Objectives This study is aimed to develop a Clinical Practice Guideline (CPG) on acupuncture treatment for the stroke patients with Post-stroke Urinary Incontinence(PSUI). Methods Experts committee, consisting of stroke or methodology specialists, searched Medline, EMBASE, Cochrane Library, China Na...
Objectives This study is aimed to develop a Clinical Practice Guideline (CPG) on acupuncture treatment for the stroke patients with Post-stroke Urinary Incontinence(PSUI). Methods Experts committee, consisting of stroke or methodology specialists, searched Medline, EMBASE, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure, and 19 Korean medicine journals. The search terms were selected to screen the randomized controlled trials (RCTs) or systematic reviews for the effectiveness of acupuncture on PSUI, compared with placebo or conventional group. Levels of evidence and grades of recommendations were appraised based on Recommendations for Development of Clinical Practice Guideline in Korean Medicine. Results & Conclusions 8 RCT were included to build the CPG. There was a strong evidence to support the effectiveness of acupuncture treatment for PSUI. The moderate evidence was presented that over 3 times a week of the acupuncture should be performed over 4 weeks on the acupoints, such as BL23, CV3, SP6, CV4, CV6, ST28, BL28, BL32, GV20, BL22, GV4 or ST36, for 15-30 minutes. 1-150 Hz frequency is suggested if electro-acupuncture treatments is performed with. It was also suggested that the procedure should begin at the acute stage just after the vital signs of the patients are stabilized. There was a moderate evidence to support safety of acupuncture treatment for PSUI. We recommend acu-points of constitutional acupuncture for Sasangin on the healthy side.
Objectives This study is aimed to develop a Clinical Practice Guideline (CPG) on acupuncture treatment for the stroke patients with Post-stroke Urinary Incontinence(PSUI). Methods Experts committee, consisting of stroke or methodology specialists, searched Medline, EMBASE, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure, and 19 Korean medicine journals. The search terms were selected to screen the randomized controlled trials (RCTs) or systematic reviews for the effectiveness of acupuncture on PSUI, compared with placebo or conventional group. Levels of evidence and grades of recommendations were appraised based on Recommendations for Development of Clinical Practice Guideline in Korean Medicine. Results & Conclusions 8 RCT were included to build the CPG. There was a strong evidence to support the effectiveness of acupuncture treatment for PSUI. The moderate evidence was presented that over 3 times a week of the acupuncture should be performed over 4 weeks on the acupoints, such as BL23, CV3, SP6, CV4, CV6, ST28, BL28, BL32, GV20, BL22, GV4 or ST36, for 15-30 minutes. 1-150 Hz frequency is suggested if electro-acupuncture treatments is performed with. It was also suggested that the procedure should begin at the acute stage just after the vital signs of the patients are stabilized. There was a moderate evidence to support safety of acupuncture treatment for PSUI. We recommend acu-points of constitutional acupuncture for Sasangin on the healthy side.
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문제 정의
임상질문 2의 구체적인 침치료 방법에 대한 권고안 작성시에는 검색된 연구 결과에서 사용한 방법을 참고하였으나, 방법 간의 효과를 비교한 연구가 아니었기 때문에 명확한 근거로 삼을 수 없었다. 그러나 전문가의 합의를 통해 이러한 문헌적 근거의 부족함을 보완하고자 하였다. 임상질문 3 안전성 항목 역시 각각의 연구에서 합병증이 보고된 경우가 전무하여 뇌졸중 후 요실금에 대한 침치료의 안전성 또한 문헌을 통해 명확하게 확인하기는 어려웠다.
본 연구에서는 체계적인 진료지침 개발 가이드에 기반하여 지침을 개발하였으며 치료의 효과, 방법, 안전성이라는 항목을 나누어 구체적인 권고안을 기술하였다. 권고안은 크게 3가지 임상질문을 설정한 뒤, 이에 대해 사전에 정한 연구방법에 따라 관련 연구를 검색하고, 선정하였다.
본 연구에서는 한의임상진료지침 개발 보고 가이드(PRIDE-CPG-KM)에 제시된 과정을 수행하여 뇌졸중 발병 후의 요실금에 대한 침치료 효과를 제시하는 문헌을 정리한 후, 이에 대한 전문가 논의를 통해 도출된 권고안을 제시하고자 한다.
본 임상진료지침의 목적은 모든 연령의 뇌졸중 환자 중 요실금을 호소하는 자를 대상으로 치료 및 관리 방법 중 침치료에 국한하여 체계적 연구방법에 따라 현재까지의 국내외 자료 및 국내 임상전문가의 의견을 통합해 개발한 임상진료지침을 제시함으로써 뇌졸중 후 요실금을 호소하는 환자에게 적절한 침치료를 시행할 수 있는 기준을 마련하는 것이다.
한의학에서 침치료는 한약치료와 더불어 가장 빈용되는 치료기술로 오래된 역사를 갖고 있으나 이에 대한 과학적인 연구는 최근 급증하고 있는 추세다. 이렇게 축적되고 있는 연구결과를 토대로 실제적 임상 진료에 활용할 수 있는 지침을 제시하고자 본 연구를 수행하였다.
가설 설정
1) 뇌졸중 후 요실금의 치료에 침치료가 효과 있는가? (권고안 1)
4) 사상체질 별 요실금에 대한 침치료는 어떻게 시술하는 것이 좋은가? (권고안 4)
제안 방법
선정조건은 다음과 같다. (1) 대상은 뇌졸중 환자 중 요실금 증상을 보이는 자를 대상으로 함; (2) 중재군은 호침, 전기침, 온침, 두침 등을 포함하는 침치료를 시행함; (3) 대조군은 가짜침(Sham-acupuncture) 또는 뇌졸중 후 요실금에 대한 재활치료 또는 일반적 치료를 시행함; (4) 연구디자인은 무작위배정-대조군 임상시험을 수행. 문헌 검색 및 선정 결과 1개의 체계적 문헌고찰 연구와 8개의 무작위배정-대조군 임상시험 연구가 선정되었다.
논문 검색은 Medline, EMBASE, Cochrane Library, 19개의 국내 한의학 관련 학회지, CNKI 등의 Data Base를 사용하였다. 검색어는 stroke, cerebrovascular disease, acupuncture, urinary incontinence 등등으로 하여, 주제와 관련된 체계적 문헌고찰(Systematic review; SR)과 무작위배정-대조군 임상시험(Randomized controlled clinical trial; RCT)를 검색하였다.
본 연구에서는 체계적인 진료지침 개발 가이드에 기반하여 지침을 개발하였으며 치료의 효과, 방법, 안전성이라는 항목을 나누어 구체적인 권고안을 기술하였다. 권고안은 크게 3가지 임상질문을 설정한 뒤, 이에 대해 사전에 정한 연구방법에 따라 관련 연구를 검색하고, 선정하였다. 권고안 작성은 설정된 임상질문에 대한 답변으로 구성하였다.
권고안의 근거가 되는 문헌의 비뚤림 위험 평가를 위해 독립적인 2인의 연구자가 질 평가를 수행하였다. 선정된 선정된 체계적 문헌고찰 연구는 AMSTAR(Assessment of Multiple SysTemAtic Review), 무작위배정-대조군 임상연구에 대해 코크란 연합에서 제시한 ROB(The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias)를 사용하여 평가하였다.
뇌졸중에 대한 한의학 전문가(사상체질과, 한방내과, 한방재활의학과, 침구의학 전공 및 국립재활원 재직 한의사), 체계적 문헌고찰 전문가의 논의를 통해 핵심질문과 관련된 문헌 검색 및 수집, 선택, 질 평가과정 등을 수행하여 문헌을 정리하였다.
뇌졸중의 한의학적 전문가인 사상체질과, 한방내과, 한방재활의학과, 침구의학 전공 한의사 논의를 통해 뇌졸중 후 요실금의 침치료에 대한 임상적 핵심질문 네 가지를 작성하였다. 이 중 두 번째 질문에 대해서는 세분하여 소질문 네 가지를 제시하였다.
본문을 검토하여 100건의 논문을 제외시켰는데, RCT가 아닌 연구(n=12), 여러 종류의 침법을 비교한 연구(n=32), 침치료와 다른 치료법을 비교한 연구(n=47), 침치료와 무관한 연구(n=8), 제공되는 정보가 충분치 않은 연구(n=1), 배뇨장애 중 요저류와 관련된 연구(n=4)에 해당하였다. 이 과정을 통해 최종적으로 8개의 RCT가 선정되었으며 이를 근거로 하여 임상진료지침이 작성되었다.
이 중 두 번째 질문에 대해서는 세분하여 소질문 네 가지를 제시하였다. 이와 관련된 임상 논문들을 검색하여, 핵심 질문에 대한 답변으로 7가지의 권고안을 작성하였다. 권고안 중 권고안 1은 임상질문 1에 대한 답변이며, 권고안 2-5는 임상질문 2와 하위질문 4가지에 대한 답변이며, 권고안 6은 임상질문 3에 대한 답변이다.
침치료는 한의학적 주된 치료 방법 중 하나로 경락 및 경혈 자극을 통해 인체의 기혈을 다스리는 치료법이다. 자극방법, 자극부위에 따라 호침자법, 전기침, 온침, 두침, 약침, 피내침 등등 다양한 침법이 있으나 본 연구에서는 치료 과정에 호침 사용이 포함된 경우를 침치료로 한정하였다
권고안 작성은 설정된 임상질문에 대한 답변으로 구성하였다. 최대한 문헌에 근거하여 권고안을 제시하고자 하였고, 근거 문헌이 미비하다고 판단되는 경우에는 문헌적 근거를 종합하여 이에 대한 전문가 합의를 통해 권고안을 제시하였다.
해당 권고안의 경우 근거로 삼을 수 있는 임상연구 논문이 부족하므로 임상논문의 내용을 참고하되 전문가 패널들의 실제 임상 경험을 토대로 논의하고 합의된 결과를 위주로 작성하였다. 특히, 본 지침의 구체적 침치료 방법에 대한 권고안은 부득이 임상연구에서 제시된 방법을 기반으로 하여 전문가 논의 및 합의를 통해 도출하였다.
요실금의 침치료 시술에 대한 권고안은 Table 3으로 제시하였다. 해당 권고안의 경우 근거로 삼을 수 있는 임상연구 논문이 부족하므로 임상논문의 내용을 참고하되 전문가 패널들의 실제 임상 경험을 토대로 논의하고 합의된 결과를 위주로 작성하였다. 특히, 본 지침의 구체적 침치료 방법에 대한 권고안은 부득이 임상연구에서 제시된 방법을 기반으로 하여 전문가 논의 및 합의를 통해 도출하였다.
대상 데이터
논문 검색은 Medline, EMBASE, Cochrane Library, 19개의 국내 한의학 관련 학회지, CNKI 등의 Data Base를 사용하였다. 검색어는 stroke, cerebrovascular disease, acupuncture, urinary incontinence 등등으로 하여, 주제와 관련된 체계적 문헌고찰(Systematic review; SR)과 무작위배정-대조군 임상시험(Randomized controlled clinical trial; RCT)를 검색하였다.
뇌졸중 후 배뇨(Urin-, Bladder 등)와 관련된 검색어를 활용하여 논문 286개가 검색되었다. 이 중 제목과 초록을 검토하여 174개 논문이 제외되었는데, 뇌졸중과 무관한 논문(n=23), 침치료와 무관한 논문(n=68), 뇌졸중 후 배뇨장애와 무관한 논문(n=45), 임상연구가 아닌 논문(n=38)에 해당하였다.
(1) 대상은 뇌졸중 환자 중 요실금 증상을 보이는 자를 대상으로 함; (2) 중재군은 호침, 전기침, 온침, 두침 등을 포함하는 침치료를 시행함; (3) 대조군은 가짜침(Sham-acupuncture) 또는 뇌졸중 후 요실금에 대한 재활치료 또는 일반적 치료를 시행함; (4) 연구디자인은 무작위배정-대조군 임상시험을 수행. 문헌 검색 및 선정 결과 1개의 체계적 문헌고찰 연구와 8개의 무작위배정-대조군 임상시험 연구가 선정되었다.
본 임상진료지침은 뇌졸중 후 요실금을 호소하는 환자를 치료하고자 하는 한의사가 주 사용자가 되며, 기타 상기 질환과 관련 있는 의료인을 대상으로 한다
003%에 불과하다고 하였다. 이 연구에서 항응고제를 투약중인 환자에게 침치료를 시행했을 때 부작용을 보고한 논문은 7편이었다. 1편의 연구에서는 발침 시 경미한 출혈이 있어 압박하여 처치했음을 보고하였고, 2편의 연구에서는 자침부위의 멍을 보고하였다.
이론/모형
근거수준과 권고안 등급체계는 2013년 한의학연구원(KIOM) 한의임상진료지침 개발팀 권고안7을 따랐다 (Table 1, Table 2). 또한, 침 연구로 STRICTA(STandards for Reporting Clinical Trials of Acupuncture)checklist를 기준으로 근거수준을 평가하였다
근거수준과 권고안 등급체계는 2013년 한의학연구원(KIOM) 한의임상진료지침 개발팀 권고안7을 따랐다 (Table 1, Table 2). 또한, 침 연구로 STRICTA(STandards for Reporting Clinical Trials of Acupuncture)checklist를 기준으로 근거수준을 평가하였다
선정된 선정된 체계적 문헌고찰 연구는 AMSTAR(Assessment of Multiple SysTemAtic Review), 무작위배정-대조군 임상연구에 대해 코크란 연합에서 제시한 ROB(The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias)를 사용하여 평가하였다.
성능/효과
2) 뇌졸중 후 요실금의 침치료는 어떻게 시행하는 것이 좋은가? (권고안 2)
3) 뇌졸중 후 요실금의 치료로, 침치료는 안전한가? (권고안 3)
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 111명에 대해 전침군(n=56, 전침과 뇌졸중에 대한 약물 치료, 사지 호침치료 시행)과 대조군(n= 뇌졸중에 대한 약물 치료, 사지 호침치료 시행)으로 나누어 시행한 결과 4단계 평가도구를 통해 전침군은 대조군에 비해 통계적으로 유의한 효과를 보였다(p<0.01)14.
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 130명에 대해 호침군(n=80, 호침과 뇌졸중에 대한 일반적 치료 시행)과대조군(n=50, 뇌졸중에 대한 일반적 치료 시행)으로나누어 시행한 결과 4단계 평가도구를 통해 침군은 92.5%, 대조군은 46.0%의 유효율을 보였으며, 군간의 치료율은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(χ2=35.13,p<0.05)8.
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 168명에 대해 호침군(n=84, 침치료와 뇌졸중에 대한 수액 치료 시행)과 대조군(n=84, 침치료와 뇌졸중에 대한 수액 치료 시행)으로 나누어 시행한 결과 3단계 평가도구를 통해 호침군은 95.2%, 대조군은 50.0%의 유효율을 보였으며, 군간의 치료율은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01)11.
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 59명에 대해 전침군(n=30, 전침과 방광 재활 훈련 시행)과 대조군(n=29, 방광 재활 훈련 시행)으로 나누어 시행한 결과 4단계 평가도구를 통해 침군은 80.00%, 대조군은 58.62%의 유효율을 보였으며, 군간 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.05)9.
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 78명에 대해 호침군(n=39, 침치료와 뇌졸중에 대한 일반적 치료 시행)과대조군(n=39, 뇌졸중에 대한 일반적 치료 시행)으로나누어 시행한 결과 4단계 평가도구를 통해 호침군은89.7%, 대조군은 66.7%의 유효율을 보였으며, 군간의 치료율은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)13.(근거수준 Ⅰb)
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 86명에 대해 전침군(n=43, 전침과 골반저 근육 훈련 시행)과 대조군(n=43, 골반저 근육 훈련 시행)으로 나누어 시행한 결과 3단계 평가도구를 통해 침군은 86.05%, 대조군은 65.12%의 유효율을 보였으며, 군간의 치료율은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(χ2=4.032, p<0.05)10.
뇌졸중 후 발생한 요실금 환자 97명에 대해 전침군(n=50, 전침과 골반저 근육 훈련 시행)과 대조군(n=47, 골반저 근육 훈련 시행)으로 나누어 시행한 결과 4단계 평가도구를 통해 전침군은 84.00%, 대조군은 68.08%의 유효율을 보였으며, 군간의 치료율은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)12.
임상질문 3 안전성 항목 역시 각각의 연구에서 합병증이 보고된 경우가 전무하여 뇌졸중 후 요실금에 대한 침치료의 안전성 또한 문헌을 통해 명확하게 확인하기는 어려웠다. 대신하여 뇌졸중 환자에게 침 치료가 안전한지, 뇌졸중과 관련이 깊은 약물 투여 시에 침치료가 안전한지를 조사한 연구를 근거로 권고 내용을 마련하고 이에 대한 전문가의 의견을 종합하여 최종적인 권고안을 제시하였다. 임상질문 4의 경우 또한 사상체질 별 침치료를 달리해야 한다는 원칙은 있으나 구체적인 근거가 부족하여 전문가 합의를 통해 권고안을 제시하였다.
후속연구
두 번째로는 본 임상진료지침을 활용한 결과를 통해 임상진료지침에 대한 평가를 시행해야 한다. 세 번째로 향후 다양한 기타 뇌졸중 후유증의 침치료 관련 임상진료지침 개발이 추가적으로 이루어질 것이라 전망한다.
향후 과제 및 전망은 다음과 같다. 첫째, 개발된 본 임상진료지침에 대해 지속적인 검토 및 새로운 연구 결과를 토대로 업데이트가 필요할 것으로 사료된다. 두 번째로는 본 임상진료지침을 활용한 결과를 통해 임상진료지침에 대한 평가를 시행해야 한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
요실금의 진단은 어떻게 이루어지나?
요실금의 진단은 자가 배뇨 조절의 어려움이 확인된 경우 요역동학 검사를 시행하여, 방광을 채우는 과정에서 방광배뇨근이 과항진 된 현상을 보일 때 진단될 수 있다3,4. 급성 뇌줄중 환자의 40-60%는 요실금 증상을 보일 정도로 뇌졸중 환자에게 요실금은 흔한 증상이다5.
뇌졸중 후유증 발생 요실금이란 무엇인가?
뇌졸중의 후유증으로 발생한 요실금(Poststroke Urinary Incontinence; PSUI)은 뇌졸중으로 발생한 뇌 손상에 의해 방광의 반사항진, 절박성 요실금이 발생하는 것을 의미한다1. 한의학에서는 이를 요불금라는 용어로 설명하며, 요가 유출하는 것을 인지하면서도 자출하는 것을 억제하지 못하는 증상으로 설명하였다2.
뇌졸중 후 배뇨장애의 치료방법들로는 무엇이 있으며 한계점은 무엇인가?
2009년 뇌졸중 재활치료를 위한 한국형 표준 임상 진료지침에서는 뇌졸중 후 배뇨장애에 대해 요로역동 검사 등 체계적인 평가가 입원 당시부터 이루어져야 한다고 하였다. 치료방법으로는 다양한 배뇨훈련 프로그램을 통한 관리를 권고하였으며, 그에 해당하는 각각의 방법인 배뇨훈련프로그램, 골반 기저근육 강화 바이오피드백 배뇨훈련, 전기자극치료 프로그램 등에 대해서는 명확한 근거가 부족한 현황이라고 하였다.
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