[논문]일측성 성대마비 환자의 음성치료 효과

이창윤; 안수연; 장현; 손희영

doi:10.22469/jkslp.2016.27.1.45

문제 정의

3)따라서 본 연구에서는 상후두의 과긴장을 제거함과 동시에 후두의 운동성과 성문접촉을 개선시키는 것을 치료목표로 두고 음성치료를 실시하였다. 현재 연구에서, 13명의 대상자들은 음성치료 이후 청지각적 평가 및 주파수변동율, 진폭변동율, 소음대배음비와 같은 음향학적 평가와 최대연장발성시간의 공기역학적 평가 결과에서 유의한 호전을 보였다.
본 연구에 제시된 음성치료방법 중 가성발성을 사용하는 것은 발성시작 시 후두가 이완된 상태에서 발성을 할 수 있는 장점이 있으므로, 흡기발성 이후 대상자가 낼 수 있는 가능한 높은 가성을 산출하는 것에 첫 번째 초점을 맞추었다. 그리고 성문접촉을 유도하기 위해 복식호흡 후 호흡을 한 번에 내보내는 것처럼 단속 발성을 유도함으로써 순간적으로 성문접촉을 유도하여 음질을 개선시키고자 하였다.¹³⁾ 이러한 음성치료 접근법은 일측성 성대마비 환자가 강제적으로 소리를 내는 것이 아닌 이완된 상태에서 발성에 필요한 근육들을 적절하게 사용하여 발성하도록 하여 점차적으로 음성을 개선시킬 수 있을 것으로 사료된다.
더욱이 일측성 성대마비 환자를 대상으로 적용가능한 특정한 음성 치료 접근법에 대한 연구도 또한 부족하다. 따라서 이 연구의 목적은 마비의 정도가 심하지 않아 즉각적인 수술적 치료 방법이 필요하지 않은 일측성 성대마비 환자들 중 음성치료에 반응을 보이는 환자들을 대상으로 발병초기에 공통적으로 적용될 수 있는 음성치료 방법을 적용하여 증상 개선과 운동성 회복 등에 대한 치료 효과를 분석하고자 하였다.
음성치료의 목적은 호흡기능의 개선과 함께 성대 운동성의 복원이다. 음성치료 기법은 성대운동성을 회복시킴과 동시에 성문상부 움직임과 같은 잘못된 보상작용을 제거하고 환자가 능동적인 호흡 기류를 이용하도록 구성되었으며, 주로 성대움직임의 개선과 횡격막 호흡의 협응에 초점을 두었다.
일측성 성대마비의 치료는 주로 흡인증상을 없애고 음질을 개선하는 것을 목표로 한다. 특히 이 두 가지는 환자의 전반적인 건강과 삶의 질에 영향을 미치기 때문에 중요하다.

제안 방법

치료 전후 음성장애 정도를 비교하기 위해 청지각적 평가로 GRBAS Scale(Fex, 1994)을 시행하였으며, 객관적인 음질 변화를 확인하기 위해 CSL(computerized speech lab, model 4500, KayPENTAX Elemetrics, Lincoln Park, NJ)를 사용하였으며 이 중 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(Shimmer), 소음대배음비(noise to harmonic ratio) 등을 비교하였다. 공기역학적 변수 중에서는 최장연장발성시간(maximum phonation time, MPT)을 측정하여 비교하였다. 모든 음성녹음은 마이크에서 약 20 cm 거리에 위치시켜 녹음하였다.
치료의 첫 단계는 후두의 운동성을 회복하는 것과 성문상부의 과긴장을 개선시키는 것에 초점을 맞추었다. 대상자는 복식호흡 훈련을 먼저 시행하고, 익숙해지면 호기 시 /s/를 내는 것처럼 스스로 호흡을 조절하며 최대한 길게 내뱉도록 하였다. 고음의 흡기발성은 성대의 높이 차이를 줄이고, 성대를 내전시켜 성문폐쇄를 유도할 수 있다는 선행연구에 따라 초기 발성 시작은 복식호흡과 함께 흡기발성을 시작하였다.
그 다음 단계는 성문접촉을 강화시키기 위한 훈련을 시작하였다. 대상자는 횡격막 흡기발성 후 잠시 동안 호흡을 멈춘 상태로 유지하다가 호흡을 한 번에 많이 내보내는 감각으로 /a/를 단속 발성하도록 하고 나서, 바로 이어 /a/를 연속 발성하도록 하였다. 이때 대상자의 음질이 개선되면 읽기 및 자발 구어 단계로 바로 전이시켰다.
이 과정을 연속 3회 실시하여 가장 길게 발성한 값을 얻어 선택하였다. 또한 음성치료 전 실시한 삼킴장애 선별검사 체크리스트를 음성치료 후에 실시하여 삼킴장애 증상의 개선정도를 비교하였다.
3세 였으며, 성별분포는 남자가 5명, 여자가 8명이였다. 또한 환자들을 대상으로 삼킴장애 선별 체크리스트(부록)를 통해서 음성치료 실시전 삼킴장애 유무를 확인하였다.^11,12) 일측성 성대마비가 생기게 된 원인은 갑상선 수술이 5명, 식도암 및 폐암 수술이 4명, 유방암 수술이 1명, 원인미상이 3회였다.
본 연구에 제시된 음성치료방법 중 가성발성을 사용하는 것은 발성시작 시 후두가 이완된 상태에서 발성을 할 수 있는 장점이 있으므로, 흡기발성 이후 대상자가 낼 수 있는 가능한 높은 가성을 산출하는 것에 첫 번째 초점을 맞추었다. 그리고 성문접촉을 유도하기 위해 복식호흡 후 호흡을 한 번에 내보내는 것처럼 단속 발성을 유도함으로써 순간적으로 성문접촉을 유도하여 음질을 개선시키고자 하였다.
^11,12) 일측성 성대마비가 생기게 된 원인은 갑상선 수술이 5명, 식도암 및 폐암 수술이 4명, 유방암 수술이 1명, 원인미상이 3회였다. 음성치료 전후 후두 내시경으로 관찰하여 마비정도를 확인하였다. 음성치료를 받지 않았거나 음성치료에 반응이 없었던 85명의 환자들은 성대마비 시 고정된 위치가 측위(full abduction)와 전측위(slight abduction)였으며, 음성치료를 받은 13명 중 8명은 정중위(median position), 3명은 부정중위(paramedian position), 2명은 중간위(intermediate position)였다.
일측성 성대마비 환자들에 대한 치료는 숙련된 언어재활사가 담당하였으며, 치료스케줄은 1주일에 한 번씩 진행되었으며, 집에서 치료 과정을 반복하도록 하였다. 치료 횟수는 4회기에서 20회기 까지 평균 7.
모든 음성녹음은 마이크에서 약 20 cm 거리에 위치시켜 녹음하였다. 최대연장 발성시간 측정을 위해 대상자가 최대흡기를 시킨 후 편안한 음도와 강도수준으로 /a/ 발성을 가능한 한 길게 지속발성하게 하였다. 이 과정을 연속 3회 실시하여 가장 길게 발성한 값을 얻어 선택하였다.
대상자가 흡기발성에 익숙해지면 흡기발성과 복식호흡을 동시에 하도록 요구하였다. 횡격막 흡기발성을 이용하여 흡기발성 후 높은 가성으로 길게 연장 발성하도록 한 후, 가장 편안하다고 생각되는 음도와 강도에서 진성으로 점차 음도를 하강시키면서 연장 발성하도록 하였다.

대상 데이터

본원에 2015년 1월부터 12월까지 내원한 환자들 중 후두 정밀내시경 검사 상 일측성 성대마비로 진단되어 1개월 이상 치료가 이루어진 98명 중 13명을 대상으로 하였다. 98명 중 60명은 삼킴장애와 흡인이 심하여 성대내주입술을 받았으며 25명은 음성치료를 하였으나 호전이 보이지 않았고, 환자의 요구에 따라 성대내주입술을 실시하였다.
98명 중 60명은 삼킴장애와 흡인이 심하여 성대내주입술을 받았으며 25명은 음성치료를 하였으나 호전이 보이지 않았고, 환자의 요구에 따라 성대내주입술을 실시하였다. 음성치료 대상자 선정은 이전 선행연구를 참고하여 전체 대상자를 대상으로 음성치료 1회만을 우선적으로 실시 후 GRBAS 척도 중에서 G척도가 최소 1이상 호전을 보인 환자들 13명을 대상으로 하였다. 환자들의 평균연령은 41세에서 81세로 평균연령은 59.

데이터처리

Chicago, USA)를 이용하였다. 음성치료 전후 검사결과를 비교하기 위해 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 분석하였다.
음성치료를 받은 전체 13명의 일측성 성대마비 환자들의 치료 전후 결과를 비교하기 위해 대응표본 t검정을 실시하였으며, 청지각적 평가를 분석한 결과, GRBAS 중 S(strain)항목을 제외하고 나머지 G, R, B, A 변인들에서 통계적으로 유의미한 결과가 나타났다(p＞0.05)(Table 1).
3회기를 시행하였으며, 총 치료 기간은 1개월에서 4개월까지 평균 2개월이 소요되었다. 치료 전후 음성장애 정도를 비교하기 위해 청지각적 평가로 GRBAS Scale(Fex, 1994)을 시행하였으며, 객관적인 음질 변화를 확인하기 위해 CSL(computerized speech lab, model 4500, KayPENTAX Elemetrics, Lincoln Park, NJ)를 사용하였으며 이 중 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(Shimmer), 소음대배음비(noise to harmonic ratio) 등을 비교하였다. 공기역학적 변수 중에서는 최장연장발성시간(maximum phonation time, MPT)을 측정하여 비교하였다.

성능/효과

1) 원인은 다양하지만 일측성 성대마비가 나타나면 임상적으로 기식성 목소리, 이중음성, 삼킴장애 등의 증상을 유발할 수 있다.³⁾
4) 일측성 성대마비 이후 성대나 성대 상부의 약화 혹은 지나친 수축으로 인한 음성장애는 호흡문제를 발생시킬 수 있으며 성문기능 부전이 심할수록 이중음성과 발성통 같은 더 심한 증상이 나타날 수 있다.^5,6) 흡인이 많이 생기는 경우, 흡인성 폐렴 등이 발병하여 상당히 위험한 상태에 이를 수 있다.
고음의 흡기발성은 성대의 높이 차이를 줄이고, 성대를 내전시켜 성문폐쇄를 유도할 수 있다는 선행연구에 따라 초기 발성 시작은 복식호흡과 함께 흡기발성을 시작하였다.⁷⁾대상자는 흡기발성을 실시하기 전, 임상가가 시범을 보여주고 대상자가 임상가의 후두 부위에 손을 대어 성대진동을 느끼도록 하였다. 대상자가 흡기발성에 익숙해지면 흡기발성과 복식호흡을 동시에 하도록 요구하였다.
하지만 술후 음성회복이 만족스럽지 못할 수 있으며, 유지시간이 짧다는 단점이 있을 수 있다.⁸⁾성대마비의 정도에 따라 주입술이 적절하지 않은 정중위나 부정중위의 경우, 자연적인 회복을 기다리기에는 흡인, 목소리 등 불편감이 상당하고 부족한 부분을 보완하기 위한 보상작용이 체화될 수 있다. 이런 경우 조기에 시행되는 적절한 음성치료는 최적의 치료방법으로 생각된다.
공기역학적 변인 중 최대연장발성시간은 음성치료 전 평균이 4.98±2.71이였으며, 음성치료 이후 9.48±5.36으로 통계적으로 유의미한 결과가 나타났다.
그리고 성문파형검사 결과 음성치료 전 평균이 36.07±2.71이였으며, 음성치료 이후 46.76±3.16으로 통계적으로 유의미한 결과가 나타났다(p＜0.05)(Table 3).
음성치료 전후 음향학적 평가와 공기역학적 평가 결과, 주파수변동율과 진폭변동율, 소음대배음비 등이 음성치료 이후에 개선을 보였으며 통계적으로 유의미한 결과가 나타났다(p＜0.5)(Table 2).
일측성 성대마비 환자 전체 98명 중 음성치료를 받지 않았거나 음성치료에 반응이 없었던 85명의 환자들은 성대마비시 고정된 위치가 측위(full abduction)와 전측위(slight abduction)였으며, 본 연구와 관련된 음성치료를 받은 13명 중 8명은 정중위(median position), 3명은 부정중위(paramedian position), 2명은 중간위(intermediate position)였다.
일측성 성대마비 환자들에 대한 치료는 숙련된 언어재활사가 담당하였으며, 치료스케줄은 1주일에 한 번씩 진행되었으며, 집에서 치료 과정을 반복하도록 하였다. 치료 횟수는 4회기에서 20회기 까지 평균 7.3회기를 시행하였으며, 총 치료 기간은 1개월에서 4개월까지 평균 2개월이 소요되었다. 치료 전후 음성장애 정도를 비교하기 위해 청지각적 평가로 GRBAS Scale(Fex, 1994)을 시행하였으며, 객관적인 음질 변화를 확인하기 위해 CSL(computerized speech lab, model 4500, KayPENTAX Elemetrics, Lincoln Park, NJ)를 사용하였으며 이 중 주파수변동율(Jitter), 진폭변동율(Shimmer), 소음대배음비(noise to harmonic ratio) 등을 비교하였다.
³⁾따라서 본 연구에서는 상후두의 과긴장을 제거함과 동시에 후두의 운동성과 성문접촉을 개선시키는 것을 치료목표로 두고 음성치료를 실시하였다. 현재 연구에서, 13명의 대상자들은 음성치료 이후 청지각적 평가 및 주파수변동율, 진폭변동율, 소음대배음비와 같은 음향학적 평가와 최대연장발성시간의 공기역학적 평가 결과에서 유의한 호전을 보였다. 이는 적절한 음성치료를 실시하는 것은 성대 운동성의 회복과 음질을 개선하는 데 있어 효과가 있음을 나타내는 결과로 볼 수 있다.

후속연구

그리고 성문접촉을 유도하기 위해 복식호흡 후 호흡을 한 번에 내보내는 것처럼 단속 발성을 유도함으로써 순간적으로 성문접촉을 유도하여 음질을 개선시키고자 하였다.¹³⁾ 이러한 음성치료 접근법은 일측성 성대마비 환자가 강제적으로 소리를 내는 것이 아닌 이완된 상태에서 발성에 필요한 근육들을 적절하게 사용하여 발성하도록 하여 점차적으로 음성을 개선시킬 수 있을 것으로 사료된다.
그러나 본 연구는 전체 대상자 수가 적어서 이 연구의 결과를 통해서 일반화하기에는 무리가 있다. 또한 대조군이 없어 효과에 대한 의문이 제기될 수 있다.
따라서 향후 이에 대한 통제 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 본 연구에서 GRBAS 척도에 대한 측정에서 S 항목이 유의미한 변화가 없었는데, 측정에 대한 정확한 기준을 제시하여 성대마비 환자들의 Strained 변인에 대한 설명이 필요할 것으로 사료된다. 또한 음성치료 실시 후 삼킴 기능에 대한 객관적인 평가를 통해서, 음성치료를 통한 삼킴 기능의 개선에 대한 비교 연구를 시행할 예정이다.
또한 대조군이 없어 효과에 대한 의문이 제기될 수 있다. 따라서 향후 이에 대한 통제 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 본 연구에서 GRBAS 척도에 대한 측정에서 S 항목이 유의미한 변화가 없었는데, 측정에 대한 정확한 기준을 제시하여 성대마비 환자들의 Strained 변인에 대한 설명이 필요할 것으로 사료된다.
그리고 본 연구에서 GRBAS 척도에 대한 측정에서 S 항목이 유의미한 변화가 없었는데, 측정에 대한 정확한 기준을 제시하여 성대마비 환자들의 Strained 변인에 대한 설명이 필요할 것으로 사료된다. 또한 음성치료 실시 후 삼킴 기능에 대한 객관적인 평가를 통해서, 음성치료를 통한 삼킴 기능의 개선에 대한 비교 연구를 시행할 예정이다. 본 연구의 결과를 근거로 해석해볼 때 일측성 성대마비 시 환자에서 성대마비가 경미하며 증상 발현 초기의 경우, 적극적인 음성치료는 증상 회복에 도움이 될 것으로 생각된다.
이는 적절한 음성치료를 실시하는 것은 성대 운동성의 회복과 음질을 개선하는 데 있어 효과가 있음을 나타내는 결과로 볼 수 있다. 또한 음성치료 전 삼킴에 문제를 호소했던 대상자들의 증상이 개선된 것으로 보아 적절한 음성치료는 삼킴장애 증상의 해결에도 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
또한 음성치료 실시 후 삼킴 기능에 대한 객관적인 평가를 통해서, 음성치료를 통한 삼킴 기능의 개선에 대한 비교 연구를 시행할 예정이다. 본 연구의 결과를 근거로 해석해볼 때 일측성 성대마비 시 환자에서 성대마비가 경미하며 증상 발현 초기의 경우, 적극적인 음성치료는 증상 회복에 도움이 될 것으로 생각된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	두내 주입술의 단점은?	이중 후 두내 주입술은 비교적 간편하게 성문 틈을 교정할 수 있어서 현재 임상현장에서 많이 사용되고 있는 치료방법이다. 하지만 술후 음성회복이 만족스럽지 못할 수 있으며, 유지시간이 짧다는 단점이 있을 수 있다.8)성대마비의 정도에 따라 주입술이 적절하지 않은 정중위나 부정중위의 경우, 자연적인 회복을 기다리기에는 흡인, 목소리 등 불편감이 상당하고 부족한 부분을 보완하기 위한 보상작용이 체화될 수 있다.
	일측성 성대마비의 원인은?	일측성 성대마비는 미주신경 혹은 되돌이 후두신경의 편측 손상으로 인하여 나타난다. 마비의 원인은 다양하며 감염, 악성종양, 대사성, 독소, 특발성 등이 포함된다.1,2) 일측성 성대마비는 정도에 따라 종종 증상이 나타나지 않을 수 있기 때문에 실제 발생율은 알려져 있지 않지만 임상현장에서 흔히 마주하게 되는 성대질환이다.
	일측성 성대마비 이후 생길수 있는 문제는?	일측성 성대마비는 발성장애 및 삼킴장애의 원인이 되며, 증상의 정도는 성대의 마비된 위치에 따라 달라지며, 근육의 위축의 유무, 환자의 후천적인 보상의 유무 등에 따라 달라진다.4) 일측성 성대마비 이후 성대나 성대 상부의 약화 혹은 지나친 수축으로 인한 음성장애는 호흡문제를 발생시킬 수 있으며 성문기능 부전이 심할수록 이중음성과 발성통 같은 더 심한 증상이 나타날 수 있다.5,6) 흡인이 많이 생기는 경우, 흡인성 폐렴 등이 발병하여 상당히 위험한 상태에 이를 수 있다.

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