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문제 정의
- 본 연구는 전국적인 고혈압 의료비의 수준과 범위를 확인하고, 변이의 원인과 고혈압 의료비의 감소가 가능한 지점을 확인하고자 하는 것이 목적이었다. 현재 지속적으로 발전하는 의학기술에 따라 의료공급량 조정에 대한 정책은 한계가 있다고 한다면[24], 본 연구에서 확인한 변이 요인 중 지역주민의 건강행태는 개선해야 할 필요성이 있는 지점으로서 정책방향도 이에 초점을 맞출 필요성이 있다.
- 본 연구는 지역사회의 인구사회학적 특성, 의료공급 수준, 건강행태 및 지역의 의료자체 충족수준 등의 지표를 이용하여 고혈압 의료비의 지역 간 변이를 확인하고 지역변이에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 하였다.
- 본 연구의 목적은 우리나라의 고혈압 의료비의 지역별 변이가 있는지를 확인하고 그 변이 요인을 규명함으로써 이를 기반으로 지역별 고혈압 관리 사업 방안 마련에 기초자료를 제시하는 것이다.
제안 방법
- 본 연구에서 사용된 변수는 인구사회학적 특성, 의료 공급, 건강행태, 고혈압관리, 의료서비스이용, 의료비용 등으로 구성되며 그 구체적인 내용 및 정의는 [Table 1] 과 같다. 인구사회학적 특성 변수로는 인구밀도, 고졸이상비율, 일인가구율, 평균가구월수입 등이며, 의료공급변수는 인구십만명당의사수, 병원수 및 의원수, 건강행태변수는 현재흡연율, 유배우자비율, 주관적건강수준 등이며, 고혈압관리변수로는 고혈압평생의사진단율, 당뇨병평생 의사진단율 등이며, 의료비용변수로는 필수의료미치료율, 관외의료비 비율이다.
- 본 연구에서 성, 연령에 관한 변수는 사용하지 않았는데 지역별 의료비 변이의 요인이 될 수 있는 지역사회건강조사의 지표가 성, 연령을 보정한 지표이기 때문이다. 분석 목적에 따라 구간척도인 각 지표를 그룹화 하였다. 그룹화의 기준은 사분위수에서 하위 25% 이하를 ‘낮음’, 상위 76% 이상을 ‘높음’, 나머지는 ‘보통’으로 그룹화 하였다.
- 본 연구에서 사용된 변수는 인구사회학적 특성, 의료 공급, 건강행태, 고혈압관리, 의료서비스이용, 의료비용 등으로 구성되며 그 구체적인 내용 및 정의는 [Table 1] 과 같다. 인구사회학적 특성 변수로는 인구밀도, 고졸이상비율, 일인가구율, 평균가구월수입 등이며, 의료공급변수는 인구십만명당의사수, 병원수 및 의원수, 건강행태변수는 현재흡연율, 유배우자비율, 주관적건강수준 등이며, 고혈압관리변수로는 고혈압평생의사진단율, 당뇨병평생 의사진단율 등이며, 의료비용변수로는 필수의료미치료율, 관외의료비 비율이다. 본 연구에서 성, 연령에 관한 변수는 사용하지 않았는데 지역별 의료비 변이의 요인이 될 수 있는 지역사회건강조사의 지표가 성, 연령을 보정한 지표이기 때문이다.
대상 데이터
- 2012년 지역별 의료이용 통계자료를 247개 시․군․구를 기준으로 하여 지역별 의료비에 영향을 끼칠 수 있는 의료공급에 관련된 자료, 지역의 인구사회학적 특성, 건강행태, 유병률 및 의료이용에 자료를 지역의료이용통계자료, 지역사회건강조사자료, 국토해양부 통계자료를 이용하여 수집하였다. 인구밀도 자료는 국토해양부 통계 자료2) 에서 수집하였다.
- 본 연구는 국민건강보험공단의 2012년 지역별 의료이용 통계자료, 질병관리본부의 2012년 지역사회건강조사와 2012년 국토해양부자료를 이용하였다. 지역별 의료 이용 통계자료는 국민건강보험공단에서 2006년부터 매년 전국의 시․군․구 단위로 의료이용 및 건강보험 진료비를 분석한 자료로서 지역별 건강보험 진료비의 변이를 파악하기에 적합한 자료이다[14].
- 2012년 지역별 의료이용 통계자료를 247개 시․군․구를 기준으로 하여 지역별 의료비에 영향을 끼칠 수 있는 의료공급에 관련된 자료, 지역의 인구사회학적 특성, 건강행태, 유병률 및 의료이용에 자료를 지역의료이용통계자료, 지역사회건강조사자료, 국토해양부 통계자료를 이용하여 수집하였다. 인구밀도 자료는 국토해양부 통계 자료2) 에서 수집하였다.
데이터처리
- 고혈압 의료비 차이의 요인을 규명하고 방안을 마련할 수 있는 기초자료를 제공하기 위해 의사결정나무 분석을 실시하였다. 의사결정나무 모형 분석 결과 고혈압 의료비의 변이에 영향을 미치는 요인은 [Fig.
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2.3 분석방법
분석대상 지역의 일인당 연평균 고혈압 건강보험진료비 및 관련요인에 대해서 기술통계를 이용하여 살펴본 후 지역별 건강보험진료비의 변이 요인에 대해서는 분산 분석 및 의사결정나무(decision tree) 분석을 실시하였다. 의사결정나무 분석을 사용한 이유는 의사결정나무모형을 이용하면 하위 계층으로 내려가며 각 계층 내에서 주요 요인을 도출해 낼 수 있기 때문에 각 지역별 당뇨병 유병률의 변이 요인을 확인할 수 있다.
- 통계분석 및 데이터마이닝은 SAS 9.2 (SAS Institute, North Carolina, USA)를 이용하였으며 통계적 유의성의 판단기준은 α=0.05로 하였다.
이론/모형
- 즉 독립 변수 간의 관계를 도식화하여 보여주기 때문에 연구자가 분석과정을 쉽게 이해하고 설명할 수 있는 장점을 가지고 있다[16]. 의사결정나무 모형의 평가지표는 Root ASE를 이용하였다. 통계분석 및 데이터마이닝은 SAS 9.
성능/효과
- 지역사회의 건강행태의 변수에 따른 1인당 고혈압 의료비에 차이가 있는지 분산분석을 실시한 결과, 고위험 음주율, 중등도이상신체활동실천율, 건강검진수검률, 주관적건강수준이 통계학적으로 유의한 차이가 나타났고, 현재흡연율, 저염선호율, 비만율은 분석결과 통계학적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. 고위험음주율에 따라서는 낮은 지역이 7만8천1백 원, 높은 지역이 5만3천5백 원이였고, 중증도이상신체활동실천율에 따라서는 높은 지역이 7만2천4백원, 낮은 지역이 5만6천6백 원이였으며, 검강검진수검률에 따라서는 낮은 지역이 7만3천7백 원, 높은 지역이 5만9백 원이였다. 주관적건강수준에 따라 서는 낮은 지역이 7만2천7백 원, 높은 지역이 5만5천3백 원으로 1인당 고혈압 의료비의 차이가 나타났다[Table 6].
- 2]와 같다. 고혈압 의료비 변이의 주요 요인은 평균가구월수입, 고혈압평생의사진단율, 인구십만명당병원수, 유배우자율, 비만율, 고위험음주율 등으로 나타났다. 평균가구월수입이 낮을수록, 고혈압평생의사진단율이 높을수록, 인구십만명당병원수가 높을수록, 고혈압약물치료율이 낮을수록 고혈압 의료비가 높게 나타났다.
- 고혈압 의료비가 9만9천원으로 가장 높은 지역군은 평균가구월수입이 하위 25% 미만, 고혈압평생의사진단 율이 하위 25% 이상, 인구십만명당병원수가 상위 75% 이상, 고혈압약물치료율이 하위 25% 이하인 부산광역시 해운대구, 사하구, 경기 광명시, 구리시를 포함한 10개 지역으로 나타났다(Group 8). 반면 고혈압 건강보험 진료비가 3만6천원으로 가장 낮은 8개 지역은 평균가구월수입이 하위 25% 이상, 유배우자비율이 상위 75% 이상, 고위험음주율이 하위 25% 이하, 비만율이 하위 25% 미만이다(Group 10) [Fig.
- 본 연구에서 고혈압 의료비의 지역 간 격차는 지역주민의 가구수입과 유배우자 비율이라는 수요 측면뿐만 아니라 의사수, 병원수, 관외의료비 비율이라는 공급 측면에서도 변이의 원인을 찾을 수 있었다. 다만 이러한 공급 요인은 독립적으로 의료비 상승에 기여하는 것이 아니라 수요 요인 및 지역주민의 고혈압 관리 수준과 함께 의료비를 상승시키는 요인으로 작용하는 것을 확인하였다. 또한 지역주민의 바람직한 건강행태는 결과적으로 고혈압 의료비의 상승을 억제하는 기전으로 작용함을 확인할 수 있었다.
- 둘째, 고혈압 의료비는 입원 및 외래 의료비의 총합으로 입원 및 외래 의료비 각각의 지역 간 변이를 고려하지 못하였다는 점이다. 미국 메디케어 의료비의 지역 간 변이는 급성기 서비스(acute care)에서 가장 적고, 급성기 후서비스(post acute care)에서 가장 큰 것으로 보고되고 있다[26].
- 관외의료비와 같은 지역 내 의료자원의 자체 충족률은 타 지역의 환자 유출에 따른 비용 이전으로서 해당 지역 의료체계 전반에 대한 주민들의 ‘인지된 질’을 간접적으로 나타내는 지표로 볼 수도 있다[24]. 따라서 해당 지역의 의료시스템이 지역주민의 기대에 충분히 부응하지 못하고 환자가 관외로 유출될 때 오히려 지역의 일 인당 의료비용은 증가하는 양상을 보였다. 또한 주목할 만한 것은 병원수가 많은 지역 중 고혈압 치료율이 낮은 지역에서 고혈압 의료비가 높았다는 것이다.
- 가구수입이 낮고 고혈압진단율이 높은 지역에서 고혈압 의료비는 병원수, 관외의료비, 고혈압치료율 등에 영향을 받았다. 또 가구수입이 낮고 고혈압 진단율이 낮은 지역이라도 의사수와 관외의료비 비중이 높은 지역의 고혈압 의료비는 높았다. 즉 의료공급량과 지역 내 의료자체 충족률은 의료이용에 영향을 주는 것으로 추정된다.
- 의료이용의 지역 간 변이는 효과적 의료, 환자선호 의료, 공급자 선호 의료 등에 따라 구분 할 수 있는데[9] 본연구의 대상인 고혈압은 효과적 진료(effective care)에 해당하는 것으로 지역 간 변이가 크다는 것은 의료의 질적 문제가 잠재하고 있음을 간접적으로 시사하는 지표라고 할 수 있다. 또 본 연구의 결과 지역 간 고혈압 의료비의 변이는 의료 이용의 수요 및 공급 요인이라는 측면뿐만 아니라 지역주민의 건강행태에도 영향을 받고 있음을 확인함으로써 지역사회 중심의 보건사업을 통해 고혈압 의료비를 감소시킬 수 있는 근거를 제시하였다는데 의미가 있다. Nye(2014)도 지역 간 비용의 차이가 의료시스템의 비효율성에 기인한다는 기존의 이론을 재 논의할 필요성이 있으며 지역 간 건강수준의 차이를 면밀히 검토해볼 필요가 있다고 제안하였다.
- 다만 이러한 공급 요인은 독립적으로 의료비 상승에 기여하는 것이 아니라 수요 요인 및 지역주민의 고혈압 관리 수준과 함께 의료비를 상승시키는 요인으로 작용하는 것을 확인하였다. 또한 지역주민의 바람직한 건강행태는 결과적으로 고혈압 의료비의 상승을 억제하는 기전으로 작용함을 확인할 수 있었다.
- Skinner (2013)도 지역 간 건강변이와 의료비용과의 상관관계는 높지 않다고 보고하였다[9]. 변동계수가 높은 지표로는 인구밀도, 농․임어업 종사자 비율, 의사수, 고혈압 교육, 의원수, 병원수 순이었다.
- OECD 13개국을 대상으로 한 의료비 수준에 미치는 요인을 분석한 연구에서도 수입, 고령화, 의료공급량과는 관계가 없으며, 의료비는 오히려 기술에 대한 접근성과 비만도 등에 기인하는 것으로 나타났다[21]. 본 연구결과에서도 평균가구원수입이 하위 25% 이상, 비만율 하위 25% 이하, 고위험음주율 하위 25% 이하인 지역이 고혈압 의료비가 가장 낮게 나타나 같은 결과를 보여주었다. 이는 경제수준이 높은 지역에서 건강행위를 잘 실천하고 이는 의료비의 감소로 이어진다고 추정할 수 있다.
- 본 연구에서 247개 시·군·구의 고혈압 의료비는 평균 6만2천원, 최대 11만7천원에서 최소 2만8천원이었으며, 변동계수는 30.0으로 지역 간 고혈압 의료비의 변이가 높음을 알 수 있었다.
- 그리고 지역 간 의료이용 변이 연구의 핵심은 공급자 측면의 변이가 실제 존재하는지를 평가하는 것이다 [9]. 본 연구에서 고혈압 의료비의 지역 간 격차는 지역주민의 가구수입과 유배우자 비율이라는 수요 측면뿐만 아니라 의사수, 병원수, 관외의료비 비율이라는 공급 측면에서도 변이의 원인을 찾을 수 있었다. 다만 이러한 공급 요인은 독립적으로 의료비 상승에 기여하는 것이 아니라 수요 요인 및 지역주민의 고혈압 관리 수준과 함께 의료비를 상승시키는 요인으로 작용하는 것을 확인하였다.
- 의료이용의 지역 간 변이의 요인을 필요 요인, 수요 요인, 공급 요인으로 구분하는데, 본 연구에서는 수요 측면 에서 평균가구원수입과 유배우자비율, 공급 측면에서 의사수 및 병원수가 지역 간 고혈압 의료비 변이의 주요 요인으로 파악되었고, 특히 필요 요인에 해당하는 음주, 비만 등과 같은 건강행태가 좋은 지역일수록 고혈압 의료비가 낮아지는 것으로 나타났다. 전통적으로 의료이용의 지역 간 차이는 ‘공급자 유인수요’의 관점에서 연구되어 왔다.
- 의사결정나무 분석 결과 평균가구원수입, 평생의 사진 단율, 유배우자비율이 지역 간 고혈압 의료비 변이를 분류하는 가장 중요한 요인으로 확인되었다. 평균가구원수입과 유배우자비율이 높은 지역에서 고혈압 의료비가 낮았으며 이 지역 중 특히 고음주비율과 비만율이 낮은 지역의 고혈압 의료비는 전국 평균의 40% 이상 감소되었다.
- 지역사회의 의료공급 변수에 따른 1인당 고혈압 의료비가 차이가 있는지 분산분석을 실시한 결과, 모두 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다. 인구십만명당병원수에 따라서는 높은 지역이 7만2백 원, 낮은 지역은 5만6천2백 원이였고, 인구십만명당의원수에 따라서는 낮은 지역이 7만2천8백 원, 높은 지역이 5만7백 원이였으며, 인구십만명당의사수에 따라서는 보통인 지역이 6만7천7백 원, 높은 지역이 5만2천원으로 1인당 고혈압 의료비의 차이가 나타났다[Table 5].
- 전국 247개 시․군․구의 1인당 고혈압 평균건강보험 진료비(이하 고혈압 의료비)는 6만 2천원이었고, 가장 높은 지역은 11만 7천원, 가장 낮은 지역은 2만 8천원이었으며 변이계수는 30.0으로 지역별로 고혈압 의료비의 차이가 큰 것을 알 수 있었다. 지역별 고혈압 의료비의 변이에 영향을 끼칠 수 있는 변수들의 지역별 변이의 정도를 변이계수를 이용하여 살펴본 결과, 인구밀도 151.
- 지역별 고혈압 의료비 차이를 보다 자세히 알아보기 위해 시·군·구 지역을 고혈압 의료비 사분위 계수를 기준으로 높은 지역(상위 25%), 낮은 지역(하위 25%), 보통 지역(26∼75%)으로 분류하였을 때, 대전 3개(관내 기초자치단체 중 60.0%) 구, 전북 8개(53.3%) 시·군, 경남 10개(45.5%) 시·군, 울산 2개(40.0%) 구, 충북 5개 (38.5%) 시․군순으로 고혈압 의료비가 높은 지역으로 분류되었다.
- 0으로 지역별로 고혈압 의료비의 차이가 큰 것을 알 수 있었다. 지역별 고혈압 의료비의 변이에 영향을 끼칠 수 있는 변수들의 지역별 변이의 정도를 변이계수를 이용하여 살펴본 결과, 인구밀도 151.8, 농/임/어업종사자 비율 111.1, 인구 십만 명 당 의사수 99.2, 관절염 관리 교육 이수율 69.9 등의 순으로 나타났다[Table 2].
- 지역사회의 건강행태의 변수에 따른 1인당 고혈압 의료비에 차이가 있는지 분산분석을 실시한 결과, 고위험 음주율, 중등도이상신체활동실천율, 건강검진수검률, 주관적건강수준이 통계학적으로 유의한 차이가 나타났고, 현재흡연율, 저염선호율, 비만율은 분석결과 통계학적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. 고위험음주율에 따라서는 낮은 지역이 7만8천1백 원, 높은 지역이 5만3천5백 원이였고, 중증도이상신체활동실천율에 따라서는 높은 지역이 7만2천4백원, 낮은 지역이 5만6천6백 원이였으며, 검강검진수검률에 따라서는 낮은 지역이 7만3천7백 원, 높은 지역이 5만9백 원이였다.
- 지역사회의 고혈압 관리에 따른 변수에 따른 고혈압 의료비의 분산분석을 실시한 결과, 고혈압 평생의사진단율, 고혈압약물치료율, 고혈압관리교육이수율 모두에게서 통계학적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다[Table 7].
- 지역사회의 의료공급 변수에 따른 1인당 고혈압 의료비가 차이가 있는지 분산분석을 실시한 결과, 모두 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다. 인구십만명당병원수에 따라서는 높은 지역이 7만2백 원, 낮은 지역은 5만6천2백 원이였고, 인구십만명당의원수에 따라서는 낮은 지역이 7만2천8백 원, 높은 지역이 5만7백 원이였으며, 인구십만명당의사수에 따라서는 보통인 지역이 6만7천7백 원, 높은 지역이 5만2천원으로 1인당 고혈압 의료비의 차이가 나타났다[Table 5].
- 지역사회의 의료이용 변수에 따른 고혈압 의료비의 분산분석을 실시한 결과, 관외의료비비율에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다, 관외의료비비율에 따라서는 높은 지역이 7만1천5백 원, 낮은 지역이 5만8천3백 원으로 1인당 고혈압 의료비의 차이가 나타났다[Table 8].
- 지역사회의 인구사회경제학적 특성에 따라 사분위 계수를 기준으로 낮음(하위 25%), 보통(26∼75%), 높음 지역(상위 25%)으로 구분하여 1인당 고혈압 의료비에 차이가 있는지에 대해서 분산분석을 실시한 결과, 인구밀도, 고졸이상 비율, 농/임/어업 종사자비율, 임금근로자비율, 유배우자율, 1인가구율, 기초수급자비율, 평균가구원수, 평균가구원수입 변수들에 따라 고혈압 의료비가 통계학 적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다[Table 4].
- 의사결정나무 분석 결과 평균가구원수입, 평생의 사진 단율, 유배우자비율이 지역 간 고혈압 의료비 변이를 분류하는 가장 중요한 요인으로 확인되었다. 평균가구원수입과 유배우자비율이 높은 지역에서 고혈압 의료비가 낮았으며 이 지역 중 특히 고음주비율과 비만율이 낮은 지역의 고혈압 의료비는 전국 평균의 40% 이상 감소되었다. 본 연구와는 상이하게 신현웅 등(2007)은 가구수입이 높은 지역의 의료이용량이 많다고 하였다[17].
- 고혈압 의료비 변이의 주요 요인은 평균가구월수입, 고혈압평생의사진단율, 인구십만명당병원수, 유배우자율, 비만율, 고위험음주율 등으로 나타났다. 평균가구월수입이 낮을수록, 고혈압평생의사진단율이 높을수록, 인구십만명당병원수가 높을수록, 고혈압약물치료율이 낮을수록 고혈압 의료비가 높게 나타났다.
후속연구
- 본 연구와는 상이하게 신현웅 등(2007)은 가구수입이 높은 지역의 의료이용량이 많다고 하였다[17]. 그러나 이는 내과 다빈도 상병의 입원 의료이용을 대상으로 한 연구로 본 연구의 의료비와 직접 비교하기에는 제한점이 있다. 다른 선행연구는 의료접근성에 해당하는 지역의 위치, 지역 빈곤 등과 같은 요인이 의료공급에 영향을 줄 수 있다 하더라도 지역 간 가구수입의 차이만으로는 의료비용의 지역 간 변이를 충분히 설명하지는 못한다고 보고하고 있다[18,19].
- 그 중 고혈압은 통합건강증진 사업의 일환으로 건강생활실천사업과 심뇌혈관질환예방 사업의 상당한 부분을 차지하고 있다. 그러므로 본 연구는 각 지자체가 해당 지역의 고혈압 의료비 수준이 타 지역에 비해 어느 위치에 있는지를 파악하고 그 변이 요인을 반영한 지역보건의료계획 수립에 참고가 될 수 있을 것이다.
- 본 연구의 제한점은 첫째 지역구분이 진료구역 중심이 아닌 행정지역 구분으로, 이는 환자가 이용하는 의료 서비스의 실제 이용양상을 반영하는데 어려움이 있다 [25]. 그러나 현재까지 국가적으로 이용할 수 있는 지역 비교 자료는 행정구역을 중심으로 되어있는 실정이다.
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