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문제 정의
- 국내의 실정도 다르지 않아 뇌성마비아동의 몸통조절 능력을 측정할 수 있는 평가도구가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 국내의 TCMS에 대한 높은 관심과 임상 및 연구목적에 적용할 수 있는 유용한자료를제공하기위하여 TCMS를 한국판으로 표준화하고자 하며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 뇌성마비아동의 정적 앉기 균형능력, 동적 앉기 균형능력, 동적 팔 뻗기에서 몸통조절과 균형능력을 평가하는 아동용몸통조절척도를 한글화한 후 신뢰도와 공인타당도를 조사하여 한국판아동용몸통조절척도(K-TCMS)로 표준화하고자 하였다.
제안 방법
- - also both forward and backward movement needs to be taken into account for scoring” 라는 코멘트를 달아 각도계로 45º 각도를 측정할 것을 권고하면서 검사자가 45º 위치에 손을 들고 아동이 몸통을 손 위치까지 기울이게 하는 방법도 제안하였다.
- K-TCMS: Korean version of trunk control measurement scale, SSB: static sitting balance, DSB: dynamic sitting balance, DR: dynamic reaching, ICC: intraclass correlation coefficient, CI: confident interval.
- 첫째, 영어로 된 TCMS를 한국어번역, 영어번역, 한국어 재 번역 과정을 거쳐 한글화된 TCMS 매뉴얼을 개발한다. 둘째, 한글화된 TCMS의 검사자 간 그리고 검사-재검사 신뢰도를 확인한다. 셋째, 원저자의 검증을 받은 최종 매뉴얼과 신뢰도를 바탕으로 완성된 한국판아동용몸통조절측정척도(Korean version of trunk control measurement scale, K-TCMS)와 한국판대동작기능평가(Korean version of gross motor function measure, K-GMFM) 간의 공인타당도를 조사한다.
- 둘째, 한글화된 TCMS의 검사자 간 그리고 검사-재검사 신뢰도를 확인한다. 셋째, 원저자의 검증을 받은 최종 매뉴얼과 신뢰도를 바탕으로 완성된 한국판아동용몸통조절측정척도(Korean version of trunk control measurement scale, K-TCMS)와 한국판대동작기능평가(Korean version of gross motor function measure, K-GMFM) 간의 공인타당도를 조사한다.
- 치료사 E, G는 대상자를 2주 간격으로 2회에 걸쳐 아동용몸통조절척도를 사정하고 그 내용을 비디오레코딩 하였고, 나머지 A, B, C, D 4명은 준비된 비디오클립을 보면서 실제로 검사자 간 및 검사-재검사신뢰도 조사에 참여하였다. 실제 측정에 앞서 본 연구자가 위의 6명의 치료사에게 아동용몸통조절척도의 각 항목의 내용에 대한 이론 교육과 뇌성마비 아동 2명을 비디오 촬영하여 평가자 모두 80% 이상 일치된 점수가 나올 때까지 실기훈련을 실시하였다. 치료사 A, B, C, D는 준비된 비디오 클립을 보면서 한글화된 TCMS의 항목별, 3개의 하위척도, 그리고 총점 등에 대하여 점수를 매겼다.
- 아동용몸통조절측정척도는 15개 항목으로 구성되며 테이블에 걸쳐 앉아 기능적 활동을 수행하며 앉은 자세에서의 균형능력, 즉 몸통조절능력을 평가한다.
- 한국판아동용몸통조절척도의 개발을 위하여 연구자는 원저자인 Heyrman으로부터 아동용몸통조절척도의 한글화에 대한 승인을 받고 표준화에 대한 계획을 공유하였다. 외래어로 된 평가도구의 한국판 개발을 위한 기본 절차인 한글번역, 영문으로 재 번역, 원저자와 문화적 및 언어적 차이에 따른 내용 수정, 그리고 다시 한글번역 과정을 거쳐 한글화된 아동용몸통조절척도를 준비하였다. 이 과정에서 ‘동적 앉기 균형능력’ 하위척도 6번 항목 ‘시작자세에서 양팔을 가슴 앞으로 교차하여 전방으로 45°기울이고시작자세로 돌아오기’, 7번항목‘후방 으로 45° 기울이고 시작자세로 돌아오기’에서 원저자는 영문 재번역본에 대하여 “I use a large goniometer to define this angle.
- 치료사 A, B, C, D는 준비된 비디오 클립을 보면서 한글화된 TCMS의 항목별, 3개의 하위척도, 그리고 총점 등에 대하여 점수를 매겼다. 이 과정에서 검사자 간에 비디오 클립에 대하여 서로 의견을 나누지 못하게 하고 독립적으로 점수를 부여하도록 하였다.
- - also both forward and backward movement needs to be taken into account for scoring” 라는 코멘트를 달아 각도계로 45º 각도를 측정할 것을 권고하면서 검사자가 45º 위치에 손을 들고 아동이 몸통을 손 위치까지 기울이게 하는 방법도 제안하였다. 이 외에도 항목마다 원저자의 코멘트를 바탕으로 영어로 된 아동용몸통조절척도를 한글매뉴얼로 개발하였다.
- 첫째, 영어로 된 TCMS를 한국어번역, 영어번역, 한국어 재 번역 과정을 거쳐 한글화된 TCMS 매뉴얼을 개발한다. 둘째, 한글화된 TCMS의 검사자 간 그리고 검사-재검사 신뢰도를 확인한다.
- 한글화된 아동용몸통조절척도의 신뢰도와 공인타당도 조사에는 단일기관에 근무하는 뇌성마비아동 치료 및 평가 경험이 3년 이상(학사혹은석사이상, 3년 2개월-7년 5개월)된 아동물리치료사 6명(A,B, C, D, E, G)이 참여하였다. 치료사 E, G는 대상자를 2주 간격으로 2회에 걸쳐 아동용몸통조절척도를 사정하고 그 내용을 비디오레코딩 하였고, 나머지 A, B, C, D 4명은 준비된 비디오클립을 보면서 실제로 검사자 간 및 검사-재검사신뢰도 조사에 참여하였다. 실제 측정에 앞서 본 연구자가 위의 6명의 치료사에게 아동용몸통조절척도의 각 항목의 내용에 대한 이론 교육과 뇌성마비 아동 2명을 비디오 촬영하여 평가자 모두 80% 이상 일치된 점수가 나올 때까지 실기훈련을 실시하였다.
- 한국판아동용몸통조절척도의 개발을 위하여 위와 같이 완성된 한글판 아동용몸통조절척도를 사용하여 신뢰도와 공인타당도를 조사하였다.
대상 데이터
- 14 뇌성마비아동의 앉은 자세에서의 균형능력은 활동과 참여를 향상시키기 위한 중재를 계획하는 데 있어 기본이 되므로15 TCMS가 개발된 이후로 뇌성마비아동의 몸통조절력과 기능적 활동간의 연관성을 알아보고 중재를 계획하는 데 널리 쓰이고 있다.16-18 최근 보행이 가능한 뇌성마비아동을 대상으로 몸통조절력과 보행이상의 연관성을 검사하는 연구에서 성공적인 보행중재에 몸통의 역할이 크게 작용하는 대상자를 선별하는데 TCMS를 사용하였다.15
- 공인타당도 조사는 임상경력이 가장 많은 아동물리치료사 A (7년 5개월)의 한글화된 아동용몸통조절척도 점수와 한국판대동작기능평가 점수를 사용하였다. 공인타당도는 뇌성마비아동의 몸통조절능력을 가장 잘 측정하는 것으로 공인된 평가도구와 한글화된 아동용몸통조절척도의 상관성을 조사하는 것이지만, 현재까지는 이에 대한 공인된 평가도구가 없으므로 뇌성마비아동의 운동발달의 국제적으로 공인된 평가도구인 한국판대동작기능평가를 사용하였다.
- 한글화된 TCMS의 신뢰도, 타당도, 민감도를 조사하기 위하여 병원에서 외래치료를 받는 뇌성마비아동 23명을 대상으로 하였다. 대상자 선정조건은 뇌성마비로 진단받은 대동작기능분류체계(gross motor function classification system, GMFMC) 제 I-III 단계의 치료사의 지시를 듣고 이해할 수 있는 아동을 대상으로 하였다. 실험참가 4개월 전에 보톡스 시술을 받았거나 실험 참가 6개월 전에 정형외과적 수술을 받은 아동은 대상자에서 제외하였다.
- 제 I 단계는 제한 없이 보행이 가능하고, 제 II 단계는 제한적인 보행, 제 III 단계는 워커, 크러치, 수동휠체어 등 이동보행 보조도구를 이용하여 보행하고, 제 IV 단계는 제한적으로 자가보행이 가능하고 전동휠체어를 사용하기도 하며, 마지막으로 제 V 단계는 전적으로 타인에 의한 이동을 한다. 본 연구에서는 아동용몸통조절측정척도의 시작자세(아동의 등, 팔 또는 발이 바닥에 닿지 않게 치료용테이블 가장자리에 걸터앉는다)를 취하고 유지할 수 있는 GMFCS 제 I-III 단계의 아동을 대상으로 하였다. 한국판대동작기능분류 체계의 측정자간신뢰도는 ICC = 0.
- 한글화된 TCMS의 신뢰도, 타당도, 민감도를 조사하기 위하여 병원에서 외래치료를 받는 뇌성마비아동 23명을 대상으로 하였다. 대상자 선정조건은 뇌성마비로 진단받은 대동작기능분류체계(gross motor function classification system, GMFMC) 제 I-III 단계의 치료사의 지시를 듣고 이해할 수 있는 아동을 대상으로 하였다.
- 한글화된 아동용몸통조절척도의 신뢰도와 공인타당도 조사에는 단일기관에 근무하는 뇌성마비아동 치료 및 평가 경험이 3년 이상(학사혹은석사이상, 3년 2개월-7년 5개월)된 아동물리치료사 6명(A,B, C, D, E, G)이 참여하였다. 치료사 E, G는 대상자를 2주 간격으로 2회에 걸쳐 아동용몸통조절척도를 사정하고 그 내용을 비디오레코딩 하였고, 나머지 A, B, C, D 4명은 준비된 비디오클립을 보면서 실제로 검사자 간 및 검사-재검사신뢰도 조사에 참여하였다.
데이터처리
- 공인타당도를 확인하기 위하여 한글화된 아동용몸통조절척도와 K-GMFM 간의 상관성에 대하여 스피어만상관계수(Spearman’s correlation coefficient) ‘r’ 값을 구하였다.
- 연구대상자의 일반적 특성은 기술통계량을 이용하여 분석하였다. 한글화된 아동용몸통조절척도의 검사자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 급내상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC3,1)를 구하였다.
- 연구대상자의 일반적 특성은 기술통계량을 이용하여 분석하였다. 한글화된 아동용몸통조절척도의 검사자 간 및 검사-재검사 신뢰도 조사를 위하여 급내상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC3,1)를 구하였다.23-28 ‘ICC ≥ 0.
이론/모형
- K-TCMS: Korean version of trunk control measurement scale, SSB: static sitting balance, DSB: dynamic sitting balance, DR: dynamic reaching, K-GMFM: Korean version of gross motor function measure. *p<0.
- 공인타당도 조사는 임상경력이 가장 많은 아동물리치료사 A (7년 5개월)의 한글화된 아동용몸통조절척도 점수와 한국판대동작기능평가 점수를 사용하였다. 공인타당도는 뇌성마비아동의 몸통조절능력을 가장 잘 측정하는 것으로 공인된 평가도구와 한글화된 아동용몸통조절척도의 상관성을 조사하는 것이지만, 현재까지는 이에 대한 공인된 평가도구가 없으므로 뇌성마비아동의 운동발달의 국제적으로 공인된 평가도구인 한국판대동작기능평가를 사용하였다.
- K-GMFM 에서 평가하는 뒤집기, 앉기, 서기, 걷기, 깡충뛰기 등은 기본적으로 몸통조절이 요구된다. 본 연구에서는 K-GMFM-88을 사용하였다.30 GMFM-66은 총점만 구할 수 있어 영역별 점수를 갖지 못하기 때문이다.
- 공인타당도는 측정할 내용을 이미 공인된 검사도구(gold standard)와 비교하는 것이다. 한국판몸통손상조절척도의 공인타당도를 검사하기 위하여 한국판대동작기능평가를 선택하였다. K-GMFM 에서 평가하는 뒤집기, 앉기, 서기, 걷기, 깡충뛰기 등은 기본적으로 몸통조절이 요구된다.
성능/효과
- 4명의 검사자(A, B, C, D) 별로 정적 앉기 균형능력, 동적 앉기 균형능력, 동적 팔 뻗기 그리고 총점의 검사-재검사신뢰도는 검사자 A는 ICC3,1= 0.882, 0.942, 0.938, 0.952였고, 검사자 B는 ICC3,1= 0.923, 0.827, 0.908, 0.940, 검사자 C는 ICC3,1= 0.919, 0.953, 0.894, 0.970 그리고검사자 D는 ICC3,1= 0.908, 0.947, 0.902, 0.962로나타났다(Table 4).
- 본 연구의 결과에서는 K-GMFM의 총점과 K-TCMS의 총점, 3개의 하위척도와 모두 ‘중간에서 좋은 수준의 ‘양’의 상관관계를 가져 K-TCMS의 공인타당도를 지지하는 것으로 볼 수 있다. K-GMFM의 5개 영역점수도 K-TCMS의 총점 및 다른 하위척도들과 유의한 상관관계를 가졌다.
- 검사자 A, B, C, D가 2주간격으로 2회에 걸쳐 실시한 K-TCMS의 첫번째 측정한 점수에 대한검사자 간 신뢰도는 정적 앉기 균형능력, 동적앉기 균형능력, 동적 팔 뻗기 그리고 총점에 대하여 각기 ICC3,1 = 0.989, 0.980, 0.984, 0.979였고, 두 번째 측정한 점수에 대한 검사자 간 신뢰도는 순서대로 ICC3,1= 0.992, 0.981, 0.968 그리고 0.990 등 높은 신뢰도를나타냈다(Table 3).
- 본 연구에서 사용한 ICC 신뢰도 계수(값)은 0-1의 범위를 가지며 값이 ‘1’일 경우 검사자 간에 그리고 반복검사에서 측정값이 완전히 일치한다는 뜻이다.
- 본 연구의 결과를 종합해 볼 때, K-TCMS는 신뢰도와 공인타당도를 갖춘 임상과 연구의 목적으로 뇌성마비 환자의 앉은 자세에서 균형과 몸통조절력을 평가하고 중재에 적용할 수 있는 유용한 평가도구라고 생각된다.
- 본 연구의 결과에서는 K-GMFM의 총점과 K-TCMS의 총점, 3개의 하위척도와 모두 ‘중간에서 좋은 수준의 ‘양’의 상관관계를 가져 K-TCMS의 공인타당도를 지지하는 것으로 볼 수 있다.
- 특히, GMFM의 모든 영역에서 TCMS의 dynamic sitting balance가 dynamic reaching보다 상관관계가 더 낮게 나타났다. GMFM의 항목들은 몸통을 한 자세로 유지하기보다는 한 자세에서 다른 자세로 이행하는 동작들이 많고, TCMS의 동적 앉기 균형능력은 앉은 자세에서 상부 체간과 하부 체간의 회전동작, 양쪽 골반의 분리 등을 검사하는 항목으로 실제로 보다 역동적인 항목들로 구성되는 동적 팔 뻗기와 상관관계가 높게 나타난 것으로 생각된다.
- 한국판아동용몸통조절척도의 정적 앉기 균형능력, 동적 앉기 균형능력, 동적 팔 뻗기, 총점 등과 한국판대동작기능평가의 5개 영역(눕기 및 뒤집기, 앉기, 네발기기 및 무릎서기, 서기, 걷기, 뛰기, 깡충뛰기)점수와 총점과의 상관관계는 정적 앉기 균형능력과 앉기, 네발기기와 무릎서기, 서기영역 간에 각기 r= 0.663, 0.637, 0.667, 0.600으로 중간에서 좋은 상관관계를 나타내었다(p < 0.05) (Table 5).
- 검사자 간신뢰도는 2명 이상의 검사자가 해당 측정도구로 동일한 대상을 측정할 때 검사자들 간의 측정결과가 어느 정도 일치하느냐를 말한다. 한글화한 TCMS의 정적 앉기 균형능력, 동적 앉기 균형능력, 그리고 동적 팔 뻗기 등의 3개 하위척도의 검사자 간 신뢰도는 급내상관계수 ICC는 0.9 이상의 높은 신뢰도를 나타냈다. 이 결과는 Heyrman 등14이 TCMS 개발 당시에 뇌성마비아동(평균연령 11세 3개월, GMFCS 제1단계=11명, 제2단계= 5명, 제3단계=10명) 26명을 대상으로 2명의 TCMS 검사의 교육과 훈련을 받은 검사자 간 신뢰도 ICC = 0.
후속연구
- 앞으로 K-TCMS를 사용하는 기관과 치료사들은 K-TCMS를 환자에게 실제로 적용하기전에 한글매뉴얼을 충분히 숙지하고 최소한 2명의 뇌성마비아동을 대상으로 기관의 아동물리치료사들의 신뢰도를 확인한 후 사용해야 할 것이다. 또한 K-TCMS가 다양한 물리치료 중재의 효과를 입증 할 수있는 평가도구인지에 대한 연구도 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 뇌성마비아동의 수가 적었다는 것이며 그 중에서도 10대 아동의 수가 많지 않아 전체 뇌성마비아동에게 연구결과를 일반화하기 어렵다는 것이다. 또한 단일 기관에서 종사하는 치료사들을 대상으로만 신뢰도를 구하였으므로 추후 다 기관의 임상에서 참여하는 신뢰도 조사가 필요할 것이다. 앞으로 K-TCMS를 사용하는 기관과 치료사들은 K-TCMS를 환자에게 실제로 적용하기전에 한글매뉴얼을 충분히 숙지하고 최소한 2명의 뇌성마비아동을 대상으로 기관의 아동물리치료사들의 신뢰도를 확인한 후 사용해야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 뇌성마비아동의 수가 적었다는 것이며 그 중에서도 10대 아동의 수가 많지 않아 전체 뇌성마비아동에게 연구결과를 일반화하기 어렵다는 것이다. 또한 단일 기관에서 종사하는 치료사들을 대상으로만 신뢰도를 구하였으므로 추후 다 기관의 임상에서 참여하는 신뢰도 조사가 필요할 것이다.
- 또한 단일 기관에서 종사하는 치료사들을 대상으로만 신뢰도를 구하였으므로 추후 다 기관의 임상에서 참여하는 신뢰도 조사가 필요할 것이다. 앞으로 K-TCMS를 사용하는 기관과 치료사들은 K-TCMS를 환자에게 실제로 적용하기전에 한글매뉴얼을 충분히 숙지하고 최소한 2명의 뇌성마비아동을 대상으로 기관의 아동물리치료사들의 신뢰도를 확인한 후 사용해야 할 것이다. 또한 K-TCMS가 다양한 물리치료 중재의 효과를 입증 할 수있는 평가도구인지에 대한 연구도 이루어져야 할 것이다.
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