[논문]말기 간질환 환자에서의 호스피스 완화의료

김문영

doi:10.14475/kjhpc.2017.20.3.167

말기 간질환 환자에서의 호스피스 완화의료
Hospice and Palliative Care in End Stage Liver Disease 원문보기

한국호스피스·완화의료학회지 = Korean journal of hospice and palliative care, v.20 no.3, 2017년, pp.167 - 172

김문영 (연세대학교 원주의과대학 내과학교실)

초록
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말기 간경변은 간이식이 아니면 근본적 회복을 기대하기 어려운 질환으로, 환자와 가족의 장기간의 고통을 수반하기에 호스피스 완화의료적 접근에 대한 고려가 필요하며 이와 관련된 논의와 법규 정비가 이루어지고 있다. 말기 간경변에 따른 여러 증상은 다양한 중증도를 갖기에 그 대상자를 선별함에 주의가 필요하고, 일반적으로 Child-Pugh 분류상 C단계의 비대상성 환자들 중 적극 치료해도 호전되지 않는 간신증후군, 간성 뇌증 및 정맥류 출혈 환자로 한정하고 있다. 간이식이라는 완치적 치료법이 있는 점도 호스피스 완화의료적 접근 전에 충분히 환자 및 가족들과 상의 되어야 한다. 이러한 의학적 상태에 대한 판단은 때론 다변적이고 경계가 모호한 경우가 많아, 장기간의 진료와 평가를 기반으로 하는 것이 바람직하다. 따라서, 말기 간경변 환자에서 호스피스 완화치료 대상자의 선별은 전문 치료와 호스피스 완화치료 사이에 균형을 이루고 최선의 치료가 될 수 있도록, 간질환 전문가를 비롯한 여러 전문가들의 상호 협의와 다학제적 접근을 통해 이루어져야 한다. 본문에서는 호스피스 완화의료적 측면에서 말기 간경변이 갖는 특징과 고려해야 할 사항에 대해서 간략히 검토해 보고자 한다.

Abstract ▼ AI-Helper

End-stage liver disease (ESLD) is a terminal condition of cirrhosis which cannot be treated without liver transplantation. Thus, it is natural for patients to consider hospice/palliative care (HPC). Since the recent legislation of the Act on Decisions on Life-Sustaining Treatment for Patients in Hospice and Palliative Care or at the End of Life (Act No. 14013) in Korea, the practicality of this law has become an issue. The criteria for HPC should be defined with consideration to how the severity of each ESLD complication may vary by individual patients. Generally, patients qualify if they have an intractable condition despite aggressive treatment such as the hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy or variceal hemorrhage. However, the option of liver transplantation should be sufficiently discussed with patients and their families before making a decision on HPC. The evaluation of which ESLD patients should receive HPC should be based on a long-term doctor-patient relationship and sufficient objective data. Therefore, a multidisciplinary approach and mutual consultation among cirrhosis specialists and doctors with other expertise are essential to offer optimal and balanced treatments between liver-specific treatment and HPC. Discussed in this review are adequate criteria for HPC and special considerations for ESLD at the point of HPC.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

특히, 말기 간경변의 경우 간이식이라는 완치적 치료법이 있기에 호스피스 완화의료 대상 환자의 선별과 치료적 접근에 있어서 고려해야 할 사안들이 많다. 이에 본문에서는 말기 간경변 환자의 호스피스 완화의료 측면에서의 특성과 고려해야 할 점에 대해서 살펴보고자 한다.

성능/효과

1) 암성 질환과 대비되는 만성질환의 특성: 우선 말기 간 경변은 암성 질환과 달리 적극적인 전문 치료에 의해서 환자가 심한 불편감 없이 상당 기간 안정적으로 상태가 유지될 수 있고, 일시적으로 악화와 회복을 반복하는 경우가 많다. 그러나 때로는 갑자기 비대상성 악화가 발생하면서 그 속도가 매우 빠르고 미처 대처할 시간적 여유 없이 사망에 이르게 되는 경우도 있어 호스피스 완화의료적 접근에 어려움으로 작용한다.
3) 간이식과 호스피스 완화의료: 간이식은 말기 간경변 환자의 자연 경과를 바꿀 수 있는 근치적 치료이며, 이러한 근치적 대안이 우선적 또는 지속적인 선택지로 고려되어야 한다는 것이 호스피스 완화치료 결정에 있어서 다른 말기질환과 대비되는 말기 간경변의 특징이라고 할 수 있다. 물론, 아직도 간이식에는 높은 의료 비용과 간 기증자의 부족 등 여러 가지 제한점이 있으나, 그 동안 우리나라를 중심으로 아시아 지역에서 생체간이식이 활성화 되어 간 기증자의 문제가 많은 부분 해소가 되고 있고, 간이식에 필요한 비용도 여러 사회 지원 시스템과 간이식이 가능한 의료기관의 확대 등으로 인해 이전에 비해 많은 부분 감소하였다.
또한 이 기준이 처음 마련된 이후 20년 가까이 지나는 동안 간질환의 치료 분야에서 많은 발전과 변화가 있었기에, 이를 반영하여 호스피스 완화치료 대상자 선별 기준의 변화와 구체화가 필요하다. 몇 가지 새롭게 고려해야 할 점을 살펴보면, 프로트롬빈 시간이나 알부민과 같은 단일 항목은 여러 요소에 의해서 그 값이 영향을 받고 또한 NHPCO에서 제시한 기준치의 근거가 미약하여 기준으로 적절치 않으며, 이 보다는 Child-Pugh 분류와 같이 간경변 환자에서 오랫동안 널리 이용되어온 예후 분류 체계를 사용하는 것이 객관적이다. 이전 연구에서 간이식의 기준이 되는 Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 점수를 기준으로 하여, 높은 MELD 점수를 보이는 경우 호스피스 병원에 입원하여 간이식을 기다리면서 호스피스 완화치료를 시행하는 모델이 제시된 바도 있으나(9), MELD 점수는 말기 간경변 환자들의 여러 합병증들의 발생과 중증도를 반영함에 있어서 제한적이기에 MELD 점수로 호스피스 완화치료 대상자를 선별하는 것은 어려움이 있다.

후속연구

그러나, 이러한 논의에는 각 직역 별로 관점의 차이가 있을 수 있으며, 정부 재정지원의 문제까지 고려할 때 매우 복잡한 사안일 수 밖에 없다. 향후 한국 호스피스 완화의료학회와 각 전문 학술 단체의 상호 논의와 합의를 통해 만성 질환에 대한 새로운 호스피스 완화의료 시스템을 발전시켜야 한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	만성 간질환의 정의는 무엇인가?	만성 간질환은 만성적인 간내 염증에 의해서 지속적인 간 손상이 발생하고, 손상된 부위에 섬유화 조직이 발생하면서 점차 간 실질이 소실되고 간 전체가 굳어져 간경변으로 진행하는 일련의 과정으로 정의된다(3). 원인에 따라 만성 간질환에서 간경변에 이르는 기간은 짧게는 수 년에서 길게는 수 십 년에 걸쳐서 이루어진다.
	미국의 NHPCO는 호스피스 완화의료의 대상 질환을 어디까지 확대하였는가?	미국의 National Hospice and Palliative Care Organization(NHPCO)에서는 호스피스 완화의료의 대상 질환을 암 이외에, AIDS (Acquired immune deficiency syndrome), 심혈관질환, 신부전, 만성호흡기질환, 당뇨, 다발성신경증, 파킨슨병, 치매, 류마티스 관절염, 만성간질환 등을 포함한 만성질환까지 확대하였다(1,2). 우리나라도 최근에 ‘호스피스 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명 의료결정에 관한 법률’이 제정되었고, 머지않아 시행될 것으로 알려져 있다.
	간이식에 대한 환자 및 보호자와의 충분한 상의를 하고 진지한 숙고의 시간을 가질 수 있도록 하는 것이 필요한 이유는?	간이식은 말기 간경변 환자의 자연 경과를 바꿀 수 있는 근치적 치료이며, 이러한 근치적 대안이 우선적 또는 지속적인 선택지로 고려되어야 한다는 것이 호스피스 완화치료 결정에 있어서 다른 말기질환과 대비되는 말기 간경변의 특징이라고 할 수 있다. 물론, 아직도 간이식에는 높은 의료 비용과 간 기증자의 부족 등 여러 가지 제한점이 있으나, 그 동안 우리나라를 중심으로 아시아 지역에서 생체간이식이 활성화 되어 간 기증자의 문제가 많은 부분 해소가 되고 있고, 간이식에 필요한 비용도 여러 사회 지원 시스템과 간이식이 가능한 의료기관의 확대 등으로 인해 이전에 비해 많은 부분 감소하였다. 이에 호스피스 완화치료적 접근에 앞서 간이식에 대한 환자 및 보호자와의 충분한 상의를 하고 진지한 숙고의 시간을 가질 수 있도록 하는 것이 필요하다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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