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문제 정의
- 본 연구는 CT를 중심으로 건강보험 수가 조정에 따른 의료공급자의 진료행태를 분석하였다. 이를 통해 수가 인하 시 의료공급자는 수익을 유지하기 위해 경증·중증질환에 상관없이 전반적으로 검사건수를 증가시키는 것을 확인하였다.
- 본 연구는 CT를 중심으로 영상진단 수가 변화에 따른 의료공급자 진료행태 변화를 분석하였다. CT 수가가 인하되자 의료기관의 장비당 검사건수는 크게 증가하였으며, 수가가 이전 수준으로 복귀하자 검사건수는 다시 감소하였다.
- 본 연구는 고가영상장비 가운데 CT를 중심으로 검사건수를 분석하였다. MRI, PET의 경우 암 등의 중증질환자를 대상으로 급여를 제한하고 있어 건강보험청구자료로 전체 건사건수를 확인하기 어렵기 때문이다.
- 본 연구는 영상진단 수가 인하 및 복귀, 그리고 재인하가 의료공급자의 진료행태에 미친 영향을 분석하고자 한다. 추가적으로 수가 조정에 따른 의료기관 종별 진료행태의 변화를 분석하였다.
제안 방법
- 본 연구는 2010년 11월–2012년 12월(심사기준 2010년 11월–2013년 12월) 건강보험청구자료와 요양기관 현황신고 자료를 활용하였다. 2010년 11월–2012년 12월(26개월) CT를 보유한 의료기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)의 자료를 월 단위로 구축하여 수가 조정에 따른 검사건수의 변화를 분석하였다. 검사건수는 ‘HA’로 시작하는 CT 행위료 수가 50개(5단 수가 기준)로 구하였다.
- 독립변수로는 수가 조정 시기와 의료기관 특성 변수를 활용하였다. 수가 조정 시기는 ‘인하 이전(T0),’ ‘인하(T1),’ ‘복귀(T2),’ ‘재인하(T3)’ 시기로 구분하여 시기별 검사건수를 비교하였다.
- 두 번째 모형에서는 수가 조정이 의료기관 종별로 미치는 영향이 다름을 가정하여 영상진단수가 청구시기(T)와 의료기관의 종별 구분(D)의 교호작용을 반영하는 변수를 추가하였다.
- 독립변수로는 수가 조정 시기와 의료기관 특성 변수를 활용하였다. 수가 조정 시기는 ‘인하 이전(T0),’ ‘인하(T1),’ ‘복귀(T2),’ ‘재인하(T3)’ 시기로 구분하여 시기별 검사건수를 비교하였다. 의료기관이 도심(구)에 위치하고, 종합병원급 이상인 대규모 의료기관일 때, 설립구분이 국공립보다 사립일 때 연간 장비당 검사건수가 많다는 기존 연구결과에 따라 의료기관 특성 변수로는 의료기관이 위치한 지역(시, 군, 구), 종별 구분(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원), 병상규모(30병상 미만, 30–119병상, 120–299병상, 300병상 이상), 설립구분(개인, 법인, 국공립)의 변수를 이용하였다[11].
- 영상진단 수가는 활동기준원가(activated based costing) 분석방식으로 산정되었다. 직접비(장비비, 재료비 등)와 간접비(관리비, 지원부서 인건비 등)를 합하여 총 원가를 계산한 다음, 연간 검사건수로 나누어 검사건당 원가를 산출하였다[3,4].
- 종속변수는 의료기관의 ‘월별 장비당 검사건수’로, 의료기관의 월별 검사건수를 보유장비 수로 나누어 구하였다. 추가적으로 중증·경증 상병별 검사건수의 변화 정도를 분석하기 위하여 중증 상병으로는 ‘뇌혈관질환(I60–I64),’ ‘심근경색(I21),’ ‘암(C00–C99),’ 경증 상병으로는 ‘머리의 얕은 손상(S00),’ ‘두통(R51),’ ‘위염 및 십이지장염(K29)’을 선정하여 상병별 월별 장비당 검사건수를 구하였다.
- 의료기관의 지역, 종별 구분, 설립구분별 검사건수 차이가 발생하므로 의료기관의 특성을 보정한 후에도 수가조정 시기별 검사건수 차이가 유지되는지 확인하기 위하여 회귀분석을 실시하였다. 종속변수를 월별 장비당 검사건수로 하였을 때 오차의 이분산성이 발생하기 때문에 종속변수를 로그변환하여 회귀분석한 값을 최종 제시하였다. 종속변수를 로그변환한 후 회귀분석했을 때, 독립변수의 계수 β는 독립변수가 한 단위 증가할 때 종속변수가 100β% 증가하는 것으로 해석되기 때문에 수가 조정에 따른 상병별 검사건수의 차이를 비교하기 쉽다는 이점도 있다[12].
- 영상진단 수가는 활동기준원가(activated based costing) 분석방식으로 산정되었다. 직접비(장비비, 재료비 등)와 간접비(관리비, 지원부서 인건비 등)를 합하여 총 원가를 계산한 다음, 연간 검사건수로 나누어 검사건당 원가를 산출하였다[3,4]. 건강보험 급여 개시 당시 일정 검사건수(예: CT 2,600건)를 기준으로 수가가 산정되었으나 실제 검사건수가 기준 검사건수를 초과함에 따라 수가 인하필요성이 제기되었다[5].
- ) 시점의 검사건수 차이가 있는지를 검증하였다. 첫 번째 모형에서는 월별 장비당 검사건수 영상진단검사 시행시기(T0, T1, T2) 변수와 의료기관 특성을 반영하는 지역, 종별 구분, 설립구분 세 변수를 독립적으로 활용하였다.
- 본 연구는 영상진단 수가 인하 및 복귀, 그리고 재인하가 의료공급자의 진료행태에 미친 영향을 분석하고자 한다. 추가적으로 수가 조정에 따른 의료기관 종별 진료행태의 변화를 분석하였다. 영상장비 한 대당 검사건수를 가장 크게 좌우하는 것은 의료기관 종별로 의료기관 종별마다 영상장비에서 발생하는 이윤이 다를 수 있기 때문이다[11].
- 종속변수는 의료기관의 ‘월별 장비당 검사건수’로, 의료기관의 월별 검사건수를 보유장비 수로 나누어 구하였다. 추가적으로 중증·경증 상병별 검사건수의 변화 정도를 분석하기 위하여 중증 상병으로는 ‘뇌혈관질환(I60–I64),’ ‘심근경색(I21),’ ‘암(C00–C99),’ 경증 상병으로는 ‘머리의 얕은 손상(S00),’ ‘두통(R51),’ ‘위염 및 십이지장염(K29)’을 선정하여 상병별 월별 장비당 검사건수를 구하였다. 뇌혈관질환, 심근경색, 암은 진단, 수술 및 처치, 경과 관찰을 위해 CT 촬영이 필수적인 중증질환이다.
- 패널회귀분석 시 종속변수에는 자연로그를 취하여 독립변수 한 단위가 변화했을 때의 증감률을 반영하도록 하였다. 자료구축 및 분석에는 SAS Enterprise Guide ver.
- 회귀분석 시 두 가지 모형으로 검사수가 인하 이전(T0)과 비교했을 때, 인하(T1), 복귀(T2), 재인하(T3) 시점의 검사건수 차이가 있는지를 검증하였다. 첫 번째 모형에서는 월별 장비당 검사건수 영상진단검사 시행시기(T0, T1, T2) 변수와 의료기관 특성을 반영하는 지역, 종별 구분, 설립구분 세 변수를 독립적으로 활용하였다.
대상 데이터
- 2010년 11월–2012년 12월(26개월) CT를 보유한 의료기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)의 자료를 월 단위로 구축하여 수가 조정에 따른 검사건수의 변화를 분석하였다. 검사건수는 ‘HA’로 시작하는 CT 행위료 수가 50개(5단 수가 기준)로 구하였다.
- 본 연구는 2010년 11월–2012년 12월(심사기준 2010년 11월–2013년 12월) 건강보험청구자료와 요양기관 현황신고 자료를 활용하였다. 2010년 11월–2012년 12월(26개월) CT를 보유한 의료기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)의 자료를 월 단위로 구축하여 수가 조정에 따른 검사건수의 변화를 분석하였다.
- 분석대상은 2010년 11월 기준 상급종합병원 44기관(3.0%), 종합병원 269기관(18.3%), 병원 644기관(43.8%), 의원 513기관(34.9%), 총 1,470기관으로 총 1,819개의 장비를 보유하고 있었다. 시·군·구에는 각각 431기관(29.
데이터처리
- 수가 변화에 따른 검사건수는 빈도분석 후 분산분석을 실시하여 수가조정 시기별 검사건수 차이를 검정하였다. 의료기관의 지역, 종별 구분, 설립구분별 검사건수 차이가 발생하므로 의료기관의 특성을 보정한 후에도 수가조정 시기별 검사건수 차이가 유지되는지 확인하기 위하여 회귀분석을 실시하였다.
- 수가 변화에 따른 검사건수는 빈도분석 후 분산분석을 실시하여 수가조정 시기별 검사건수 차이를 검정하였다. 의료기관의 지역, 종별 구분, 설립구분별 검사건수 차이가 발생하므로 의료기관의 특성을 보정한 후에도 수가조정 시기별 검사건수 차이가 유지되는지 확인하기 위하여 회귀분석을 실시하였다. 종속변수를 월별 장비당 검사건수로 하였을 때 오차의 이분산성이 발생하기 때문에 종속변수를 로그변환하여 회귀분석한 값을 최종 제시하였다.
- 본 연구분석 자료는 의료기관의 월별 자료로 구성되어 있기 때문에 동일 의료기관 자료 사이에는 자기상관이 존재한다. 이를 극복하기 위해 추가적으로 고정효과모형을 가정한 패널회귀분석을 실시하였다. 고정효과모형을 가정하여 패널회귀분석을 했을 때에는 수가 인하, 복귀, 재인하 계수의 절대값이 일반회귀분석을 실시 했을 때보다 약간 감소하는 경향을 보였으나 경향은 그대로 유지되었다.
- 자료구축 및 분석에는 SAS Enterprise Guide ver. 4.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)과 STATA IC ver. 14.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA)을 사용하였으며 유의수준은 p<0.05 수준에서 검정하였다.
성능/효과
- 검사건수에 미치는 의료기관 특성 요인(의료기관 위치 지역, 종별 구분, 병상규모)을 보정한 후 수가 조정시기별 검사건수 차이를 확인하기 위한 모델을 분석한 결과, 수가 인하는 월평균 장비당 검사건수를 48.0% 증가시켰다. 수가 복귀 후 검사건수는 감소하였으나 수가 인하 전에 비해서는 11.
- 수가 인하는 경증, 중증 상병에 상관없이 검사건수를 크게 증가시켰다. 경증 상병으로 분류되는 머리의 얕은 손상, 두통, 위염 및 십이지장염의 검사건수는 수가 인하 후 각각 64.0%, 60.0%, 50.9% 증가하여 전체 검사건수 증가율을 상회하였다. 중증 상병인 심근경색증, 암의 수가 인하 후 검사건수도 인하 전보다 53.
- 이를 극복하기 위해 추가적으로 고정효과모형을 가정한 패널회귀분석을 실시하였다. 고정효과모형을 가정하여 패널회귀분석을 했을 때에는 수가 인하, 복귀, 재인하 계수의 절대값이 일반회귀분석을 실시 했을 때보다 약간 감소하는 경향을 보였으나 경향은 그대로 유지되었다. 의료기관에서 수가 인하 후 검사건수가 평균 47.
- 4% 증가하여 전체 검사건수보다 많이 증가한 것으로 분석되었다. 뇌졸중은 수가 인하 후 전체 평균보다 적은 40.8% 증가한 것으로 나타났다. 수가 복귀, 수가 재인하 시기에 머리의 얕은 손상, 두통으로 인한 검사건수는 수가 인하 전보다 각각 12.
- 그러나 본 연구가 활용한 요양기관현황신고 자료에서 장비가격의 결측값이 많아 이를 고려하지 못했다. 둘째, 건강보험청구자료상의 주진단명이 확진이 아니거나 업코딩(up-coding)되었을 가능성이 있어 중증·경증질환을 구분하여 검사건수의 증가율 차이를 확인하는 데 편향(bias)이 발생했을 가능성이있다. 건강보험청구자료는 정책에 따른 진료행태 변화를 전반적으로 파악하는 데 유용하나 의료공급자의 변화 동기 등을 파악하는 데에는 한계가 있으므로 향후 질적 연구를 통해 보완하는 것이 필요하다.
- 병·의원의 소규모 의료기관보다 상급·종합병원에서 수가 인하의 영향은 더 컸으며 경증질환 검사수 증가율이 더 높은 것으로 분석되었다. 종합병원급 이상 의료기관의 검사건수가 더 많이 증가한 것은 두 가지 원인이 있다.
- 본 연구는 영상진단 수가 변화에 따라 검사건수가 크게 변화하며, 특히 수가 인하 시 의료공급자가 수익을 보존하기 위해 불필요한 검사를 증가시킨다는 것을 확인하였다는 점에서 의의가 있다. 그러나 요양기관현황신고, 건강보험청구자료와 같은 행정자료를 사용했다는 점에서 두 가지 문제점이 있다.
- 5% 증가한 것으로 분석되었다. 수가 복귀 및 재인하 후, 상급종합병원, 종합병원의 머리의 얕은 손상, 두통에 대한 검사건수는 인하 이전보다 높은 채로 유지되었다(Table 3).
- 8% 증가한 것으로 나타났다. 수가 복귀, 수가 재인하 시기에 머리의 얕은 손상, 두통으로 인한 검사건수는 수가 인하 전보다 각각 12.8%, 17.2% 높은 수준으로 유지되었다. 그러나 그 외 상병에서는 수가 인하 이전과 동일하거나 약간 낮은 수준으로 검사건수가 감소하였다(Table 2).
- 다시 재인하되었을 때는 1차 인하 시만큼 검사건수가 증가하지 않았다. 수가 인하 시 상병별로는 머리의 얕은 손상, 두통 상병에서의 검사건수 증가율이 113.9%, 100.1%로 전체 검사건수 증가율을 상회하였으며 뇌졸중의 증가율은 62.9%로 6개의 상병 중에서는 가장 낮았다. 의료기관 특성별로는 시·군·구, 종별 구분, 설립구분에 상관없이 수가 인하 후 검사건수가 크게 증가하였으나 수가 복귀 후 재인하 시에는 1차 인하했을 때만큼 검사건수가 증가하지 않았다(Table 1).
- 수가 인하 후 상급종합병원, 종합병원의 경증상병(머리의 얕은 손상, 두통, 위염 및 십이지장염)에 대한 검사건수 증가율은 대부분 전체 상병 증가율보다 높았다. 반면, 중증상병에서의 검사건수 증가율은 전체 상병의 증가율보다 낮거나 통계적으로 유의하지 않았다.
- 수가 조정에 따라 의료기관 종별로 검사건수의 차이가 다르다는 것을 가정한 모델을 분석한 결과, 검사건수 증가율의 크기는 의료기관 종별로 다르게 분석되었다. 수가 인하 후 검사건수는 종합병원에서 31.
- 고정효과모형을 가정하여 패널회귀분석을 했을 때에는 수가 인하, 복귀, 재인하 계수의 절대값이 일반회귀분석을 실시 했을 때보다 약간 감소하는 경향을 보였으나 경향은 그대로 유지되었다. 의료기관에서 수가 인하 후 검사건수가 평균 47.1% 증가하였으며 수가 복귀, 재인하했을 때에는 인하 전에 비해 8.5%, 7.0% 증가하였다.
- 본 연구는 CT를 중심으로 건강보험 수가 조정에 따른 의료공급자의 진료행태를 분석하였다. 이를 통해 수가 인하 시 의료공급자는 수익을 유지하기 위해 경증·중증질환에 상관없이 전반적으로 검사건수를 증가시키는 것을 확인하였다. 행위별 수가제에서 수가 인하는 불필요한 의료이용을 유발하므로 건강보험 재정을 절감하는 데 효과가 없으며 방사선 노출을 증가시켜 환자의 건강에 악영향을 미칠 수 있다.
- 반면, 중증상병에서의 검사건수 증가율은 전체 상병의 증가율보다 낮거나 통계적으로 유의하지 않았다. 전체 상병의 수가 인하 후 검사건수는 통계적으로 유의하지 않은데 비해 위염 및 십이지장염에서는 15.5% 증가한 것으로 분석되었다. 수가 복귀 및 재인하 후, 상급종합병원, 종합병원의 머리의 얕은 손상, 두통에 대한 검사건수는 인하 이전보다 높은 채로 유지되었다(Table 3).
- 9% 증가하여 전체 검사건수 증가율을 상회하였다. 중증 상병인 심근경색증, 암의 수가 인하 후 검사건수도 인하 전보다 53.9%, 50.4% 증가하여 전체 검사건수보다 많이 증가한 것으로 분석되었다. 뇌졸중은 수가 인하 후 전체 평균보다 적은 40.
- 종합병원급 이상 의료기관의 검사건수가 더 많이 증가한 것은 두 가지 원인이 있다. 첫째, 상급종합·종합병원은 영상진단에 대한 수익 의존도가 높다. 영상진단 수가 인하 전, 건강보험 요양급여비용 청구금액에서 CT 청구금액이 차지하는 비율은 상급종합병원 6.
- 5병상이었다. 최종 분석시기인 2012년 12월까지 의료기관은 1,526기관, 장비는 1,897대로 증가하였으나 독립변수 구성비는 크게 달라지지 않았다.
후속연구
- 둘째, 건강보험청구자료상의 주진단명이 확진이 아니거나 업코딩(up-coding)되었을 가능성이 있어 중증·경증질환을 구분하여 검사건수의 증가율 차이를 확인하는 데 편향(bias)이 발생했을 가능성이있다. 건강보험청구자료는 정책에 따른 진료행태 변화를 전반적으로 파악하는 데 유용하나 의료공급자의 변화 동기 등을 파악하는 데에는 한계가 있으므로 향후 질적 연구를 통해 보완하는 것이 필요하다.
- 행위별 수가제에서 수가 인하는 불필요한 의료이용을 유발하므로 건강보험 재정을 절감하는 데 효과가 없으며 방사선 노출을 증가시켜 환자의 건강에 악영향을 미칠 수 있다. 향후 영상검사가 적절하게 이루어질 수 있도록 이해관계자와의 합의를 통해 가이드라인을 개발하고 이를 토대로 건강보험 지불방법을 개선하는 것이 필요하다.
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