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제안 방법
- 상악 완전 무치악 환자를 고정성 임플란트 지지 보철물로 치료하고자 할 경우 Misch가 제안한 임플란트 최적위치는 중절치, 양쪽 견치, 양쪽제2소구치 및 양쪽 제1대구치 후방부(#11 또는 #21, 13, 15, 16, 23, 25, 26)로 이는 계란형 악궁에서 스트레스를 최소화시키는 최적의 생역학적 위치라고 제안하고 있다.7 본 증례에서는 상악 전치부와 양측 구치부의 3부분으로 나누어 수복하기 위해 상악좌, 우 견치와 제1소구치 부위 모두에 임플란트 식립을 계획하였으나, 전치부 치조제의 수직적, 수평적 골소실로 임플란트를 식립할 공간이 부족하여, 견치와 제1소구치 부위에 모두 임플란트를 식립할 경우 적절한 임플란트 간 간격을 얻기 어렵고, 견치부위의 골이식량이 상당히 예측되어 1소구치 부위에만 임플란트를 식립하기로 계획하였다.
- 5B). Putty index와 비교하여 지대주의 위치, 각도, 악간공간이 적절함을 확인한 후 repositioning jig를 이용하여 구강 내에 장착하였다 (Fig. 5C). 구강 내에서 악간관계나 연조직과의 관계에서 수정할 사항이 있는지 확인하였고, 수직고경을 기록할 때와 같은 방법으로 임시치아를 이용하여 수직고경을 다시 채득함으로써 기록된 악간관계를 확인하였다 (Fig.
- Repositioning jig에 baseplate wax 를 올려 상순 지지를 확인하였고, 구치부에 임시치아를 장착 하여 안정적인 수직 고경을 유지하면서 전치부의 악간관계와 정중선을 기록하고 (Fig. 4C), 다시 전치부의 교합간 기록을 그대로 유지하면서 구치부의 임시치아를 제거한 후 repositioning jig를 이용하여 전 악궁의 악간 관계를 채득하였다.
- 4D). 교합 기의 부착된 상태를 기준으로 의치용 레진치아를 이용하여 치아배열을 시행하고 구강 내에 시적하여 구강 내외의 심미성을 평가하였다 (Fig. 5A). 평가와 수정을 거친 치아배열상태를 putty index로 제작하여 타이타늄 맞춤형 지대주 제작 및 평가에 이용 하였다 (Fig.
- 구강 내 시적, 평가과정을 거쳐 치아와 연조직 부위 도재를 축성하여 환자 구내에 최종 보철물을 장착하였다 (Fig. 7).
- 5C). 구강 내에서 악간관계나 연조직과의 관계에서 수정할 사항이 있는지 확인하였고, 수직고경을 기록할 때와 같은 방법으로 임시치아를 이용하여 수직고경을 다시 채득함으로써 기록된 악간관계를 확인하였다 (Fig. 5D).
- 기록된 악간관계에 맞추어 구치부 분절의 금속교합면을 가지는 PFM 금속코핑을 먼저 제작하였고, 수직고경의 재평가를 거쳐 전치부 지르코니아 하부구조(LavaTM zirconia, 3MTM ESPETM , Seefeld, Germany)를 제작하였다 (Fig. 6). 구강 내 시적, 평가과정을 거쳐 치아와 연조직 부위 도재를 축성하여 환자 구내에 최종 보철물을 장착하였다 (Fig.
- 본 증례에서는 치주질환에 이환된 지대치가 잔존하는 상태로 장기간 상악 부분틀니를 사용하던 환자에서 잔존지대치를 모두 발거한 후 상악 무치악 부위에 7개의 임플란트를 식립하여 임플란트 고정성 보철물로 수복하였다. 발치 전 기록에 따라 수직고경을 유지하여 수술 후 임시틀니와 임시치아를 사용하는 총 7개월의 기간을 거쳐 기능, 심미적, 기능적 적응도를 확인하였다. 임시치아의 정보를 토대로 최종 보철물을 제작하였고, 적절한 상순 지지를 얻기 위해 충분한 부피를 갖는 지르코니아 보철물을 제작하고, 치경부에 분홍색 도재를 축성하여 치은 연조직의 색조 및 외형을 재현하고자 하였다.
- 본 증례에서는 치주질환에 이환된 지대치가 잔존하는 상태로 장기간 상악 부분틀니를 사용하던 환자에서 잔존지대치를 모두 발거한 후 상악 무치악 부위에 7개의 임플란트를 식립하여 임플란트 고정성 보철물로 수복하였다. 발치 전 기록에 따라 수직고경을 유지하여 수술 후 임시틀니와 임시치아를 사용하는 총 7개월의 기간을 거쳐 기능, 심미적, 기능적 적응도를 확인하였다.
- 양측 상악 구치부에는 lateral approach 술식을 이용한 상악동 골이식술(Bio-oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen & Bio-ARMTM, Purgo Dental Biologics Solution)이 동반되었으며, 협측골 소실이 있었던 좌측 제2소구치부에는 자가골 이식(Autogenous bone graft & Bio-ARMTM)이 함께 시행되었다. 수술 후 임시틀니는 의치상 점막 조정제(Coe-Comfort, Coe Laboratories, Chicago, IL, USA)로 이장하여 사용하도록 하였고, 식립 4개월 후 2차 수술을 시행하였다.
- 수술용 스텐트를 이용하여 #11, 14, 15, 17, 24, 25, 27의 위치에 7 개의 임플란트를 식립하였다(OsseoSpeedTM, Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) (Table 1).
- 양측 상악 구치부에는 lateral approach 술식을 이용한 상악동 골이식술(Bio-oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen & Bio-ARMTM, Purgo Dental Biologics Solution)이 동반되었으며, 협측골 소실이 있었던 좌측 제2소구치부에는 자가골 이식(Autogenous bone graft & Bio-ARMTM)이 함께 시행되었다.
- 도재-금속 보철물은 아크릴릭 레진보다 기계적 강도에서 유리하지만 금속하부구조물로 인한 심미적 한계를 갖는다. 이와 같은 문제를 피하고자 본 증례에서는 CAD/CAM을 이용한 지르코니아(LavaTM zirconia, 3MTM ESPETM, Seefeld, Germany)하부구조에 치관부와 치은부를 재현하는 색상의 도재를 올려 전치부 최종 보철물을 제작하였다. 지르코니아를 하부구조로 이용한 보철은 기존의 전부 도재관에 비해 굴곡강도와 파절저항성 등에서 높은 기계적 강도를 보이며, 상부에 도재를 축성했을 때 투명도와 색상 면에서 기존의 금속-도재 보철물보다 심미적으로 향상된 결과를 보인다.
- 임시의치를 복제하여 개인트레이를 제작하였고, 2차 수술 1개월 후 transfer impression coping을 연결하고 부가중합형 실리콘 인상재(ExtrudeTM wash light body & ExtrudeTM XP putty, Kerr, Orange, CA, USA)로 인상을 채득하여 첫 번째 작업모형을 제작하였다.
- 발치 전 기록에 따라 수직고경을 유지하여 수술 후 임시틀니와 임시치아를 사용하는 총 7개월의 기간을 거쳐 기능, 심미적, 기능적 적응도를 확인하였다. 임시치아의 정보를 토대로 최종 보철물을 제작하였고, 적절한 상순 지지를 얻기 위해 충분한 부피를 갖는 지르코니아 보철물을 제작하고, 치경부에 분홍색 도재를 축성하여 치은 연조직의 색조 및 외형을 재현하고자 하였다.
- 3). 전치부 치축, 구순 지지, 치아 길이, 교합관계를 임시치아 상에서 수정하였고, 환자 고유의 과로각 및 immediate side shift를 기록하였다. 약 3 개월간의 추적관찰 기간을 통해 임시 보철물이 기능적, 심미적 및 수직고경 회복적인 면에서 안정적으로 기능하는 것을 확인하였다.
- 최종 보철물 제작을 위해 픽업 인상용 코핑을 연결하고 인상 채득 후 주모형을 제작하였고, 구강내의 임플란트 위치와 주모형상에서의 임플란트 아날로그의 위치가 정확히 일치하는지 확인하기 위해 repositioning jig를 제작하고 이를 구강 내 시적 하여 확인하였다 (Fig. 4A, Fig. 4B). Repositioning jig에 baseplate wax 를 올려 상순 지지를 확인하였고, 구치부에 임시치아를 장착 하여 안정적인 수직 고경을 유지하면서 전치부의 악간관계와 정중선을 기록하고 (Fig.
- 치료계획에 따라 상악의 치아를 모두 발거한 후 임시의치를 장착하였다. 발거 당시 상악 우측 소구치부는 협측판을 포함 하여 주변 치조골이 남아있었고, 좌측 소구치부는 치간골 및측 치조골이 소실된 것을 확인하였다.
- 치아 발거 3개월 후 임시틀니를 복제하여 스텐트를 제작, 파노라마 방사선사진 촬영을 하였다 (Fig. 2B). 상악 완전 무치악 환자를 고정성 임플란트 지지 보철물로 치료하고자 할 경우 Misch가 제안한 임플란트 최적위치는 중절치, 양쪽 견치, 양쪽제2소구치 및 양쪽 제1대구치 후방부(#11 또는 #21, 13, 15, 16, 23, 25, 26)로 이는 계란형 악궁에서 스트레스를 최소화시키는 최적의 생역학적 위치라고 제안하고 있다.
- 치주질환으로 인하여 수직적, 수평적 골소실을 보이는 상악 완전 무치악 환자에서 임플란트 고정성 보철물을 이용하여 수복하기 위하여 임시치아로 환자 고유의 기능 및 심미를 평가한 후 이를 최종 보철물에 반영하였다. 최종 보철물은 골소실 부위의 연조직을 재현하기 위하여 치은색상의 도재를 함께 적용하여 제작하는 보철물을 제작하였으며, 결과적으로 기능적, 심미적으로 안정적인 결과를 얻을 수 있었다.
- 5A). 평가와 수정을 거친 치아배열상태를 putty index로 제작하여 타이타늄 맞춤형 지대주 제작 및 평가에 이용 하였다 (Fig. 5B). Putty index와 비교하여 지대주의 위치, 각도, 악간공간이 적절함을 확인한 후 repositioning jig를 이용하여 구강 내에 장착하였다 (Fig.
- 임플란트를 이용한 치료방법은 크게 가철성과 고정성으로 나눌 수 있다. 하악 완전 무치악의 경우 총의치, 다수의 임플란트를 연결고정하거나 연결고정하지 않고 이용하는 피개의치, 그리고 임플란트 고정성 보철물로 치료하는 방법이 모두 표준 적인 치료방법으로 간주되고 있으며, 특히 양악 무치악 환자 에서는 2개의 임플란트에 의해 유지되는 피개의치를 최소한의 치료목표를 가질 때 가장 우선으로 고려해야 할 치료방법으로 제시하였다.2 그러나 상악 완전 무치악의 경우 환자의 조건이 다양하기 때문에 획일적인 기준을 제시하기가 어려워 치료방법에 대해서 이러한 단편적인 합의가 이루어진 바가 없다.
- 발거 당시 상악 우측 소구치부는 협측판을 포함 하여 주변 치조골이 남아있었고, 좌측 소구치부는 치간골 및측 치조골이 소실된 것을 확인하였다. 하악의 치주적으로 불량한 치아도 발거하고 우측 견치 및 제2소구치의 임플란트의 지대주를 제작한 후 제2소구치부터 측절치까지 연결되는 임시 보철물을 제작하여 장착하였다.
- XP putty, Kerr, Orange, CA, USA)로 인상을 채득하여 첫 번째 작업모형을 제작하였다. 환자가 적응한 임시의치의 정보를 바탕으로 임시치아를 제작 하여 고정성 임시 보철물을 장착해주었다 (Fig. 3). 전치부 치축, 구순 지지, 치아 길이, 교합관계를 임시치아 상에서 수정하였고, 환자 고유의 과로각 및 immediate side shift를 기록하였다.
- 환자의 주소에 따라 치주적으로 예후가 불량한 모든 치아를 발거한 후 상악은 임플란트 지지 고정성 보철물을 제작하고, 하악은 임플란트 주변의 치주적으로 불량한 치아를 발거한 후임플란트 캔틸레버 보철물을 제작하기로 계획하였다.
대상 데이터
- 이러한 경우 환자 본래의 교합이나 심미에 대한 정보가 부족하기 때문에 임플란트 고정성 보철물로 전악을 수복하기 위해서는 기능과 심미를 모두 고려한 의사의 재설정이 필요하게 된다. 본 증례는 상악 양측 소구치부가 잔존하는 상태로 장기간 국소의치를 사용하던 환자에서 잔존치아의 정보를 토대로 수직고경을 유지하면서, 임시의치와 임시치아를 통해 환자가 적응한 고유의 정보를 획득하였다. 그리고 임시치아의 정보를 토대로 임플란트 지대주를 제작하고 최종 보철물로 수복하여 만족할만한 결과를 얻었다.
- 8 연조직과 경조직이 충분히 잔존하고 건전할 때 예지성 있는 심미적 결과를 기대할 수 있기 때문이다. 본 증례에서는 환자가 고정성 보철을 원한다는 주소로 내원하였고, 치주질환으로 인하여 전상악부에 수직적, 수평적 골소실이 존재하였기 때문에 아크릴과 금속 하부구조를 가진 하이브리드 형태의 보철수 복이나 도재-금속 수복을 고려해 볼 수 있다.4 이중 하이브리드 형태는 금속 하부구조가 임플란트와 나사로 연결되는 것으로 완전 무치악 수복에 이용되어 왔지만 레진 치아의 마모, 파절 또는 탈락, 아크릴릭 레진상의 파절 등의 문제점을 지닌다.
- 본 증례의 환자는 46세 남자환자로 상악 전치부 치아를 발치한 후 부분틀니를 사용해오던 중에 상악의 지대치가 흔들리고 불편하여 틀니를 임플란트 고정성 보철물로 바꾸고 싶다는 주소로 본원 치과에 내원하였다. 구강 내 검사 및 방사선 검사 결과, 지대치로 사용중인 상악 좌, 우측 제1소구치와 제2소구치는 모두 치주질환에 이환된 상태로 병적인 동요도를 보이고 있었고, 상악 전치부 무치악 부위는 수직적, 수평적 치조골 흡수를 보이는 Seibert class III 양상을 보였다.
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