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문제 정의
- 본 연구는 화상에 대한 침 치료의 효과를 파악하기 위하여 RCT와 CCT를 중심으로 체계적 고찰을 하였다. 소아 화상을 대상으로 하는 연구를 찾는 것이 목적이었으나 소아를 단독 대상으로 하는 연구는 없었으며, 광범위한 연령대의 화상 환자를 모집하여 연구가 진행된 경우가 많았기에 모든 연령대 범위에서의 연구를 포함시켰다.
- 본 연구는 화상의 침 치료에 대한 근거 중심의 침치료 방법을 알아보고자 4편의 RCT와 2편의 CCT를 검색하여 분석하였다. 본 연구에서 얻어진 결론은 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 화상에 대한 외과적 치료의 한 가지 대안으로서 침 치료를 알리고자 국내외 데이터베이스를 통해 관련 문헌을 광범위하게 조사하였고, 화상에 대한 침 치료의 유효성과 안전성을 살펴보고 향후의 화상 치료와 임상연구를 위한 기초자료를 제시하고자 한다.
제안 방법
- 腕踝鍼 시술 직후 드레싱을 한 경우가 1조, 2조, 腕踝鍼 시술 12시간 후 드레싱을 한 경우가 3조, 4조였다. 1조와 3조는 드레싱을 끝내고 5분 후에 發鍼하였고, 2조와 4조는 드레싱을 끝내고 통증이 사라진 후에 發鍼하였다.
- P(patient) AND I(intervention) 형식으로 검색을 시행하였으며 한글 검색은 ‘화상’과 침’을 검색어로 이용하였고, 중국어 검색 시에는 P의 경우 ‘烧伤’, ‘烫伤’이었으며, I의 경우 ‘针刺’, ‘电针’, ‘耳针’, ‘针灸’를 이용하였다.
- 에서 主穴은 血海 (SP10), 曲池 (LI11), 足三里 (ST36)였으며 양측 穴位에 소독 후 毫鍼을 直刺하였다. 進鍼 후 국소 부위에 酸, 麻, 重, 脹, 熱感의 得氣가 있도록 留鍼 30분 동안 2차례의 提揷捻轉을 했다. 더불어 화상 병변 둘레와 소양감이 심한 중심 부위를 配穴로 삼아 취하였고, 중심 부위에 留鍼하지는 않았다.
- 鍼은 30°를 유지하며 표피를 지나 피하로 평행하게 침 끝이닿을 때까지 進鍼하였다.
- 進鍼 후 국소 부위에 酸, 麻, 重, 脹, 熱感의 得氣가 있도록 留鍼 30분 동안 2차례의 提揷捻轉을 했다. 더불어 화상 병변 둘레와 소양감이 심한 중심 부위를 配穴로 삼아 취하였고, 중심 부위에 留鍼하지는 않았다. 매일 1번 치료하였으며, 5번의 치료를 하나의 치료과정으로 삼았다.
- 더불어 화상 병변 둘레와 소양감이 심한 중심 부위를 配穴로 삼아 취하였고, 중심 부위에 留鍼하지는 않았다. 매일 1번 치료하였으며, 5번의 치료를 하나의 치료과정으로 삼았다. 치료횟수는 최소 1회부터 최대 15회까지 있었다.
- 영어 검색을 위해 기존 문헌을 찾아본 결과, 화상은 burns 또는 burn으로 명시되어 있는 것과 더불어 검색 결과로부터 얻은 “scald”를 추가하여 최종적으로 “burns AND acupuncture”, “burn AND acupuncture”, “scald AND acupuncture”의 3가지를 영어 검색어로 사용하였다.
- 이후에 Luo 등25)에서는 염수가 묻은 가제로 혈액을 닦아내고 MEBO 연고를 2mm 두께로 발랐고 바셀린 가제를 안에 붙였으며 무균가제로 밖을 싸고 압박 붕대로 감쌌다. 이렇게 24시간이 지난 뒤 처치 용품을 제거하고 다시 MEBO 연고를 발랐고, MEBO 연고는 매일 3번씩 도포하였다. 침 치료는 일주일에 한 번씩 수행되었다.
- 자료추출은 발행 연도, 연구대상자, 치료군 중재 시술법, 평가 방법, 치료 효과, 부작용 보고를 위주로 요약하여 추출하였다.
- Qin등26)의 연구에서는 크게 치료군과 대조군 둘로 나눈 뒤, 치료군을 다시 留鍼 시간에 따라 4조로 나누어 진행하였다. 치료군 중재로는 毫鍼으로 동통 부위에 근거하여 상응하는 腕踝鍼 穴位에 자침을 하였다. 鍼은 30°를 유지하며 표피를 지나 피하로 평행하게 침 끝이닿을 때까지 進鍼하였다.
- Li 등28)에서는 염수가 묻은 가제로 혈액을 닦아낸 뒤 바셀린 가제를 안에 붙였으며 무균 가제로 밖을 싸고 압박 붕대로 감쌌다. 침 치료는 2주에 한 번씩 수행되었다.
- 이렇게 24시간이 지난 뒤 처치 용품을 제거하고 다시 MEBO 연고를 발랐고, MEBO 연고는 매일 3번씩 도포하였다. 침 치료는 일주일에 한 번씩 수행되었다. 추가로 치료군과 대조군 모두에서 관절구축 예방 운동을 같이 시행하였다.
- 또 다른 1건인 Luo 등25)의 연구에서 치료효과 기준으로 삼은 임상 증상들은 소양감, 동통, 당기는 느낌, 반흔의 색깔, 경도, 탄성도, 관절 기능의 정도를 비교하여 ‘효과 뛰어남’, ‘효과 있음’, ‘효과 없음’ 3단계로 평가하였다. 평가는 치료 후 1개월, 3개월, 6개월 시점에서 수행되었다. 나머지 1건 Li 등28)의 연구에서는 임상 증상 중 기준 항목을 설정하여 총합을 나타냈으며, 사용된 기준 항목은 반흔의 색깔, 두께, 경도, 동통, 소양감 정도로 5가지 측면에서 관찰되었다.
대상 데이터
- 그 결과 12편의 논문이 선정되었고, 이 중 6편은 다른 저널 혹은 다른 시기에 게재되었으나 서로 같은 대상을 두고 같거나 유사한 결과를 얻은 문헌이기에 제외하였다. 따라서 최종적으로 기준에 맞는 논문 6편23-28)을 선정하였다 (Fig. 1).
- 발간된 논문 중 인체를 대상으로 하고, 침의 효과를 보기 위해 침 단독 치료한 경우만을 선택하였으며, 환자대조군연구 (Case Controlled Trial, CCT)와 무작위대조군연구 (Randomized Controlled Trial, RCT)만을 선정하였다.
- 소아 화상을 대상으로 하는 연구를 찾는 것이 목적이었으나 소아를 단독 대상으로 하는 연구는 없었으며, 광범위한 연령대의 화상 환자를 모집하여 연구가 진행된 경우가 많았기에 모든 연령대 범위에서의 연구를 포함시켰다. 중재는 침 치료 단독 효과를 확인하기 위하여 침 치료 외 한의학적 중재가 병행되지 않은 연구만을 수집하였다.
- 화상의 침 치료에 관한 문헌을 조사하기 위하여 한국어 문헌은 OASIS (Oriental medicine Advanced Searching Integrated System, http://oasis.kiom.re.kr)와 NDSL (National Digital Science Links, http://scholar.ndsl.kr), 영어 문헌은 EMBASE (Excerpta Medica Database, http://www.embase.com),Pub Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Cochrane library (http://www.cochranelibrary.com), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, http://search.ebscohost.com/login.asp?profile=ehost&defaultdb=rzh), 중국어 문헌은 CNKI (China National Knowledge Infrastructure, http://acad.cnki.net/kns/default.htm), WANFANG(http://www.wanfangdata.com.cn/), 일본어 문헌은 J-STAGE(Japan Science and Technology information Aggreator, Electronic, https://www.jstage.jst.go.jp/)와 CiNii articles(http://ci.nii.ac.jp/)를 이용하여 검색하였다.
이론/모형
- 비뚤림 위험평가는 두 명의 연구자 (LJE, JSY)가 참여하여 Cochrane group이 개발한 Risk of Bias (RoB)22) 도구와 이를 바탕으로 한국 연구자들이 비무작위 연구에 활용할 수 있도록 개발한 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies (RoBANS)22) 도구를 사용하여 수행되었다.
- 최종 선정된 6편의 논문 중 무작위대조군연구가 수행된 4편23,24,26,27)의 논문은 RoB 도구22)를 활용하여 평가하였다 (Fig. 2). 선택 비뚤림에서는 4편의 연구 모두 무작위 배정순서 생성에 관한 내용과 배정순서 은폐에 관한 내용을 구체적으로 언급하지 않아 선택 비뚤림항목은 비뚤림 위험 ‘불확실’ 기준에 해당했다.
- 최종 선정된 6편의 논문 중 비무작위대조군연구로수행된 2편25,28)의 논문은 RoBANS 도구22)를 활용하여 평가하였다 (Table 3). 선택 비뚤림에서는 대상군 선정과 교란변수라는 2가지 항목을 평가하는데, 2편 모두 치료군과 마찬가지로 患處를 대상군으로 선정하였으므로 대상군 선정 비뚤림 위험 ‘높음’ 기준에 해당했다.
성능/효과
- 2. 화상을 치료하기 위한 침 중재법 및 치료 부위를 분석한 결과, 화상 병변 부위에 직접 시행한 경우가 3편으로 가장 많았고, 毫鍼으로 腕踝鍼療法 원리에 근거하여 腕踝 부위에 刺鍼한 경우가 2편으로 다음으로 가장 많았으며, 저빈도 고강도의 TENS로 耳鍼 穴位를 자극한 경우가 1편 있었고, 화상 병변 부위와 함께 主穴로 血海 (SP10),曲池 (LI11), 足三里 (ST36) 가 사용된 경우가 1편 있었다.
- 4. 화상에 침 치료를 시행한 경우와 그렇지 않은 경우를 비교 연구한 3편의 논문, 침 치료와 외용연고 치료를 비교 연구한 2편의 논문, 그리고 침 치료와 위약을 비교 연구한 1편의 논문 모두 치료군과 대조군 간 유의미한 차이가 있었고, 이로써 침 치료가 화상으로 인한 통증과 소양감을 완화하며 반흔의 형성을 억제하는 효과가 있다는 것을 보여주었다.
- 5. 부작용 보고가 이루어지지 않은 2편의 논문을 제외하고 연구 대상자 총 248명에서 부작용이 발생한 경우는 피하출혈이 총 2례, 鍼暈이 총 2례, 비교적 강한 得氣感이 총 2례 보고되었으나 매우 적은 수였으며, 중대한 이상 반응 보고는 없었다. 이를 통해 화상에 침 치료가 비교적 안전하다는 것을 확인하였다.
- RCT로 진행된 치료군 20명과 대조군 20명 사이에 통증 점수가 드레싱 1, 2회차를 제외하고 이후 나머지 회차에서 모두 비교적 유의한 차이가 있었고(p<0.01), 통증 지속 시간도 드레싱 1, 2회차를 제외하고 이후 나머지 회차에서 모두 비교적 유의한 차이가 있었다 (3~6회차 p<0.01, 7회차 p<0.05).
- Table 1과 Table 2를 통해 보고되지 않은 20명의 양측 화상 병변의 면적과 정도, 부위에는 유의한 차이가 없었으며, 비록 결측치가 있었으나 연구가 수행된 7회의 드레싱 모두에서 측정된 VRS 혹은 NRS의 좌측 값과 우측 값에 현저하게 유의한 차이가 있었다 (p<0.01).
- 검색 결과 OASIS 3편, NDSL 34편, EMBASE 232편, PubMed 10편, Cochrane library 0편, CINAHL 32편, CNKI 260편, WANFANG 502편, J-STAGE 1편, CiNii12편이 검색되었으며, 이후 데이터베이스별로 검색된 논문들을 종합하여 이중 검색 결과를 제외하고 총 852편의 논문이 검색되었다.
- 05). 대조군에서는 치료 후 6개월 시점에서 치료 전에 비해 통계적으로 유의하게 증상이 경감되거나 VEGF 수치가 낮아졌는데, 치료군에서는 치료 후 3개월 시점부터 치료 전에 비해 통계적으로 유의하게 증상이 경감되거나 VEGF수치가 낮아졌다. ES 수치에 있어서는 치료군과 대조군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 선정된 문헌에서 사용된 중재법으로는 耳鍼療法,腕踝鍼療法, 皮膚鍼療法, 十二正經 刺鍼法이 있었다. 耳鍼療法과 腕踝鍼療法은 인체 각부의 질병을 치료하는 區分微細鍼法으로, 환부에 직접 접촉이 없어 2차 감염의 요소를 배제한 치료법으로 임상에서의 활용도가 높을 것으로 예상된다.
- 실험군 간 비교했을 때, 1조에서 드레싱 과정 중과 과정 후에 세 조에 비하여 통증 점수가 현저하게 높아 유의한 차이가 있었으며(p<0.05, p<0.01), 2조에서 드레싱 과정 중과 과정 후에3, 4조에 비하여 통증 점수가 현저하게 높아 유의한 차이가 있었다(p<0.05, p0.05), 과정 후에는 4조보다 3조에서 현저하게 더 높았다 (p<0.05).
- 부작용 보고가 이루어지지 않은 2편의 논문을 제외하고 연구 대상자 총 248명에서 부작용이 발생한 경우는 피하출혈이 총 2례, 鍼暈이 총 2례, 비교적 강한 得氣感이 총 2례 보고되었으나 매우 적은 수였으며, 중대한 이상 반응 보고는 없었다. 이를 통해 화상에 침 치료가 비교적 안전하다는 것을 확인하였다.
- 이처럼 화상에 대해 더 안전하고 효과적인 치료법이 요구되는 현실에서, 본 연구 결과로 침이 화상의 치료법 중 하나의 좋은 대안이 될 수 있음을 확인할 수 있었다. 2도 이상의 화상에서 발생할 수 있는 비후성반흔의 치료, 화상 및 창상 치유 과정에서 발생하는 소양감이나 동통 등에 침 치료를 적극적으로 활용해 볼 가치가 있다고 생각된다.
- 치료 후 3개월 시점에서 실험군에서 ‘효과가 뛰어남’이라고 평가된 사람이 20명 중 16명으로 80%를 차지하였고, 대조군에서는 20명 중 8명으로 40%를 차지하여 통계적으로 유의한 차이가 있었다 (p<0.01).
- 치료 후 48시간 뒤에 止痒 효과를 관찰한 결과 실험군은 총유효율 94.74%, 대조군은 총유효율6.67%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다 (p<0.01).
- 그러나 해당 시점에서 실험군은 총유효율 90%, 대조군은 총유효율 65%로 두 군간에 유의한 차이는 없었다. 치료 후 6개월 시점에서는 두 군 모두에서 총유효율이 95%에 도달하였다.
- 05), 두 군 모두 치료 전 통증 수준이 치료 후 각 시점의 통증 수준보다 유의하게 높았는데, TENS 치료군에서는 치료 30분 후와 60분 후 시점에서의 통증 수준이 치료 직후에서보다 낮았다. 치료 후 통증이 70%넘게 줄어든 경우를 조사한 결과, 치료 후 60분에서 TENS 치료군은 11명 중 7명이 69.8%의 유효율을 보인 것에 반하여 위약군은 11명 중 2명이 44.2%의 유효율을 보였다.
후속연구
- 1. 화상에 대한 침 치료 관련 RCT가 2010년 이후로 없으며, 소아를 대상으로 한 연구가 미진하여 기초자료의 근거가 부족한 실정이기에 활발한 연구가 요구된다.
- 6. ‘Risk of Bias’와 ‘Risk of Bias for Non-randomized Studies’ 도구로 논문을 평가한 결과, 향후 RCT연구에서는 무작위 배정순서 생성과 은폐에 관한 언급이 요구되며, CCT 연구에서는 향후 노출/중재 측정의 객관화 및 표준화를 기술하는 것이 요구된다.
- 7. 화상 치료에 있어서 침 치료는 기존의 치료와 병행하여 활용할 수 있는 치료라고 사료되며, 침 치료 근거 확보를 위하여 향후 잘 설계된 무작위대조군 연구가 필요하다.
- 선정된 논문 중 영어로 출판된 한편23)을 제외하고 모두24-28) 중국어로 출판되어 언어 편향이 존재한다는 점 역시 본 연구의 한계이다. 따라서 보다 다양하고 질 높은 연구가 진행되어 그 효과가 거듭 인증될 필요가 있을 것이다. 일반적으로 사용되는 국소적인 화상 치료제와 그 효과를 비교하는 침 치료 RCT가 필요할 것으로 보이며, 향후 비뚤림 위험이 낮은 연구 설계도 요구된다.
- 이는 皮膚鍼療法과 일맥상통하는 부분이며, 皮膚鍼療法은 국부의 氣血을 조절하고 經絡을 소통시키며 상처의 국부 내부 환경을 개선하는 효과가 있어 상처 치유를 적극적으로 도와 반흔의 형성을 억제하는 데 효과를 나타내는 것으로 보인다. 또한 동통이 경미하여 소아에게 많이 적용할 수 있을 것으로 기대된다. 十二正經 상에서는 養血, 活血, 調和氣血하는血海 (SP10), 曲池 (LI11), 足三里 (ST36)를 취하였다34).
- 또한, 최종 선정된 문헌의 수가 적어 그 효과를 명시하기에는 부족함이 있었다. 선정된 논문 중 영어로 출판된 한편23)을 제외하고 모두24-28) 중국어로 출판되어 언어 편향이 존재한다는 점 역시 본 연구의 한계이다. 따라서 보다 다양하고 질 높은 연구가 진행되어 그 효과가 거듭 인증될 필요가 있을 것이다.
- 十二正經 상에서는 養血, 活血, 調和氣血하는血海 (SP10), 曲池 (LI11), 足三里 (ST36)를 취하였다34). 이로써 화상 상처의 수복 과정에서 발생하는 통증이나 소양감을 경감시키고 수복의 결과로 나타나는 비후성반흔을 예방할 목적으로 상기 언급한 침 치료를 응용하여 볼 수 있을 것이다.
- 일반적으로 사용되는 국소적인 화상 치료제와 그 효과를 비교하는 침 치료 RCT가 필요할 것으로 보이며, 향후 비뚤림 위험이 낮은 연구 설계도 요구된다. 이와 더불어 소아에게 다빈도로 발생하는 소아 화상에 대한 증례 보고는 현재까지 한 건21)밖에 발표되지 않아 더 많은 증례 보고도 요구된다.
- 따라서 보다 다양하고 질 높은 연구가 진행되어 그 효과가 거듭 인증될 필요가 있을 것이다. 일반적으로 사용되는 국소적인 화상 치료제와 그 효과를 비교하는 침 치료 RCT가 필요할 것으로 보이며, 향후 비뚤림 위험이 낮은 연구 설계도 요구된다. 이와 더불어 소아에게 다빈도로 발생하는 소아 화상에 대한 증례 보고는 현재까지 한 건21)밖에 발표되지 않아 더 많은 증례 보고도 요구된다.
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