국민건강보험법상 급여에는 요양급여와 법정비급여가 있지만, 그 이외에도 임의비급여가 있다. 임의비급여는 법정 비급여가 아님에도 불구하고 의료기관이 비급여로 처리하고 환자로부터 진료비를 받는 것을 말하지만, 이러한 임의비급여에 대해서는 국민건강보험법령에서는 아무런 규정을 두지 않고 있다. 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두 27639, 27646 전원합의체 판결은 종전의 부정적인 법리를 폐기하면서, 민법상 기본원칙인 사적자치의 원칙에 기초한 민사법적 쟁점이 임의비급여에 기본적 전제로 포함되어 있음을 확인하였다. 대법원에서 제시한 (1) 편입 또는 조정절차 부존재, 존재하면 회피 불가피성, (2) 의학적 안전성과 유효성 및 필요성, (3) 충분한 설명과 동의 요건은 예외적 요건으로서 그 해석에 있어서 매우 신중을 기해야 할 것이다. (1)의 요건은 임의비급여에 해당하는 질병 중 치명적이거나 이환속도가 매우 빠른 질환에 해당하는 경우에는 그 해석을 엄격하게 하는 것은 매우 부적절하다고 생각된다. (2)의 요건은 그 적용의 구체적 판단을 의료계의 전문가적 감정에 일임하는 것이 합리적이고, 법원은 그 의료계의 감정이 적절하였는지 여부를 판단하는 것에 그칠 수밖에 없다. (3)의 요건은 의사의 충분한 설명과 그에 따른 환자의 동의이지만, 그 중에서 가장 중요한 것은 의사의 충분한 설명에 있다. 2010두27639, 27646 판결 이후에 선고된 대부분의 판결에서는 위 3개 요건의 불비를 이유로 기각하는 사례가 많았다.
국민건강보험법상 급여에는 요양급여와 법정비급여가 있지만, 그 이외에도 임의비급여가 있다. 임의비급여는 법정 비급여가 아님에도 불구하고 의료기관이 비급여로 처리하고 환자로부터 진료비를 받는 것을 말하지만, 이러한 임의비급여에 대해서는 국민건강보험법령에서는 아무런 규정을 두지 않고 있다. 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두 27639, 27646 전원합의체 판결은 종전의 부정적인 법리를 폐기하면서, 민법상 기본원칙인 사적자치의 원칙에 기초한 민사법적 쟁점이 임의비급여에 기본적 전제로 포함되어 있음을 확인하였다. 대법원에서 제시한 (1) 편입 또는 조정절차 부존재, 존재하면 회피 불가피성, (2) 의학적 안전성과 유효성 및 필요성, (3) 충분한 설명과 동의 요건은 예외적 요건으로서 그 해석에 있어서 매우 신중을 기해야 할 것이다. (1)의 요건은 임의비급여에 해당하는 질병 중 치명적이거나 이환속도가 매우 빠른 질환에 해당하는 경우에는 그 해석을 엄격하게 하는 것은 매우 부적절하다고 생각된다. (2)의 요건은 그 적용의 구체적 판단을 의료계의 전문가적 감정에 일임하는 것이 합리적이고, 법원은 그 의료계의 감정이 적절하였는지 여부를 판단하는 것에 그칠 수밖에 없다. (3)의 요건은 의사의 충분한 설명과 그에 따른 환자의 동의이지만, 그 중에서 가장 중요한 것은 의사의 충분한 설명에 있다. 2010두27639, 27646 판결 이후에 선고된 대부분의 판결에서는 위 3개 요건의 불비를 이유로 기각하는 사례가 많았다.
There are three types of benefits in the National Health Insurance Act of Korea. Those are the treatment benefit, statutory uninsured medical benefits and arbitrary uninsured medical benefits. Recently the Korea Supreme Court changed its past legal theory and permitted the arbitrary uninsured medica...
There are three types of benefits in the National Health Insurance Act of Korea. Those are the treatment benefit, statutory uninsured medical benefits and arbitrary uninsured medical benefits. Recently the Korea Supreme Court changed its past legal theory and permitted the arbitrary uninsured medical benefits under the strictly exceptional conditions. According to the Supreme Court's decision, the existence of procedural difficulty, the medical necessity and the patient's consent are necessarily required in order to allow the legal exceptions in arbitrary uninsured medical benefits. Among the three requirements, the doctor's explanation and the patient's fully informed consent are the most important essentials in this legal conflict. The requirement concerning the doctor's explanation and the patient's consent roles like a hole in the ice as a breathing hole in the arbitrary uninsured medical benefits. The most cases dismissed after Supreme Court Decision 2010DU27639, 27646 Decided June 18, 2012. were due to the defect of three requirements.
There are three types of benefits in the National Health Insurance Act of Korea. Those are the treatment benefit, statutory uninsured medical benefits and arbitrary uninsured medical benefits. Recently the Korea Supreme Court changed its past legal theory and permitted the arbitrary uninsured medical benefits under the strictly exceptional conditions. According to the Supreme Court's decision, the existence of procedural difficulty, the medical necessity and the patient's consent are necessarily required in order to allow the legal exceptions in arbitrary uninsured medical benefits. Among the three requirements, the doctor's explanation and the patient's fully informed consent are the most important essentials in this legal conflict. The requirement concerning the doctor's explanation and the patient's consent roles like a hole in the ice as a breathing hole in the arbitrary uninsured medical benefits. The most cases dismissed after Supreme Court Decision 2010DU27639, 27646 Decided June 18, 2012. were due to the defect of three requirements.
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문제 정의
그동안 임의비급여에 대해서는 헌법,1) 행정법, 형사법 등 법적인 측면의 고찰 뿐 아니라 의학 및 보건학, 법경제학 등 여러 측면에서의 선행 연구가 많았다. 이 연구에서는 임의비급여에 관하여 중요한 법리를 선언한 2010두27639, 27646 판결을 민사법적으로 고찰함과 동시에 2010두27639, 27646 판결 이후에 선고된 8건의 대법원판결의 분석과 검토를 통하여 임의비급여를 둘러싼 법적문제 해결을 위한 실마리를 찾고자 하며, 나아가 국민건강보험을 둘러싼 국민과 요양기관과 국민건강보험공단간의 서로에 대한 불만을 해소하고, 특히 정부에 대한 국민적 불신을 극복하는데 미력이나마 도움이 되고자 한다.
성능/효과
우리나라 요양급여의 범위를 규정하는 방식은 건강보험행위 및 치료재료는 비급여대상을 제외한 일체의 것을 요양급여로 하는 Negative List System을 채택하고, 약제는 요양급여 대상으로 결정되어 고시된 것만 정하는 Positive List System을 채택하고 있다.2) 따라서 의료기관이 시행하는 진료행위 중 건강보험의 대상에 해당하는 요양급여의 기준과 요양급여비용의 산정기준은 건강보험법에서 구체적으로 규정하고 있다. 건강보험법 제41조 제3항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임하였고, 그 위임에 따라 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 2항에 의한 보건복지부 고시로 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ (이하 ‘요양급여기준고시’로 약칭한다) 등이 마련되어 있다.
OECD회원국의 건강보험보장률은 약 78%이고, EU주요국은 약 82%이지만, 우리나라는 63%로서 가장 낮다.5) 따라서 현행법상 임의비급여에 대한 금지법규가 없음을 이유로 하여 병원과 의료인은 고가 진단장비를 이용한 병원수익창출이나 비급여 진료 중심 전공으로의 쏠림현상 등 임의비급여에 대한 유혹을 거절할 수 없다는 것이 현실이다. 이러한 임의비급여를 민사법적 사적 자치 영역에 전적으로 일임하여 두게 되면, 국민건강보험이라는 공법적인 부분이 훼손될 가능성이 있기 때문에 부득이 예외적으로 일정한 범위내에서만 인정되어야 할 정책적 필요성은 있다.
건강 보험 요양급여기준 등재시스템의 구조적인 한계는 의료행위의 종류가 워낙 많고 다양하여 급여대상인 모든 의료행위를 전부 급여목록표에 기재할 수 없어 급여대상임에도 불구하고 급여목록표에 열거되지 아니한 항목이 생길 수도 있다는 것을 말한다.8) 건강보험에서 제공하는 의료수준의 제한성이란 건강보험은 공적 보험으로서 보험재정에 한계가 있고 보험요율의 안정성을 고려하기 때문에 요양급여의 수준이 의학적으로 인정되는 기준에 미치지 못할 수 있다는 것을 말한다.9) 의학기술의 발전 속도와 요양급여기준의 개정속도의 차이는 법령상 새로운 의학기술이 개발되는 경우 이를 요양급여기준에 편입시켜 요양급여기준을 개정하는 절차가 마련되어 있는데 그 개정속도가 의학기술의 발전 속도를 따라가지 못하여 의료기관에서 새로운 의학기술을 비급여로 환자에게 제공하는 것을 말한다.
이 사건 면담이전 진료부분에는 충분한 설명과 동의가 이루졌다고 할 수 없어 부당청구로 보았지만, 이 사건면담이후 진료부 분에는 충분한 설명과 동의가 있었다고 보아 부당청구로 보지 않았다. 결론적으로 임의비급여 중 급여정산부분 모두, 별도산정 불가 부분 및 허가사항 외 투약 부분 중 사전 면담 이전에 이루어진 진료부분은 부당청구로, 별도산정 불가 부분 및 허가사항 외 투약 부분 중 사전 면담 이후에 이루어진 진료부분은 부당 청구가 아니라고 보았다.
그리고 이러한 법리는 특정한 질병 또는 치료행위와 관련하여 장래 여러 비급여 진료행위가 반복될 것으로 예상되는 경우에 요양기관이 한꺼번에 가입자 등에게 여러 진료행위에 관하여 위와 같은 사항들을 설명하고 동의를 받는 경우에도 마찬가지로 적용될 수 있다고 봄이 타당하다고 하였다. 결론적으로 제1유형, 제2유형 중 일부분 2억 6744만원을 제외한 부분은 부당청구에 해당 하고, 제3유형은 전액 부당청구에 해당한다고 하였다. 제4유형은 이미 대법원 에서 부당청구가 아닌 것으로 확정되었다.
요양급여대상으로 편입할 것인지는 정책적으로 결정할 문제로서 의학적 필요성이 인정된다고 하더라도 그 사정만으로 즉시 당연히 이를 요양급여대상으로 결정하여야 하는 것은 아니다. 또한 수진 자에게 사전에 비자극검사에 대해 충분히 설명한 후 동의를 받았다고 하는 증거가 없다고 하고, 수진자 동의요건을 추정적 동의의 경우에도 충족하는 것으로 넓게 해석하는 것은 적절하다고 할 수 없다고 하여 원고 패소로 귀결되었다.
후속연구
31) 그러나 의료사고에서의 의사의 설명의무는 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없고, 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 되고,32) 이것은 임의비급여에서의 설명에도 유효하다고 보아야 한다. 결론적으로, 임의비급여의 예외적 요건은 질병의 치료와 생명을 구하는 의료행위에 대한 해석이라는 점에서 다소 완화된 접근이 필요하다. 대법원이 2010두27639, 27646 판결에서 ‘예외적 인정은 신중히’ 라는 용어의 의미는 이 판결이 종전의 엄격한 부정적 판례를 정면으로 뒤집는 사안이라는 점을 고려할 때 다소 수사적인 용어로 보아 ‘신중’이라는 용어를 ‘엄격’이라고 해석할 것은 아니다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
건강보험은 어떻게 구분하는가?
1999년에는 종전의 의료보험법과 국민의료보험법을 폐지하고 국민건강보험법을 제정하여 단일보험자로 통합하여 운영하고 있다. 건강보험은 요양기관으로서의 의료기관이 환자에게 진료행위를 하는 경우에 급여와 비급여로 구분할 수 있고, 비급여는 법정비급여와 임의비급여로 구분할 수 있다. 의료기관은 그가 시행한 진료행위 중 건강보험의 대상에 해당하는 요양급여(법정급여)에 대해서는 건강보험공단에 그 비용을 청구하고, 일부 본인부담금 부분만 환자에게 징수할 수 있도록 하고 있지만(국민건강보험법 제44조), 건강보험의 대상이 아닌 법정 비급여는 그 대상을 법률로 정해 놓고 그 정해진 사항에 대해서만 비용을 환자에게 징수할 수 있도록 하고 있다(국민건강보험법 제41조).
우리나라 건강보험의 구조는 어떠한가?
우리나라 건강보험은 국민건강보험공단(국민건강보험법 제13조)과 건강보험심사평가원(국민건강보험법 제62조)을 두 주체로 하고, 보건복지부장관이 모든 의료기관을 요양기관으로 당연지정하고(국민건강보험법 제42조), 모든 국민을 보험가입자 내지 피부양자로 하여 강제가입시키고 있는(국민건강보험법 제5조, 제31조, 제62조) 구조를 가지고 있다. 우리나라 요양급여의 범위를 규정하는 방식은 건강보험행위 및 치료재료는 비급여대상을 제외한 일체의 것을 요양급여로 하는 Negative List System을 채택하고, 약제는 요양급여 대상으로 결정되어 고시된 것만 정하는 Positive List System을 채택하고 있다.
건강보험의 대상이 아닌 법정 비급여로 사용할수 있는 경우는?
건강보험의 대상이 아닌 법정 비급여는 그 대상을 법률로 정해 놓고 그 정해진 사항에 대해서만 비용을 환자에게 징수할 수 있도록 하고 있기 때문에(국민건강보험법 제41조), 비급여는 국민건강보험법에서 개별적으로 규정하고 있다. 국민건강보험법 제41조 제4항에 따른 요양급여기준규칙 제9조 1항, [별표 2]에서 법정 비급여 사항으로 ① 단순한 피로 또는 권태 등의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 · 약제 및 치료 재료, ② 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술) 등의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 · 약제 및 치료재료, ③ 본인의 희망에 의한 건강검진, 예방접종 등의 예방진료로서 질병 · 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위 · 약제 및 치료재료, ④ 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 상급병원 입원실 이용 비용 등에서 정하는 비용 · 행위 · 약제 및 치료재료, ⑤ 보건복지부령 제21조 제3항 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위 · 약제 및 치료재료, ⑥ 보건복지부령 제21조 제3항 제3호에 따른 완화 의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2) · 더목에 해당되는 행위 · 약제 및 치료재료, ⑦ 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우, ⑧ 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방 · 투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우로 하고 있다. 이 비급여 대상 진료행위는 건강보험의 적용대상에서 제외되어 그 비용의 부담을 요양기관과 가입자 사이의 私的自治에 맡기고 있으므로 민사법적 영역에 속한다고 볼 수 있다.
참고문헌 (11)
김나경, "의료행위의 규범적 통제방식에 대한 소고", 인권과 정의 392호, 2009.
김정중, "국민건강보험법상 임의비급여 진료행위의 부당성", 사법 21호, 사법발전재단, 2012.
김혜성, "국민건강보험법상 부당이득징수의 법적 쟁점", 재판자료 132집, 법원도서관, 2016.
박태신, "임의비급여 허용요건에 관한 검토", 의료법학 13권 2호, 대한의료법학회, 2012.
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