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문제 정의
- 또한 舍岩鍼法의 心正格을 주 치료혈로 삼아 中風을 치료한 사례 역시 확인하기 힘들었다. 본 사례는 다른 위험 요인 없이 급작스럽게 발병한 양측 중대뇌동맥영역 뇌경색으로 양방병원에 입원한 좌측 편마비환자가 Valsalva 수기 및 agitated saline을 활용한 경두개초음파(transcranial Doppler, TCD)검사를 통해 열린타원구멍을 진단받고, 이에 초점을 맞춘 한방, 양방 협진치료를 통해 증상 호전된 예이다.
- 열린타원구멍이 발병 원인으로 추정되는 양측성 중대뇌동맥 뇌경색 환자에게 동서협진치료 시행 후 편마비, 구음장애, 안면마비 증상에 대한 유의한 호전 보여 보고하는 바이다.
제안 방법
- (6) 전원 입원 후 신기구 시행, 뇌졸중 평가 재시행함. 7월 초부터 두통 및 미열이 발생하여 PRN으로 한방보험산제(청상견통탕, 연교패독산) 및 알약(타이레놀) 1-2회 사용하였으며 3일 후 혈액검사상 WBC 11600, CRP 4.87 및 두통 발열증상 심화되어 동서 협진하에 항생제(Cefaclor) 투여 시작하며 치료 12일부터 기존 한약처방에 황련 2 g 추가하였음. 이후 안면마비 증상 호전(중등도에서 경등도로) 및 제반증상 호전되어 혈액검사상 전반적인 호전 및 증상상의 호전 보여 항생제 처방 제외하고 한약 처방 유지함.
- 동수원병원 재활의학과 협진하여 월-금요일 복합운동치료, 기능적전기자극치료, 언어치료 보행치료, 복합작업치료 시행함.
- 舍岩鍼法의 운용에서는 心實證에 心勝格, 心虛證에 心正格을 사용하며11 迎隨 및 捻轉補瀉를 시행하여 뇌허혈 유발 흰쥐의 신경보호효과를 확인한 바 있다12. 본 증례의 경우 뇌신경 보호에 겸하여 열린타원구멍, 즉 실질 장기로서의 심장 기능 이상을 치료13해야 함과 동시에 심장의 부담을 줄여주어야 한다는 특수성에 근거한 치료 방법이 필요한 상황으로 心虛를 보충하면서 상초의 울체를 완화하기 위해14 心正格을 사용하였다. 자침은 陰陽說에 따라 男性인 환자의 左側으로 시행하였으며 迎隨補瀉 및 捻轉補瀉를 시행하였다.
- 본 증례의 경우 뇌신경 보호에 겸하여 열린타원구멍, 즉 실질 장기로서의 심장 기능 이상을 치료13해야 함과 동시에 심장의 부담을 줄여주어야 한다는 특수성에 근거한 치료 방법이 필요한 상황으로 心虛를 보충하면서 상초의 울체를 완화하기 위해14 心正格을 사용하였다. 자침은 陰陽說에 따라 男性인 환자의 左側으로 시행하였으며 迎隨補瀉 및 捻轉補瀉를 시행하였다. 三焦의 氣血循環을 위한 補助穴로 四關, 中脘, 三里穴과 두통에 대한 예방 및 치료 목적으로 四神總을 함께 자침하였으며, 신기구 시술을 통해 추가적인 뇌혈류 개선을 도모하였다15.
대상 데이터
- 만 59세의 마른 체격의 남환으로 평소 특이병력 없던 자로 2014년 6월 중순 저녁 집에서 시멘트 바르는 작업 중 일어나는데 갑자기 쓰러지며 걸을 수 없고 말이 어둔해지는 증상 나타나 동수원병원 응급실 통해 신경과 입원치료 중 6월 말부터 협진 치료 시작함. 이후 7월 초부터 동수원 한방병원 전원입원하여 협진치료 지속함.
- 이에 추가적으로 뇌혈류 증대 및 자율신경계 안정화를 위해17 우황청심환을 5일간 겸복하였다. 환자는 발병 당일 저녁에 증상이 발생하여 곧바로 양방병원 응급실로 내원하여 golden time 내에 rtPA(Actylase) Ⅳ 처치를 받았으며 이후에도 Heparin, Warfarin 등의 치료를 연이어 받았다. rtPA는 재조합 조직 플라스노겐 활성제로, 혈전이나 색전 등으로 뇌혈관이 막히고 뇌세포가 허혈 손상을 받는 기전이 진행하기 전에 혈전을 용해시키는 치료로서 급성기에 가장 적절한 치료가 시행되었다고 볼 수 있다.
데이터처리
- 입원기간 중 매일 MMT(muscle manual test) scale을 확인하여 변동 경과를 확인하였으며, 입퇴원시 Korean version of modified Barthel index, modified Rankin scale, NIHSS, MMSE-K score로 평가하여 치료 전후의 변화를 관찰하였다(Table 1).
이론/모형
- 따라서 본 증례의 경우 한 양방 양측의 관점에서 동시에 뇌경색의 원인으로 추정되는 心기능의 정상화 및 심부담에 대한 감소를 목표로 치료를 시행하는 것이 적절하다고 볼 수 있다. 그러므로 장부와 경락에 따른 보다 집중적인 치료를 위해 舍岩鍼法을 기준으로 침치료를 시행하였다. 舍岩鍼法의 운용에서는 心實證에 心勝格, 心虛證에 心正格을 사용하며11 迎隨 및 捻轉補瀉를 시행하여 뇌허혈 유발 흰쥐의 신경보호효과를 확인한 바 있다12.
성능/효과
- 양방의학적 치료는 발병 기전이 죽상혈전성인 경우와, 심장인성 색전증의 경우 원칙적으로 동일한 치료를 하게 되며7 열린타원구멍을 막는 시술은 부작용의 위험이 있으며 약물치료 대비 효과의 유의성이 확실하지 않기 때문에8 이 환자 또한 PFO 진단 이후에도 처방이 달라지지 않았다. 그러나 한방적으로는 변증에 따라 다양한 치료를 시행할 수 있는데, 본 증례의 환자는 양방병원 입원 치료중 검사를 통해 원인질환을 추정진단한 상태에서 협진 치료를 시작하게 되어 체질, 한방적인 병인, 양방적인 원인질환에 맞춰 치료 방향을 다각도로 구성할 수 있었다.
- 手少陰心經의 流注노선은 心中에서 기시하며 그 支脈은 위로 咽喉의 양측을 따라 目系를 연계하는데, 이는 目黃은 물론 腦神經에 관련된 疾患의 치료에 유효하다9. 따라서 본 증례의 경우 한 양방 양측의 관점에서 동시에 뇌경색의 원인으로 추정되는 心기능의 정상화 및 심부담에 대한 감소를 목표로 치료를 시행하는 것이 적절하다고 볼 수 있다. 그러므로 장부와 경락에 따른 보다 집중적인 치료를 위해 舍岩鍼法을 기준으로 침치료를 시행하였다.
- 물론 양방처치가 적절한 시기에 이루어진 것이 증상 호전에 기여한 바가 적지 않겠으나, 그 이후의 불안정성을 없애고 지속적으로 호전을 이끌어 낸 데에는 한방 협진치료의 역할이 중요했음을 경과를 통해 확인할 수 있었다. 마비, 구음장애 모두 scale상 뚜렷한 호전을 보였으며 퇴원 이후 2016년 7월 외래 진료시 확인한 결과 재발이나 악화 없이 안정적으로 생활을 영위하고 있음이 확인되었다.
- 이상의 증례로 열린타원구멍을 통한 기이색전증이 원인으로 추정되는 중대뇌동맥 경색 환자의 편마비 등의 증상이 한양방 협진을 통해 안정적으로 호전되는 양상을 확인하였다. 본 증례의 경우 발병 초기 양방 치료 및 진단으로 뇌경색의 원인을 추정하고 그것을 한의학적 변증 및 치료에 활용하여 협진 이후 증상의 지속적인 호전을 보인 데에 의의가 있다. 그러나 질병의 특성상 치료 과정에서 한방 치료만을 독립적으로 시행하지 못하였고 다양한 복합 치료를 시행하여 control을 엄격하게 하지 못한 한계가 있다.
- 따라서 agitated saline transcranial Doppler로 진단하는 것이 효율적이며 그 특이도와 민감도는 경식도 심초음파검사와 유사하다6. 이 환자의 경흉부 심장초음파 검사에서는 판막의 이상이 보이지 않았으나, agitated saline TCD검사에서 기포가 형성된 상태로 주입된 saline이 열린타원구멍을 통해 새어나감을 확인, 뇌경색 추정 원인으로서 PFO를 진단할 수 있었다. 양방의학적 치료는 발병 기전이 죽상혈전성인 경우와, 심장인성 색전증의 경우 원칙적으로 동일한 치료를 하게 되며7 열린타원구멍을 막는 시술은 부작용의 위험이 있으며 약물치료 대비 효과의 유의성이 확실하지 않기 때문에8 이 환자 또한 PFO 진단 이후에도 처방이 달라지지 않았다.
- 이상의 증례로 열린타원구멍을 통한 기이색전증이 원인으로 추정되는 중대뇌동맥 경색 환자의 편마비 등의 증상이 한양방 협진을 통해 안정적으로 호전되는 양상을 확인하였다. 본 증례의 경우 발병 초기 양방 치료 및 진단으로 뇌경색의 원인을 추정하고 그것을 한의학적 변증 및 치료에 활용하여 협진 이후 증상의 지속적인 호전을 보인 데에 의의가 있다.
- rtPA는 재조합 조직 플라스노겐 활성제로, 혈전이나 색전 등으로 뇌혈관이 막히고 뇌세포가 허혈 손상을 받는 기전이 진행하기 전에 혈전을 용해시키는 치료로서 급성기에 가장 적절한 치료가 시행되었다고 볼 수 있다. 이후 협진 치료를 시작하기 전 환자의 편마비가 악화되었다가 회복되는 불안정한 양상을 보였으며, 한약 및 침 치료를 시행한 이후로는 악화 및 부작용 양상 없이 지속적으로 호전 양상을 보였다. 물론 양방처치가 적절한 시기에 이루어진 것이 증상 호전에 기여한 바가 적지 않겠으나, 그 이후의 불안정성을 없애고 지속적으로 호전을 이끌어 낸 데에는 한방 협진치료의 역할이 중요했음을 경과를 통해 확인할 수 있었다.
후속연구
- 본 증례의 경우 발병 초기 양방 치료 및 진단으로 뇌경색의 원인을 추정하고 그것을 한의학적 변증 및 치료에 활용하여 협진 이후 증상의 지속적인 호전을 보인 데에 의의가 있다. 그러나 질병의 특성상 치료 과정에서 한방 치료만을 독립적으로 시행하지 못하였고 다양한 복합 치료를 시행하여 control을 엄격하게 하지 못한 한계가 있다. 추후 심인성 원인이 밝혀진 환자들을 대상으로 한약 처방 및 침치료를 조금 더 다양하게 활용한 case series 등의 지속적인 연구 및 관찰을 통해 洋診韓治의 접근방향의 타당성에 대한 보다 심도있는 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
- Valsalva 수기를 시행할 때 우좌션트가 유발되어 후방순환계 허혈뇌졸중 가능성을 높일 수 있다는 연구결과18를 참고한다면, 다른 원인으로 인한 뇌경색 환자에 비해서 열린타원구멍을 진단받은 뇌경색 환자들은 재활 운동 및 일상생활을 할 때 심장에 부담이 가지 않는 범위 내에서 운동량 조절 및 최대한 자연스러운 호흡법을 유지할 수 있도록 교육 받아야 한다. 처방에 있어서도 마찬가지로 무조건적인 補法으로 접근하기보다는 한의학적으로 상초의 기울, 담 등의 울체를 풀어주거나 行氣시키는 등의 치료가 겸해지는 것이 더욱 적절할 것으로 사료되며 이와 관련하여 침구치료 및 한약치료의 補瀉運用이 보다 균형있게 이루어져야 할 것이라 생각한다.
- 그러나 질병의 특성상 치료 과정에서 한방 치료만을 독립적으로 시행하지 못하였고 다양한 복합 치료를 시행하여 control을 엄격하게 하지 못한 한계가 있다. 추후 심인성 원인이 밝혀진 환자들을 대상으로 한약 처방 및 침치료를 조금 더 다양하게 활용한 case series 등의 지속적인 연구 및 관찰을 통해 洋診韓治의 접근방향의 타당성에 대한 보다 심도있는 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
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