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문제 정의
- 본 연구는 소아 호중구 감소성 발열 환자군 내에서 요로감염 환자군의 특성을 후향적으로 분석하였다. 대조군으로 설정한 비요로감염군은 호중구 감소성 발열이라는 공통점을 지니긴 했으나, 발열을 일으키는 원인, 감염된 부위 등에 있어서 이질성이 높은 집단이다.
- 소아의 호중구 감소성 발열의 원인들 중 요로감염에 대해서는 연구된 바가 많지 않으며, 임상양상 및 예후에 대한 연구가 일부 보고된 바 있다[7,8]. 이에 저자들은 호중구 감소증이 있는 환자의 요로감염의 진단과 임상증상 및 예후에 대하여 알아보고자 하였다.
- 비요로감염군에서 호중구 감소성 발열의 원인이 정확하게 규명되지 않아서 정확한 비교가 어렵다는 한계점이 있다. 호중구 감소성 발열의 원인으로 세균감염뿐만 아니라, 바이러스 감염 및 진균감염 등이 있으나, 이번 연구에서는 세균감염에 대한 후향적 연구만을 진행하였다. 따라서 요로감염군보다 비요로감염군에서 발열기간이 짧았던 이유는 요로감염군에서 세균감염이 더 많았기 때문인 것으로 추정된다.
제안 방법
- 소변은 청결 중간뇨 또는 무균 채뇨백으로 채취되었다. 농뇨는 소변 침사 현미경 검사에서 백혈구 수가 고배율 시야당 5개 이상인 경우로 정의하였으며 배양 검사 결과 100,000 colony forming units/mL 이상의 단일 균 집락이 배양될 때 소변 배양검사 양성으로 판단하였다. 소변 배양검사에서 양성으로 확인된 경우를 요로감염 군으로 분류하였고 균주가 확인되지 않은 경우를 비요로감염군으로 분류하였다.
- 호중구 감소성 발열의 경우 모두 광범위 3세대 또는 4세대 cephalosporin (cefepime 또는 ceftazidime)으로 치료를 시작하였으며, 1차 항생제 투여 후 48-72시간이 지나도 발열이 지속되는 경우 항생제 변경 또는 추가를 고려하였다. 또한 배양검사에서 균이 동정되는 경우 항생제 민감도 검사 결과에 따라 항생제를 변경하였다.
- 모든 증례에서 항생제를 투여하기 전 혈액을 채취하여 백혈구 수, 적혈구침강속도, C-반응단백질, 혈액배양을 실시하였고, 소변검사 및 소변 배양도 실시하였다. 또한 요로감염이 반복될 경우에는 신손상 여부를 감별하기 위해 Tc-99mdimercaptosuccinic acid (DMSA) 스캔 검사를 시행하였다.
- 모든 증례에서 항생제를 투여하기 전 혈액을 채취하여 백혈구 수, 적혈구침강속도, C-반응단백질, 혈액배양을 실시하였고, 소변검사 및 소변 배양도 실시하였다. 또한 요로감염이 반복될 경우에는 신손상 여부를 감별하기 위해 Tc-99mdimercaptosuccinic acid (DMSA) 스캔 검사를 시행하였다.
- 농뇨는 소변 침사 현미경 검사에서 백혈구 수가 고배율 시야당 5개 이상인 경우로 정의하였으며 배양 검사 결과 100,000 colony forming units/mL 이상의 단일 균 집락이 배양될 때 소변 배양검사 양성으로 판단하였다. 소변 배양검사에서 양성으로 확인된 경우를 요로감염 군으로 분류하였고 균주가 확인되지 않은 경우를 비요로감염군으로 분류하였다.
대상 데이터
- 영남대학교병원 소아청소년과에 입원하여 악성종양으로 진단받고 항암제 치료를 받은 18세 미만의 소아 중 2013년 11월에서 2015년 5월까지 호중구 감소가 있는 시기에 발열이 있었던 증례를 대상으로 검사결과 및 의무기록을 후향적으로 조사하였다.
데이터처리
- IBM SPSS 23.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 사용하여 통계처리 및 자료분석을 하였으며, 결과값은 평균±표준편차로 기술되었다.
- 얻어진 결과 수치의 통계는 SPSS 통계프로그램으로 Mann Whitney-U test, Chi-square test와 Fisher’s exact test를 이용하여 분석하였으며, p<0.05인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
성능/효과
- 112예의 호중구 감소성 발열 중 소변검사에서 농뇨가 있었던 경우는 모두 4예였으며, 농뇨가 있었던 4예에서는 모두 소변 배양검사에서 균이 검출되어 요로감염으로 진단하였다. 요로감염 군에서 농뇨의 빈도는 18.
- 538). DMSA스캔 검사를 통해 확인된 상부요로감염이 2예밖에 없었으며, 이들의 혈청 cystatin C는 전체 환자군의 평균보다 높지 않았다. 이는 모든 환자에 대하여 DMSA 스캔 검사를 시행하지 않았기 때문에, 상부요로감염이 있었던 환자가 빠져있었을 가능성과, 항암치료 중 신독성이 있는 약제로 인하여 발열 전부터 환자의 혈청 cystatin C의 기저치가 높았을 가능성을 고려해 볼 수 있다.
- 결론적으로 소아 호중구 감소성 발열 환자에서의 요로감염은 그람음성균에 의한 감염이 많으며, 1-2차 항생제에 잘 반응하기 때문에, 다른 병소의 감염에 비하여 발열기간이 짧고, 예후가 양호하다. 혈액암 환자에서 요로감염 시 B2M의 증가 소견이 보이는데, 호중구 감소성 발열의 경우 무증상이거나 농뇨가 없는 경우가 많아서, 초기 진단에 유용한 표지자로 사용될 수 있을 것으로 보인다.
- 4%)로 가장 많았고, 다음으로 Klebsiella pneumoniae 4예, Pseudomonas aeruginosa 2예, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens 가 각각 1예에서 동정되었다. 그람양성균은 coagulase negative staphylococcus 3예, Enterococcus faecalis가 2예 동정되었다(Table 3). 그람음성균 17예 중 호중구 감소성 발열에서 1차 항생제로 쓰인 ceftazidime과 cefepime에 감수성이 있었던 경우는 13예(76.
- 그람양성균은 coagulase negative staphylococcus 3예, Enterococcus faecalis가 2예 동정되었다(Table 3). 그람음성균 17예 중 호중구 감소성 발열에서 1차 항생제로 쓰인 ceftazidime과 cefepime에 감수성이 있었던 경우는 13예(76.5%)였으며, imipenem에 감수성이 있었던 경우는 22예(100%)였다. 또한 extended-spectrum beta-lactamases생성균주는 3예로 17.
- 요로감염으로 진단된 22예 중 그람음성균과 그람양성균이 각각 17예와 5예에서 동정되었다. 그람음성균 중에서는 Escherichiae coli (E. coli)가 8예(36.4%)로 가장 많았고, 다음으로 Klebsiella pneumoniae 4예, Pseudomonas aeruginosa 2예, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens 가 각각 1예에서 동정되었다. 그람양성균은 coagulase negative staphylococcus 3예, Enterococcus faecalis가 2예 동정되었다(Table 3).
- 두 군간에 호중구, 적혈구침강속도, C-반응단백질, lactate, immunoglobulin G(IgG), IgA, IgM, β2-microglobulin (B2M), cystatin, 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate)은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 또한 eGFR은 요로감염과 비요로감염군에서 129.8±29.9와 124.3±28.2로 유의한 차이를 보이지 않음에도 불구하고, 혈청 크레아티닌의 농도만 유의하게 차이가 있는 것으로 보아 혈청 크레아티닌의 농도의 차이는 신기능의 차이를 반영한다기 보다는 나이에 따른 근육량의 차이라고 보는 것이 적절할 것으로 생각된다.
- 발열기간은 요로감염군과 비요로감염군에서 각각 3.4±2.4일 vs. 4.7±4.0일로 비요로감염군에서 통계적으로 유의하게 길었다(p=0.041).
- 본 연구에서 요로감염군과 비요로감염군 사이에 혈청 B2M은 유의한 차이를 보이지 않았지만(1.53±0.67mg/L vs. 1.33±0.56 mg/L, p=0.172), 혈액암 환자군만 분석하였을 때, 요로감염군에서 비요로감염군에 비하여 혈청 B2M이 유의하게 높았다(p=0.028).
- 본 연구에서 요로감염군과 비요로감염군의 혈청 B2M이 혈액암 환자군에서만 유의한 차이를 보였고, 고형암 환자에서는 유의한 차이를 보이지 않았다(1.40±0.49 vs 1.64±0.68, p=0.887).
- 본 연구에서 요로감염군에서 비요로감염군에 비해 혈청 크레아티닌 농도가 유의하게 감소해 있었다(0.47±0.15 vs. 0.56±0.19).
- 비뇨기계는 소아암 환자의 세균감염에서 비교적 흔한 감염 병소이다. 본 연구에서 전체 호중구 감소성 발열 환자 중 요로감염의 빈도는 19.6% (112예 중 22예)였다.
- 소아의 호중구 감소성 발열시 요로감염이 확인되었을 때 영상학적인 검사가 필요한지 여부에 대해서는 아직 연구가 이루어진 바가 없다. 본 연구에서는 요로감염 22예 중 11예에서 DMSA스캔 검사를 시행하였고, 단지 2예에서만 신장에 부분 결손소견이 관찰되었다. 신장기능의 저하가 동반되거나, 반복적인 요로감염이 발생하는 경우에 영상학적인 검사가 도움이 될 것으로 보이나, 호중구 감소성 발열 기간 중에 요로감염이 처음으로 확인되었을 때 영상학적인 검사가 필요한지 여부에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 본 연구에서는 요로감염군과 비요로감염군 간에 혈청 cystatin C는 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.538). DMSA스캔 검사를 통해 확인된 상부요로감염이 2예밖에 없었으며, 이들의 혈청 cystatin C는 전체 환자군의 평균보다 높지 않았다.
- 016)로 요로감염군이 비요로감염군보다 더 어린 것으로 나타났다. 악성종양 진단 후 발열이 있기까지의 기간과 백혈병, 림프종과 같은 혈액암의 비율은 양 그룹간에 유의한 차이가 없었다. 발열기간은 요로감염군과 비요로감염군에서 각각 3.
- 요로감염 22예 중 요로감염이 반복되었던 11예에서 Tc-99m DMSA 스캔 검사를 시행하였고, 그 중 2예(18.2%)에서 신장에 부분 결손 소견이 관찰되었다.
- 두 군간에 호중구, 적혈구침강속도, C-반응단백질, lactate, immunoglobulin G(IgG), IgA, IgM, β2-microglobulin (B2M), cystatin, 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate)은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 요로감염 군에서 백혈구 수가 유의하게 상승되어 있었고, 혈청 크레아티닌은 요로감염 군에서 유의한 감소를 보였다(Table 2).
- 이번 연구에서 소아 호중구 감소성 발열시 요로감염군은 비요로감염군에 비하여 더 어린 나이에 잘 발생하는 것으로 나타났는데, 이는 소아의 요로감염이 비교적 어린 나이에 잘 발생하는 것과 연관이 있을 것으로 추정된다[11]. 본 연구에서 요로감염 군에서 농뇨가 확인된 빈도는 18.
- 하지만 혈액암 환자군만 분석하였을 때, 요로감염군이 1.56±0.72 mg/L, 비요로감염군이 1.2±0.43 mg/L로 요로감염군에서 혈청 B2M이 유의하게 높았다(Fig. 1) (p=0.028).
후속연구
- 추후에 전향적 연구로, 호중구 감소성 발열 환자군 내에서 균질성이 높은 작은 집단들을 대조군으로 설정해서 요로감염군의 특성을 연구한다면 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 요로감염군에 해당하는 모든 증례에서 영상학적 검사를 시행하지 못한 점은 후향적 연구의 한계점이다.
- 본 연구에서는 요로감염 22예 중 11예에서 DMSA스캔 검사를 시행하였고, 단지 2예에서만 신장에 부분 결손소견이 관찰되었다. 신장기능의 저하가 동반되거나, 반복적인 요로감염이 발생하는 경우에 영상학적인 검사가 도움이 될 것으로 보이나, 호중구 감소성 발열 기간 중에 요로감염이 처음으로 확인되었을 때 영상학적인 검사가 필요한지 여부에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 혈액암 환자에서 요로감염 시 B2M의 증가 소견이 보이는데, 호중구 감소성 발열의 경우 무증상이거나 농뇨가 없는 경우가 많아서, 초기 진단에 유용한 표지자로 사용될 수 있을 것으로 보인다. 요로감염이 처음으로 확인되었을 때 영상학적인 검사가 필요한지 여부에 대해서는 앞으로 전향적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 대조군으로 설정한 비요로감염군은 호중구 감소성 발열이라는 공통점을 지니긴 했으나, 발열을 일으키는 원인, 감염된 부위 등에 있어서 이질성이 높은 집단이다. 추후에 전향적 연구로, 호중구 감소성 발열 환자군 내에서 균질성이 높은 작은 집단들을 대조군으로 설정해서 요로감염군의 특성을 연구한다면 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 요로감염군에 해당하는 모든 증례에서 영상학적 검사를 시행하지 못한 점은 후향적 연구의 한계점이다.
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