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문제 정의
- 이에 저자는 골반 경사와 연관된 척추의 비구조적 측만증을 대상으로 족부 보조기를 사용하여 환자 3명에게 양호한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- (1) 골반 높이차: 기립 자세로 척추 및 전신 전후방 방사선 촬영을 하여 장골능의 좌우 최고점의 차이로 좌우 골반의 높이차를 측정하였다.
- 2016년 6월 22일 재검상 Cobb’s angle은 12.42°, 좌우 골반의 높이차는 12 mm로 요통 및 보행이상은 개선되어 큰 이상을 느끼지는 못하였지만 측만의 정도 및 골반 높이차 교정을 위해 좌측의 5 mm heel lift를 추가하였다(Fig. 3).
- 2016년 9월 13일 재검사 상 Cobb’s angle은 0.6°, 좌우 골반의 높이차는 없었고 보조기 착용 후 요통은 거의 느끼지 않는 정도로 뚜렷하게 호전되었으며 보조기는 수정 없이 계속 적용하고 추시 관찰하기로 하였다(Fig. 7).
- 2016년 9월 23일 재검상 Cobb’s angle은 4.66°, 좌우 골반의 높이차는 6 mm로 좌측이 아직 낮았지만 Cobb’s angle이 10도 미만으로 호전되었고 원래 호소하던 요통 및 보행이상이 개선되었으므로 추시 관찰하기로 하였다(Fig. 4).
- 3례 모두 골반경사와 더불어 보상적인 척추 만곡 변형이 일어나는 경우였다. 2례는 보조기 착용 기간 내에 별다른 다른 치료가 이루어지지 않았으며 1례는 한방 치료를 병행 하였다.
- 3례의 평균 치료 기간은 8개월로 원칙적으로 족부 보조기 적용후 3개월마다 추시 관찰을 할 것을 계획하였으며 골반 경사의 안정화가 이루어졌다고 판단되면 6개월의 추시 관찰 기간을 두었다. 관찰기간 동안 병원에 내원하지 않고 일상생활을 영위하였으며 족부 보조기는 깨어있는 시간 동안 최대한으로 사용할 것을 권고하였다.
- 42세의 여자 환자로 기립시에 심해지는 만성적인 요통이 있고 좌하지 방산통 및 저림 증상까지 발생하여 약 1개월간 본원 외래를 통해 침 치료와 부항, 봉침, 추나 요법을 통한 골반교정, 매선 요법 등을 시행하였으나 시행 후 1∼2일은 다소 좋아지다가 서서 수업 하는 선생님이라는 직업적 특성상 다시 악화되는 일이 반복하여 체형 분석을 통해 치료에 접근하기로 하였다.
- 6). 골반경사로 인한 보상적 비구조적인 척추측만증으로 진단하였으며 근본적인 통증의 원인도 여기에 있다고 판단 후 환자에게 양측 medial arch를 높인 족부 보조기를 적용하였으며 우측에는 5 mm의 heel lift를 적용하였으며 보조기 착용 이후, 다른 치료는 하지 않았다.
- 5∼1 cm의 깊이로 요추 4번과 5번의 夾脊穴에 주입하였다. 또한, 긴장된 근육 및 아시혈 위주로 건식부항을 1일 1회 5분 가량 시행하였으며 한약은 본원 약속처방인 加味獨活寄生湯을 2첩 3팩 으로 탕전하여 1일 3회 식후에 복용하도록 하였으며 1첩의 기준은 다음과 같다(Table 3).
- . 또한, 신발의 뒷굽만을 높여서 측만증이나19,21) 편마비 환자의 보행 등을 교정한 사례보고가 있는데34-36) 이는 족부와 골반경사도와 척추의 부정렬이라는 관련성을 뒷굽의 높이차를 통해 개선한 예로써 본 실험에서는 둘 다 적용하여 내측의 종아치를 높이고 좌우의 heel lift에 차이를 두어 교정하였다.
- 54세의 여자 환자로 요추 4, 5번의 추간판 탈출증으로 타 신경외과에서 주사 치료 및 약물 치료 등을 받았으나 요통 및 좌측 발목 이하로의 감각저하, 통증, 저림 등이 여전히 심하여 보행에 불편함이 있는 환자로 통증이 1개월 이상 지속되면 수술하기를 권유 받고 내원하였다. 보존적 치료에도 통증 조절이 쉽지 않았고 약 10분정도 걸으면 통증이 더욱 악화되는 양상이 반복되어 기립 시 골반경사를 호전시키면 환자의 보행에도 도움이 될 것이라고 판단하고 족부 보조기를 처방하였다. 통증 조절을 위한 침, 부항, 한약등의 치료를 병행하였는데 2016년 11월 17일부터 12월 22일까지는 입원치료를 하였으며 퇴원 후 약 한 달간 주 2회의 외래치료를 병행하였다.
- 추시 기간은 최소 3개월 이상으로 선천성 측만증, 퇴행성 측만증 등으로 골반 높이차가 고정된 경우는 제외하였으며 세 증례 모두 하부 요통이나 엉덩이부위의 통증을 주소로 내원하였다. 비구조적 측만은 서있는 상태에서 등을 구부린 자세에서 등이나 허리부위의 좌우 굴곡상태를 비교하는 adams test를 통해 판단하였다.
- 아시혈 부위인 腎兪(BL23), 委中(BL40), 足三里(ST36), 崑崙(BL60), 太溪(KI3), 環 跳(GB30) 등에 근위취혈 하였고 Sweet BV(10%)(자생원외탕전원) 를 1회/일, 6회/주, 일회용 주사기(Insulinsyringe, 1 ml)를 사용하여 0.5∼1 cm의 깊이로 요추 4번과 5번의 夾脊穴에 주입하였다.
- 약 3개월 후 추시 관찰에서 매우 양호한 결과를 나타내었으며 골반 높이차가 12 mm로 남아있으므로 다시 5 mm heel lift를 추가하였는데 재차 3개월 후 역시 양호한 결과를 나타내었다. 아직 골반의 높이가 6 mm로 차이가 나지만 환자의 보행이 매우 안정적으로 편해졌고 요통 증상이 거의 소실되었으며 그 이상 heel의 높이를 올릴 때 발이 회외될 것을 고려하여 그대로 수술 전까지 유지하면서 관찰하기로 하였다. 6개월 후 재검사 했을 때 Cobb’s angle이약 8°, 골반 높이차가 8.
- 2). 약 1년 후쯤 수술 예정이시나 그 전까지 최대한 일상생활에 무리가 없기를 원하여 족부 보조기로 골반 높이 교정 및 척추 교정을 시도하기로 하였다.
- 4 mm로 다소 악화되는 양상을 보였으며 다른 환자와 다르게 진행성 대퇴골두 무혈성 괴사증이 있어서 그런 것으로 판단하였다. 요통 등의 자각증세는 없었으나 아직 수술까지 수개월의 기간이 남아있었기 때문에 다시 좌측의 5mm heel lift를 추가하여 수술 전까지 유지키로 하였다(Fig. 5, Table 1).
- 저자는 골반 경사가 동반된 비구조적 척추 측만증 환자 3례를 대상으로 족부 보조기를 적용하여 3례 모두에서 Cobb’s angle과 골반 높이차가 감소되는 결과를 얻었다. 이 중 한 명은 실제로 하지 부동이 있는 환자로 수술 전에 보존적 요법으로써 족부 보조기를 적용하였고 두 명은 여타의 다른 보존적 요법에 반응하지 않아 전신 체형의 균형도를 개선시킬 목적으로 족부 보조기를 적용하여 좋은 결과를 나타내었다. 3례 모두 골반경사와 더불어 보상적인 척추 만곡 변형이 일어나는 경우였다.
- 이와 같은 일련의 과정은 (주) 늘푸른 나무에 위탁하여 제작하였다. 족부 보조기 착용 후, 3개월 혹은 6개월 단위를 주기로 방사선 추시 검사를 실시하였는데 족부 보조기의 수정이 필요할지 유지가 필요할지에 대한 판단 결과에 따라 추시 검사에 대한 기간을 결정하였으며, 검사 결과에 따라 heel lift를 수정하였고 골반의 높이차가 0.5 cm 이하인 경우 추시 관찰만 하고 heel lift를 더 이상 수정하지 않았다.
- 족부 보조기는 환자의 발 모양을 주형(casting form)으로 본뜬 후, 석고액을 부어 양형 석고본(positive casting) 을 만들어 이 양형 석고를 바탕으로 주형을 만들고(modeling) 이형틀에 맞게 폴리프로필렌(polypropylene)으로 밑창을 만들고 chamuade 커버를 씌웠다(Fig. 1). 환자의 골반 좌우 높이차를 교정하기 위하여 뒤축 높임을(heel lift) 처방하였고, 환자의 발 모양 특성을 고려하여 내측 아치(medial arch)를 처방하였으며 활동시간 동안 가능한 오랜 시간동안 족부 보조기를 착용하도록 교육하였다.
- 족부 보조기를 적용하기 전후 척추의 전장 방사선 사진을 비교 하였고 Cobb’s angle의 변화 및 교정도, 좌우 골반의 높이차를 평가하였다.
- 착용 3개월 후 Cobb’s angle 10.55°에서 1.29°로 88%의 교정도 및 골반 높이차도 거의 호전되어 보행 및 일상생활을 영위하는데 큰 무리가 없을 정도의 통증 호전도 또한 이루어졌으므로 추시 관찰 하기로 하였다.
- 침은 0.25×0.40 mm의 1회용 호침(동방침구제작소, 한국)을 사용하여 1일 1회 시술하였고 자침의 심도는 차이는 있었으나 20∼ 40 mm로, 유침 시간은 1회에 15분으로 하였다.
- 보존적 치료에도 통증 조절이 쉽지 않았고 약 10분정도 걸으면 통증이 더욱 악화되는 양상이 반복되어 기립 시 골반경사를 호전시키면 환자의 보행에도 도움이 될 것이라고 판단하고 족부 보조기를 처방하였다. 통증 조절을 위한 침, 부항, 한약등의 치료를 병행하였는데 2016년 11월 17일부터 12월 22일까지는 입원치료를 하였으며 퇴원 후 약 한 달간 주 2회의 외래치료를 병행하였다.
- 통증이 없어서 교정기 착용 후 3개월 추시 관찰 시기에 내원하지 않다가 5개월 치료 후 결과를 얻었고 본인의 불편함이 없고 측만의 교정도가 99%, Cobb’s angle 0.1°로 매우 좋으며 골반의 높이차가 호전되었기에 족부 보조기를 그대로 유지하면서 추시 관찰만 이어 가기로 하였다.
- 향후 보조기를 계속 착용할 것인지 혹은 적절한 시점에 제거할지에 대한 여부는 환자의 상태 여부 및 척추와 골반 상태에 대한 방사선 검사 등을 통해 꾸준히 추시 관찰 하는 수 밖에는 없다. 평균 8개월간의 추시 동안 만족할만한 결과를 얻었으나 차후 꾸준히 추시 관찰 하도록 하겠다.
- 9). 환자에게 양측 medial arch를 높이고 좌측에 3 mm의 heel lift를 적용한 족부 보조기를 처방하였다. 2017년 1월 20일 재검사상 환자의 Cobb’s angle은 1,29°, 좌우 골반의 높이차는 거의 같다고 볼 수 있었으며 요통 및 하지 방산통도 호전되었다 (Fig.
- 환자에게 양측에 medial arch를 높인 족부 보조기를 적용하였으며 골반의 높이차와 좌측 골반이 우측보다 낮으면서 요추부 측만 곡선이 좌측으로 형성된 것을 골반 기울기에 따른 보상적 측만으로 판단하여 좌측의 30 mm의 heel lift를 적용하였고 착용 기간 동안 별다른 치료는 하지 않았다.
- 1). 환자의 골반 좌우 높이차를 교정하기 위하여 뒤축 높임을(heel lift) 처방하였고, 환자의 발 모양 특성을 고려하여 내측 아치(medial arch)를 처방하였으며 활동시간 동안 가능한 오랜 시간동안 족부 보조기를 착용하도록 교육하였다. 이와 같은 일련의 과정은 (주) 늘푸른 나무에 위탁하여 제작하였다.
대상 데이터
- 2016년 2월부터 2017년 3월까지 동신대학교 순천한방병원 재활의학과에 외래로 내원한 척추 측만증 환자 중 특발성 측만증이 아닌 비구조적 측만증으로 진단한 환자 중 초기 Cobb’s angle이 10도 이상인 환자 중에서 지속적인 추시 관찰이 가능한 환자 3명을 대상으로 하였다.
- 47세의 남자 환자로 20년전 좌측 대퇴골두의 무혈성 괴사증 진단 후 별다른 통증이 없어 지속적인 추시 관찰만 하셨던 분으로 최근 수개월간 재발되는 요통 및 절뚝거림의 보행이상이 발생하여 내원하였다.
- 54세의 여자 환자로 요추 4, 5번의 추간판 탈출증으로 타 신경외과에서 주사 치료 및 약물 치료 등을 받았으나 요통 및 좌측 발목 이하로의 감각저하, 통증, 저림 등이 여전히 심하여 보행에 불편함이 있는 환자로 통증이 1개월 이상 지속되면 수술하기를 권유 받고 내원하였다. 보존적 치료에도 통증 조절이 쉽지 않았고 약 10분정도 걸으면 통증이 더욱 악화되는 양상이 반복되어 기립 시 골반경사를 호전시키면 환자의 보행에도 도움이 될 것이라고 판단하고 족부 보조기를 처방하였다.
- 본 연구에서는 만성요통이 있고 기립시에 골반경사가 있으며 비구조적 측만증이 동반된 환자를 대상으로 족부 보조기를 적용하였다. 족부 보조기를 적용하기 전후 척추의 전장 방사선 사진을 비교 하였고 Cobb’s angle의 변화 및 교정도, 좌우 골반의 높이차를 평가하였다.
- 증례 1의 경우 대퇴골두 무혈성 괴사라는 질환으로 뚜렷한 하지 부동이 있으며 그로 인한 골반 경사로 인해 비구조적 측만증이 발생하는 경우로 골반의 높이차가 28.8 mm이고 실제 하지 부동이 있는 것을 감안해 처음부터 heel lift 시작을 30 mm로 하였다. 약 3개월 후 추시 관찰에서 매우 양호한 결과를 나타내었으며 골반 높이차가 12 mm로 남아있으므로 다시 5 mm heel lift를 추가하였는데 재차 3개월 후 역시 양호한 결과를 나타내었다.
- 증례 2의 경우 서서 수업하는 일이 많은 선생님으로 만성적인 요통에 좌측 좌골신경통 증상으로 특히 기립 시에 심해지는 특징이 있었다. 추나 요법이나 침, 봉침 등에 즉각적으로 호전되는 듯 하다가 1∼2일이 지나면 원래의 통증이 재발하는 일이 반복되어 족부 보조기를 적용하였고 보조기 착용 후 허리 통증은 거의 없어졌다고 말할 정도로 소실되었으며 종아리 부위의 저리고 당기는 듯한 느낌 만이 VAS1정도로 매우 미약하게 간헐적으로 느껴진다고 하였다.
- 증례 3의 경우 요추부 추간판 탈출증으로 인한 좌골신경통 증세가 심한 분으로 보행장애가 있었으며 기존의 양방 치료를 통해 통증 조절이 잘 이루어지지 않아서 침, 부항, 한약, 한방 물리요법 등의 적극적인 한방 입원 치료를 통해 통증을 완화시키고 빠른 보행운동을 할 수 있도록 족부 보조기를 이용하여 보행을 보조하고 비구조적인 측만증 상태도 같이 교정하기로 한 경우이다. 착용 3개월 후 Cobb’s angle 10.
- 2016년 2월부터 2017년 3월까지 동신대학교 순천한방병원 재활의학과에 외래로 내원한 척추 측만증 환자 중 특발성 측만증이 아닌 비구조적 측만증으로 진단한 환자 중 초기 Cobb’s angle이 10도 이상인 환자 중에서 지속적인 추시 관찰이 가능한 환자 3명을 대상으로 하였다. 추시 기간은 최소 3개월 이상으로 선천성 측만증, 퇴행성 측만증 등으로 골반 높이차가 고정된 경우는 제외하였으며 세 증례 모두 하부 요통이나 엉덩이부위의 통증을 주소로 내원하였다. 비구조적 측만은 서있는 상태에서 등을 구부린 자세에서 등이나 허리부위의 좌우 굴곡상태를 비교하는 adams test를 통해 판단하였다.
이론/모형
- (2) 척추 측만: 기립 자세로 척추의 전후방 방사선 촬영 후 Cobb’s angle 방법을 이용하여 만곡의 오목한 쪽으로 가장 기울어진 끝 척추(end plate)를 만곡의 상단과 하단에서 각각 결정하여 척추 측만각을 측정하였다.
성능/효과
- 2017년 1월 20일 재검사상 환자의 Cobb’s angle은 1,29°, 좌우 골반의 높이차는 거의 같다고 볼 수 있었으며 요통 및 하지 방산통도 호전되었다 (Fig. 10, Table 4).
- 6개월 후 재검사 했을 때 Cobb’s angle이약 8°, 골반 높이차가 8.4 mm로 다소 악화되었는데 이 경우 환자가 가진 진행성 골괴사 질병 때문에 악화되었거나 혹은 Cobb’s angle은 충분히 호전되었으나 골반 경사가 그만큼 회복되지 않아 다시 악화되었다고 보고 재차 좌측의 5 mm heel lift를 추가하였다.
- 비구조적 측만증의 경우 골반 경사가 동반되는 경우에 상체 직립 자세를 얻기 위해 보상적으로 발생한 경우가 많기 때문에 이경우 실제 하지 길이에 상관이 없이 일단 신발의 뒷굽을 통해 직립 시의 골반 높이차를 없애고 골반의 비대칭 변형을 만드는 내측 종아치의 비정상적인 높이를 정상화시켜 체성 동요를 감소시켜 심부 근육을 활성화하면 환자가 느끼는 허리의 통증 및 측만증, 보행 장애가 개선될 것으로 생각하였고 실제로 그러했다. 또한, 추시 관찰한 기립시 X-ray사진을 보면, 실제 척추 측만 각도도 호전되었지만 양 슬개골의 위치나 높이, 발목의 높이 등의 하지 정렬에 있어서도 전보다 발라지는 것을 볼 수 있다.
- 8 mm이고 실제 하지 부동이 있는 것을 감안해 처음부터 heel lift 시작을 30 mm로 하였다. 약 3개월 후 추시 관찰에서 매우 양호한 결과를 나타내었으며 골반 높이차가 12 mm로 남아있으므로 다시 5 mm heel lift를 추가하였는데 재차 3개월 후 역시 양호한 결과를 나타내었다. 아직 골반의 높이가 6 mm로 차이가 나지만 환자의 보행이 매우 안정적으로 편해졌고 요통 증상이 거의 소실되었으며 그 이상 heel의 높이를 올릴 때 발이 회외될 것을 고려하여 그대로 수술 전까지 유지하면서 관찰하기로 하였다.
- 저자는 골반 경사가 동반된 비구조적 척추 측만증 환자 3례를 대상으로 족부 보조기를 적용하여 3례 모두에서 Cobb’s angle과 골반 높이차가 감소되는 결과를 얻었다.
- 4 mm로 다소 악화되었는데 이 경우 환자가 가진 진행성 골괴사 질병 때문에 악화되었거나 혹은 Cobb’s angle은 충분히 호전되었으나 골반 경사가 그만큼 회복되지 않아 다시 악화되었다고 보고 재차 좌측의 5 mm heel lift를 추가하였다. 전체 교정도는 46%, 골반 높이차는 28.8 mm에서 8.4 mm로 호전되었다. Gibson 등39)은 하지 부동을 가진 성인이 수술적 치료의 대상이 될 때 수술 시행 전 몇 개월간 신발 높이기를 통한 보존적 요법을 해보는 것은 권고할 만한 일이라고 하였다.
- 족부 보조기 처방 후, 짧은 시간이라도 여러 번 나눠서 꾸준히 보행 연습을 하도록 하였으며 보조기 착용 후 걷는 시간이 확연히 늘어나 약 20∼30분 가량 걷기를 하루에 2∼3번씩 나눠서 할 수 있었고 착용 약 2주 후에는 걷는 시간이나 횟수 모두 늘어나 있었다.
후속연구
- 3례에 있어서 족부 보조기는 골반 경사도와 척추 만곡 교정에 효과가 있으며 특히 하지 부동으로 수술 전에 선택할 수 있는 좋은 보존적 치료법 중의 하나라고 보여진다. 본 증례연구의 경우 내측 종아치를 높이고 골반 경사를 감소시켜서 비교적 단기간에 양호한 결과를 얻었으나 장기적으로 추시 관찰을 통해 이러한 교정의 상태가 계속 유지되는지도 살펴야 하며, 더 많은 사례를 통한 통계 연구 또한 이루어져야 하겠다.
- 족부 보조기의 소재가 경성 소재이고 신발 안에 넣기 때문에 보조기가 닳거나 변형될 우려가 적어 김19) 의 연구처럼 환자의 순응도가 감소할 일은 더 적겠으나 보조기 자체를 착용할 수 있는 신발의 종류에 한계가 있어 추후 착용 시간이나 횟수가 줄어들게 될 때 교정의 효과가 감소할 수도 있을 거라는 우려가 있으므로 꾸준한 추시 관찰이 필요하리라 본다.
- 향후 보조기를 계속 착용할 것인지 혹은 적절한 시점에 제거할지에 대한 여부는 환자의 상태 여부 및 척추와 골반 상태에 대한 방사선 검사 등을 통해 꾸준히 추시 관찰 하는 수 밖에는 없다. 평균 8개월간의 추시 동안 만족할만한 결과를 얻었으나 차후 꾸준히 추시 관찰 하도록 하겠다.
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