[논문]단축 Scarf 절골술을 이용한 무지 강직증의 치료

이영현; 안길영; 남일현; 이태훈; 이용식; 김대근; 이영훈

doi:10.14193/jkfas.2016.20.4.152

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: To evaluate the effect of shortening scarf osteotomy on pain relief and range of motion (ROM) of the first metatarsophalangeal joint in hallux rigidus patients. Materials and Methods: Twenty-three cases of 19 patients who had been treated with shortening scarf osteotomy for the hallux rigid...

Purpose: To evaluate the effect of shortening scarf osteotomy on pain relief and range of motion (ROM) of the first metatarsophalangeal joint in hallux rigidus patients. Materials and Methods: Twenty-three cases of 19 patients who had been treated with shortening scarf osteotomy for the hallux rigidus between January 2007 and December 2013 were reviewed. The mean follow-up period was 21.4 months, and the mean age was 59.2 years. The first metatarsal bone was shortened until the ROM of the first metatarsophalangeal joint was greater than $80^{\circ}$ or $40^{\circ}$ of dorsiflexion. The length shortened by scarf osteotomy was measured. The authors also measured and compared the joint interval difference of the standing foot using an anteroposterior radiography. Moreover, the difference of ROM of the first metatarsophalangeal joint between the preoperative and final follow-up periods was also compared. The clinical results were evaluated and compared using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scoring system and visual analogue scale (VAS) score. Results: The mean shortening length was about 6.5 mm (range, 4~9 mm). The joint space has been increased to 1.8 mm, and the ROM of the first metatarsophalangeal joint has also been increased to $18.4^{\circ}$ after the operation. In three cases, the postoperative ROM has been decreased to less $10^{\circ}$. The AOFAS score has been improved from 41.7 (range, 32~55) to 86.2 (range, 65~95), and the VAS score was also decreased from 3.7 (range, 3~5) to 1.3 (range, 0~3). Two cases have shown no decrease in pain even after the operation. Conclusion: Shortening scarf osteotomy was found to decrease joint pain by decompressing the pressure of the first metatarsophalangeal joint. This osteotomy also helped improve the ROM of the first metatarsophalangeal joint. Shortening scarf osteotomy can be considered one of the effective methods for joint preservation.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

그러나 최근에는 관절을 보존시키는 술식으로 골극 제거술(cheilectomy), 관절성형술 등이 시행되고 있으며, 특히 관절 감압을 하기 위한 수술 방법으로 중족골의 사선형 절골술(sliding oblique osteotomy), 갈매기형 절골술(chevron osteotomy), 배측 쐐기 절골술(dorsal wedge osteotomy) 등이 시도되고 있다.^2,3) 저자들은 Migues와 Slullitel⁴⁾과 Malerba 등⁵⁾의 사례와 같이 중족골의 단축술을 통한 제 1중족지간 관절의 충분한 감압과 중족 골두의 하방 이동이 관절 주위 연부조직의 긴장을 완화시키고 통증 감소와 조기 관절 운동의 향상을 가져올 것으로 기대하고, 관절염이 이환된 중족지간 관절을 보존하면서 증상을 호전시키고자 다양한 단계의 무지 강직증 환자들에게 중족골의 종적 단축을 동반한 scarf 절골술을 시행하였고, 이 절골술이 제 1중족지간 관절의 동통 완화 및 제 1중족지간 관절 운동범위의 증진에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다.

제안 방법

1). 그리고 근위 중족골의 간부 족저면과 평행하도록, 즉 관상면에서 보아 지면에 대해 족저 외측면을 향해 약 20∼30도 정도의 각도를 주어 중족골 족저 피질골과 평행하게 종축 절골면의 중족골 외측 피질골까지 절골한 다음, 근위 및 원위 피질골에서 각각에서 내외측 종축 절골선을 서로 연결하는 수평적 절골술을 시행하여 Z자형의 절골을 완성하였다(Fig. 2). 이렇게 절골된 상태에서 겸자를 사용하여 임시로 절골 부위를 압박고정한 다음, 무지 중족 관절의 수동적 굴곡 및 신전을 통해 정상운동 범위(80도)가 될 때까지 단축을 시도하였고(Fig.
Coughlin과 Shurnas⁶⁾의 분류에 따라 Grade 2가 4예, Grade 3가 13예, Grade 4가 6예이고, 술 전 약 6개월간의 보존적 가료에 호전이 없고, 방사선 사진상 제 1중족골 관절의 뚜렷한 간격 감소가 있는 경우를 적응증으로 삼았다. 전 예에서 scarf 절골술을 시행하였는데, 수술 방법은 제 1중족지 관절을 개방하여 골극 제거술을 하고 관절낭 유리술을 시행한 뒤, 제 1중족골의 내측면의 중족골 기저부의 5∼6 mm 원위부와 중족골 근위 족저면에서 위로 2∼3 mm 지점을 기준으로 절골을 시작하여 원위 골두 관절면의 5∼6 mm 근위부와 중족골 원위부 족배 피질에서 2∼3 mm 아래와 만나는 지점까지 경사지게 만든 긴 사선의 종축 절골선을 따라 내측 피질골을 우선 절단하여 종축 절골선을 만들었다(Fig. 1). 그리고 근위 중족골의 간부 족저면과 평행하도록, 즉 관상면에서 보아 지면에 대해 족저 외측면을 향해 약 20∼30도 정도의 각도를 주어 중족골 족저 피질골과 평행하게 종축 절골면의 중족골 외측 피질골까지 절골한 다음, 근위 및 원위 피질골에서 각각에서 내외측 종축 절골선을 서로 연결하는 수평적 절골술을 시행하여 Z자형의 절골을 완성하였다(Fig.

대상 데이터

2007년 1월부터 2013년 12월까지 본원에서 중족골의 단축을 동반한 scarf 절골술을 시행하였던 무지 강직증 환자들 중, 1년 이상 추시가 가능하였던 23예(19명)를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 환자들의 평균 연령은 59.

데이터처리

임상적 결과의 평가는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수 및 visual analogue scale (VAS) 점수를 수술 전 및 최종 추시 시 측정하여 이를 비교하였다. 또한, 수술 전 후의 관절 간격 증가 정도와 임상 점수에 대한 통계적 평가로는 IBM SPSS Statistics version 19.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 사용하였으며, Wilcoxon signed rank test를 이용하여 술 전과 최종 추시에 각 군 간의 차이를 분석하였으며, p<0.05를 통계적 유의 수준으로 정의하였다.
또한 제 1중족지간 관절의 운동 범위를 술 전 및 최종 추시 시 측정하여 비교하였다. 임상적 결과의 평가는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수 및 visual analogue scale (VAS) 점수를 수술 전 및 최종 추시 시 측정하여 이를 비교하였다. 또한, 수술 전 후의 관절 간격 증가 정도와 임상 점수에 대한 통계적 평가로는 IBM SPSS Statistics version 19.

성능/효과

무지 강직증의 치료로 중족골 절골술 후 발생하는 합병증으로는 불유합, 부정유합, 전이성 중족골통, 관절 강직 및 동통의 지속 등이 보고되고 있다. 저자들은 전 예에서 골유합을 얻을 수 있었고, 최종 추시 시 평균 18.4도의 족배 굴곡을 얻을 수 있었으며, 전이성 중족골통의 예는 없었으나, 술 전과 비교하여 동통이 개선되지 않는 2예를 경험하였다. Coughlin과 Shurnas의 분류 Grade 2와 Grade 3가 각 1예로, 최종 추시상 제 1중족지간 관절 간격의 감소와 뚜렷한 관절 강직의 소견 없이 약물 투여에도 증상의 호전이 없는 통증이 지속되어 추시 관찰 중이며, 추후 원인에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
제 1중족골에서 골 단축과 제 1중족골두의 하방 전위를 동시에 시행한 scarf 절골술은 진행된 무지 강직증에서 관절의 동통을 줄이고, 관절 운동 범위를 증가시킴으로써 관절 기능을 회복하고 관절을 보존할 수 있는 효과적인 치료 방법 중의 하나라고 생각된다.
제 1중족지간 관절의 기능을 평가하기 위해 관절 운동 범위 및 AOFAS 점수, VAS 점수 등을 술 전 및 최종 추시에서 측정하여 통계적으로 분석하였으며, 관절 운동 범위 및 임상 점수 모두에서 술전에 비해 최종 추시에서 호전된 양상을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

후속연구

4도의 족배 굴곡을 얻을 수 있었으며, 전이성 중족골통의 예는 없었으나, 술 전과 비교하여 동통이 개선되지 않는 2예를 경험하였다. Coughlin과 Shurnas의 분류 Grade 2와 Grade 3가 각 1예로, 최종 추시상 제 1중족지간 관절 간격의 감소와 뚜렷한 관절 강직의 소견 없이 약물 투여에도 증상의 호전이 없는 통증이 지속되어 추시 관찰 중이며, 추후 원인에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 무지 강직증의 Stage가 II, III, IV기로 다양하고 환자의 수가 적어 각 단계에 따른 다양한 분석을 시행하지 못하였다. 또한, scarf 절골술을 시행할 때 Akin 절골술을 11예, 제 2중족골의 Weil 절골술을 2예, 제 2, 3중족골의 Weil 절골술을 동시에 시행한 경우가 1예 있었으나 이들이 결과에 미치는 영향에 대한 연구가 부족하였고, scarf 절골술 이외의 다른 중족골 절골술의 결과와 비교하지 못하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	무지 강직증의 특징은 무엇인가?	무지 강직증은 무지 외반증에 이어 두 번째로 호발하는 무지의 병변이다.1) 무지 강직증은 우선 보존적 치료를 시도하고, 호전되지 않으면 수술적 치료를 고려한다.
	무지 강직증의 치료는 어떻게 고려되는가?	무지 강직증은 무지 외반증에 이어 두 번째로 호발하는 무지의 병변이다.1) 무지 강직증은 우선 보존적 치료를 시도하고, 호전되지 않으면 수술적 치료를 고려한다. 수술적 치료로는 무지중족골관절염이 많이 진행되어서 관절 간격의 감소 및 뚜렷한 골극이 형성된 경우에는 관절 유합술이 권유되어 왔다.
	최근 무지 강직증의 치료에는 어떠한 것들이 사용되는가?	수술적 치료로는 무지중족골관절염이 많이 진행되어서 관절 간격의 감소 및 뚜렷한 골극이 형성된 경우에는 관절 유합술이 권유되어 왔다. 그러나 최근에는 관절을 보존시키는 술식으로 골극 제거술(cheilectomy), 관절성형술 등이 시행되고 있으며, 특히 관절 감압을 하기 위한 수술 방법으로 중족골의 사선형 절골술(sliding oblique osteotomy), 갈매기형 절골술(chevron osteotomy), 배측 쐐기 절골술(dorsal wedge osteotomy) 등이 시도되고 있다.2,3) 저자들은 Migues와 Slullitel4)과 Malerba 등5)의 사례와 같이 중족골의 단축술을 통한 제 1중족지간 관절의 충분한 감압과 중족 골두의 하방 이동이 관절 주위 연부조직의 긴장을 완화시키고 통증 감소와 조기 관절 운동의 향상을 가져올 것으로 기대하고, 관절염이 이환된 중족지간 관절을 보존하면서 증상을 호전시키고자 다양한 단계의 무지 강직증 환자들에게 중족골의 종적 단축을 동반한 scarf 절골술을 시행하였고, 이 절골술이 제 1중족지간 관절의 동통 완화 및 제 1중족지간 관절 운동범위의 증진에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다.

참고문헌 (12)

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Ronconi P, Monachino P, Baleanu PM, Favilli G. Distal oblique osteotomy of the first metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity. J Foot Ankle Surg. 2000;39:154-60.

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Migues A, Slullitel G. Joint-preserving procedure for moderate hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2012;17:459-71.

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Malerba F, Milani R, Sartorelli E, Haddo O. Distal oblique first metatarsal osteotomy in grade 3 hallux rigidus: a long-term followup. Foot Ankle Int. 2008;29:677-82.

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Mann RA, Clanton TO. Hallux rigidus: treatment by cheilectomy. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:400-6.

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Mann RA, Coughlin MJ, DuVries HL. Hallux rigidus: a review of the literature and a method of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1979;(142):57-63.
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Barouk LS. Forefoot reconstruction. Paris: Springer-Verlag; 2006.
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Desmarchelier R, Besse JL, Fessy MH; French Association of Foot Surgery (AFCP). Scarf osteotomy versus metatarsophalangeal arthrodesis in forefoot first ray disorders: comparison of functional outcomes. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(6 Suppl):S77-84.

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