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문제 정의
- 이상의 연구현황에 결부하여 본 연구에서는 이론적 근거를 기반으로 농촌지역의 노인 고혈압환자의 특성을 고려한 12주의 동기강화 자가관리프로그램을 개발하여 이를 일부 농촌지역 노인 고혈압환자에게 실시하여 동기수준, 자가관리행위 및 혈압의 변화를 검증하여 프로그램의 적용가능성을 확인하려 한다. 본 연구의 구체적 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 동기강화 자가관리프로그램을 개발하고 이를 농촌지역 노인 고혈압환자에게 실시하여 적용가능성을 검증한 연구이다. 프로그램에 참여한 중재군은 매회 1시간씩 격주로 총 6회의 집단 교육과 집단교육이 없는 주에 매회 10～20분씩 개별 전화상담을 총 6회 진행하여 12회 진행되었다(Table 1).
- 본 연구에서는 12주간의 동기강화 자가관리프로그램을 개발하고 농촌지역 노인고혈압환자의 혈압감소를 위한 프로그램의 적용가능성을 확인하고자 하였다. 본 연구에서의 동기강화 자가관리프로그램은 자가간호이론과 동기이론을 근거로 하였고 적절한 자가관리행위를 이행하고 지속하도록 소집단 토론식 강의, 전화상담을 통한 언어적 설득, 개인의 식습관과 염분섭취량 측정, 시식모임 및 강의수료식 등의 동기강화 전략을 시도하였다.
제안 방법
- 둘째, 개발된 프로그램을 농촌지역 노인 고혈압환자들에게 적용한 후 동기수준, 자가관리행위, 혈압의 변화를 측정하여 효과를 파악한다.
- 본 연구에서는 비동등성 대조군 전후 설계를 이용한 유사실험연구를 시행하였다.
- 본 연구는 동기강화 자가관리프로그램을 개발하고 이를 농촌지역 노인 고혈압환자에게 실시하여 적용가능성을 검증한 연구이다. 프로그램에 참여한 중재군은 매회 1시간씩 격주로 총 6회의 집단 교육과 집단교육이 없는 주에 매회 10～20분씩 개별 전화상담을 총 6회 진행하여 12회 진행되었다(Table 1). 대조군은 동기강화 자가관리프로그 램에 참여하지 않고 연구시작 시 1회의 고혈압관리 중요성에 대한 교육에만 참여하였다.
- 본 연구에서의 동기강화 자가관리프로그램은 Orem(1980)의 자가간호이론[9]과 Ford(1992)의 동기이론[10]을 통합하여 개발되었다. 중재프로그램의 내용은 연구 참여자의 특성상 고혈압을 이 환하고 있고 연령이 높음에도 불구하고 농사일을 계속 유지하고 있으며 교육수준이 낮고 고혈압 지식이 결핍한 점을 고려하여 개발하였다.
- 본 연구에서의 동기강화 자가관리프로그램은 Orem(1980)의 자가간호이론[9]과 Ford(1992)의 동기이론[10]을 통합하여 개발되었다. 중재프로그램의 내용은 연구 참여자의 특성상 고혈압을 이 환하고 있고 연령이 높음에도 불구하고 농사일을 계속 유지하고 있으며 교육수준이 낮고 고혈압 지식이 결핍한 점을 고려하여 개발하였다. 동기 강화 자가관리프로그램은 집단교육과 전화상담 두 부분으로 구성되었는데, 첫 번째 부분인 집단 교육은 해당지역 보건소 소장과 면담하여 마을의 고혈압 노인에게 필요한 교육내용을 확인하였고 혈압 사업단의 교육자료와 기존의 노인 고혈압환자를 대상으로 시행된 중재연구를 분석하여 교육 내용을 구성하였으며 지역사회 간호사업 활동에 참여하고 있는 3명의 교수가 교육 내용에 대해 재검토하였다.
- 중재프로그램의 내용은 연구 참여자의 특성상 고혈압을 이 환하고 있고 연령이 높음에도 불구하고 농사일을 계속 유지하고 있으며 교육수준이 낮고 고혈압 지식이 결핍한 점을 고려하여 개발하였다. 동기 강화 자가관리프로그램은 집단교육과 전화상담 두 부분으로 구성되었는데, 첫 번째 부분인 집단 교육은 해당지역 보건소 소장과 면담하여 마을의 고혈압 노인에게 필요한 교육내용을 확인하였고 혈압 사업단의 교육자료와 기존의 노인 고혈압환자를 대상으로 시행된 중재연구를 분석하여 교육 내용을 구성하였으며 지역사회 간호사업 활동에 참여하고 있는 3명의 교수가 교육 내용에 대해 재검토하였다. 구체적인 교육내용으로 고혈압에 대한 이해와 합병증, 고혈압관련 운동, 고혈압관련 식이, 고혈압의 약물복용, 스트레스 관리, 고혈압과 금연, 절주가 포함되었다.
- 그 외에 참가율을 높이기 위하여 농사일이 드문 시간대인 오후 2～3시를 정하였고 교육 장소는 지역 노인들이 주로 휴식장소로 활용하는 마을회관을 선택하였으며 만성질환관리 사업단 시민강사 자격증을 소지하고 있는 노인대상의 강의 경험이 풍부한 간호사 경력이 있는 교수 1명이 강의를 진행하였다. 두 번째 부분인 개별전화상담 내용은 대상자와 친근감을 형성하고 지난 집단교육내용에 대한 이해정도와 제대로 이해하지 못한 부분에 대한 재설명을 하였으며 고혈압 자가관리행위 실천여부를 확인하여 칭찬과 격려를 하였고 적절한 자가관리 행위를 일상생활에서 유지해야 하는 중요성을 강조하여 습관화하는데 자신감을 갖도록 전화를 통해 동기부여를 하였다.
- 고혈압 자가관리 행위를 측정하기 위하여 Lee(2007)의 연구에서 사용한 도구[12]를 농촌지 역의 고혈압노인의 특성에 맞게 간호학 교수 3인이 함께 수정·보완하여 사용하였다. 이 측정도구는 약물투약 3문항, 건강에 대한 반응행위인 혈압측정, 체중측정, 병원방문 각 1문항, 운동 3문항, 식사 조절 3문항, 금연 3문항, 스트레스관리 3문항의 하위영역으로 구성된 총 18문항의 도구이다.
- 본 연구에서는 12주간의 동기강화 자가관리프로그램을 개발하고 농촌지역 노인고혈압환자의 혈압감소를 위한 프로그램의 적용가능성을 확인하고자 하였다. 본 연구에서의 동기강화 자가관리프로그램은 자가간호이론과 동기이론을 근거로 하였고 적절한 자가관리행위를 이행하고 지속하도록 소집단 토론식 강의, 전화상담을 통한 언어적 설득, 개인의 식습관과 염분섭취량 측정, 시식모임 및 강의수료식 등의 동기강화 전략을 시도하였다. 또한 농촌지역의 노인 고혈압환자들이 고혈압관리 교육경험이 부족하고 교육수준이 낮은 특성을 고려하여 그림, 동영상 등으로 교육자료를 구성하여 이해하기 쉽도록 하였다.
대상 데이터
- 09-17). 연구대상자는 경제적 및 환경적으로 지역특성이 비슷한 두 개의 떨어져 있는 농촌지역을 선정하여 사전에 보건소와 마을회관을 통하여 고혈압관리 프로그램을 홍보한 후 모집하였고 2개 지역을 임의로 중재군과 대조군으로 설정하였다. 그중 대조군으로 선정된 지역은 연구종료 후 차기 프로그램을 진행하도록 해당 보건소와 협의를 하였다.
- 연구대상자의 선정기준은 NC-VII에 근거하여 수축기 혈압이 140mmHg이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg이거나 또는 검사 당시 경구혈압강하제를 복용하고 있는 경우로 3개월 이상의 고혈압 진단을 받은 연령이 만 65세 이상인 자이며 설문지 작성을 위한 의사소통이 가능하고 신체적 장애 및 인지기능장애가 없는 자이다. 연구대상자에게서 연구참여에 대한 서면동의를 받았고 수집된 정보는 비밀이 보장됨을 설명하였으며 개인의 의사에 의해 연구에 참여하도록 하였다.
- 8을 유지하는 조건으로 연구목적을 달성하기 위한 대상자수를 계산한 결과 두 군에서 총 30명이 요구되었고 12주 동안의 탈락률(20%)을 고려하여 총 36명의 대상자가 요구되었다. 연구 대상자의 선정기준에 부합되어 사전조사를 완료한 대상자가 41명이었으나 12주의 중재기간동안 친척방문, 이사 등 개인사정으로 프로그램에 참여하지 않았거나 2차 측정에 불참한 대상자(중재군 8명, 대조군 2명)가 탈락되어 최종으로 사전과 사후의 설문조사를 모두 완료한 중재군 17명(탈락률 32%), 대조군 14명(탈락율 21%)이 최종분석 자료에 포함되었다.
- 7세로 중재군에서 연령이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 중재군은 남성 7명(41.2%)과 여성 10명(58.8%)으로 구성되었고 대조군은 남성 7명(50.0%)과 여성 7 명(50.0%)이 포함되었다. 연구대상자들의 평균 교육경험은 약 4년이고 경제적 상태가 ‘보통이다’로 대답한 경우가 64%로 가장 많았다.
데이터처리
- 첫째, 연구대상자의 일반적 특성은 기술통계를 이용하였다.
- 둘째, 두 집단의 사전 동질성 검정은 카이 검정과 t검정을 이용하여 분석하였다.
- 셋째, 12주간 프로그램 실시 후, 사전과 사후의 두 집단의 동기요소, 자가관리행위 및 혈압의 변화에 대해 t검정을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 자가관리행위 이행을 위한 동기요인은 Song과 Lee(2000)가 개발한 동기측정도구로 측정되었고 [11], 총 28문항으로 건강생활을 수행하는데 대한 자신감인 자기효능감(self-efficacy) 6문항, 인지된 유익성(perceived benefits) 7문항, 인지된 장애성 (perceived barriers) 10문항, 정서적 호감도(emotional salience) 5문항의 4개 하위영역으로 구성되었다. 각 문항은 “절대 아니다” 1점으로부터 “매우 그렇다” 4점까지의 척도로 부호화하여 계산되었고 인지된 장애는 점수가 높을수록 장애를 많이 인지하는 것으로 역환산하여 계산되어 최저 28점에서 최고 112점으로 총점이 높을수록 동기부여가 높은 것을 의미한다.
성능/효과
- 첫째, 농촌지역 고혈압노인 대상의 동기강화 자가관리프로그램을 개발한다.
- 두 군간 일반적 특성의 동질성 검정 결과, 중 재군에서 대조군보다 평균연령이 더 높았고(t=3.14, p=.004) 가구형태에서 독거하고 있는 대상자의 비율이 유의하게 높게 나타났으며(t=7.85, p=.02) 수축기 혈압에서 중재군이 대조군보다 높게 나타났고(t=2.48, p=.02) 이완기 혈압은 집단 간 유의한 차이가 없었다(Table 2).
- 주요 변수의 사전조사점수에 대해 집단 간 동질성 검정을 한 결과 동기요인을 비롯하여 동기 요인의 하위요인들에서 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났고 자가관리행위 이행점수와 자가관리행위의 하위영역에서도 두 집단 간 유의한 차이가 없었다(Table 3).
- 12주의 동기강화 자가관리프로그램을 실시 후 자가관리행위 이행 수준은 중재군에서 대조군보다 다소 높게 나타났으나 사전과 사후의 변화를 비교하였을 때 두 집단 간에는 통계적으로 유의한 변화가 없었다(t=0.21, p=.84)(Table 5).
- 연구결과를 보면 동기강화 자가관리프로그램에 참여한 중재군은 대조군에 비해 인지된 유익성 영역에서 유의하게 증가된 것을 볼 수 있었으나 전체적인 동기요소는 유의한 변화가 없었다.
- 그러나 심장질환 입원환자를 대상으로 동기증진 교육·면담프로그램을 실시한 선행 연구에서는 전체 동기요인과 자기효능감이 증가 되었고 인지된 장애성이 감소되는 효과를 보였다 [16]. 이러한 결과를 볼 때, 동기강화 자가관리프로그램은 농촌지역 노인들이 고혈압 자가관리행 위의 중요성과 유익성을 인지시키는데 효과가 있으나 행위변화와 밀접한 관계가 있는 자기효능감이나 행위의 호감도 등의 심리적 요인을 변화시키기에는 충분하지 못하였다. 따라서 교육이나 상담 등의 언어적인 동기부여 외에 농촌지역 노인 고혈압환자들이 일상생활에서 쉽게 이행할 수 있는 구체적인 행위중재를 포함하여 고혈압 자가관리 기능을 증가시켜 행위를 이행하는데 있어 어려움을 극복하고 자신감을 갖도록 해야 한다고 본다.
- 동기강화 자가관리프로그램에 참여한 중재군은 대조군에 비해 자가관리행위가 높게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 선행연구에서 오로지 전화방식으로 동기부여 면담중재를 실시한 결과 신체활동의 변화가 없는 결과를 보였고[17] 농촌 노인대상으로 교육을 실시한 연구에서도 전 체적인 건강행위의 증가는 없어[18] 본 연구의 결과와 유사하였다.
- 고혈압 환자의 혈압을 조절하기 위해 동기를 강화하는 전략은 필수적이다[22]. 연구결과, 동기 강화 자가관리프로그램에 참여한 중재군은 대조군에 비해 수축기 혈압이 유의하게 낮아진 것을 볼 수 있었는데 이는 중재군에서 사전과 사후의 자가관리행위 변화가 통계적으로 유의하진 않았으나 증가되는 양상을 보여 이러한 잠재적인 변화들이 혈압이 감소되는 효과를 초래한 것으로 추론해 볼 수 있다. 선행연구에서 고혈압환자에게 동기면담프로그램을 6개월간 실시한 연구에서 수축기 혈압과 이완기 혈압 모두 감소된 효과를 보여[23] 본 연구결과를 일부 지지하고 있다.
- 종합하여 보면 농촌지역 노인 고혈압환자대상의 동기강화 자가관리프로그램은 고혈압 자가관리행위의 유익성을 인지시키고 혈압이 감소되는 효과를 보였다. 향후 이 프로그램을 수정·보완하여 농촌 지역에 확대하여 장기적으로 적용해 볼 필요가 있고 노인 고혈압환자의 습관화된 행위를 개선할 수 있도록 행위변화를 이끌어내고 유지하게 하는 구체적인 동기강화 중재전략이 포함된 추후연구가 이루어져야 할 것이다.
후속연구
- 선행연구에서 고혈압관리 연구로 병원, 요양시설, 산업장 등에서 많이 이루어져 있고 중년대상자 또는 일반 건강한 노인으로 연구가 많이 이루어져 있었으며 농촌 지역의 고혈압 노인을 대상으로 한 중재연구는 드물었다. 고혈압중재기간으로 5～9주의 단기간에 시행된 중재연구가 많아 노인의 고혈압관리 지식이해를 반복적으로 확인하기 위해 중재기간을 연장할 필요가 있었으며 생리적, 사회심리적 및 행위변화지표를 포함한 체계적인 프로그램을 구성할 필요가 있었다. 기존의 연구에서 고혈압 중재효과 지표로 건강행태 지표인 자가간호행위가 대부분 연구되었고 심리적지표로는 자기효능감이 가장 많이 측정되었으며 생리적지표로는 혈압이 현저히 많았다[6].
- 하지만 일부 연구에서는 동기면담 프로그램(Motivational interviewing)을 실시하여 행위가 긍정적으로 변화되는 효과를 보여[19-21] 본 연구와는 다른 결과를 보였는데 이는 집단 상담 및 교육 중재기간이 본 연구보다 길었거나 운동과 같은 구체적인 중재방안이 함께 함되었기에 행위변화가 더 긍정적임을 보였다고 사료된다. 따라서 농촌지역 노인의 오랜 습관적인 생활방식을 변화시키기 위해 추후 연구에서는 중재기간을 연장 할 필요가 있고 운동과 같은 다양한 활동을 중재내용으로 포함하여 노인의 흥미와 집 중을 유지시켜 고혈압 자가관리행위를 유지되거나 향상되도록 하는 전략이 필요하다.
- 본 연구의 제한점으로 연구대상자수가 적었던 점과 연구대상자의 주관적인 자가응답에 의존하여 주관적 인식에 의한 영향을 받았을 가능성이 있다. 또한 자가관리행위 점수가 사전 자료에서 이미 높은 수준이었음을 보면, 노인의 건강문해력 문제 혹은 천장효과도 추정해 볼 수 있다.
- 또한 자가관리행위 점수가 사전 자료에서 이미 높은 수준이었음을 보면, 노인의 건강문해력 문제 혹은 천장효과도 추정해 볼 수 있다. 따라서 추후 연구에서는 노인들에게서 객관적인 응답이 이루어질 수 있는 간결한 도구를 선정하고, 대상자의 건강문해력, 혈압에 영향을 주는 생리학적, 심리 학적 변수들의 고려가 필요하다고 본다.
- 종합하여 보면 농촌지역 노인 고혈압환자대상의 동기강화 자가관리프로그램은 고혈압 자가관리행위의 유익성을 인지시키고 혈압이 감소되는 효과를 보였다. 향후 이 프로그램을 수정·보완하여 농촌 지역에 확대하여 장기적으로 적용해 볼 필요가 있고 노인 고혈압환자의 습관화된 행위를 개선할 수 있도록 행위변화를 이끌어내고 유지하게 하는 구체적인 동기강화 중재전략이 포함된 추후연구가 이루어져야 할 것이다.
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