(43.10±0.21 nu)이대조군(64.00±0.22 nu)보다 교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 낮았다.
- 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군(52.27±0.14 nu)과 음악요법군(56.91±0.21 nu)이 대조군(35.99±0.22 nu)보다 부교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 높았다.
- 또한 자율신경활성도에 대한 세 군 간의 효과를 비교한 본 연구 결과에서는 웃음요법과 음악요법 중재 후 자율신경활성도 중 교감신경활성도는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다. 이를 사후 검증한 결과, 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 낮았다. 부교감신경활성도는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다.
- 부교감신경활성도는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다. 이를 사후검증한 결과, 웃음요법군과 음악요법군이 대조군보다 부교감신경활성도가 통계적으로 유의하게 높았다. 자율신경활성도 크기는 세 군 간에 유의한 차이가 있었다.
- 자율신경활성도의 크기(ln TP)는 대조군이 6.21±1.67 nu, 웃음요법군이 6.92±1.33 nu, 음악요법군이 6.21±1.34 nu이었으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(F =1.600, p= .211) (Table 2).
- 중재 후 세 군 간의 우울 정도를 비교한 결과, 세 군 간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며(F =3.909, p = .026). 사후 검증 결과, 음악요법군(4.
- 웃음요법과 음악요법 모두 대조군보다 자율신경활성도가 감소하는 것으로 나타났다. 즉, 두 프로그램 모두 부교감신경활성도는 증가되고 교감신경활성도는 감소하는 것으로 나타났다. 그러나 교감신경활성도 크기에 있어서는 웃음요법이 음악요법보다 효과적인 것으로 나타나 이에 대한 추후 연구가 필요하다.
- 하위영역별로 행동장애와 일주기성 기능은 세 군 간에 유의한 차이가 있었으며 사후 검증 결과, 행동장애는 음악요법군(0.95 ±1.02)이 대조군(2.17±1.42)과 웃음요법군(1.95±1.96)보다 통계적으로 유의하게 낮았으며(p = .032), 일주기성 기능 역시 음악요법군(0.43±0.75)이 대조군(1.06±1.26)과 웃음요법군(2.15± 2.11)보다 유의하게 낮은 것으로 나타났다(Table 3).
후속연구
- 즉, 두 프로그램 모두 부교감신경활성도는 증가되고 교감신경활성도는 감소하는 것으로 나타났다. 그러나 교감신경활성도 크기에 있어서는 웃음요법이 음악요법보다 효과적인 것으로 나타나 이에 대한 추후 연구가 필요하다.
- 이는 성인 남녀 53명(음악 감상 24명, 노래 따라 부르기 29명)을 대상으로 실험한 연구[26] 결과, 노래 따라 부르기를 한 대상자들의 점수가 음악 감상을 한 대상자들의 점수보다 통계적으로 유의하게 높게 나타났는데 이는 음악 감상보다는 음악 감상과 결합된 발성 음악활동이 더 효과적인 것으로 볼 수 있다. 대학생 30명을 대상으로 마찰음향을 들려주어 생리적 반응을 측정한 연구[27] 결과, 익숙지 않은 날카로운 음향이 교감신경활성도를 증가시킨다고 했으나 본 연구의 음악프로그램은 대상자들에게 익숙하고 친숙한 노래를 적용한 경우로 부교감신경활성도가 증가했음을 나타내서 향후 구체적인 음악의 비트에 대해서도 연구할 필요가 있다고 사료된다.
- 둘째, 치매노인과 정상 노인 간의 음악요법과 웃음요법의 효과 비교를 위한 추후 연구가 필요하다.
- 치매유형별 자율신경검사의 이상소견과 이상증상의 차이에 대한 연구[29]에서 인하대 신경과 치매클리닉 방문자(알츠하이머, 혈관성, 루이체치매) 61명을 대상으로 자율신경검사결과 치매유형에 따라 교감신경과 부교감신경활성도의 차이를 보였다. 이는 향후 유형별 웃음치료 프로그램 개발에 관심을 가질 필요가 있음을 시사한다.
- 웃음요법에 참여한 치매노인들은 프로그램이 진행되는 동안 처음과는 달리 굳어있던 표정이 점차 밝아지는 경향을 보였으며 서먹했던 마음이 시간이 경과함에 따라 먼저 대화를 시도하는 등, 점차 호응도가 높아지며 적극적인 모습으로 변화되는 것을 발견할 수 있었다. 이에 웃음요법을 치매노인의 특성과 선호도를 고려하여 꾸준하게 진행한다면 그 효과가 나타날 수 있을 것으로 생각된다.
- 첫째, 웃음요법과 음악요법을 임상에 활용하기 위해서는 치매노인의 인지기능을 고려한 프로그램 개발이 필요하다.
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