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문제 정의
- 본 연구는 건강보험청구자료를 활용하여 초음파 및 전파절삭기가 가장 많이 청구된 위암수술을 중심으로 선별급여 도입이 위암 수술 진료비 및 진료행태에 미치는 영향을 분석하였다. 선별급여 도입 이후 건강보험 진료비는 두 가지 이유에서 증가할 것으로 예측하였다.
- 본 연구는 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입이 위암수술 환자의 건강보험 진료비 및 진료행태에 미치는 영향을 분석하였다. 선별급여 도입 이후 요양급여비용에 포함되지 않았던 초음파 및 전파절삭기가 요양급여비용에 포함됨에 따라 건강보험 위암수술 환자의 입원일당 요양급여비용 총액과 본인부담금은 증가하였다.
- 진료행태가 바뀌지 않는다면 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 외 진료비 상승요인이 없기 때문에 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 보정한 후의 진료비는 변화가 없을 것이라 예상하였다. 본 연구에서는 진료행태 변화가 발생 했는지 알아보기 위해 추가적으로 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 전후 내시경 및 복강경수술과 관련된 치료재료의 청구율 차이를 분석하였다.
제안 방법
- 선별급여 도입의 효과를 측정하기 위한 변수로 초음파 및 전파 절삭기 선별급여 도입 후(12월 전후)와 청구 여부를 구분하였다. 그 외 환자 및 수술 의료기관 특성을 반영하는 독립변수로서 성별, 연령, 의료보장, 중증도, 수술 종류, 수술 의료기관 종별구분, 시군구를 활용하였다. 입원일당 진료비는 입원기간이 길어질수록 낮아지는 경향이 있기 때문에 추가적으로 입원일수를 고려하였다.
- 선별급여 도입의 효과를 측정하기 위한 변수로 초음파 및 전파 절삭기 선별급여 도입 후(12월 전후)와 청구 여부를 구분하였다. 그 외 환자 및 수술 의료기관 특성을 반영하는 독립변수로서 성별, 연령, 의료보장, 중증도, 수술 종류, 수술 의료기관 종별구분, 시군구를 활용하였다.
- 선별급여 도입에 따라 진료비 및 진료행태 차이가 있는지 분석하기 위하여 일차적으로 기술분석, 카이제곱분석, t-분석을 하였다. 이후 입원일당 요양급여비용총액과 본인부담금을 종속변수로 회귀분석을 실시하였는데 초음파 및 전파절삭기 청구 여부의 포함 여부에 따라 model 1, 2를 구분하였다. Model 1은 초음파 및 전파 절삭기 청구 여부를 제외한 모델로 이 모델에서 선별급여 도입 전후의 전반적인 진료비 변화를 확인하였다.
- 주상병이 위암(C16)이면서 위전절제술(Q2533, 위전절제술-복부접근, 림프절 청소를 포함하는 것) 또는 위아전절제술(Q2594-위아전절제술-부분절제, 림프절 청소를 포함하는 것)이 청구된 건강보험청구자료를 분석하였다. 2014년 7월부터 2015년 6월 심사완료된 건강보험청구자료 가운데 초음파 및 전파절삭기의 선별급여 도입 전후 4개월을 비교하기 위하여 진료종료일이 2014년 8월부터 2015년 3월인 8개월 자료를 활용하였다.
- 회귀분석을 실시하여 환자 및 수술 의료기관 특성을 보정했을 때에도 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입이 진료비를 증가시키는지 분석하였다(Table 3). 그 결과 입원일당 요양급여비용 총액은 통계적으로 유의하게 39,724원 증가한 것으로 분석되었다.
대상 데이터
- 주상병이 위암(C16)이면서 위전절제술(Q2533, 위전절제술-복부접근, 림프절 청소를 포함하는 것) 또는 위아전절제술(Q2594-위아전절제술-부분절제, 림프절 청소를 포함하는 것)이 청구된 건강보험청구자료를 분석하였다. 2014년 7월부터 2015년 6월 심사완료된 건강보험청구자료 가운데 초음파 및 전파절삭기의 선별급여 도입 전후 4개월을 비교하기 위하여 진료종료일이 2014년 8월부터 2015년 3월인 8개월 자료를 활용하였다. 이 기간 총 2,708인이 위전 절제술 또는 위아전절제술을 받았는데 병원급 의료기관에서 수술을 받은 환자 8인, 연령이 18세 미만인 환자 1인, diagnosis related group (DRG) 코드가 불분명한 환자 1인을 제외하여 최종 2,698인의 자료를 분석하였다.
- 이후 입원일당 요양급여비용총액과 본인부담금을 종속변수로 회귀분석을 실시하였는데 초음파 및 전파절삭기 청구 여부의 포함 여부에 따라 model 1, 2를 구분하였다. Model 1은 초음파 및 전파 절삭기 청구 여부를 제외한 모델로 이 모델에서 선별급여 도입 전후의 전반적인 진료비 변화를 확인하였다. Model 2는 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 포함한 모델로 선별급여 외 진료비를 상승시키는 요인이 있는지 확인하였다.
- 2014년 7월부터 2015년 6월 심사완료된 건강보험청구자료 가운데 초음파 및 전파절삭기의 선별급여 도입 전후 4개월을 비교하기 위하여 진료종료일이 2014년 8월부터 2015년 3월인 8개월 자료를 활용하였다. 이 기간 총 2,708인이 위전 절제술 또는 위아전절제술을 받았는데 병원급 의료기관에서 수술을 받은 환자 8인, 연령이 18세 미만인 환자 1인, diagnosis related group (DRG) 코드가 불분명한 환자 1인을 제외하여 최종 2,698인의 자료를 분석하였다.
- 진료행태의 변화를 분석하기 위하여 내시경수술 관련 치료재료인 ‘내시경수술용 결찰재료류(치료재료 대분류 B2)’와 복강경수술 관련 치료재료인 ‘복강경 투관침(치료재료 중분류 M2050-M2053)’과 ‘복강경하 수술 시 사용하는 치료재료 비용(N0031001)’ (이하 복강경수술용 치료재료)의 청구 여부를 활용하였다.
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 전 수술을 받은 위암환자는 1,290인, 도입 후 수술을 받은 위암환자는 1,408인이었다. 선별급여 도입 전후 환자 특성의 차이가 있는지 카이제곱분석을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입이 진료비에 미치는 영향을 분석하기 위하여 종속변수로 입원일당 요양급여비용총액과 본인 부담금을 사용하였다. 2015년 상대가치점수에 의한 진료비는 환산 지수 상승으로 인한 진료비 인상을 감안하여(2014년 68.
데이터처리
- Model 2는 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 포함한 모델로 선별급여 외 진료비를 상승시키는 요인이 있는지 확인하였다. 내시경 및 복강경수술과 관련된 치료재료 청구 여부를 종속변수로 할 때에는 로지스틱회귀분석을 실시하였다. 자료구축 및 분석에는 SAS enterprise guide ver.
- 선별급여 도입에 따라 진료비 및 진료행태 차이가 있는지 분석하기 위하여 일차적으로 기술분석, 카이제곱분석, t-분석을 하였다. 이후 입원일당 요양급여비용총액과 본인부담금을 종속변수로 회귀분석을 실시하였는데 초음파 및 전파절삭기 청구 여부의 포함 여부에 따라 model 1, 2를 구분하였다.
- 입원일당 본인부담금은 선별급여 도입 이후 846원 증가하였으나 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 보정한 이후에는 1,323원 감소하였다. 선별급여 도입이 저소득 환자의 진료비를 증가시키지 않았는지 알아보기 위하여 추가적으로 의료급여 환자만을 대상으로 회귀분석을 실시하였다. 그 결과 초음파 및 전파절삭기 청구 여부 보정에 상관없이 선별급여 도입 이후 입원일당 요양급여비용 총액은 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(표 미제시).
- 자료구축 및 분석에는 SAS enterprise guide ver. 4.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 사용하였으며 통계적 유의 수준은 p < 0.05 수준에서 검정하였다.
성능/효과
- 의료급여형태로 의료보장을 받고 있는 환자는 오히려 입원일당 요양급여비용 총액이 18,774원 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다. DRG 중증도가 0, 1인 환자는 입원일당 요양급여비용 총액이 통계적으로 유의하게 증가하였으나 2, 3인 환자는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 분석되었다.
- 회귀분석을 실시하여 환자 및 수술 의료기관 특성을 보정했을 때에도 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입이 진료비를 증가시키는지 분석하였다(Table 3). 그 결과 입원일당 요양급여비용 총액은 통계적으로 유의하게 39,724원 증가한 것으로 분석되었다. 초음파 및 전파절삭기 사용 여부를 보정한 이후에는 오히려 입원일당 요양 급여비용 총액이 12,667원 감소한 것으로 분석되었는데 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 선별급여 도입 이후 요양급여비용에 포함되지 않았던 초음파 및 전파절삭기가 요양급여비용에 포함됨에 따라 건강보험 위암수술 환자의 입원일당 요양급여비용 총액과 본인부담금은 증가하였다. 그러나 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 보정한 후의 진료비는 증가하지 않았는데 이 결과에서 선별급여 도입 외 진료비 상승요인인 진료행태의 변화가 발생하지 않았다는 것을 확인할 수 있었다. 진료행태가 변화하지 않았다는 것은 선별급여 도입 전후 내시경 또는 복강경수술 관련 치료재료 청구율의 차이가 없다는 분석결과에서도 입증되었다.
- 첫째, 환자의 경제적 부담이 감소되기 때문에 의사의 진료항목 적용에 대한 부담감이 줄어들어 고비용 의료기술의 이용량이 증가하게 된다[11,12]. 둘째, 의료기관에서는 수익을 높이기 위해 급여보다는 가격이 탄력적인 비급여 진료항목을 선호하기 마련인데[8,13] 이와 마찬가지 원리로 가격이 비싼 선별급여를 급여 진료항목보다 선호할 수 있다.
- 본 연구결과는 중증질환에 사용되는 비급여 치료재료를 선별급여로 전환하는 경우 진료행태의 변화 없이 환자의 부담을 줄일 수 있다는 것을 증명했다는 것에서 의의가 있다. 그러나 두 가지 한계점을 지니고 있다.
- 본 연구에서는 초음파 및 전파절삭기의 선별급여 도입이 위암환자의 실질적인 진료비는 증가시키지 않았으며 개복술에서 내시경 또는 복강경수술로의 진료행태를 변화시키지 않았음을 확인하였다. 초음파 및 전파절삭기 사례를 볼 때 중증환자에게 이미 보편적으로 제공되고 있는 비급여 의료기술을 선별급여로 보장하는 것은 진료행태를 변화시키지 않으면서 환자의 경제적 부담을 줄이는 정책적 효과를 얻을 수 있는 것으로 생각된다.
- 본 연구는 건강보험청구자료를 활용하여 초음파 및 전파절삭기가 가장 많이 청구된 위암수술을 중심으로 선별급여 도입이 위암 수술 진료비 및 진료행태에 미치는 영향을 분석하였다. 선별급여 도입 이후 건강보험 진료비는 두 가지 이유에서 증가할 것으로 예측하였다. 첫째, 선별급여 도입 이전 건강보험 요양급여비용에 포함되지 않았던 초음파 및 전파절삭기 비용이 요양급여비용에 포함되기 시작하였고 둘째, 개복술에서 내시경 또는 복강경수술로 진료행태의 변화가 발생할 수 있기 때문이다.
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 전 수술을 받은 위암환자는 1,290인, 도입 후 수술을 받은 위암환자는 1,408인이었다. 선별급여 도입 전후 환자 특성의 차이가 있는지 카이제곱분석을 실시한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 1). 선별급여 도입 전후 남성은 70%, 평균 연령은 60세, 건강보험 환자가 95% 수준이었다.
- 선별급여 도입 전후 중증도 2 이상인 환자군의 입원일당 본인부담금은 선별급여 도입 이후 감소한 것으로 분석되었으나 통계적으로 유의하지 않았다. 선별급여 도입 후 초음파 및 전파절삭기가 청구된 환자는 청구되지 않은 환자에 비해 입원일당 요양급여비용 총액은 223,515원, 본인부담금은 11,187원 높았다.
- 50% 이상이 중증도 0에 분포하였으며 위전절제술을 받은 환자가 90% 이상이었다. 수술 의료기관 특성으로 상급종합병원에서 수술을 받은 환자는 선별급여 도입 전후 모두 70% 이상으로 카이 제곱 분석결과 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 지역 분포에서는 구 지역 의료기관에서 수술을 받은 환자가 통계적으로 유의하게 2.4% 증가하였다.
- 입원일당 본인부담금을 종속변수로 분석했을 때에도 마찬가지로 선별급여 도입 이후 1,421원의 입원일당 본인부담금이 증가한 것으로 분석되었다(Table 3). 그러나 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 보정한 후에는 오히려 본인부담금이 1,057원 감소하는 것으로 분석되었는데 입원일당 요양급여비용 총액 분석과 달리 통계적으로 유의했다.
- 입원일당 요양급여비용총액은 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 전 570,487원, 후 610,673원으로 평균 40,187원 증가했다(Table 2). 일부 변수의 구간을 제외하고 선별급여 도입 후 요양급여비용 총액은 증가하였다.
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 후 입원일당 본인부담금은 31,382원으로 도입 전 29,744원에 비해 1,638원 증가하였는데 t-분석결과 통계적으로 유의했다(Table 2). 중증도 2 이상인 환자를 제외하고 입원일당 본인부담금은 증가한 것으로 분석되었다. 선별급여 도입 전후 중증도 2 이상인 환자군의 입원일당 본인부담금은 선별급여 도입 이후 감소한 것으로 분석되었으나 통계적으로 유의하지 않았다.
- 선별급여 도입 이후 건강보험 진료비는 두 가지 이유에서 증가할 것으로 예측하였다. 첫째, 선별급여 도입 이전 건강보험 요양급여비용에 포함되지 않았던 초음파 및 전파절삭기 비용이 요양급여비용에 포함되기 시작하였고 둘째, 개복술에서 내시경 또는 복강경수술로 진료행태의 변화가 발생할 수 있기 때문이다. 진료행태가 바뀌지 않는다면 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 외 진료비 상승요인이 없기 때문에 초음파 및 전파절삭기 청구 여부를 보정한 후의 진료비는 변화가 없을 것이라 예상하였다.
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 후 내시경수술용 결찰재료류 및 복강경수술용 치료재료 청구율은 각각 1.8%, 1.6% 감소하였다(Table 4). 그러나 t-분석결과 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 후 입원일당 본인부담금은 31,382원으로 도입 전 29,744원에 비해 1,638원 증가하였는데 t-분석결과 통계적으로 유의했다(Table 2). 중증도 2 이상인 환자를 제외하고 입원일당 본인부담금은 증가한 것으로 분석되었다.
- 환자 및 수술 의료기관 특성을 보정한 이후, 초음파 및 전파절삭기 선별급여 도입 이후 내시경수술용 결찰재료류 및 복강경수술용 치료재료 청구율은 이전과 차이가 없는 것으로 분석되었다(Table 5).
- 그러나 t-분석결과 통계적으로 유의하지는 않았다. 환자 특성별로는 DRG 중증도 3인 환자의 내시경수술용 결찰재료류 청구율이 선별급여 도입 후 22.6% 감소하였고 t-분석결과 통계적으로 유의했다. 그러나 이 환자군에서 복강경수술용 치료재료 청구율은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
후속연구
- 전기소작기 금액은 상대가치점수에 포함되어 있어 환자가 별도의 금액을 지불하지 않아도 되지만 초음파 및 전파절삭기는 비급여 치료재료로서 60-120만원(선별급여 도입 이전 기준)을 환자가 전액 본인부담해야 한다. 비급여였던 초음파 및 전파절삭기가 선별급여로 전환함으로써 선별급여 이전보다 선호되고 개복술에서 내시경 또는 복강경수 술로의 진료행태 변화가 발생하면 환자의 경제적 부담은 줄지 않은 채 건강보험 진료비는 증가할 가능성이 있어 이에 대한 평가가 필요하다.
- 수술방법의 경우 청구된 치료재료로 파악은 가능하나 의사마다 수술에 쓰는 치료재료에 차이가 있어 정확히는 알 수 없다는 한계가 있다. 의료인을 대상으로 초점집단면접, 설문조사 등을 통해 진료행태를 구체적으로 파악하는 추가 연구가 필요하다.
- 그러나 두 가지 한계점을 지니고 있다. 첫째, 본 연구는 위암수술 환자를 대상으로 한초음파 및 전파절삭기를 중심으로 분석하였고 선별급여로 전환된 지 6개월이 지난 시점에서 분석하였기 때문에 선별급여에 대한 평가로서 일반화하기 어렵다는 것이다. 비급여에서 선별급여로 전환한 의료기술을 유형화하여 시점에 따라 장기적으로 평가를 수행할 필요가 있다.
- 초음파 및 전파절삭기 사례를 볼 때 중증환자에게 이미 보편적으로 제공되고 있는 비급여 의료기술을 선별급여로 보장하는 것은 진료행태를 변화시키지 않으면서 환자의 경제적 부담을 줄이는 정책적 효과를 얻을 수 있는 것으로 생각된다. 향후 선별급여를 환자의 경제적 부담을 줄이는 동시에 건강보험 재정에 부담을 주지 않는 제도로 지속적으로 운영하기 위해서는 선별급여항목을 유형화하고 다양한 자료를 확보하여 주기적인 모니터링과 평가를 수행해야 한다.
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