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문제 정의
- 본 증례에서 不眠을 주소증으로 하고 寒熱往來, 胸滿, 복부 불편감 전신을 옥죄어오는 듯한 이상감각 등을 부수증상으로 호소하는 환자에게 加味歸脾湯을 투여하면서 양방 수면제를 감량했음에도 유의한 치료 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 본 증례는 수면제를 복용하여도 불면이 지속되는 환자에게 한방치료를 시행하고 양약을 복용 중단했음에도 치료 전후 뚜렷한 수면시간의 증가 및 수면 질의 향상을 보였다. 이를 통해 불면을 치료하는 데 있어 加味歸脾湯의 유의한 효과를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1) 韓藥治療 : 입원일부터 不思飮食, 思慮過度, 氣鬱 등의 증상에 따라 心脾兩虛로 변증하여 加味歸脾湯(Table 1)을 투약하였다.
- 2) 針治療 : 동방침구제작의 0.25 mm×30 mm의 호침을 사용하여 초기에는 疏肝解鬱 및 補心, 安神 등의 목적으로 PC06(內關), IR03(太衝), LI04(合谷), ST36(足三里), CV17(膻中) 등을 배혈하여 1일 2회 시술하고 20분간 유침하였다.
- 3) 灸治療 : 食欲不振과 腹部冷 解消를 위한 補中의 목적으로 오전에 關元에 기기구술을 시행하였다.
- 歸脾湯 처방 구성은 白朮, 茯神, 黃芪 當歸, 龍眼肉, 遠志, 山棗 仁炒, 人蔘, 木香, 甘草, 生薑, 大棗로 처방 중에 人蔘, 黃芪를 君藥으로 하여 補氣健脾하고, 當歸, 龍眼肉을 臣藥으로 하여 養血和營하며, 君藥과 배합하여 益氣養血한다. 白朮과 木香을 사용하여 健脾理氣하고 補하되 滯하지 않게 하고, 茯神, 遠志, 酸棗仁 등은 養心安神케 함으로 함께 佐藥으로 하였으며, 甘草, 生薑, 大棗를 使藥으로 하여 和胃健脾하여 生化를 도우면 氣는 旺盛하여 지고, 血은 充盈하여진다.
- 歸脾湯 처방 구성은 白朮, 茯神, 黃芪 當歸, 龍眼肉, 遠志, 山棗 仁炒, 人蔘, 木香, 甘草, 生薑, 大棗로 처방 중에 人蔘, 黃芪를 君藥으로 하여 補氣健脾하고, 當歸, 龍眼肉을 臣藥으로 하여 養血和營하며, 君藥과 배합하여 益氣養血한다. 白朮과 木香을 사용하여 健脾理氣하고 補하되 滯하지 않게 하고, 茯神, 遠志, 酸棗仁 등은 養心安神케 함으로 함께 佐藥으로 하였으며, 甘草, 生薑, 大棗를 使藥으로 하여 和胃健脾하여 生化를 도우면 氣는 旺盛하여 지고, 血은 充盈하여진다. 이와 같이 각 약물을 合用하면 心脾가 補益하게 되고 氣王生血하게 되어 失眠, 怔忡, 健忘 등의 諸證이 自愈하게 된다16.
- 또한 안정적인 수면을 도우기 위하여 17일부터 이틀간 酸棗仁丸(Table 2)의 엑스제를 투약하였다.
- 본 증례의 환자는 평소 허약하고 안색이 창백한 편으로 지속된 불면 증상으로 인해 피로감을 심하게 호소하고 있었고 食慾不振 및 소화불량과 같은 복부 불편감과 동반하여 多夢, 心悸 등의 心脾兩虛의 증상을 가지고 있어 勞心思慮와 神氣不足에서 비롯된 傷心脾한 病이라고 판단하였고 불면의 발병동기가 직장 생활에서 겪은 스트레스인 점과 寒熱往來, 胸滿 등의 肝鬱氣滯의 소견도 가지고 있었으므로 歸脾湯에 柴胡, 梔子를 가한 加味歸脾湯을 사용하였다. 梔子는 淸熱寫火하고 凉血解毒하는 작용을 하고, 柴胡는 解毒解熱, 疎肝解鬱 하는 효능이 있어서 加味歸脾湯은 歸脾湯을 써야하는 경우에서 熱的 증상이 더 뚜렷하게 나타났을 때 적용할 수 있다19.
- 또한 음식 소량 섭취 시에도 쉽게 발하였던 복부 팽만감과 스트레스 심화 시 활변 및 설사로 대변 양상이 변화되는 점이 환자가 불면 외에 치료를 원했던 부수적인 증상이었다. 입원 1일 째에 하루 2회 복용하던 자나팜정 0.25 mg을 취침전 1회로 용량을 줄여 투약했으며 입원 2주째부터는 스타넵틴정, 졸피신정, 명인페르페나진정 4 mg, 뉴프람정 5 mg 역시 복용 중단 하였다. 양약 복용량을 줄였음에도 입면시간이 10-30분 가량 증가하였고 수면 중 각성 횟수가 1-2회로 증가하였지만 숙면하여 기상 후 피로감이 완화되었으며 불면에 대한 환자의 불안감 역시 30% 이상 감소하였다.
- 양약 복용량을 줄였음에도 입면시간이 10-30분 가량 증가하였고 수면 중 각성 횟수가 1-2회로 증가하였지만 숙면하여 기상 후 피로감이 완화되었으며 불면에 대한 환자의 불안감 역시 30% 이상 감소하였다. 정신신경용제 복용을 중단하였음에도 크게 금단 증상 호소하지 않아 입원 3주째부터는 자나팜 0.25 mg 1T 까지 중단하여 양약 복용하지 않고 수면하였으며 보조적으로 본원 환제 酸棗仁丸을 복용하도록 하였다. 정신신경용제 미복용 했음에도 평균 수면시간 6시간 10분으로 양호하였으며 입면까지 걸리는 시간 역시 15분으로 짧아졌으며 수면의 질 역시 호전 되었다.
- HRV의 측정은 본 연구 장비((주)메디코아, 심박수계, SA-6000)를 사용하였고 검사실에서 담당숙련 간호사가 측정하였다. 측정 방법은 환자를 편안하게 앉히고 충분히 안정시킨 뒤 좌우 손목과 발목 부위에 전극을 부착하고 부정맥 등을 제외한 심박수를 측정하였다. 측정 시간 동안 가능한 잡음을 없애기 위해 환자에게 말하지 않고 움직이지 않도록 지시하였다.
- 환자 2016년 3월 16일부터 취침 전 복용하는 자나팜 0.25 mg 1T 중단한 이후로는 양약 복용하지 않고 수면하였으며 보조적으로 본원 환제 酸棗仁丸을 17일부터 21일까지 복용하도록 하였다. 정신신경용제를 복용하지 않았음에도 평균 수면시간 6시간 10분으로 양호하였으며 입면까지 걸리는 시간 역시 15분가량으로 짧아졌으며 수면의 질 역시 호전 되었다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 스트레스로 인해 불면증상 및 寒熱往來, 心悸 怔忡, 복부 불편감 발생하여 직장 생활을 그만두고 local 신경정신과에서 처방받은 양약을 복용하고 있었으나 한방치료를 통한 수면의 질 향상과 양방수면진정제에 대한 거부감으로 본원에서 입원 치료 받기로 하였다.
- 상기 환자 평소 상기 과거력 외에는 별무대병 하시던 중 상기 발병일에 직장에서 업무수행 중 발생한 스트레스로 불면 포함한 제반증상 발하여 자가 안정하던 중 증상 호전 미미하여 2016년 1월 23일경 local 신경정신과 외래진료 통하여 약물 치료받았으며 적극적인 한방치료 원하여 2016년 2월 29일경 본원 내과 외래 경유하여 입원하심.
데이터처리
- 2) Heart rate variability(HRV)의 측정 : 본 연구에서는 불면증을 비롯한 부수증상의 호전도과 관련된 치료전후의 자율신경계의 기능 평가를 위한 방법으로 heart rate variability(이하 HRV)를 활용하였다. HRV의 측정은 본 연구 장비((주)메디코아, 심박수계, SA-6000)를 사용하였고 검사실에서 담당숙련 간호사가 측정하였다.
- 본 연구에서 환자 치료 전 후의 수면상태의 평가를 위하여 PSQI를 사용했다. PSQI는 최근 한 달간 수면의 질과 수면 중 불편 정도를 측정하는 자기 보고식 질문지로 수면의 질을 점수화하여 불면의 심각도를 간편하게 계량화 할 수 있으며 수면 방해요인을 측정하는데 효과적인 도구 중 하나이다10.
- 수면의 중요한 기능은 항상성의 회복인데20 수면 장애가 지속되면 인체의 회복기능을 담당하는 자율신경계의 교감신경과 부교감신경의 균형 및 활동이 영향을 받게 된다21. 본 연구에서는 수면시간 이외에도 불면증이 신체에 미치는 영향을 수치적으로 정량화 할 수 있는 척도로써 HRV를 사용하여 자율신경계의 안정도를 객관적으로 측정하였다. HRV는 심전도 신호로부터 얻어진 심박변동을 power spectrum 분석하여 심장의 동방결절에 대한 교감신경 및 부교감신경계의 길항적인 조절 작용 및 균형 상태를 정량적으로 평가할 수 있는 신뢰성과 재현성이 높으며 비침습적인 자율신경계 기능 평가 방법이다23,24.
- HRV는 심전도 신호로부터 얻어진 심박변동을 power spectrum 분석하여 심장의 동방결절에 대한 교감신경 및 부교감신경계의 길항적인 조절 작용 및 균형 상태를 정량적으로 평가할 수 있는 신뢰성과 재현성이 높으며 비침습적인 자율신경계 기능 평가 방법이다23,24. 이에 환자 치료 후의 수면 상태에 개선에 따른 자율신경 안정도를 수치화하여 객관적으로 평가하기 위해 HRV를 측정했다. HRV검사 항목 중 Mean HRT는 기록 시간 동안의 평균 심장 박동수를 의미하며, SDNN은 전체 RR interval의 표준편차로 기록 기간 동안 심박동의 변화가 얼마나 되는지를 가늠하는 지표이다.
성능/효과
- 또한 환자의 자율신경계에 대한 불면의 영향을 객관적으로 확인하기 위해 시행한 HRV 검사 상 Mean HRT는 치료 전 빈맥에 가까운 94 cycle/min였으나 치료 후 70 cycle/min로 변화하여 심계항진 및 초조, 불안 등의 증상의 호전도와 상응함을 알 수 있다. SDNN은 치료 전 20.827 ms에서 치료 후 28.956 ms로 증가하여 체내 및 외부 환경에 따른 자율신경계의 대처도가 호전되었음을 알 수 있다. RMSSD 역시 치료 전 11.
- 본 임상 증례에서는 직장 생활을 하다 겪은 스트레스로 인해 不眠을 주소증으로 호소하고 있었으며 복부 불편감 및 寒熱往來, 胸滿, 전신의 이상감각 등을 부수적으로 호소하는 환자에게 양방 수면제를 감량해감과 더불어 Gamiguibi-tang을 투여하여 수면 시간의 증가와 수면의 질의 향상을 피츠버그 수면 질 지수(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)로 확인 할 수 있었으며 추가적으로 시행한 HRV 결과 상 유의한 치료 결과를 얻을 수 있었다.
- 본 증례는 수면제를 복용하여도 불면이 지속되는 환자에게 한방치료를 시행하고 양약을 복용 중단했음에도 치료 전후 뚜렷한 수면시간의 증가 및 수면 질의 향상을 보였다. 이를 통해 불면을 치료하는 데 있어 加味歸脾湯의 유의한 효과를 보고하는 바이다.
- 하지만 수면제를 복용함에도 만족할만한 수면을 하지 못하는 환자는 수면 시간 감소로 인한 신체적 고통과 함께 원인을 알 수 없는 질환이 있지 않나 하는 불안감을 함께 호소하게 된다. 본 증례는 이러한 환자에게 한의학 이론을 바탕으로 한방치료 시행하여 양약 수면제 없이도 수면 시간 및 수면의 질 증가와 함께 불면으로 유발되는 부수적인 신체 증상 역시 호전시키고 자율신경계 안정도를 향상 시킬 수 있음을 임상 경과와 PSQI를 통해 확인 할 수 있는 좋은 증례라고 할 수 있다. 하지만 본 연구는 단일 케이스로 불면 치료에 있어 서양의학을 보충하는 대체 의학이라는 일반적인 인식에서 탈피하고 향후 불면증 치료에 대한 체계적 연구가 이루어지기 위해서는 대조군 비교를 통한 추가적인 연구가 필요하다고 사료된다.
- 수면장애 외에 환자가 부수적으로 호소하였던 배변 상태에 대한 불편감은 입원 기간 동안 나타나지 않았으며 복부불편감은 입원 3일째부터 20% 가량 호전되었으며 퇴원 시 원내 죽식에서 일반식으로 변경되었고 식욕 증가하였으며 간식 량 역시 늘었으나 소화력은 입원대비 80% 이상 호전 자각하는 상태로 식후 噯氣나 痞滿感이 잠시 동안 발생하였으나 환자가 크게 불편을 느끼지 않을 정도로 호전 보였다.
- 25 mg을 취침전 1회로 용량을 줄여 투약했으며 입원 2주째부터는 스타넵틴정, 졸피신정, 명인페르페나진정 4 mg, 뉴프람정 5 mg 역시 복용 중단 하였다. 양약 복용량을 줄였음에도 입면시간이 10-30분 가량 증가하였고 수면 중 각성 횟수가 1-2회로 증가하였지만 숙면하여 기상 후 피로감이 완화되었으며 불면에 대한 환자의 불안감 역시 30% 이상 감소하였다. 정신신경용제 복용을 중단하였음에도 크게 금단 증상 호소하지 않아 입원 3주째부터는 자나팜 0.
- 25 mg 1T 까지 중단하여 양약 복용하지 않고 수면하였으며 보조적으로 본원 환제 酸棗仁丸을 복용하도록 하였다. 정신신경용제 미복용 했음에도 평균 수면시간 6시간 10분으로 양호하였으며 입면까지 걸리는 시간 역시 15분으로 짧아졌으며 수면의 질 역시 호전 되었다. 환자의 PSQI 설문지 결과에서도 입원 당시 27점으로 가장 낮은 단계에 속해 있었으나 퇴원일 검사 시 9점으로 호전도를 수치상으로 확인 할 수 있었다.
- 환자의 PSQI 설문지 결과 입원 당시 21점으로 가장 낮은 단계에 속해 있었으나 퇴원일 검사시 9점으로 호전도를 수치상으로 확인 할 수 있었다(Fig. 1).
- 정신신경용제 미복용 했음에도 평균 수면시간 6시간 10분으로 양호하였으며 입면까지 걸리는 시간 역시 15분으로 짧아졌으며 수면의 질 역시 호전 되었다. 환자의 PSQI 설문지 결과에서도 입원 당시 27점으로 가장 낮은 단계에 속해 있었으나 퇴원일 검사 시 9점으로 호전도를 수치상으로 확인 할 수 있었다.
후속연구
- 본 증례는 이러한 환자에게 한의학 이론을 바탕으로 한방치료 시행하여 양약 수면제 없이도 수면 시간 및 수면의 질 증가와 함께 불면으로 유발되는 부수적인 신체 증상 역시 호전시키고 자율신경계 안정도를 향상 시킬 수 있음을 임상 경과와 PSQI를 통해 확인 할 수 있는 좋은 증례라고 할 수 있다. 하지만 본 연구는 단일 케이스로 불면 치료에 있어 서양의학을 보충하는 대체 의학이라는 일반적인 인식에서 탈피하고 향후 불면증 치료에 대한 체계적 연구가 이루어지기 위해서는 대조군 비교를 통한 추가적인 연구가 필요하다고 사료된다.
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