[논문]당뇨병성 족부 궤양 환자의 진단 1년 내의 절단율 및 위험 인자의 분석

천동일; 전민철; 최성우; 김용범; 노재휘; 원성훈

doi:10.14193/jkfas.2016.20.3.121

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Purpose: This study investigates the amputation rate within 1 year after the diagnosis of diabetic foot ulcer and its associated risk factors. Materials and Methods: This study enrolled 60 patients with diabetic foot ulcer. The mean and standard deviation age was $64.4{\pm}12.8years$ (ran...

Purpose: This study investigates the amputation rate within 1 year after the diagnosis of diabetic foot ulcer and its associated risk factors. Materials and Methods: This study enrolled 60 patients with diabetic foot ulcer. The mean and standard deviation age was $64.4{\pm}12.8years$ (range, 32~89 years); the mean and standard deviation prevalence period for diabetes mellitus was $21.0{\pm}7.5years$ (range, 0.5~36 years). The amputation rate was evaluated by dividing the subjects into two groups - the major and minor amputation groups - within 1 year following the initial diagnosis of diabetic foot ulcer. Multivariate Cox proportional hazards regression analysis was used to identify the risk factors for amputation. Results: The total amputation rate of 38.3% (n=23) was comprised of the amputation rate for the major amputation group (10.0%) and rate for the minor amputation group (23.8%). There was a high correlation between peripheral artery disease (toe brachial pressure index <0.7) and amputation (hazard ratio [HR] 5.81, confidence interval [CI] 2.09~16.1, p<0.01). Nephropathy was significantly correlated with the amputation rate (HR 3.53, CI 1.29~9.64, p=0.01). Conclusion: Clinicians who treat patients with diabetic foot complications must understand the fact that the amputation rate within 1 year is significant, and that the amputation rate of patients with peripheral artery disease or nephropathy is especially high.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구에서는 당뇨가 있는 환자에서 처음 당뇨병성 족부 궤양을 인지한 후 1년 동안의 절단율 및 절단에 영향을 끼치는 위험인자를 분석하여 보았다. 1년 기간 동안의 절단율은 38.
따라서 당뇨병성 족부 병변 환자들에서 절단율과 절단에 미치는 인자에 대하여 알아보는 것은 임상적으로 의의가 있을 것으로 생각된다. 이에 본 연구에서는 당뇨병성 족부 궤양을 가진 환자들에서 처음 당뇨병성 족부 궤양 진단 후 1년의 추시 기간 동안 절단을 하는 비율과 이에 영향을 미치는 요인에 대하여 분석해보고자 한다. 특히 절단에 관한 위험인자로서 본원에서 시행하는 발가락-상완 지수(toe-brachial pressure index)와 절단율을 추가적으로 분석해보고자 한다.

제안 방법

저자들은 환자의 의무기록을 통하여 나이, 성별, 당뇨의 종류, 당뇨 치료의 종류 및 당뇨의 유병 기간 등을 조사하였다. 또한 문헌 조사 후에 당뇨병성 족부 병변의 절단에 영향을 끼친다고 알려진 흡연 유무, 말초혈관 질환, 당뇨병성 족부 궤양의 심한 정도, 궤양의 유병 기간, 당화혈색소(HbA1c) 수치, 투석 여부 및 당뇨와 관련된 합병증(대혈관[macrovascular], 소혈관[microvascular], 신성[nephropathy], 신경성[neuropathy] 및 뇌혈관[cerebrovascular]) 유무에 대하여 알아 보았다. 소절단군은 발목 관절(ankle) 원위부 절단으로, 대절단군은 발목 관절 근위부 절단으로 정의하였다.
저자들은 환자의 의무기록을 통하여 나이, 성별, 당뇨의 종류, 당뇨 치료의 종류 및 당뇨의 유병 기간 등을 조사하였다. 또한 문헌 조사 후에 당뇨병성 족부 병변의 절단에 영향을 끼친다고 알려진 흡연 유무, 말초혈관 질환, 당뇨병성 족부 궤양의 심한 정도, 궤양의 유병 기간, 당화혈색소(HbA1c) 수치, 투석 여부 및 당뇨와 관련된 합병증(대혈관[macrovascular], 소혈관[microvascular], 신성[nephropathy], 신경성[neuropathy] 및 뇌혈관[cerebrovascular]) 유무에 대하여 알아 보았다.

대상 데이터

이 중 추시 기간이 1년 이상인 환자 중에서 족부의 허혈을 검사하기 위한 발목-상완 지수(ankle-brachial index) 및 발가락-상완 지수(toe-brachial index)를 시행한 환자를 포함하였다. 또한 족부 궤양의 발견 시점이 불분명한 환자와 피부 병변이 없는 Wagner grade 0 환자 및 과거에 소절단술을 시행한 환자를 제외한 총 60명을 대상으로 하였다.
78 “많은 합병증이 동반된 당뇨발”)를 이용하여 전산팀의 협조하에 200명의 환자를 선별하였다. 이 중 추시 기간이 1년 이상인 환자 중에서 족부의 허혈을 검사하기 위한 발목-상완 지수(ankle-brachial index) 및 발가락-상완 지수(toe-brachial index)를 시행한 환자를 포함하였다. 또한 족부 궤양의 발견 시점이 불분명한 환자와 피부 병변이 없는 Wagner grade 0 환자 및 과거에 소절단술을 시행한 환자를 제외한 총 60명을 대상으로 하였다.
본 연구는 후향적 연구로 본원의 생명윤리위원회로부터 연구 승인을 받았다. 초진 환자를 기준으로 2010년 1월부터 2014년 12월까지 본원에 내원한 당뇨병성 족부 병변 환자 중에서 International Classification of Diseases (ICD)-10 code를 기준으로 하여 당뇨병성 족부 병변에 부합하는 codes (E10.7 “당뇨발, 제 1형”, E11.7 “당뇨발, 제 2형”, E14.70 “궤양이 동반된 당뇨발”, E14.71 “궤양과 괴저가 동반된 당뇨발”, 그리고 E14.78 “많은 합병증이 동반된 당뇨발”)를 이용하여 전산팀의 협조하에 200명의 환자를 선별하였다. 이 중 추시 기간이 1년 이상인 환자 중에서 족부의 허혈을 검사하기 위한 발목-상완 지수(ankle-brachial index) 및 발가락-상완 지수(toe-brachial index)를 시행한 환자를 포함하였다.

데이터처리

, Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하였다. 첫 궤양 발견 후 1년 추시 동안 하지 절단의 시행 여부에 대하여 알아 보았으며, 다중 Cox 회기분석을 통하여 절단에 영향을 미치는 각각의 요인을 분석하였다.

성능/효과

또한 본 연구에서는 신병증이 있는 환자들에서 절단의 위험성이 높은 것으로 확인되었다(HR 3.53, CI 1.29∼9.64, p=0.01). 신부전과 당뇨발의 절단율과의 관계는 이전의 연구를 통해서도 확인된 바 있으며, Miyajima 등¹³⁾은 당뇨발 환자에서 여러 인자들과 절단율과의 관계를 분석한 연구에서 투석 환자들이 투석하지 않는 환자들에 비해 절단율이 높은 것을 확인하였다(HR 2.

후속연구

당뇨병성 족부 병변을 치료하는 의사들은 환자에게 항상 그들의 발 상태를 면밀하게 관찰할 것을 인지시켜주며, 특히 동반된 말초혈관 질환이나 신병증을 가지고 있는 환자에서는 상처 발생 시 병원에 조기 방문하여 치료할 것을 주지시켜 주는 것이 필요할 것으로 생각된다.
또한 Kaminski 등¹⁴⁾은 당뇨병과 말기 신부전이 같이 있는 환자들이 당뇨병만 있는 환자들에 비해서 절단율뿐만 아니라 족부 궤양에 이환된 확률이 높으며, 이는 말초신경병증 혹은 말초혈관 질환과 연관이 있다고 하였다. 당뇨병이 있는 환자가 신부전을 함께 가지고 있다면, 궤양 등의 당뇨병성 족부 병변에 대한 주의 깊은 관찰과 교육이 더욱 중요하며, 족부 병변이 확인된 환자는 병변의 악화가 절단으로 이어질 확률이 높기 때문에 이에 대한 더욱 세심한 관찰이 필요하겠다.
하지만 본 연구에서는 발가락-상완 지수가 당뇨발의 예후에 매우 중요한 것으로 분석되었고, 이는 당뇨발을 치료하는 많은 의사들에게 발가락-상완 지수의 중요성을 알릴 수 있을 것으로 생각된다. 셋째로 본 연구에서는 궤양의 심한 정도에 대하여 Wagner classification을 기준으로 하여 분석해 보았으나, 이는 당뇨발 절단에서 중요한 위험인자인 골수염에 대해 잘 반영이 안 되었을 가능성이 있을 것으로 생각된다. 추후 골수염이 잘 반영될 수 있는 기준으로 연구가 필요할 것으로 생각된다.
셋째로 본 연구에서는 궤양의 심한 정도에 대하여 Wagner classification을 기준으로 하여 분석해 보았으나, 이는 당뇨발 절단에서 중요한 위험인자인 골수염에 대해 잘 반영이 안 되었을 가능성이 있을 것으로 생각된다. 추후 골수염이 잘 반영될 수 있는 기준으로 연구가 필요할 것으로 생각된다.
이에 본 연구에서는 당뇨병성 족부 궤양을 가진 환자들에서 처음 당뇨병성 족부 궤양 진단 후 1년의 추시 기간 동안 절단을 하는 비율과 이에 영향을 미치는 요인에 대하여 분석해보고자 한다. 특히 절단에 관한 위험인자로서 본원에서 시행하는 발가락-상완 지수(toe-brachial pressure index)와 절단율을 추가적으로 분석해보고자 한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	당뇨병성 족부 궤양을 인지한 후 1년 동안의 절단율 및 절단에 영향을 끼치는 위험인자를 분석한 본 연구의 제한점은?	본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째로 후향적 연구 디자인으로 환자에 대한 정보를 의무기록을 바탕으로 하였기 때문에 부정확한 정보 획득의 가능성이 있다. 둘째로 발가락-상완 지수를 연구에 포함함으로써 발가락-상완 지수를 시행하지 않았던 과거의 대부분의 많은 환자들이 본 연구의 선택 기준에 맞지 않아 제외되었다. 이로 인해 연구에 포함되어 있는 환자의 수가 단일 기관을 대표하기에는 제한적이라 생각한다. 하지만 본 연구에서는 발가락-상완 지수가 당뇨발의 예후에 매우 중요한 것으로 분석되었고, 이는 당뇨발을 치료하는 많은 의사들에게 발가락-상완 지수의 중요성을 알릴 수 있을 것으로 생각된다. 셋째로 본 연구에서는 궤양의 심한 정도에 대하여 Wagner classification을 기준으로 하여 분석해 보았으나, 이는 당뇨발 절단에서 중요한 위험인자인 골수염에 대해 잘 반영이 안 되었을 가능성이 있을 것으로 생각된다. 추후 골수염이 잘 반영될 수 있는 기준으로 연구가 필요할 것으로 생각된다.
	당뇨병성 족부 병변이란?	당뇨병성 족부 병변은 당뇨병의 합병증 중 하나로 당뇨 환자의 약 15%∼25% 정도에서 평생 한 번은 경험하는 것으로 알려져 있다.1,2) 당뇨병성 족부 병변은 만성 고혈당에 의한 신경병증 및 말초혈관 질환이 주 원인으로, 이차적으로 감염증 등이 동반되어 족부 궤양으로 진행한다.
	당뇨병성 족부 병변의 원인은 무엇인가?	당뇨병성 족부 병변은 당뇨병의 합병증 중 하나로 당뇨 환자의 약 15%∼25% 정도에서 평생 한 번은 경험하는 것으로 알려져 있다.1,2) 당뇨병성 족부 병변은 만성 고혈당에 의한 신경병증 및 말초혈관 질환이 주 원인으로, 이차적으로 감염증 등이 동반되어 족부 궤양으로 진행한다.3) 진행된 족부 궤양은 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 많으며 절단을 해야 하는 경우가 생긴다.

참고문헌 (14)

Boulton AJ. The pathway to foot ulceration in diabetes. Med Clin North Am. 2013;97:775-90.

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Miyajima S, Shirai A, Yamamoto S, Okada N, Matsushita T. Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients. Diabetes Res Clin Pract. 2006;71:272-9.

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Kaminski M, Frescos N, Tucker S. Prevalence of risk factors for foot ulceration in patients with end-stage renal disease on haemodialysis. Intern Med J. 2012;42:e120-8.

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