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문제 정의
- 이에 저자들은 식사 거부, 분노 발작과 같은 문제행동이 동반된 중증 지적장애 환자에 대하여 억간산가미(抑肝散加 味)로 한약치료를 시행하여 의미 있는 결과를 얻었기에 보고 하는 바이다.
제안 방법
- 내원 당일부터 간양상항(肝陽上亢)으로 인한 과민성 및 문제행동의 완화를 목적으로 억간산가미(抑肝散加味)를 아침, 저녁 식후 1시간에 복용하도록 하였다. 억간산가미는 백복령, 창출, 후박, 지실 4 g, 천궁, 당귀, 조구등 3 g, 시호 2 g, 감초 1.
- 이러한 양상이 짧게는 1개월에서 길게는 3개월간 지속되는 양상으로 몇 회의 삽화가 있었으며, 현재의 삽화는 4개월 전부터 발생하여 지속되고 있어, 이전보다 지속기간이 길었으나, 내과적 검사 및 신경과적 검사에서 여전히 특이소견 없어 정신과적 대증적 처치(약물치료) 지속적으로 시행하고 있었다. 약물 복용 후 낮시간 졸림 부작용 있으나 증상 악화 우려하여 지속적으로 복용하였다. 내원 당시 복용하던 약물은 olanzapine 5 mg 1T hs, clonazepam 0.
- 외래 4주 뒤 재내원하기로 하고 보호자에게 행동관찰을 부탁하였다. 처음에는 억간산가미 복용도 어려웠으나 좋아하는 음식으로 유도하는 등으로 복용시켰고, 4일 후부터 정서상태가 약간 안정되어 보였다고 하였다.
- 이에 간양상항(肝陽上亢)으로 진단하였다.
- 5 mg, escitalopram 40 mg)의 추가 복용으로 증상이 완화되었으나 지속 사용시 부작용에 대한 우려가 있었고 특히 증상이 완화되었다가도 재발하면서 증상 지속 기간이 길어지고 재발까지의 기간이 짧아져, 약물을 계속해서 증량할 수가 없는 상태에서 시설 선생님들의 돌봄 부담이 커지는 상황이었다. 이에 대하여 분노, 답답해함, 과민성, 소리지름, 바닥에 구름, 식사거부와 같은 문제행동이 간신음허로 인한 간양상항이라고 판단하고 억간산가미(抑肝散加 味)를 하루 2회 복용하도록 하였다. 이후 1주일 내에 식사거부가 소실되었고, 2주일 내에 분노발작도 소실되었으며 지적장애 환자에서의 문제행동을 평가할 수 있는 도구인 문제 행동 체크리스트(ABC)로 평가한 결과값 역시 61점에서 8주 후 15점으로 감소하였다.
- 내원시 측정한 혈압, 맥박, 체온은 정상범위 안에 있었다. 자가보행은 약간 가능하나 휠체어를 타고 있었으며 의미있는 대화가 불가능하여 함께 내원한 보호자인 시설 선생님이 정보를 제공하였다. 진료실에서 면담시간이 길어지자 치료자를 물끄러미 쳐다보거나 짜증스런 표정을 짓기도 했지만 보호자(시설 선생님)가 언어적, 촉각적(다독여주며 알아주기) 지지를 보여주어 앉아있을 수 있었고, 소리지르거나 뛰쳐나가는 등의 이상행동은 보이지 않았다.
대상 데이터
- 가족이나 친척과는 연락이 되지 않은 채로 시설에서 생활하고 있어 가족력, 출생력, 영유아기 발달력은 알 수 없었으며 어릴 때 지적장애 1급을 판정받았다. 14세에 간질발작 발생하여 OO병원 소아청소년과에서 뇌전증으로 진단받고 약물 복용 시작했다. 간질발작이 몇 개월간 없을 때도 있었지만, 뇌파검사상 경련파 발생하여 항경련제 중단하지 못하고 복용 중이었으며, 간질발작의 횟수는 몇 개월에서 1개월에 1회 정도였다.
- 복지시설에서 생활하고 있는 1급 지적장애가 있는 31세 남자환자가 보호자들과 함께 내원하였다. 내원시 측정한 혈압, 맥박, 체온은 정상범위 안에 있었다.
- 본 증례의 환자가 내원당시 복용하고 있었던 약물 중 zonisamamide는 약 9%에서 공격적인 행동을 증가시키는 부작용이 나타나는 것으로 알려져 있으며, valproic acid는 공격성을 높이는 것으로 알려져 있으나 확실하지는 않고, lamotrizine은 공격성을 높이지 않는 것으로 알려져 있다11). 본 증례의 경우 첫 삽화 이후 항경련제를 중단하였을 당시 식사거부 및 분노발작이 없기는 하였지만, 항경련제를 지속적으로 복용했던 14세부터 28세까지는 위와 같은 문제행동이 나타나지 않았으므로 항경련제와 문제행동 간의 연관성은 확실하지 않았다.
- 본 증례의 성인 지적장애 환자는 2000년부터 뇌전증을 진단받고 항전간제 valproic acid 1,250 mg, lamotrigine 150 mg, zonisamide 300 mg (내원당시 기준)을 복용하고 있었던 자로 문제행동이 처음 발생했을 때에는 항정신병약 물, 항전간제, 항우울제(내원당시 기준 olanzapine 5 mg, clonazepam 0.5 mg, escitalopram 40 mg)의 추가 복용으로 증상이 완화되었으나 지속 사용시 부작용에 대한 우려가 있었고 특히 증상이 완화되었다가도 재발하면서 증상 지속 기간이 길어지고 재발까지의 기간이 짧아져, 약물을 계속해서 증량할 수가 없는 상태에서 시설 선생님들의 돌봄 부담이 커지는 상황이었다. 이에 대하여 분노, 답답해함, 과민성, 소리지름, 바닥에 구름, 식사거부와 같은 문제행동이 간신음허로 인한 간양상항이라고 판단하고 억간산가미(抑肝散加 味)를 하루 2회 복용하도록 하였다.
- 그리고 첫 삽화가 소실된 이후 항경련제를 4개월 정도 중단한 적이 있었는데, 당시 문제행동이 재발하지 않기는 하였으나, 항경련제를 지속적으로 복용했던 14세 부터 28세까지는 위와 같은 문제행동이 나타나지 않았으므로 항경련제에 의한 문제행동 증상 발생 가능성도 낮다고 보았다. 이에 본 증례는 중증 지적장애(severe intellectual disorder) 및 뇌전증(epilepsy) 환자에 동반된 식사거부(food refusal)와 분노발작(temper tantrum) 등의 문제행동(problem behavior)인 것으로 진단하였다.
- 주증상은 3년 전 28세에 처음 시작된 식사거부와 분노발작이었다. 이전에는 식욕이 강하고 먹는 것을 좋아하였으나, 식사를 주려고 하면 짜증과 화를 내고 싫어하였다.
성능/효과
- 1. 문제행동을 보인 성인 중증 지적장애 환자에서 억간산가미를 복용한 후 식사거부와 분노발작이 각각 1주일과 2주일 후 소실되었으며 문제행동 체크리스트(ABC) 점수가 61점에서 15점으로 감소하여 유의한 호전을 보였다.
- OO병원 정신건강의학과 내원하여 약물 복용한 뒤 1∼2개월 후 완화되었다. 그러나 상기 증상 수회 재발하였고, 재발시마다 증상 지속기간이 증가하고, 재발까지의 간격이 짧아졌다. 특히 식사거부로 인하여 28세부터 3년간 체중이 총 10 kg 감소하였다.
- 2). 보호자에게 지적장애의 문제행동 체크리스트인 ABC (Aberrant Behaviour Checklist)9,10)로 문제행동을 평가하도록 한 결과 최초 61점에서 4주 후 19점, 8주 후 15점으로 감소하였다. 이 중 가장 큰 부분의 점수를 차지한 A영역(과잉행동, 불순응)의 점수는 26점에서 4점, 2점으로 감소하였다(Table 1, Fig.
- 1). 분노발작, 민감성, 짜증 등도 점차 감소하였고, 분노발작의 경우 7일 후부터 급격히 감소하여 2주 후부터는 완전히 소실되었다(Fig. 2). 보호자에게 지적장애의 문제행동 체크리스트인 ABC (Aberrant Behaviour Checklist)9,10)로 문제행동을 평가하도록 한 결과 최초 61점에서 4주 후 19점, 8주 후 15점으로 감소하였다.
- 둘째, 타병원의 진료기록을 토대로 혈액검사 및 신경과적 검사결과를 파악하였고 본원에서 추가 검사를 시행하지 않았으며, 중증 지적장애 환자 특성상 순응이 어려워 한방생기능검사를 시행하지 못하였기에, 진단적 및 경과 관찰을 위한 객관적 자료가 부족하다는 한계가 있다. 셋째, ABC 검사의 경우 증상 발생 이전에는 시행한 자료가 없어 병전 상태와의 비교가 어렵다. 넷째, 억간산가미는 억간산에 후박, 지실이 가미된 처방이며 △△한방병원 원내조제처방으로, GMP허가된 시설에서 조제된 약이 아니라는 한계가 있다.
- 3). 이와 같이 8주간 억간산가미를 4 g씩 하루 2회 복용하며 추적관찰한 결과 증상 소실이 유지되었으며, 동일 용량으로 복용하며 추적관찰 중이다(Fig. 4).
- 이에 대하여 분노, 답답해함, 과민성, 소리지름, 바닥에 구름, 식사거부와 같은 문제행동이 간신음허로 인한 간양상항이라고 판단하고 억간산가미(抑肝散加 味)를 하루 2회 복용하도록 하였다. 이후 1주일 내에 식사거부가 소실되었고, 2주일 내에 분노발작도 소실되었으며 지적장애 환자에서의 문제행동을 평가할 수 있는 도구인 문제 행동 체크리스트(ABC)로 평가한 결과값 역시 61점에서 8주 후 15점으로 감소하였다.
- 본 증례보고는 다음과 같은 한계가 있다. 첫째, 입원환경이 아닌 외래로 경과관찰했기에 치료자가 직접 평가하지 못하고 복지시설의 사회복지사 및 간호사에 의하여 증상이 관찰되었다. 둘째, 타병원의 진료기록을 토대로 혈액검사 및 신경과적 검사결과를 파악하였고 본원에서 추가 검사를 시행하지 않았으며, 중증 지적장애 환자 특성상 순응이 어려워 한방생기능검사를 시행하지 못하였기에, 진단적 및 경과 관찰을 위한 객관적 자료가 부족하다는 한계가 있다.
- 체중의 경우 이전까지 체중 54∼55 kg 유지하였으나, 28세부터 점차 체중 감소하여 45 kg까지 감소하였는데, 치료 2개월이 지난 현재 8 kg 증가하여 53 kg로 회복되었고, BMI도 정상 범위 안으로 회복되었다(Fig. 1).
후속연구
- 2. 지적장애 환자의 문제행동에 대하여 한약치료가 도움이 될 수 있으며, 후속 연구가 필요하다.
- 첫째, 입원환경이 아닌 외래로 경과관찰했기에 치료자가 직접 평가하지 못하고 복지시설의 사회복지사 및 간호사에 의하여 증상이 관찰되었다. 둘째, 타병원의 진료기록을 토대로 혈액검사 및 신경과적 검사결과를 파악하였고 본원에서 추가 검사를 시행하지 않았으며, 중증 지적장애 환자 특성상 순응이 어려워 한방생기능검사를 시행하지 못하였기에, 진단적 및 경과 관찰을 위한 객관적 자료가 부족하다는 한계가 있다. 셋째, ABC 검사의 경우 증상 발생 이전에는 시행한 자료가 없어 병전 상태와의 비교가 어렵다.
- 자해행동 역시 비교적 흔한 현상이지만 naltrexone이나 clomipramine이 위약보다 유익하다는 결론을 내릴 수 없다고 보고된 바 있기에6) 아직 치료방법에 대하여 연구가 더 필요하다. 이에 본 증례에서 억간산가미 투여 이후 환자의 문제행동이 감소하였던 바, 지적장애 환자의 문제행동에서 일반적으로 활용될 수 있을지에 대해 추후 연구의 필요성이 있다.
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