[논문]의료전달체계 정립을 위한 두 가지 정책 제안과 보건의료정책 거버넌스에 관한 연구

오동일

doi:10.5762/kais.2016.17.4.340

의료전달체계 정립을 위한 두 가지 정책 제안과 보건의료정책 거버넌스에 관한 연구
Enhancement of Korea medical delivery system : Two policy proposals and healthcare policy making governance 원문보기

한국산학기술학회논문지 = Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, v.17 no.4, 2016년, pp.340 - 350

초록
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의료법에서는 의원은 외래환자를, 상급종합병원은 중증의 입원환자를 전문적으로 치료하는 의료기관으로 규정하고 있다. 그러나 일차의료를 제공하는 의원의 외래환자수는 위축되는 반면 상급종합병원의 외래진료비 비중은 지속적으로 증가하고 있다. 이 연구에서는 우리나라 의료전달체계를 정상화하기 위한 보다 근원적인 방안으로 두 가지 정책안을 제시하고 이 정책을 정착시키고 성공시키기 위한 보건의료정책 거버넌스에 관한 제안을 담고 있다. 상급종합병원의 중증 환자 진료기능을 강화하기 위하여 현행 종별가산율을 외래와 입원 종별가산율로 분리하고 외래진료비 목표관리제 도입이라는 두 가지 방안을 제시하였다. 그리고 이들 정책안을 큰 부작용없이 성공시키기 위한 보건의료 정책 거버넌스를 제안하였다. 보건의료 정책 거버넌스는 의료공급자, 환자의 참여와 동기부여가 전제되어야 하며 장기적인 관점에서는 향후 의료 질을 반영할 수 있도록 설계되어야 한다.

Abstract ▼ AI-Helper

The Medical Service Act of Korea describes a clinic as providing services primarily to outpatients, while a large general hospital provides specialized medical services requiring a high level of expertise for treating serious diseases. The portion of medical revenue for clinics has been decreasing gradually compared with large hospitals. This article proposes two fundamental medical policies to fix the distorted medical delivery system of Korea. Firstly, uniform additional medical remuneration rates based on the type of medial institution should be divided into outpatient additional rates and inpatient additional rates. Secondly, to normalize the function of clinics and large general hospitals, an outpatient medical target budget system should be introduced. Finally, to properly implement the proposal, it is important to establish healthcare policy-making governance. The success of policy implementation strongly depends on the participation and incentives of the government, suppliers, and patients. Healthcare policy-making governance must be designed to encompass this fact and improve quality of care.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

둘째, 종별가산율 분리 운용, 목표 진료비 제도 도입의 목적을 명확히 한다. 대부분의 정책이 증가하는 의료비 절감을 목적으로 추진되었고 시범사업이 부재하거나 충분한 효과 검증의 과정 없이 제도로 전환하는 경우가 많다.
따라서 본 연구에서는 기능중복이 있는 의원과 병원의 기능을 실질적으로 명확하게 분리하기 위한 새로운 방안으로 종별·기능별 가산율 분리, 외래진료비 관리제도, 그리고 이 제도들을 정착시키기 위한 보건의료 정책 거버넌스를 제시한다.
특히 우리와 같이 고령화가 급격히 진행되는 사회에서는 노인인구 효과로 인해 진료비가 급증하게 되고 이를 적절한 수준으로 관리 통제할 수단이 부족해 장기적으로는 보건의료비용의 급격한 상승으로 인해 지속 가능성이 훼손될 가능성마저 있다. 본 연구에서는 의료전달체계를 확보해 줄 수 있는 두 가지 신정책 방안을 제시하고 이를 정책적으로 구현하기 위한 보건의료정책 거버넌스를 제시하였다.
본 연구에서는 행위별 수가제라는 현행의 구조 하에서 의료자원의 효과적인 배분을 위한 의료전달체계 정립을 위한 두 가지 정책수단으로 종별가산율제 분리 운용과 외래진료비 목표 관리제의 개념적인 틀을 제시하였다.
의료전달체계 확립을 위해서는 일부 의료행위의 상대 가치점수 조정, 본인부담금차등제와 같은 미시적 관점의 정책과 더불어 보다 거시적인 차원에서 외래 진료비 목표 관리제를 도입하고 종별가산율을 외래와 입원으로 구분함으로써 의료공급행태를 변경시키고자 하였다. 새로운 제도 설계와 도입을 위해서는 이해관계자의 의견수렴과 조정절차가 매우 중요하므로 본 연구에서는 이들 정책의 성공적인 정착을 위한 의사결정 구조와 접근 측면의 거버넌스를 제시하였다.
의료전달체계 확립을 위해서는 일부 의료행위의 상대 가치점수 조정, 본인부담금차등제와 같은 미시적 관점의 정책과 더불어 보다 거시적인 차원에서 외래 진료비 목표 관리제를 도입하고 종별가산율을 외래와 입원으로 구분함으로써 의료공급행태를 변경시키고자 하였다. 새로운 제도 설계와 도입을 위해서는 이해관계자의 의견수렴과 조정절차가 매우 중요하므로 본 연구에서는 이들 정책의 성공적인 정착을 위한 의사결정 구조와 접근 측면의 거버넌스를 제시하였다.

제안 방법

우선 우리 의료전달체계의 왜곡된 행태를 보정하기 위한 실천가능 방안으로 종별가산율을 외래와 입원 종별 가산율로 분리 운용하고 상급종합병원에 대한 외래진료비 목표관리제도 두 가지 정책의 개념적인 틀을 제시하였다. 그리고 이 정책을 구동 가능한 실천적 제도로 정착시키기 위한 의사결정과정, 절차 그리고 제도에 대한 수용성 즉, 보건의료정책 거버넌스의 방향을 제시하였다. 마지막으로 본 연구의 한계와 본 연구를 구체화하기 위한 추후 연구 방향을 고찰하였다.
즉 우선 병원 종별 원가차이를 반영하기 위해 도입된 종별가산율을 외래와 입원으로 구분하여 운영해야 할 필요성과 정책안을 제시하였다. 둘째, 상급병원 등이 의원과 경쟁하고 외래진료에 집중하는 점을 바로 잡기 위해 환자본인부담을 인상하는 것과 같은 환자 차원의 부담금 증가가 아니라 의료 공급자의 의료행위를 변화시키기 위해 외래진료비 목표 관리제를 제시하였다. 마지막으로 의료전달체계 확립과정에 발생할 수 있는 이해관계자 집단 간의 충돌과 갈등을 조정할 수 있는 우리 보건체계하의 의사결정 거버넌스 구조를 설계하고 이를 통해 중장기적으로 의료전달체계를 확립할 수 있는 절차와 과정을 제시하였다.
둘째, 상급병원 등이 의원과 경쟁하고 외래진료에 집중하는 점을 바로 잡기 위해 환자본인부담을 인상하는 것과 같은 환자 차원의 부담금 증가가 아니라 의료 공급자의 의료행위를 변화시키기 위해 외래진료비 목표 관리제를 제시하였다. 마지막으로 의료전달체계 확립과정에 발생할 수 있는 이해관계자 집단 간의 충돌과 갈등을 조정할 수 있는 우리 보건체계하의 의사결정 거버넌스 구조를 설계하고 이를 통해 중장기적으로 의료전달체계를 확립할 수 있는 절차와 과정을 제시하였다.
우선 우리 의료전달체계의 왜곡된 행태를 보정하기 위한 실천가능 방안으로 종별가산율을 외래와 입원 종별 가산율로 분리 운용하고 상급종합병원에 대한 외래진료비 목표관리제도 두 가지 정책의 개념적인 틀을 제시하였다. 그리고 이 정책을 구동 가능한 실천적 제도로 정착시키기 위한 의사결정과정, 절차 그리고 제도에 대한 수용성 즉, 보건의료정책 거버넌스의 방향을 제시하였다.
본 연구에서는 선행연구들과는 달리 현행 행위별 수 가체계 내에서 거시적 측면에서 두 가지 정책안에 대한 기본 개념을 제시하고 이를 실현하기 위한 의료정책 거버넌스를 제시한 점에서 차이가 있다. 즉 우선 병원 종별 원가차이를 반영하기 위해 도입된 종별가산율을 외래와 입원으로 구분하여 운영해야 할 필요성과 정책안을 제시하였다. 둘째, 상급병원 등이 의원과 경쟁하고 외래진료에 집중하는 점을 바로 잡기 위해 환자본인부담을 인상하는 것과 같은 환자 차원의 부담금 증가가 아니라 의료 공급자의 의료행위를 변화시키기 위해 외래진료비 목표 관리제를 제시하였다.
[6,7] David등은 2000년대 자료를 사용하여 각 국가 간 보건의료비용의 비교를 통해 비용 효과적이 못한 미국의료시스템의 개혁 방향을 제시하였다. 특히 사보험 중심의 미국과 공보험 중심의 캐나다의 직접적인 비교를 통해 행정비용, 생산요소가격, 의료혜택규정 등을 비교하고 의료행정비용 절감, 의료정보 화를 위한 투자, 지불보상제도의 개편, 가치에 중심을 둔 진료행위의 집행 등이 시급한 과제로 지적하였다.[7] Leiyu는 미국과 기타 국가에서 의료전달체계의 중요성을 강조하고 지속적인 의료 질 향상, 의료불균형 해소가 중요하나 일차의료와 병원 간에는 아직도 의료 불균형이 존재한다고 주장하였다.

성능/효과

다섯째, 대한의사협회·대한병원협회 이외에도 다양한 전공 분야의 개원의협의회와 중소병원협의회, 관련 학회의 입장도 반영할 수 있도록 하여야 한다.
그러나 현행 종별가산율은 첫째, 개념적 모형인 위 식에 따라 가산율이 실제로 직접 구해진 값인지 조차 불명 확하다. 둘째, 상급종합병원 마저도 외래환자 수입의 비중이 지속적으로 높아지는 상황에서는 병원의 원가구조 마저도 변화되어 있을 가능성이 높아 [Table 4]를 적용하는 것도 문제가 있다. 셋째, 변화된 원가구조와 외래 및 입원환자 구성비의 변화에 따라 현재와 같은 종별 단일 가산율을 적용함으로써 외래의 경우 원가 대비 과잉 보상이 될 가능성이 높아 의료공급형태의 왜곡을 가져올 수 있다.
둘째, 상급종합병원 마저도 외래환자 수입의 비중이 지속적으로 높아지는 상황에서는 병원의 원가구조 마저도 변화되어 있을 가능성이 높아 [Table 4]를 적용하는 것도 문제가 있다. 셋째, 변화된 원가구조와 외래 및 입원환자 구성비의 변화에 따라 현재와 같은 종별 단일 가산율을 적용함으로써 외래의 경우 원가 대비 과잉 보상이 될 가능성이 높아 의료공급형태의 왜곡을 가져올 수 있다. 따라서 이론적으로 구한 가산율이 [Table 4]의 가산율과 현저히 차이가 발생할 가능성도 높다.
둘째 의료전달체계 강화를 위한 국내의 연구는 주로 대한의사협회 등 협회 차원에서 바라본 실무적인 연구[13,14]이고 선행 학술적 연구 [15,16,17]도 본 연구에서 제시한 정책안 자체에 대한 언급이 없다. 셋째, 우리나라 의료전달체계의 확립을 위한 실무적인 정책안으로 선행연구에서 제시된 안들은 현재 제도 하에서 회송제도나 회송수가, 상급병원 방문 시 본인부담금 인상, 응급실 이용 개선 등과 관련된 제도 개편 등이 언급되고 있어 본 연구와 방향을 달리한다.
여섯째, 의료전달체계의 확립이 단기적으로는 반드시 진료비 절감을 의미하지 않는다는 점을 인식해야 한다. 의료전달체계의 확립으로 최종적으로는 일차의료 이용율을 높이고 환자 만족도가 높아져 국가 전체 진료비용이 덜 들 수 있다.

후속연구

넷째, 건강보험정책심의위원회 산하에 소위원회를 구성하는 것 이외에도 공단과 건강보험심사평가원 내에도 추진을 뒷받침해 줄 수 있는 별도의 태스크포스 팀을 구성해 관련 자료를 제공하고 모형 설계를 논의하며 시나리오별 모의실험을 통한 민감도분석을 실시해 효과를 분석할 필요가 있다.
넷째, 병원과 의원 사이의 입원과 외래 기능 분화를 치과, 한방 등 모든 유형의 요양기관으로 확대 적용할 수 있는 방안에 대한 연구도 필요하다.
첫째, 본 연구에서 개념과 총괄적인 모형이 제시된 종별가산율의 분리 운용, 상급병원 등 대형병원의 외래 진료비 목표관리제의 실행 가능한 구체적인 모형이 구축 되어야 한다. 두 가지 정책안의 개념과 총괄모형은 제시 되었으므로 두 가지 모형에 대한 추가적인 수리모형, 그리고 작동 메카니즘, 모형을 작동시킬 수 있는 관련된 자료 유형, 시범사업 등 추가적인 연구가 필요하다.
둘째, 본 연구에서는 정책을 성공적으로 도입하기 위한 보건의료정책 거버넌스에 대해 논의했는데 의료전달 체계의 변화와 의료 질 향상을 위해서는 의료임상 거버 넌스와 관련된 연구가 필요하다. 일반적으로 의료임상 거버넌스는 의료시스템 내에서 환자에 최고의 의료질을 제공하기 위한 시스템이라고 볼 수 있다.
마지막으로 의료전달체계 확립을 위한 제도 전반의 거시적 연구 뿐 만 아니라 이를 실천할 수 있는 구체적이고 미시적인 측면의 관찰이 필요하다. 의료행위간의 상대가치 전면 조정, 의료기관 원가조사 및 환산지수 산출, 보건의료빅데이타 구축 등 여러 관점에서 별도로 시행되고 있는 타 사업들도 자원사용의 합리화, 건강관리의 질적 수준 강화, 의료전달체계 확립이라는 측면에서 상호 밀접하게 연계될 수 있다.
셋째, 본 연구에서는 언급되지 않았으나 병·의원에 대한 의료 질 관리 평가를 위한 성과지표를 도입하고 이를 기초로 측정된 개별 의료기관의 의료 질을 목표 진료비와 연계해 질과 효율성을 고려하는 모형을 구축하는 방안에 대한 연구도 장기적으로 필요하다.
예산성과계수, 조정률 그리고 외래와 입원 기능의 분리라는 두 가지 효과가 외래와 입원 가산율 분리와 결합되어 상승효과를 일으키는 경우에는 병의원의 진료비 수 입구조의 틀이 변경되어 의원은 외래, 병원은 입원 의료 행위를 강화하는 방향으로 전체 틀이 개선될 것으로 예측된다. 외래진료비 관리모형을 어느 수준까지 적용할지, 즉 외래와 입원 모두에 적용할지, 어느 수준의 병원 유형에 대해 적용할지 등 보다 상세 구조 설계는 본 연구의 범위에서 벗어나므로 추후 연구에서 보다 자세한 논의가 필요하다. 이 제도는 상급종합병원 등 대형병원의 외래 진료량을 억제하기 위한 직접적인 외래 진료행위 총량 규제나 진료비 총액계약제를 실시하지 않고도 왜곡된 의료전달체계를 개선하는데 기여할 수 있을 것이다.
외래진료비 관리모형을 어느 수준까지 적용할지, 즉 외래와 입원 모두에 적용할지, 어느 수준의 병원 유형에 대해 적용할지 등 보다 상세 구조 설계는 본 연구의 범위에서 벗어나므로 추후 연구에서 보다 자세한 논의가 필요하다. 이 제도는 상급종합병원 등 대형병원의 외래 진료량을 억제하기 위한 직접적인 외래 진료행위 총량 규제나 진료비 총액계약제를 실시하지 않고도 왜곡된 의료전달체계를 개선하는데 기여할 수 있을 것이다.
따라서 이런 환경 하에서 점진적으로 의료전달체계가 확립될 수 있도록 정책안을 구성할 필요가 있다. 이를 위해서는 의원은 장기적으로는 환자와 의사 사이의 원활한 커뮤니케이션과 신뢰를 바탕으로 지역주민의 건강을 관리하는 방향으로 기능 변화를 유도하고 일차의료기관의 의료 질을 높일 수 있는 방안을 고려해야 할 것이다. 의원과 병원을 연결하는 양질의 의료전달체계의 확립은 경제적인 수준에 따른 의료 불평등을 완화하고 사회통합에 기여할 뿐 만 아니라 가장 효과적인 일차의료서비스를 지속적으로 제공함으로써 불필요한 입원율을 낮춰 의료 비용 절감에 기여할 수 있다.
종별가산율은 상급병원으로 갈수록 시설, 인력, 장비, 기타 간접비, 연구개발비 등 중증의 환자를 치료하기 위한 원가가 많이 발생한다는 전제하에서 수립된 개념이다. 즉 상급병원이 중증도가 높은 환자 군을 중심으로 진료가 이루어진다면 더 많은 비용이 발생할 것이라는 것이다. 종별가산율의 변천과정은 다음 [Table 4]와 같다.
본 연구를 바탕으로 추후 다음과 같은 연구가 필요하다. 첫째, 본 연구에서 개념과 총괄적인 모형이 제시된 종별가산율의 분리 운용, 상급병원 등 대형병원의 외래 진료비 목표관리제의 실행 가능한 구체적인 모형이 구축 되어야 한다. 두 가지 정책안의 개념과 총괄모형은 제시 되었으므로 두 가지 모형에 대한 추가적인 수리모형, 그리고 작동 메카니즘, 모형을 작동시킬 수 있는 관련된 자료 유형, 시범사업 등 추가적인 연구가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	상급종합병원이 중증 환자 진료기능을 강화하기 위하여 제시한 정책을 부작용 없이 성공시키기 위해 제안한 것은?	상급종합병원의 중증 환자 진료기능을 강화하기 위하여 현행 종별가산율을 외래와 입원 종별가산율로 분리하고 외래진료비 목표관리제 도입이라는 두 가지 방안을 제시하였다. 그리고 이들 정책안을 큰 부작용없이 성공시키기 위한 보건의료 정책 거버넌스를 제안하였다. 보건의료 정책 거버넌스는 의료공급자, 환자의 참여와 동기부여가 전제되어야 하며 장기적인 관점에서는 향후 의료 질을 반영할 수 있도록 설계되어야 한다.
	의원이란?	우리나라 의료법 제3조에서는 의원은 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로, 병원은 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 규정하고 있다.[1] 그리고 이 법에 따르면 전문과목수, 수련여부, 인력·시설·장비, 질병군별 환자비율 등의 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 곳을 상급종합병원으로 지정하고 있다.
	상급종합병원이 중증 환자 진료기능을 강화하기 위하여 제시한 방안은?	이 연구에서는 우리나라 의료전달체계를 정상화하기 위한 보다 근원적인 방안으로 두 가지 정책안을 제시하고 이 정책을 정착시키고 성공시키기 위한 보건의료정책 거버넌스에 관한 제안을 담고 있다. 상급종합병원의 중증 환자 진료기능을 강화하기 위하여 현행 종별가산율을 외래와 입원 종별가산율로 분리하고 외래진료비 목표관리제 도입이라는 두 가지 방안을 제시하였다. 그리고 이들 정책안을 큰 부작용없이 성공시키기 위한 보건의료 정책 거버넌스를 제안하였다.

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Stanford Encyclopedia of Philosophy, Kant's Moral Philosophy(substantive revision) Apr 6, 2008

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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