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문제 정의
- 본 증례 연구는 건선 환자의 병력을 분석하여 傷寒論에 제시된 제강을 규정하고, 309번 조문의 증상과 더불어 어떻게 원인으로서 작용하게 되었는지에 대한 분석을 포함하고 있으며, 건선의 원인에 대한 병인학적인 측면에서의 한의학적인 분석을 통한 傷寒論의 임상적 적용이 어떠한 경과를 나타내는가를 보고함으로서 새로운 임상과 방제의 연구 방식을 제시하고자 한다.
제안 방법
- 그러나 PASI는 주로 전신에서 진행되는 건선의 범주와 병변의 피부소견을 이용하여 심각도를 평가하는 방법으로서, 본 증례와 같이 두면부에서만 진행되는 건선의 경과를 판정하기에는 점수가 너무 적어서 부적절한 측면이 있다. 따라서 본 사례에서는 頭項部의 병변을 점수화 하지 않고 그 지침의 내용을 항목별로 기술하는 방식으로 정리하였다. 그 결과 사진 소견과 PASI 항목에서 건선의 병변 부위가 안면부의 29%에서 4%로 줄어들고, 각질층의 두께와 인설이 감소되는 것을 통해 본 증례에서 사용한 치료가 유의한 치료적 효과를 나타내고 있음을 알 수 있었다.
- 건선 증상의 경과는 사진과 함께 Psoriasis Area and Severity Index(PASI)의 점수화 방법32), 33)을 이용하여 도표(Table3)로 정리하였다. 또한 국제증례보고지침(CARE guideline)을 반영하여 환자의 건선과 관련된 주요 의학적 사건을 연대표로 도식화(Figure1)하였다.
- 본 증례를 통해 이 등29)이 발표한 傷寒論의 진단체계를 활용하여 건선을 앓고 있는 환자에게 오수유탕이 효과적으로 사용될 수 있는 하나의 사례를 분석해 보았다. 따라서 傷寒論이 질병이 발생하고 유지되는 상황에서 나타나는 환자의 신체적 상태의 변화에 따른 연구로서 갖는 가치에 대해서 다시금 재평가할 필요성이 있다고 사료되며, 傷寒論 조문의 활용 의의를 높이는데 기여한다고 여겨진다.
- 건선(Psoriasis)은 은백색의 인설을 동반한 구진과 판을 나타내는 흔한 피부질환으로, 분포나 정도가 개인에 따라 아주 다양하며 정확한 원인이 현재까지 밝혀지지 않은 질환으로서 대개는 만성적인 경과를 거치게 되며, 아직도 안전한 치료법이 더욱 개발되어야 할 필요성이 있는 질환이다1). 본 증례에서는 진단을 통해 건선의 원인으로서 환자의 위험회피 성향과 분노 감정과 수면장애가 면역력 저하를 야기하여 건선이 진행되는 원인으로 분석되었고, 이러한 상황을 傷寒論에 적용하여 치료를 진행한 경과를 보고하고자 한다.
- 초진시 주요 진단은 소음병 309번 조문이었으며, 따라서 오수유탕을 처방하였다. 환자는 약 2개월간 오수유탕을 복용하였으며, 3차에 걸쳐 면담을 진행하였다.
- 한약치료법은 표(Table1)로 정리하여 출전, 처방구성, 용량, 복용횟수 등을 기록하였다. 진단에 사용된 주요 환자정보와 진단결과는 표(Table2)로 정리하였다.
- 초진시 주요 진단은 소음병 309번 조문이었으며, 따라서 오수유탕을 처방하였다. 환자는 약 2개월간 오수유탕을 복용하였으며, 3차에 걸쳐 면담을 진행하였다. 오수유탕이 매우 쓴맛을 특징으로 하는 약임에도 불구하고 치료기간 동안 환자의 순응도에는 전혀 문제가 없었다.
대상 데이터
- 그러나 자신과 맞지 않다고 생각하는 관계인 경우에는 일부러 피하는 등의 회피하려는 경향이 강하다. 3년 전인 중학교 때부터 학업에 열중하기 위해 초등학교부터 유지해오던 긴밀한 교우관계마저 차단하고 공부에만 매진하면서 스트레스가 진행되었고 이와 더불어 수면장애가 진행되면서 수면부족 상태가 면역력의 저하를 야기하여 건선의 악화에 영향을 끼치는 것으로 판단하였다.
- 본 연구는 건선으로 방문한 남성 환자에게 3회의 진료를 진행하면서 확보한 진료기록과 면담기록을 활용하였다. 그동안 총 30일분씩 2회의 한약을 처방하였으며, 다른 치료적 중재는 시행하지 않았다.
데이터처리
- 치료를 시작한 이후 시간적 경과에 따라서 사진을 통해 알 수 있듯이 환자의 병변의 부위는 축소되고 있으며, 홍반, 인설의 정도와 각질층의 두께가 감소되고 있다. 또한 PASI 점수를 통해 이와 관련된 육안적 소견을 정리하였다. 단, 본 증례에서는 이마에만 경도의 건선이 진행되고 있어 전체 신체부위의 지표를 활용하는 PASI 점수식 평가방식을 통해 경과를 정확하게 반영하기 힘든 것으로 판단되어, 안면부의 건선을 특이적으로 반영하기 위하여 頭項部의 상황을 범주 규정 지침에 사용된 표현을 그대로 기술하였다.
이론/모형
- 진단에 사용된 주요 환자정보와 진단결과는 표(Table2)로 정리하였다. 건선 증상의 경과는 사진과 함께 Psoriasis Area and Severity Index(PASI)의 점수화 방법32), 33)을 이용하여 도표(Table3)로 정리하였다. 또한 국제증례보고지침(CARE guideline)을 반영하여 환자의 건선과 관련된 주요 의학적 사건을 연대표로 도식화(Figure1)하였다.
성능/효과
- 피부상태가 많이 안정화되었으며 여름에 일광요법을 진행하여 건선 병변 부위의 상태가 더욱 호전되었다. 건선 부위는 얼굴의 4% 정도로 축소되어 육안적으로 5-6개 정도의 병변이 확인되고 있었으나, 연홍색의 홍반 외에 각질층 비후화나 인설은 관찰할 수 없어, 피부 소견도 호전된 것으로 판단되었다.
- 따라서 본 사례에서는 頭項部의 병변을 점수화 하지 않고 그 지침의 내용을 항목별로 기술하는 방식으로 정리하였다. 그 결과 사진 소견과 PASI 항목에서 건선의 병변 부위가 안면부의 29%에서 4%로 줄어들고, 각질층의 두께와 인설이 감소되는 것을 통해 본 증례에서 사용한 치료가 유의한 치료적 효과를 나타내고 있음을 알 수 있었다. 다만 치료를 시행했던 의료기관의 진료여건상 조직검사 및 기타 생화학적 검사를 시행하지 못한 점은 아쉬운 점이다.
- 두 번째 진료를 통해서 환자는 오수유탕의 쓴맛에 대해 전혀 불만을 가지고 있지 않았으며, 스스로 자신의 피부가 진정되어가고 있음을 느꼈다. 마지막 진료를 통해 피부상태가 처음과 비교했을 때 상대적으로 안정되었음을 알았으며, 일광노출 덕분에 피부가 더욱 좋아졌다고 생각했다. 또한 원활해진 교우관계 덕분에 위험요소에 대해 회피하려는 태도를 예전보다 편안하게 조절할 수 있게 되었다고 느꼈다.
- 본 연구를 통해 傷寒論 條文에 근거하여 본 증례의 환자를 309번 조문 ‘吐利, 手足逆冷, 煩躁欲死者, 吳茱萸湯主之’으로 진단하여 이마 부위에 국한된 건선에 吳茱萸湯을 투여한 결과 70일 기간에 걸쳐 面積, 紅斑, 鱗屑이 개선되어 치료적 효과가 있었음을 확인하였다.
- 본 증례의 환자는 다른 치료적 중재 없이 傷寒論 처방인 오수유탕만을 사용하여, 비교적 다른 간섭요인이 없이 순수한 방제만의 치료효과를 확인하였다고 볼 수 있다. 오수유탕은 그 맛이 매우 쓴 처방으로 치료의 순응도에서 문제가 있을 수 있는 처방이다.
- 정확히 대응하는 상한론 조문을 판단하기 위하여 手足逆冷, 煩躁欲死 등의 내용을 환자에게서 분석할 수 있었는데, 이는 일반적으로 ‘손발이 싸늘해진다’거나 ‘극도로 煩躁하여 참을 수 없는 것’는 해석 자체26)는 기존의 해석과 유사하지만, 본 증례에서는 환자의 건선이 악화되는 경우 동반되는 증상으로 확인되어 건선에 영향을 미치는 인자로서 분석되는 측면에 있다는 점이 임상 적용에 있어서 특징이다. 이는 傷寒論에 기록된 병증을 기존에는 주소증을 설명하는 것으로 보는 것에 비하여, 본 증례에서는 주소증에 원인을 미치는 몸상태로 파악한 점이 새로운 해석학적 관점의 차이인 것으로 판단된다.
- 3회차 진료는 초진 후 71일째에 진행되었다. 피부상태가 많이 안정화되었으며 여름에 일광요법을 진행하여 건선 병변 부위의 상태가 더욱 호전되었다. 건선 부위는 얼굴의 4% 정도로 축소되어 육안적으로 5-6개 정도의 병변이 확인되고 있었으나, 연홍색의 홍반 외에 각질층 비후화나 인설은 관찰할 수 없어, 피부 소견도 호전된 것으로 판단되었다.
- 2회차 진료는 초진 후 34일째에 진행되었다. 환자는 피부상태가 호전되었다고 느끼고 있었다. 실제 추가적으로 2회차 진료에서부터는 환자에게 일광노출을 지시하였다.
후속연구
- 또한 건선치료에 있어 심리·정신적 관점이라는 새로운 관점에서의 치료법을 제시했다는 점과 서사의학적 관점에서 CARE guideline을 최대한 반영해 최근 증례보고 경향에 부합하려고 했다는 점에서 의의를 갖는다. 그러나 본 연구는 건선에 대해 1건의 사례만 분석한 단일증례이므로 건선의 임상지침에 단정적으로 응용하기에는 부족하며, 앞으로 이와 관련된 후속연구가 계속되어야 할 것이다.
- 다행히 본 환자의 경우 기호상 특성으로 인하여 2개월여에 걸친 치료기간에도 불구하고 잘 적응한 것으로 보인다. 그러나 본 환자와 같은 심리적 여건이나 행동적 특성이 나타나는 환자들의 쓴 맛에 대한 호감도가 있는 것인가에 대해서는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 이는 일반적으로 건선이 불명확한 원인에 의하여 면역학적 오류로 인하여 각질세포층의 과증식 상태가 유발된다35)는 기존의 병리적 관점에 대하여 한 환자의 개체적 특성을 반영한 원인 분석으로서 의미가 있다. 그러나 이는 인간이라는 종 전체의 건선에 대한 원인으로 보기에는 부족하며, 이는 본 증례에서 사용한 진단 방식의 한계점인 것으로 사료된다.
- 그 결과 사진 소견과 PASI 항목에서 건선의 병변 부위가 안면부의 29%에서 4%로 줄어들고, 각질층의 두께와 인설이 감소되는 것을 통해 본 증례에서 사용한 치료가 유의한 치료적 효과를 나타내고 있음을 알 수 있었다. 다만 치료를 시행했던 의료기관의 진료여건상 조직검사 및 기타 생화학적 검사를 시행하지 못한 점은 아쉬운 점이다.
- 본 증례를 통해 이 등29)이 발표한 傷寒論의 진단체계를 활용하여 건선을 앓고 있는 환자에게 오수유탕이 효과적으로 사용될 수 있는 하나의 사례를 분석해 보았다. 따라서 傷寒論이 질병이 발생하고 유지되는 상황에서 나타나는 환자의 신체적 상태의 변화에 따른 연구로서 갖는 가치에 대해서 다시금 재평가할 필요성이 있다고 사료되며, 傷寒論 조문의 활용 의의를 높이는데 기여한다고 여겨진다. 또한 건선치료에 있어 심리·정신적 관점이라는 새로운 관점에서의 치료법을 제시했다는 점과 서사의학적 관점에서 CARE guideline을 최대한 반영해 최근 증례보고 경향에 부합하려고 했다는 점에서 의의를 갖는다.
- 환자의 회피적인 행동성향이나 비의약학적 소견으로 판단되는 내향적이고 여성적이면서 섬세한 이미지, 학업과 관련하여 단절된 교우관계와 그로 인한 내면적 감정변화에 의한 수면장애 양상은 의학에서는 다양한 분야에 걸친 증상이지만 누구나 공감할 수 있는 하나의 인문학적인 서사로서 부족함이 없으며, 이러한 측면이 환자의 면역력에 영향을 미칠 수 있다는 점도 논리를 갖추는 내용이다. 또한 이러한 환자의 개체적 특성이 진단에 있어서 결정적인 요소로서 작용하여 傷寒論 처방에 대한 임상지침으로 작용하는 것은 향후 한의학 임상연구에 있어서 새로운 가능성을 제시하는 것으로 보인다.
- 또한 노31) 등은 傷寒論이 형성되는 시대의 문자의 용례를 고려한 해석이 필요하다는 관점에서 기존의 해석방법에 대한 문제를 제기하고 있다. 이러한 연구들은 혁신적인 관점을 제시하고 있으나, 우선 임상적 효용성, 안정성, 안전성, 한계를 확인할 필요가 있다.
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