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문제 정의
- 본 증례에서는 기존의 총의치를 사용하는 완전 무치악 환자에서 임플란트 식립을 계획하였다. 가동성 점막 조직으로 이루어진 무치악 치조제는 구강스캐너로 스캔 하는데 어려움이 따르고 스캔된 이미지의 정확성을 신뢰할 수 없다.
제안 방법
- 이때 교합관계 및 수직고경, 치아의 형태, 안모에 대해 평가하고 임시보철물 상태에서 미세 조정을 시행하였다. 3개월간 임시수복 상태로 유지하고 임플란트 고정체의 골유착이 완료된 이후 최종 보철물을 제작하기 위한 구강 스캔을 진행하였으며, 구강스캔은 지대주 수준에서 스캔을 진행하였고 하악 좌측 견치와 하악 우측 견치부위의 임플란트의 지대주는 최종 보철 제작 시 유리하도록 삽입로를 수정하여 교체하기로 하고 맞춤형 지대주 제작을 위해 스캔바디 (scan body)를 체결하여 스캔하였다 (Fig. 13). 교합스캔은 임시보철물을 세 부분으로 나누어 편측 구치부를 제거한 후 채득하는 방식으로 양측 구치부에서 채득하였다 (Fig.
- 가동성 점막 조직으로 이루어진 무치악 치조제는 구강스캐너로 스캔 하는데 어려움이 따르고 스캔된 이미지의 정확성을 신뢰할 수 없다.9 따라서 직접적으로 잔존치조제를 스캔하지 않고 기존 의치에 이장된 인상면을 스캔하고 삼차원적으로 이미지를 반전함으로써 완전 무치악인 하악의 잔존치조제를 재현하였다. 이를 CBCT 영상과 중첩시켜 임플란트 식립을 계획하고 수술용 가이드를 제작하여 임플란트를 식립하였다.
- 반전된 이미지를 교합스캔으로 얻어진 교합관계에 재위치 하여 상하악 악간관계에 위치된 하악 치조제와 상악 의치 이미지를 얻었다. Dental Designer software에서 얻어진 데이터와 CBCT 데이터를 Implant Studio (3Shape, Copenhagen, Denmark) software에 입력하여 의치 내면 반전 이미지와 CBCT 영상을 Implant Studio software를 이용하여 정합하였다. 이때 마커가 이미지 정합에 이용되었다.
- 10).가상교합기를 이용하여 교합을 고려하여 임시 수복물을 디자인하고 디자인이 완성되면 CAD/CAM 밀링기계(Arum 5축 밀링 기계, Doowon, Daejeon, Korea)를 이용해서 절삭가공으로 제작하였다. 제작된 맞춤형 지대주는 수술 전 스캔하여 STL 파일 형태로 데이터로 보관하였고, 이는 추후 최종 보철물 제작 시 이용 하게 되었다 (Fig.
- 13). 교합스캔은 임시보철물을 세 부분으로 나누어 편측 구치부를 제거한 후 채득하는 방식으로 양측 구치부에서 채득하였다 (Fig. 14). 정기적인 점검을 통해 환자 구내에서 임시 수복물을 조정하고 이에 적응된 악간관계로 지대주 수준의 구강스캔 이미지를 얻었고, Dental Designer 소프트웨어(3Shape, Copenhagen, Denmark)상에서 채득된 구강스캔 이미지에 임플란트 식립전 미리 스캔된 지대주 스캔 이미지가 중첩되었다.
- 모든 드릴은 상부 stop이 있으며 이 stop 이 드릴링의 수직 거리를 지정한다. 드릴링 후 하악 양측 견치, 제1소구치 및 제1대구치 부위에 모두 6개의 임플란트 (UFII, DIO Implant, Busan, Korea)를 식립하였다. 임플란트 식립 후 고정 체에 미리 제작된 맞춤형 지대주와 임시보철물을 체결하고 구내에서 좀 더 정밀하게 교합을 형성해 주었다 (Fig.
- 7) 결정된 임플란트 식립 위치를 지정해주는 수술 가이드를 Implant Studio software에서 디자인하였다. 디자인 된 수술가이드와 악간 관계에 맞게 마운팅 되어 있는 상하악 모델을 3D 프린터(ProJet 3510 MP, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA)를 사용하여 출력하여 실물로 제작하였다 (Fig. 8). 3D 프린팅된 상하악 모델은 수술 가이드를 환자 구강 내에 위치시키기 위한 수술가이드 고정용 바이트 제작을 위해 이용된다.
- 5) 대합되는 상악 의치 및마커가 부착된 의치의 구강 내에서 교합관계를 스캔하였다. 또한 마커가 부착된 의치를 환자가 장착한 상태에서 CBCT (PointNix, Seoul, Korea) 촬영을 진행하였다.
- 즉, 음형으로 인기된 의치 인상면을 잔존치조제 형태의 양형으로 반전시켰다. 반전된 이미지를 교합스캔으로 얻어진 교합관계에 재위치 하여 상하악 악간관계에 위치된 하악 치조제와 상악 의치 이미지를 얻었다. Dental Designer software에서 얻어진 데이터와 CBCT 데이터를 Implant Studio (3Shape, Copenhagen, Denmark) software에 입력하여 의치 내면 반전 이미지와 CBCT 영상을 Implant Studio software를 이용하여 정합하였다.
- 본 증례에서는 술 전 방사선 투과성 마커를 부착한 의치를 착용하고 진행된 CT 촬영, 마커를 포함하여 의치의 이장된 내면 스캔, 대합치 스캔, 교합 스캔을 이용해 환자의 악간관계를 고려하여 임플란트의 맞춤형 지대주와 임시보철물을 제작하고 임플란트 식립 즉시 이를 장착할 수 있었다.
- 이를 CBCT 영상과 중첩시켜 임플란트 식립을 계획하고 수술용 가이드를 제작하여 임플란트를 식립하였다. 수술 즉시 치은 형태에 맞게 맞춤형으로 제작된 지대주와 임시수복물을 장착하고 임플란트 고정체의 골유착이 완료된 이후 최종 보철물을 제작하였다. 최종 보철 수복 단계에서는 미리 수술 전에 스캔하여 데이터로 저장되어 있는 지대주의 스캔 이미지 파일과, 지대주가 체결된 상태에서 얻어진 구강 스캔 이미지를 중첩시켜서 정확한 지대주의 형태를 재현하여 이를 최종 보철물 제작에 이용하였다.
- 의치는 CBCT 영상에서 형상이 인식되지 않지만 의치에 부착된 마커는 CBCT 영상에서 그 형상이 인식되어 두 영상에서 모두 인식되는 마커를 이용하여 이미지 정합을 시행하였다. 연조직과 골조직이 정합된 영상에서 보철 수복에 적합하도록 임플란트 식립 위치를 결정하고 (Fig. 7) 결정된 임플란트 식립 위치를 지정해주는 수술 가이드를 Implant Studio software에서 디자인하였다. 디자인 된 수술가이드와 악간 관계에 맞게 마운팅 되어 있는 상하악 모델을 3D 프린터(ProJet 3510 MP, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA)를 사용하여 출력하여 실물로 제작하였다 (Fig.
- 이때 마커가 이미지 정합에 이용되었다. 의치는 CBCT 영상에서 형상이 인식되지 않지만 의치에 부착된 마커는 CBCT 영상에서 그 형상이 인식되어 두 영상에서 모두 인식되는 마커를 이용하여 이미지 정합을 시행하였다. 연조직과 골조직이 정합된 영상에서 보철 수복에 적합하도록 임플란트 식립 위치를 결정하고 (Fig.
- 의치를 스캔한 이미지를 Dental Designer (3Shape, Copenhagen, Denmark) software로 옮겨서 의치의 인상면과 마커를 제외한 의치의 이미지를 삭제한 후 이를 반전시켰다 (Fig. 6). 즉, 음형으로 인기된 의치 인상면을 잔존치조제 형태의 양형으로 반전시켰다.
- 임플란트 식립 후 정기적인 점검을 통해 임시보철물의 상태를 평가하고 수정하였다. 이때 교합관계 및 수직고경, 치아의 형태, 안모에 대해 평가하고 임시보철물 상태에서 미세 조정을 시행하였다. 3개월간 임시수복 상태로 유지하고 임플란트 고정체의 골유착이 완료된 이후 최종 보철물을 제작하기 위한 구강 스캔을 진행하였으며, 구강스캔은 지대주 수준에서 스캔을 진행하였고 하악 좌측 견치와 하악 우측 견치부위의 임플란트의 지대주는 최종 보철 제작 시 유리하도록 삽입로를 수정하여 교체하기로 하고 맞춤형 지대주 제작을 위해 스캔바디 (scan body)를 체결하여 스캔하였다 (Fig.
- 9 따라서 직접적으로 잔존치조제를 스캔하지 않고 기존 의치에 이장된 인상면을 스캔하고 삼차원적으로 이미지를 반전함으로써 완전 무치악인 하악의 잔존치조제를 재현하였다. 이를 CBCT 영상과 중첩시켜 임플란트 식립을 계획하고 수술용 가이드를 제작하여 임플란트를 식립하였다. 수술 즉시 치은 형태에 맞게 맞춤형으로 제작된 지대주와 임시수복물을 장착하고 임플란트 고정체의 골유착이 완료된 이후 최종 보철물을 제작하였다.
- 12). 임시 수복물은 식립된 임플란트의 안정성을 위해 분할하지 않고 모두 연결하여 제작하였다.
- 임플란트 식립 계획 및 수술용 가이드 제작, 맞춤형 지대주와 임시 수복물 제작을 위해 환자가 사용하던 기존 의치의 인상면을 이장하여 의치 적합도를 향상시키고 상악 의치와 안정적인 악간관계를 가지도록 조절하였다. 이장을 위해서 polyvinyl siloxane 인상재(Light Body Extrude, Kerr, Romulus, MI, USA)를 사용하였다.
- 임플란트 식립 후 정기적인 점검을 통해 임시보철물의 상태를 평가하고 수정하였다. 이때 교합관계 및 수직고경, 치아의 형태, 안모에 대해 평가하고 임시보철물 상태에서 미세 조정을 시행하였다.
- 최종 보철물은 monolithic zirconia로 제작하였고 전치부와 구치부를 분할하여 제작하였다. 전치부 수복물은 치간공극이 비심미적일 수 있다고 판단하여 순면 삭제 후 치은부위의 pink porcelain을 포함 하여 순면 전체에 도재를 축성하여 추가적으로 제작하였다 (Fig. 17). 제작된 최종 수복물을 환자의 구강내 장착하고 추가적으로 미세하게 교합조정을 거친 후 합착하였다 (Fig.
- 14). 정기적인 점검을 통해 환자 구내에서 임시 수복물을 조정하고 이에 적응된 악간관계로 지대주 수준의 구강스캔 이미지를 얻었고, Dental Designer 소프트웨어(3Shape, Copenhagen, Denmark)상에서 채득된 구강스캔 이미지에 임플란트 식립전 미리 스캔된 지대주 스캔 이미지가 중첩되었다. 지대주 중첩을 통해서 치은 연하의 변연과 지대주의 명확한 형태를 재현할 수 있었고 (Fig.
- 3D 프린팅된 상하악 모델은 수술 가이드를 환자 구강 내에 위치시키기 위한 수술가이드 고정용 바이트 제작을 위해 이용된다. 제작된 하악 모델 위에 제작된 수술가이드를 장착하고 putty type (DMG, Hamburg, Germany) 인상재를 상악 모델과 수술가이드 사이에 위치시키고 경화시켜서 수술가이드 고정용 바이트를 제작했다 (Fig. 9).
- 6). 즉, 음형으로 인기된 의치 인상면을 잔존치조제 형태의 양형으로 반전시켰다. 반전된 이미지를 교합스캔으로 얻어진 교합관계에 재위치 하여 상하악 악간관계에 위치된 하악 치조제와 상악 의치 이미지를 얻었다.
- 수술 즉시 치은 형태에 맞게 맞춤형으로 제작된 지대주와 임시수복물을 장착하고 임플란트 고정체의 골유착이 완료된 이후 최종 보철물을 제작하였다. 최종 보철 수복 단계에서는 미리 수술 전에 스캔하여 데이터로 저장되어 있는 지대주의 스캔 이미지 파일과, 지대주가 체결된 상태에서 얻어진 구강 스캔 이미지를 중첩시켜서 정확한 지대주의 형태를 재현하여 이를 최종 보철물 제작에 이용하였다.
- 16). 최종 보철물은 monolithic zirconia로 제작하였고 전치부와 구치부를 분할하여 제작하였다. 전치부 수복물은 치간공극이 비심미적일 수 있다고 판단하여 순면 삭제 후 치은부위의 pink porcelain을 포함 하여 순면 전체에 도재를 축성하여 추가적으로 제작하였다 (Fig.
- 환자의 요구와 상하악 악골의 구조, 환자의 경제적 상황 등을 고려하여 상악에 2개의 임플란트 식립을 통한 임플란트 피개의치, 하악의 6개의 임플란트 식립을 통해 양측 제1대구치까지 지르코니아 고정성 수복물을 제작하기로 치료계획을 수립하였다. 환자와 상의 후 하악의 임플란트 식립을 먼저 진행하기로 결정하고 임플란트 식립은 수술 가이드를 이용하여 무절개로 임플란트를 식립하고 수술 즉시 임시 보철물을 장착하기로 계획하였다.
- 환자는 상악 의치에 비해 하악 의치에 대해 불편감을 크게 호소하였다. 환자의 요구와 상하악 악골의 구조, 환자의 경제적 상황 등을 고려하여 상악에 2개의 임플란트 식립을 통한 임플란트 피개의치, 하악의 6개의 임플란트 식립을 통해 양측 제1대구치까지 지르코니아 고정성 수복물을 제작하기로 치료계획을 수립하였다. 환자와 상의 후 하악의 임플란트 식립을 먼저 진행하기로 결정하고 임플란트 식립은 수술 가이드를 이용하여 무절개로 임플란트를 식립하고 수술 즉시 임시 보철물을 장착하기로 계획하였다.
대상 데이터
- 본 환자는 71세 여환으로 상하악 총의치를 사용하고 있는 환자로 임플란트를 식립하고 고정성으로 임플란트를 수복하고 싶다는 주소로 내원하였다 (Fig. 1, Fig. 2). 특이 전신 병력은 없었으며 하악 총의치의 유지력이 많이 소실된 상태였으며 상악 총의치의 유지력은 의치상 이장에 의해 개선될 수 있는 상태 였다.
- 임플란트 식립 계획 및 수술용 가이드 제작, 맞춤형 지대주와 임시 수복물 제작을 위해 환자가 사용하던 기존 의치의 인상면을 이장하여 의치 적합도를 향상시키고 상악 의치와 안정적인 악간관계를 가지도록 조절하였다. 이장을 위해서 polyvinyl siloxane 인상재(Light Body Extrude, Kerr, Romulus, MI, USA)를 사용하였다. 의치 인상면에 이장한 후 의치 연마면에 방사선 불투과성인 알루미나(alumina)로 제작된 3개의 마커를 부착하였다.
- 임플란트 식립 즉시 체결될 맞춤형 지대주와 polymethyl methacrylate (PMMA Block, Huge Dent, Koln, Germany) 레진 임시 수복물은 Dental Designer software를 이용하여 디자인하였다 (Fig. 10).가상교합기를 이용하여 교합을 고려하여 임시 수복물을 디자인하고 디자인이 완성되면 CAD/CAM 밀링기계(Arum 5축 밀링 기계, Doowon, Daejeon, Korea)를 이용해서 절삭가공으로 제작하였다.
- 정기적인 점검을 통해 환자 구내에서 임시 수복물을 조정하고 이에 적응된 악간관계로 지대주 수준의 구강스캔 이미지를 얻었고, Dental Designer 소프트웨어(3Shape, Copenhagen, Denmark)상에서 채득된 구강스캔 이미지에 임플란트 식립전 미리 스캔된 지대주 스캔 이미지가 중첩되었다. 지대주 중첩을 통해서 치은 연하의 변연과 지대주의 명확한 형태를 재현할 수 있었고 (Fig. 15) 이를 이용해 최종 보철물을 디자인했다 (Fig. 16). 최종 보철물은 monolithic zirconia로 제작하였고 전치부와 구치부를 분할하여 제작하였다.
- 임플란트 식립을 위한 드릴링은 Dio 수술키트 (DIO NAVI Surgical Kit, Busan, Korea)를 이용하여 시행하였다. 첫번째로 직경 2.0 mm 드릴을 사용하였고 순차적으로 더 큰 직경의 드릴이 사용되었다. 모든 드릴은 상부 stop이 있으며 이 stop 이 드릴링의 수직 거리를 지정한다.
이론/모형
- 고정된 수술가이드의 슬리브 안으로 3 mm 직경의 연조직 펀치를 회전시켜 상부 연조직을 제거하였다. 임플란트 식립을 위한 드릴링은 Dio 수술키트 (DIO NAVI Surgical Kit, Busan, Korea)를 이용하여 시행하였다. 첫번째로 직경 2.
성능/효과
- 임플란트 식립 전 지대주를 스캔하여 데이터로 보관하는 것은 최종 보철물 제작을 위한 구강 스캔의 과정에서, 지대주의 변연부위가 정확하게 스캔되지 않아도 이를 지대주 스캔 이미지를 이용해 온전한 형태를 불러들여 최종 보철물 제작에 이용할 수 있다는 점에서 최종 보철 수복을 위한 구강 스캔 과정을 간소화 할 수 있었다. 또한 정확한 지대주 형태에서 최종 보철물을 제작함으로써 최종 보철물의 적합도를 향상시킬 수 있었다.
- 본 증례에서는 현재 임상적으로 활용되고 있는 치과 디지털 기술을 활용하여 무치악 환자에게 간편하고 정확하게 고정성 임플란트 수복을 시행할 수 있었다. 전악 임플란트 수복을 위해 여러 번 내원해야 했던 기존의 방식과 달리 내원 횟수 및 환자가 느끼는 불편감을 확연히 감소시켰다는 점에서 활용가치가 높은 방법이라고 판단된다.
- 수술 당일 채결된 맞춤형 지대주는 치은의 치유와 함께 일부가 치은 연하로 형성되기도 하며, 타액이나 기타 이물질에 의해 구내 환경에서 이러한 지대주의 형태와 변연을 정확하게 스캔하는 것은 어려움이 따른다. 임플란트 식립 전 지대주를 스캔하여 데이터로 보관하는 것은 최종 보철물 제작을 위한 구강 스캔의 과정에서, 지대주의 변연부위가 정확하게 스캔되지 않아도 이를 지대주 스캔 이미지를 이용해 온전한 형태를 불러들여 최종 보철물 제작에 이용할 수 있다는 점에서 최종 보철 수복을 위한 구강 스캔 과정을 간소화 할 수 있었다. 또한 정확한 지대주 형태에서 최종 보철물을 제작함으로써 최종 보철물의 적합도를 향상시킬 수 있었다.
- 본 증례에서는 현재 임상적으로 활용되고 있는 치과 디지털 기술을 활용하여 무치악 환자에게 간편하고 정확하게 고정성 임플란트 수복을 시행할 수 있었다. 전악 임플란트 수복을 위해 여러 번 내원해야 했던 기존의 방식과 달리 내원 횟수 및 환자가 느끼는 불편감을 확연히 감소시켰다는 점에서 활용가치가 높은 방법이라고 판단된다. 무치악 환자에서 기존의 의치를 스캔하고 반전하여 잔존치조제를 재현함으로써 현재 디지털 스캐너의 활용범위를 완전 무치악 환자에게 까지 확대시킬 수 있었고 수술 시 채결된 맞춤형 지대주의 연결상태를 분리 하지 않고 최종보철 제작까지 진행하면서 임플란트 의 장기적인 예후에 유리할 것으로 생각된다.
후속연구
- 전악 임플란트 수복을 위해 여러 번 내원해야 했던 기존의 방식과 달리 내원 횟수 및 환자가 느끼는 불편감을 확연히 감소시켰다는 점에서 활용가치가 높은 방법이라고 판단된다. 무치악 환자에서 기존의 의치를 스캔하고 반전하여 잔존치조제를 재현함으로써 현재 디지털 스캐너의 활용범위를 완전 무치악 환자에게 까지 확대시킬 수 있었고 수술 시 채결된 맞춤형 지대주의 연결상태를 분리 하지 않고 최종보철 제작까지 진행하면서 임플란트 의 장기적인 예후에 유리할 것으로 생각된다. 본 증례에서 제시한 방법에 대한 장기적인 데이터는 아직 확립되지 않은 상태이며 앞으로 정기적인 검진을 통해 장기적 데이터를 가지고 좀 더 객관화된 결과를 얻을 필요가 있을 것이다.
- 무치악 환자에서 기존의 의치를 스캔하고 반전하여 잔존치조제를 재현함으로써 현재 디지털 스캐너의 활용범위를 완전 무치악 환자에게 까지 확대시킬 수 있었고 수술 시 채결된 맞춤형 지대주의 연결상태를 분리 하지 않고 최종보철 제작까지 진행하면서 임플란트 의 장기적인 예후에 유리할 것으로 생각된다. 본 증례에서 제시한 방법에 대한 장기적인 데이터는 아직 확립되지 않은 상태이며 앞으로 정기적인 검진을 통해 장기적 데이터를 가지고 좀 더 객관화된 결과를 얻을 필요가 있을 것이다.
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