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문제 정의
- 본 연구에서는 2년간의 대표성 있는 장기요양 및 의료이용자료를 활용하여 서비스 이용 여부와 이용량에 대한 분석을 함께 시행함으로써 이용양상을 안정적으로 고려하고자 하였다. 그러나 제도 도입 초기 자료를 분석하였고 제도 도입 이후 이용자의 증가, 대상자 범위의 확대 등 제도 운영과 정책 변화들이 있음을 고려할 때, 이를 반영한 보다 최근 자료를 이용하여 지속적으로 추이를 분석 하는 것이 필요하다.
- 본 연구에서는 생애말기 노인들의 장기요양 이용현황과 그 특성을 다각도로 살펴보기 위하여 다음과 같이 단계적으로 분석을 실시하였다(Figure 1).
- 본 연구에서는 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용행태와 그에 영향을 미치는 요인들을 확인해보기 위해 65세 이상 노인인 구를 사망자 집단과 비사망자 집단으로 구분하여 분석을 실시하였다. 사망자 집단의 경우 사망 전 1년간 서비스 이용현황과 특성을 생애말기 서비스 이용으로 정의하여 분석을 실시하였고, 서비스 이용 이후 최소한 1년 이상 생존한 경우를 비사망자 집단으로 간주하여 사망자 집단과의 서비스 이용의 차이를 비교하였다.
- 장기요양서비스 이용자의 경우 장기 요양과 관련된 특성인 영역별 환산점수도 변수로 추가하여 분석하였다. 사망자 집단에 대한 이와 같은 분석을 비사망자 집단에게도 동일하게 수행하여 결과표에 함께 제시하였다.
- 셋째, 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인은 무엇인가? 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들을 대상으로 서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인들을 확인한다.
- 셋째, 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인은 무엇인가? 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들을 대상으로 서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인들을 확인한다.
- 셋째, 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인은 무엇인가? 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들을 대상으로 서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인들을 확인한다.
- 연구결과에 따르면 생애말기인 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 장기요양 및 의료이용을 많이 하는 것으로 확인되었으며 사망 시 연령이 적을수록 지출금액이 큰 것으로 나타났다. 이러한 연구결과를 바탕으로 인구 고령화에 따라 나타나는 총 의료비의 증가를 생애말기 연령이 증가함에 따라 의료비 지출이 감소하는 특성이 완화시키는 효과를 가질 수 있다는 점에 주목하며 기존의 의료비 추계방법에 대한 제안을 하고 있다.
- 이를 통해 보다 정교한 장기요양서비스의 수요 예측을 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.
- 이에 본 연구에서는 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용행태와 그에 영향을 미치는 요인들을 확인해보고자 한다. 본 연구의 주요 내용 및 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 둘째, 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들의 특성은 어떠한가? 그리고 생애말기에 장기요양서비스를 더 많이 이용하게 하는 요인은 무엇인가? 생애말기에 장기요양 이용 여부와 장기요양 비용 지출에 영향을 미치는 요인들을 확인하고, 이를 의료서비스 이용 여부와 의료비 지출에 영향을 미치는 요인들과 비교한다. 또한 생애말기가 아닌 경우와도 비교하여 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용에 영향을 미치는 요인들을 보다 상세히 분석한다.
- 이때 이용금액은 공단부담금과 본인부담금을 모두 포함한 총금액을 이용하였다. 또한 의료서비스의 이용 여부와 의료비를 종속변수로 하는 분석을 추가로 실시하여 장기요양서비스 이용에 대한 영향요인들과 비교하였다. 장기요양서비스 이용자의 경우 장기 요양과 관련된 특성인 영역별 환산점수도 변수로 추가하여 분석하였다.
- 마지막으로 생애말기 장기요양 이용의 특성을 보다 심층적으로 분석해보기 위하여 사망자 집단 중 생애말기에 장기요양서비스를 이용한 노인들만을 대상으로 서비스 이용유형 차이에 대한 분석을 실시하였다(Table 5).
- 먼저 연구대상자를 사망자와 비사망자 즉, 생애말기와 그렇지 않은 일반 노인집단으로 구분한 후, 카이제곱검정을 통해 각 집단에 포함되는 표본의 일반적 특성(성, 연령, 소득수준, 의료보장형태, 독거 여부, 거주지역, 만성질환 유무, 의료이용 여부. 장기요양서비스 이용 여부)에 따른 연구대상자의 분포 차이를 살펴보았다.
- 본 연구에서는 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용행태와 그에 영향을 미치는 요인들을 확인해보기 위해 65세 이상 노인인 구를 사망자 집단과 비사망자 집단으로 구분하여 분석을 실시하였다. 사망자 집단의 경우 사망 전 1년간 서비스 이용현황과 특성을 생애말기 서비스 이용으로 정의하여 분석을 실시하였고, 서비스 이용 이후 최소한 1년 이상 생존한 경우를 비사망자 집단으로 간주하여 사망자 집단과의 서비스 이용의 차이를 비교하였다. 이와 같은 두 집단 간 비교를 통해 생애말기와 그렇지 않은 경우 서비스 이용 특성의 차이를 확인하고 이를 의료서비스의 이용행태와도 비교하며 그 차이를 확인하는 것으로 연구를 진행하였다.
- 첫째, 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용현황은 어떠한가? 생애말기 노인들의 일반적인 특성과 장기요양서비스 이용현황을 생애말기가 아닌 노인들과 비교하여 확인한다.
- 둘째, 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들의 특성은 어떠한가? 그리고 생애말기에 장기요양서비스를 더 많이 이용하게 하는 요인은 무엇인가? 생애말기에 장기요양 이용 여부와 장기요양 비용 지출에 영향을 미치는 요인들을 확인하고, 이를 의료서비스 이용 여부와 의료비 지출에 영향을 미치는 요인들과 비교한다. 또한 생애말기가 아닌 경우와도 비교하여 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용에 영향을 미치는 요인들을 보다 상세히 분석한다.
- 첫 번째 파트의 분석으로 로지스틱 회귀분석을 통해 사망자 집단이 생애말기에 장기요양서비스 이용을 결정하는 데 영향을 미치는 요인들에 대하여 확인한 결과는 Table 3과 같다. 이들의 특성을 보다 상세히 확인하기 위하여 비사망자 집단과 의료서비스 이용 여부에 대해서도 동일한 분석을 실시하여 그 결과를 비교, 제시하였다.
- 한편 사망 전 1년간 시설서비스와 재가서비스를 모두 이용한 경우에는 시설서비스에 대한 수요가 있는 것으로 판단하여 시설서비스 이용자로 분류 하였다. 이때 대상자들은 모두 3등급 이상의 장기요양 인정등급을 받은 대상자들로, 이들의 장기요양인정조사자료를 활용하여 치매 진단 여부와 각 영역별 환산점수를 변수로 추가하여 보다 심층적으로 영향요인을 확인하였다.
- 사망자 집단의 경우 사망 전 1년간 서비스 이용현황과 특성을 생애말기 서비스 이용으로 정의하여 분석을 실시하였고, 서비스 이용 이후 최소한 1년 이상 생존한 경우를 비사망자 집단으로 간주하여 사망자 집단과의 서비스 이용의 차이를 비교하였다. 이와 같은 두 집단 간 비교를 통해 생애말기와 그렇지 않은 경우 서비스 이용 특성의 차이를 확인하고 이를 의료서비스의 이용행태와도 비교하며 그 차이를 확인하는 것으로 연구를 진행하였다.
- 또한 의료서비스의 이용 여부와 의료비를 종속변수로 하는 분석을 추가로 실시하여 장기요양서비스 이용에 대한 영향요인들과 비교하였다. 장기요양서비스 이용자의 경우 장기 요양과 관련된 특성인 영역별 환산점수도 변수로 추가하여 분석하였다. 사망자 집단에 대한 이와 같은 분석을 비사망자 집단에게도 동일하게 수행하여 결과표에 함께 제시하였다.
- 한편 연구대상자의 장기요양 및 의료비용에 영향을 미치는 요인들의 경우, 서비스 유형에 따라 이용금액의 차이가 존재하므로 시설과 재가서비스로 구분하여 분석을 실시하였다(Table 4). 장기요 양과 의료이용에 대한 비용 지출의 정도는 서비스의 이용 강도나 이용량을 나타내는 지표이며, 특히 장기요양의 경우 정액제로 지불이 되고 있으므로 이용금액은 이용량을 잘 반영하는 변수라고 볼 수 있다.
대상 데이터
- 마지막으로 생애말기 장기요양서비스 이용의 특성을 파악하기 위하여 사망자 중 장기요양서비스 이용자들만을 대상으로 분석을 실시하였다. 사망 전 1년간 장기요양서비스를 이용한 경험이 있는 노인들을 시설서비스 이용자와 재가서비스 이용자로 분류하였고, 로지스틱회귀분석을 통해 이들이 재가서비스가 아닌 시설 입소를 선택하는 데 영향을 미치는 요인들을 확인하였다.
- 본 연구에서는 2009년, 2010년 국민건강보험공단의 건강보험 및 의료급여 가입자 정보와 의료이용자료, 장기요양급여자료, 장기요 양인정조사자료를 이용하여 분석을 실시하였다. 2010년 기준 사망자를 포함한 65세 이상 전 인구를 대상으로 무작위 계통추출법을 통해 5%를 표본추출하였고, 추출된 표본은 총 280,290명이었다.
- 이 중 2010년 1월부터 12월까지 사망자는 8,700명이었고, 이들의 생애말기 서비스 이용행태를 확인하기 위해 각 사람의 사망 시점 이전 1년의 장기요양 및 의료이용 내역의 급여자료를 이용하였다. 생애말기와 그렇지 않은 경우의 1년간 장기요양 및 의료이용형태를 동등하게 비교하기 위해서 ‘비사망자’는 전체 표본 중 본 연구의 관찰기간 1년 동안 살아있었던 자, 즉 2010년 12월 31일 시점에서 사망하지 않은 271,590명(96.
- 9%)을 ‘비사망자’로 정의하였다. 이들의 자료원은 2009년 1월부터 12월까지 12개월간의 급여자료를 이용 하였다. 이는 사망자와 비사망자들의 의료이용을 비교하는 연구에서 널리 사용되는 방법으로[17,20], 사망 전에는 의료이용의 급격한 변화가 일어나므로 자료를 손실하지 않고 가장 최신의 자료를 활용 하면서 보다 정확한 기준으로 두 집단을 비교할 수 있는 방법이다.
데이터처리
- 다음으로는 사망자(생애말기) 집단을 대상으로 장기요양서비스 이용 여부와 비용에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 twopart model (TPM) 분석을 실시하였다. 첫 번째 파트에서는 장기요 양서비스 이용 여부를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 실시하였고, 두 번째 파트에서는 장기요양서비스를 이용한 사람들만을 대상으로 로그 변환된 이용금액에 대한 다중회귀분석을 실시하였다.
- 마지막으로 생애말기 장기요양서비스 이용의 특성을 파악하기 위하여 사망자 중 장기요양서비스 이용자들만을 대상으로 분석을 실시하였다. 사망 전 1년간 장기요양서비스를 이용한 경험이 있는 노인들을 시설서비스 이용자와 재가서비스 이용자로 분류하였고, 로지스틱회귀분석을 통해 이들이 재가서비스가 아닌 시설 입소를 선택하는 데 영향을 미치는 요인들을 확인하였다. 한편 사망 전 1년간 시설서비스와 재가서비스를 모두 이용한 경우에는 시설서비스에 대한 수요가 있는 것으로 판단하여 시설서비스 이용자로 분류 하였다.
- 다음으로는 사망자(생애말기) 집단을 대상으로 장기요양서비스 이용 여부와 비용에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 twopart model (TPM) 분석을 실시하였다. 첫 번째 파트에서는 장기요 양서비스 이용 여부를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 실시하였고, 두 번째 파트에서는 장기요양서비스를 이용한 사람들만을 대상으로 로그 변환된 이용금액에 대한 다중회귀분석을 실시하였다. 이때 이용금액은 공단부담금과 본인부담금을 모두 포함한 총금액을 이용하였다.
성능/효과
- 건강상태에 따른 영향력을 확인하기 위해 살펴본 만성질환 유무에 따른 차이는 생애말기 장기요양서비스 이용에는 유의한 영향을 미치지 않았으나 노인의 의료서비스 이용에는 생애말기 여부와 관계없이 가장 큰 영향을 미치고 있었다. 한 가지 이상 만성질환에 이환되어 있는 노인들의 입원과 외래이용 확률은 만성질환에 이환되어 있지 않은 노인들에 비해 모두 유의하게 많다는 것이다.
- 그리고 사망자 집단 즉, 생애말기 노인들(n= 8,700)만을 대상으로 장기요양 이용 여부와 비용 지출에 대한 TPM 분석을 실시한 결과에 따르면, 대체로 사회경제적 수준이 낮은 경우 장기요양서비스를 이용하는 것으로 나타난 반면, 의료서비스의 경우 사회경제적 수준이 높을수록 더 많이 이용하는 것으로 나타나 그 차이를 확인할 수 있었고, 그 차이는 특히 생애말기일수록 크게 나타나는 것을 알 수 있었다. 특히 생애말기 노인들의 연령이 증가할수록 장기요양 이용확률이 높아진 반면 의료이용 확률은 낮아졌고 이는 선행연구의 결과와도 동일한 양상으로 확인되었다[22].
- 재가서비스를 이용한 집단을 준거집단으로 설정하고, 시설서비스를 이용 여부를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 실시한 결과, 대상자들의 연령이 높을수록 재가서비스보다는 시설서비스를 이용할 odds ratio가 높았고 특히 85세 이상 초고령층에서 확률이 높게 나타났다. 그리고 여성 이용자, 의료급여 수급자, 독거노인인 경우 재가서비스보다는 시설서비스를 이용할 확률이 높은 것으로 나타나 수발서비스의 수요가 큰 것을 알 수 있었다. 한편 만성질환이나 치매에 이환되어 있는 노인들은 그렇지 않은 노인들에 비해 시설서비스를 이용할 odds ratio가 각 2.
- 한편 대상자들의 장기요양서비스 이용에 영향을 미치는 요인과 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인을 비교한 결과 대부분 영향을 미치는 요인들과 그 방향이 다른 것을 알 수 있었다. 대체로 사회경제적 수준이 높을수록 의료서비스를 더 많이 이용하는 것으로 나타났으며, 가장 큰 영향을 미치는 요인은 건강상태를 대리하는 지표인 만성질환의 유무였다.
- 또한 장기요양 이용금액의 경우 연령에 따라 유의한 영향을 받지 않는 것으로 나타났으나 의료이용에 대해서는 연령이 유의한 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 생애말기 노인의 경우 연령이 증가할수록 의료비 지출이 감소하는 반면, 생애말기가 아닌 경우에는 연령이 증가할수록 입원 진료비는 증가하고 외래 진료비는 감소하는 양상을 보여 그 차이를 확인할 수 있었다.
- 마지막으로 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들 (n= 2,662)만을 대상으로 서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인 들을 확인한 결과, 연령이 높거나 사회경제적 수준이 낮은 대상자들의 경우 재가서비스보다는 시설서비스에 대한 수요가 더 높은 것을 확인하였다. 특히 다른 요인들의 영향력을 통제한 후에도 건강 상태는 시설 입소에 중요한 영향을 미치는 요인으로 나타나 중증도에 따른 차이가 의미 있는 요인임을 알 수 있었다.
- 2%로 평균 약 4,485천 원의 비용을 지출 하였다. 반면 비사망자 중 장기요양시설 및 재가서비스 이용자는 각각 0.5%, 0.9%에 불과하였고, 비용도 각각 약 4,090천 원, 약 2,693천 원을 지출한 것으로 나타나 사망자에 비해 이용률이나 평균 이용금액이 매우 낮은 것으로 확인되었다.
- 생애말기 대상자 중 연령군에 따라서는 연령이 높을수록 의료비 지출은 감소하나 장기요양 이용금액은 증가하여 전체적으로는 연령이 높은 군의 장기요양 및 의료비 지출을 합한 총 지출금 액이 연령이 낮은 군에 비해 약간 적은 것으로 확인되었다. 반면 생애말기가 아닌 경우에는 연령 증가에 따라 장기요양 이용금액과 의료비가 모두 크게 증가하는 것으로 나타나 생애말기와 다른 양상을 보였다. 이와 같이 생애말기 여부가 연령 증가에 따른 총 의료비 지출에 유의한 영향을 미친다는 것을 통해 노인인구의 증가에 따른 장기요양 및 의료 수요와 지출에 대한 예측 시 생애말기 여부를 반드시 고려해야 할 필요가 있음을 알 수 있다.
- 우선 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용현황에 대한 분석 결과, 생애말기 노인들은 그렇지 않은 경우에 비하여 장기요양서비스를 이용할 확률이 높았고 장기요양서비스에 대한 이용금액도 더 많이 지출하는 것으로 나타났다. 반면 의료서비스의 경우 생애말기 노인들의 입원서비스의 이용확률과 의료비 지출은 생애말기가 아닌 경우에 비해 더 많았으나 외래서비스의 이용확률과 의료비 지출은 생애말기 노인들이 더 적은 것으로 확인되었다.
- 분석결과 사망자 집단의 생애말기 장기요양 이용금액에는 기능 상태의 각 영역별 환산점수가 결정적인 영향을 미치는 것으로 나타났고, 만성질환이 있는 경우 장기요양서비스의 이용금액은 감소하였으나, 의료비 지출은 증가하는 경향이 있었다. 비사망자 집단 즉, 생애말기가 아닌 노인들과 비교할 때 생애말기에는 장기요양과 의료비 지출에 영향을 미칠 수 있다고 알려진 여러 요인들 중 건강상태나 기능상태 외의 요인들의 영향력이 대체로 유의하지 않은 것을 통해 생애말기에는 다른 요인들보다 의료나 임상적 필요수준이 서비스의 이용 강도와 양의 결정에 주요함을 알 수 있다.
- 한편 Hashimoto 등[19]의 연구는 이와 유사하게 일본 건강보험 및 장기요양보험 자료를 이용하여 2001-2003년 사망 노인의 사망 전 1년간 장기요양 및 의료이용을 2004년 3월 시점 비사망 노인의 2002년 4월부터 2003년 3월까지 1년간 장기요양 및 의료이용과 비교하였다. 분석결과 생애말기의 대상자들이 그렇지 않은 경우에 비 해 장기요양과 의료이용을 많이 하고 의료비 지출도 큰 것으로 나타났다. 생애말기 대상자 중 연령군에 따라서는 연령이 높을수록 의료비 지출은 감소하나 장기요양 이용금액은 증가하여 전체적으로는 연령이 높은 군의 장기요양 및 의료비 지출을 합한 총 지출금 액이 연령이 낮은 군에 비해 약간 적은 것으로 확인되었다.
- 분석결과, 생애말기에는 연령이 높을수록 장기요양서비스를 이용할 확률이 높고, 남성보다는 여성이, 건강보험 가입자보다는 의료급여 수급자가 장기요양서비스를 더 많이 이용하는 반면, 독거노인이나 비도시 지역에 거주하는 노인들은 생애말기에 장기요양서 비스를 이용할 확률이 더 낮은 것으로 나타났다. 이를 생애말기가 아닌 경우, 즉 비사망자 집단에서의 분석결과와 비교해보면, 각 영향요인들의 방향성에는 차이가 나타나지 않았으나 영향력의 크기에서 차이를 확인할 수 있었다.
- 5%였고, 각각 평균 11,531천 원, 1,362천 원의 의료비를 지출한 것으로 확인되었다. 비사망자 중 입원서비스 이용자는 18.5%로 사망자에 비해 매우 적었던 반면, 외래서비스 이용자는 89.5%로 사망자보다 많은 것으로 나타났으며, 의료비는 입원의 경우 평균 약 3,613천 원, 외래의 경우 약 777천 원으로 사망자의 의료비 지출보다 적은 것으로 확인되었다. 역시 다른 영향요인들을 통제한 후에도 이 차이는 유의하게 나타났는데, 사망자가 비사망자에 비해 입원서비스를 이용할 odds ratio가 약 10.
- 이러한 이용현황의 차이에 영향을 미칠 수 있는 연령, 성, 의료보장, 가구소득, 독거 여부, 거주지역, 만성질환 유무 등의 특성을 통제 하고 로지스틱회귀분석과 다중회귀분석을 통해 사망자와 비사망자의 장기요양서비스 이용현황을 비교해보아도 여전히 유의한 차이를 확인할 수 있었다. 사망자가 비사망자에 비해 장기요양서비스를 이용할 odds ratio가 약 24.3배 더 큰 것으로 나타났고, 시설은 60.1%, 재가는 68.9%만큼 많은 비용을 지출하는 것으로 확인되었다.
- 즉 생애말기 노인들과 일반 노인들의 일반적 특성의 차이를 확인할 수 있었다. 사망자의 경우 70% 이상의 대상자가 75세 이상, 30% 이상이 85세 이상의 초고령층이었던 반면, 비사망자에서는 65-74세의 비율이 63.33%로 가장 높아 사망자의 평균 연령이 더 높은 것으로 확인되었다. 성별에 따라서는 사망자는 남성과 여성이 비슷한 분포를 보인 반면, 비사망자에서는 여성이 59.
- 57%)에 비해 많았다. 사망자의 경우 의료급여 수급자, 가구소득 1사분위, 독거, 비도시지역 거주자, 만성 질환 이환자의 비율이 비사망자에 비해 높아 대체로 사회경제적 수준이 더 낮은 대상자의 비율이 높았다.
- 또한 장기요양 이용금액의 경우 연령에 따라 유의한 영향을 받지 않는 것으로 나타났으나 의료이용에 대해서는 연령이 유의한 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 생애말기 노인의 경우 연령이 증가할수록 의료비 지출이 감소하는 반면, 생애말기가 아닌 경우에는 연령이 증가할수록 입원 진료비는 증가하고 외래 진료비는 감소하는 양상을 보여 그 차이를 확인할 수 있었다. 이는 일반적으로 노인의 연령이 증가할수록 의료서비스의 이용 강도나 이용량이 증가 한다고 알려진 것에 상반된 결과이다.
- 분석결과 생애말기의 대상자들이 그렇지 않은 경우에 비 해 장기요양과 의료이용을 많이 하고 의료비 지출도 큰 것으로 나타났다. 생애말기 대상자 중 연령군에 따라서는 연령이 높을수록 의료비 지출은 감소하나 장기요양 이용금액은 증가하여 전체적으로는 연령이 높은 군의 장기요양 및 의료비 지출을 합한 총 지출금 액이 연령이 낮은 군에 비해 약간 적은 것으로 확인되었다. 반면 생애말기가 아닌 경우에는 연령 증가에 따라 장기요양 이용금액과 의료비가 모두 크게 증가하는 것으로 나타나 생애말기와 다른 양상을 보였다.
- 서비스 이용의 강도와 이용량을 대리하는 지표로 볼 수 있는 서비스 이용금액에 대한 분석결과에 따르면 생애말기에는 기능상태나 의료, 임상적 필요수준에 따라 장기요양서비스의 이용 강도와 양이 결정되고 그 외 요인들의 영향력은 유의하게 나타나지 않았던 반면, 의료비 지출에는 건강수준의 영향력을 통제한 후에도 사회 경제적 수준이 유의한 영향을 미치는 것을 알 수 있었다. 이는 표준화된 정액제로 지불되는 장기요양서비스에 대한 이용금액은 요양 서비스의 선택에 따른 비용 차이가 크게 나타나지 않는 반면, 의료 서비스의 경우 요양병원에서부터 급성기 병원의 고가 의료서비스에 이르기까지 대상자의 선호에 따른 서비스 선택이 가능한 특성에 따라 비용 지출의 차이가 확인되는 것으로 볼 수 있다.
- 5%로 사망자보다 많은 것으로 나타났으며, 의료비는 입원의 경우 평균 약 3,613천 원, 외래의 경우 약 777천 원으로 사망자의 의료비 지출보다 적은 것으로 확인되었다. 역시 다른 영향요인들을 통제한 후에도 이 차이는 유의하게 나타났는데, 사망자가 비사망자에 비해 입원서비스를 이용할 odds ratio가 약 10.3배 크고 122.8% 만큼 의료비를 더 많이 지출하는 것으로 나타났으며, 외래서비스를 이용할 odds ratio는 약 0.4배로 감소하였으나 서비스를 이용하는 경우 16.5%만큼 의료비를 더 많이 지출하는 것으로 나타났다.
- Pot 등[17]의 연구는 네덜란드의 3개 지역 55-85세 노인 3,107명을 코호트로 구축하여 3년 주기로 추적면접조사한 자료를 이용하여 사망자와 비사망자의 사망 전 1년간 장기요양 및 급성기 의료서 비스 이용행태를 비교 분석하였다. 연구결과 생애말기 노인들은 그렇지 않은 경우에 비해 장기요양과 의료이용을 많이 하는 것으로 확인되었고, 연령이 높을수록 교육수준이 높을수록 장기요양과 의료이용을 많이 하였고, 소득수준이 낮을수록 시설서비스 이용을 많이 하며, 독거노인이 아닌 경우 의료를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 한편 의료이용에는 장애등급과 만성질환의 개수, 주관적 건강수준 인지장애 등 건강과 관련된 필요요인들이 유의한 영향을 미친 반면, 장기요양 이용에는 신체적 기능수준이 유의한 영향을 미치는 요인으로 확인되었다.
- Polder 등[11]의 연구는 네덜란드의 건강보험자료를 이용하여 1999년 사망자들의 사망 전 1년간 장기요양과 의료비 지출을 비사 망자 집단과 비교하고 연령군과 사망원인에 따른 차이를 확인하였다. 연구결과에 따르면 생애말기인 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 장기요양 및 의료이용을 많이 하는 것으로 확인되었으며 사망 시 연령이 적을수록 지출금액이 큰 것으로 나타났다. 이러한 연구결과를 바탕으로 인구 고령화에 따라 나타나는 총 의료비의 증가를 생애말기 연령이 증가함에 따라 의료비 지출이 감소하는 특성이 완화시키는 효과를 가질 수 있다는 점에 주목하며 기존의 의료비 추계방법에 대한 제안을 하고 있다.
- 우선 생애말기 노인들의 장기요양서비스 이용현황에 대한 분석 결과, 생애말기 노인들은 그렇지 않은 경우에 비하여 장기요양서비스를 이용할 확률이 높았고 장기요양서비스에 대한 이용금액도 더 많이 지출하는 것으로 나타났다. 반면 의료서비스의 경우 생애말기 노인들의 입원서비스의 이용확률과 의료비 지출은 생애말기가 아닌 경우에 비해 더 많았으나 외래서비스의 이용확률과 의료비 지출은 생애말기 노인들이 더 적은 것으로 확인되었다.
- 이러한 이용현황의 차이에 영향을 미칠 수 있는 연령, 성, 의료보장, 가구소득, 독거 여부, 거주지역, 만성질환 유무 등의 특성을 통제 하고 로지스틱회귀분석과 다중회귀분석을 통해 사망자와 비사망자의 장기요양서비스 이용현황을 비교해보아도 여전히 유의한 차이를 확인할 수 있었다. 사망자가 비사망자에 비해 장기요양서비스를 이용할 odds ratio가 약 24.
- 분석결과, 생애말기에는 연령이 높을수록 장기요양서비스를 이용할 확률이 높고, 남성보다는 여성이, 건강보험 가입자보다는 의료급여 수급자가 장기요양서비스를 더 많이 이용하는 반면, 독거노인이나 비도시 지역에 거주하는 노인들은 생애말기에 장기요양서 비스를 이용할 확률이 더 낮은 것으로 나타났다. 이를 생애말기가 아닌 경우, 즉 비사망자 집단에서의 분석결과와 비교해보면, 각 영향요인들의 방향성에는 차이가 나타나지 않았으나 영향력의 크기에서 차이를 확인할 수 있었다. 생애말기가 아닌 일반 노인들이 경우 장기요양서비스의 이용률 자체가 매우 낮지만, 연령이 높거나 사회경제적 수준이 낮거나 혹은 건강상태가 좋지 않은 경우에만 일부 장기요양서비스를 이용하고 있었다.
- 일반적 특성에 따른 사망자와 비사망자의 분포는 모두 유의수준 5%에서 유의한 차이를 보였다. 즉 생애말기 노인들과 일반 노인들의 일반적 특성의 차이를 확인할 수 있었다.
- 재가서비스를 이용한 집단을 준거집단으로 설정하고, 시설서비스를 이용 여부를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 실시한 결과, 대상자들의 연령이 높을수록 재가서비스보다는 시설서비스를 이용할 odds ratio가 높았고 특히 85세 이상 초고령층에서 확률이 높게 나타났다. 그리고 여성 이용자, 의료급여 수급자, 독거노인인 경우 재가서비스보다는 시설서비스를 이용할 확률이 높은 것으로 나타나 수발서비스의 수요가 큰 것을 알 수 있었다.
- 마지막으로 생애말기에 장기요양서비스를 이용하는 노인들 (n= 2,662)만을 대상으로 서비스 이용유형에 영향을 미치는 요인 들을 확인한 결과, 연령이 높거나 사회경제적 수준이 낮은 대상자들의 경우 재가서비스보다는 시설서비스에 대한 수요가 더 높은 것을 확인하였다. 특히 다른 요인들의 영향력을 통제한 후에도 건강 상태는 시설 입소에 중요한 영향을 미치는 요인으로 나타나 중증도에 따른 차이가 의미 있는 요인임을 알 수 있었다. 한편 상대적으로 수발서비스에 대한 수요가 높을 것으로 추측되는 독거노인들이나 비도시 지역에 거주하는 생애말기 노인들의 경우 도시 지역에 거주 하거나 가족들과 함께 거주하고 있는 노인들에 비해 오히려 장기요 양서비스를 적게 이용하고 있는 것을 확인할 수 있었고, 이는 장기 요양서비스 접근성의 제한과 관련이 있을 것이라 생각되며 이에 대한 추가적 연구가 필요하다.
- 특히 사망자 집단의 생애말기 장기요양 혹은 의료이용의 양상만을 함께 비교해보면, 건강상태를 통제한 후에도 여성인 경우, 그리고 연령이 높거나 사회경제적 수준이 낮은 경우에 의료서비스를 이용할 확률은 더 낮지만 장기요양서비스를 이용할 확률은 높아 서비스 이용양상에 차이가 있는 것을 알 수 있었다.
- Weaver 등[16]의 연구는 1993년부터 2002년까지의 70세 이상 노인의 코호트 자료를 이용하여 2000년 사망자의 사망 전 2년간 장기 요양 이용에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 특히 생애말기 여부가 비공식수발 이용 여부에 따라 장기요양 이용에 미치는 영향의 차이를 비교하였으며, 분석결과 생애말기 여부는 장기요양서비스 이용에 결정적인 영향을 미치며, 비공식수발의 이용 가능성은이 영향력을 감소시키는 효과가 있는 것으로 확인되었다.
- 이와 같이 생애말기 이전에는 거의 90%에 이르는 노인들이 외래 서비스를 이용하고 있지만 그 외의 의료나 장기요양서비스의 이용률은 매우 낮은 반면, 생애말기에는 외래서비스도 여전히 많이 이용함과 동시에 병원에 입원하거나 장기요양서비스를 이용하는 등서비스 이용양상이 변화하는 것을 알 수 있다. 특히 생애말기에는 1 인당 장기요양이나 의료이용을 위해 지출하는 비용이 모두 증가하며, 생애말기 이용률이 더 낮은 외래서비스에서도 이용금액은 더 많이 지출을 하는 것으로 나타났다.
- 건강상태에 따른 영향력을 확인하기 위해 살펴본 만성질환 유무에 따른 차이는 생애말기 장기요양서비스 이용에는 유의한 영향을 미치지 않았으나 노인의 의료서비스 이용에는 생애말기 여부와 관계없이 가장 큰 영향을 미치고 있었다. 한 가지 이상 만성질환에 이환되어 있는 노인들의 입원과 외래이용 확률은 만성질환에 이환되어 있지 않은 노인들에 비해 모두 유의하게 많다는 것이다. 만성질환의 유무는 대상자의 건강상태를 나타내는 변수로 급성기 의료서비스의 요구가 있는 대상자들의 경우 의료서비스의 이용이 유의하게 증가하나 이는 장기요양서비스의 이용에는 유의한 영향을 미치지 않는다는 것을 보여준다.
- 한편 본 연구결과에는 제시하지 않았으나 장기요양 이용 여부와 장기요양 비용 지출을 종속변수로 하는 앞선 TPM 분석모형에 장기요양 이용행태에 영향을 미칠 수 있는 의료서비스 이용 여부를 변수로 추가하여 통제하였을 때도 회귀계수의 크기가 소수점 둘째 자리 이하에서 일부 달라졌을 뿐 그 방향이나 유의성에는 차이가 없었으며, 연령군을 기준으로 집단을 층화하여 분석했을 때도 유의한 영향을 미치는 요인에는 변화가 없었다.
- 연구결과 생애말기 노인들은 그렇지 않은 경우에 비해 장기요양과 의료이용을 많이 하는 것으로 확인되었고, 연령이 높을수록 교육수준이 높을수록 장기요양과 의료이용을 많이 하였고, 소득수준이 낮을수록 시설서비스 이용을 많이 하며, 독거노인이 아닌 경우 의료를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 한편 의료이용에는 장애등급과 만성질환의 개수, 주관적 건강수준 인지장애 등 건강과 관련된 필요요인들이 유의한 영향을 미친 반면, 장기요양 이용에는 신체적 기능수준이 유의한 영향을 미치는 요인으로 확인되었다.
- Jakobsson 등[18]의 연구는 2001년 한 해 동안 스웨덴의 한 지역 에서 사망한 18세 이상 사망자들의 사망 전 3개월간 생애말기서비스 이용행태를 확인하였다. 확인 결과 사망자 중 과반수가 생애말기에 장기요양 혹은 의료서비스를 이용한 것으로 나타났고, 연령, 독거 여부, 거주형태, 신체 및 인지기능수준, 정신질환 등이 장기요양 혹은 의료서비스 이용에 영향을 미치며, 생애말기 서비스의 유형 즉, 장기요양과 의료서비스 이용에 대부분 바른 방향으로 영향을 미치는 것을 알 수 있었다.
후속연구
- 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 65세 이상 전 노인인구의 표본을 추출하고 대상자들의 건강보험과 장기요양보험 이용자료를 직접 통합하여 분석을 수행하였으므로 그 결과를 일반화할 수 있는 대표성이 있는 자료이며 장기요양 및 의료이용에 대한 손실 되지 않은 정보를 활용할 수 있었다는 점에서 의의가 있다. 아직까지 연구가 미진한 장기요양보험제도를 이용하는 생애말기 노인 인구집단에 대한 향후 보건 및 장기요양서비스 및 제정정책 수립을 위해 지속적인 연구가 필요하다.
- 이는 일반적으로 노인의 연령이 증가할수록 의료서비스의 이용 강도나 이용량이 증가 한다고 알려진 것에 상반된 결과이다. 한국에서 생애 말기 의료이용수준과 양의 결정이 보통 노인 개인보다는 가족의 집단적 결정으로 이뤄지는 것을 고려할 때, 노인의 연령이 어떻게 이러한 결정에 영향을 미치는지에 대한 추가적 연구가 필요하다.
- 특히 다른 요인들의 영향력을 통제한 후에도 건강 상태는 시설 입소에 중요한 영향을 미치는 요인으로 나타나 중증도에 따른 차이가 의미 있는 요인임을 알 수 있었다. 한편 상대적으로 수발서비스에 대한 수요가 높을 것으로 추측되는 독거노인들이나 비도시 지역에 거주하는 생애말기 노인들의 경우 도시 지역에 거주 하거나 가족들과 함께 거주하고 있는 노인들에 비해 오히려 장기요 양서비스를 적게 이용하고 있는 것을 확인할 수 있었고, 이는 장기 요양서비스 접근성의 제한과 관련이 있을 것이라 생각되며 이에 대한 추가적 연구가 필요하다.
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