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문제 정의
- 본 증례에서는 성장기 아동에서 유착치 치료의 한 방법으로 적용한 치조골 신장술 후에 나타난 수직적 재발(open bite)과 유착치의 치근 외흡수를 치관 절제술 등을 포함한 다분야 협력치료를 통하여 적절히 해결한 증례를 보고하고자 한다.
- 좌측 상악 중절치를 제외한 치아들에 022’ 슬롯의 브라켓을 부착하여 적절한 수직피개 및 수평피개를 형성하고, 구치 관계를 개선하고자 하였다.
- 치료의 목표는 교합을 개선하고, 전치부 개방교합을 해소하여, 보다 심미적인 결과를 얻는데 두었다.
제안 방법
- 치조골 신장술에서 최상의 치료 시기는 안면 성장이 완료된 이후, 대략 15세 이후의 여성, 17 - 18세 이후의 남성이라고 알려져 있다.12 본 증례의 환자는 최초 내원시, 잔여 성장이 남아있을 수 있으나 급격한 성장 급등기는 지났으리라 판단되었으며(CVM stage 5) 유착치와 인접 치간 수직적 위치 차이가 심하였으므로, 기능적, 심미적, 심리적 요소를 고려하여 청소년기에 1단계 치료로써 치조골 신장술을 시행하였다.
- 6개월 뒤, 수술 과정에서 협측에 2 mm 이상의 잔존골이 확보되면서 치조골 열개, 천공 등이 관찰되지 않아 별도의 GBR 없이 3.5 × 11.5 mm fixture (Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다.
- 치조골의 성장 저해로 치은연 역시 수직적 차이가 나타났다. 6년의 유지 기간 이후, 환자의 나이가 18세 3개월이 되었을 때, 좌측 중절치 에서 2 mm의 개방교합이 관찰되어 재교정 치료를 시행하기로 하였다(Fig. 5).
- 8 건전한 치근이 잔존될 경우, 염증반응은 미약하게 나타나며, 치근이 새로운 뼈 형성을 위한 매개체로서 치조골을 유지시켜, 향후 더욱 심미적인 보철수복이 가능할 수 있다.9 따라서 치료 계획은 교합관계 개선을 위한 교정치료를 먼저 시행하고, 좌측 중절치 치관을 제거하는 치관절제술을 통해 치조골을 유지, 임플란트 수복으로 마무리하기로 하였다.
- 좌측 상악 중절치를 제외한 치아들에 022’ 슬롯의 브라켓을 부착하여 적절한 수직피개 및 수평피개를 형성하고, 구치 관계를 개선하고자 하였다. II급 견치 및 구치관계 개선을 위해서 상악 제2소구치와 제1대구치 사이에 골성고정원(miniscrew)을 식립하고, 이를 고정원으로 이용하여 전체 치열을 후방 이동하였다(Fig. 6).
- 15 상기의 환자에서는 유착 및 치경부 외흡수로 인한 pink spot이 관찰되어 발치 및 보철 치료를 계획하였다. 교합관계 개선을 위해 먼저 교정치료를 시행하고, 교정치료 완료 후 치관 절제술을 시행하였다. 치관 절제술을 통하여 치근측으로 내려간 치은연을 회복시키고, 임플란트 식립을 위한 GBR을 최소화할 수 있었다.
- 교합관계 개선이 어느 정도 완료된 교정 치료 7개월째에, 유착치의 치관 절제술을 시행하기로 하였다. 국소마취 하에 점막골막피판을 형성하고, high-speed rotary handpiece를 사용하여 상악 좌측 중절치의 치관을 삭제하였다.
- 구치부 교합 개선 및 중절치 공간 확보를 위한 교정치료 먼저 시행한 후 교정용 expansion screw를 변형하여 customized tooth-borne alveolar bone distractor를 제작하였다(Fig. 3). 이후, 장골의 골신장술과 마찬가지로, 유착치를 포함한 치조골 절단술을 시행하고, 5일간의 휴지기를 거친 후, 골을 신장하였다.
- 교합관계 개선이 어느 정도 완료된 교정 치료 7개월째에, 유착치의 치관 절제술을 시행하기로 하였다. 국소마취 하에 점막골막피판을 형성하고, high-speed rotary handpiece를 사용하여 상악 좌측 중절치의 치관을 삭제하였다. 치은이 치조골을 덮을 수 있도록 치경부에서 치관을 제거하였다.
- 이 방법은 많은 양의 골편의 이동도 가능하며, 경조직 뿐만 아니라 연조직도 함께 리모델링 되어, 치은 피개도 함께 개선될 수 있는 장점이 있다. 따라서 유착된 좌측 중절치의 치조골 신장술을 시행하기로 하였다.
- 따라서, 협측에 bovine bone material (Bio-Oss®, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland)과 collagen membrane (BioGide® , Geistlich Pharmaceutical, Switzerland)를 이용하여 치조골 재생술(GBR)을 시행하여 치조골을 보강하였다(Fig. 8).
- 이 때 이의 개선을 위해서 치관 절제술이 고려될 수 있다. 본 증례는 1단계 치료 전, 이런 내용을 환자에게 고지하고 진행하였다. 이후 유지 기간 동안 치조골의 잔여 성장으로 유착치의 저위가 재발하여 성장 완료 후 보철치료 전 치관 절제술을 2단계 교정치료와 함께 시행하였다.
- 5 mm fixture (Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다. 수술시에 연조직 형태 향상 위해 추가적으로 협측면에 결합조직 이식술 시행하였다(Fig. 9). 임플란트 식립 5개월 뒤, 연조직 형태가 양호함을 확인 후 healing abutment를 체결 하였다.
- 7). 술 후 교정치료 기간 동안, 임시치아를 치조정에 맞게 주기적으로 재조정하였다.
- 방사선학적 소견에서 치주인대강의 소실과 치경부에 서의 미약한 치근 외흡수가 관찰되었다. 외상 기왕력과 방사선학적 소견, 임상 소견 등을 토대로 상악 좌측 중절 치의 유착으로 진단하였다. 전후방적 골격 평가에서는, II급 견치 관계가 관찰되고, ANB 7.
- 이에 심미적인 보철 수복이 가능하도록 치조골을 최대한 보존하기 위해 발치 대신 교정치료와 함께 치관 절제술(decoronation)을 시행하기로 하였다. 치관 절제술은 점막골막피판(mucoperiosteal flap)을 형성하고 치관을 제거한 치근을 잔존시켜, 새로운 치조골이 형성될 수 있도록 하는 술식이다.
- 임플란트 식립 5개월 뒤, 연조직 형태가 양호함을 확인 후 healing abutment를 체결 하였다. 이후 1개월 뒤 임시 보철수복을 실시하였으며 10개월 뒤 최종 보철 수복을 시행하였다. 전체 치료기간은 24개월이었다.
- 본 증례는 1단계 치료 전, 이런 내용을 환자에게 고지하고 진행하였다. 이후 유지 기간 동안 치조골의 잔여 성장으로 유착치의 저위가 재발하여 성장 완료 후 보철치료 전 치관 절제술을 2단계 교정치료와 함께 시행하였다.
- 3). 이후, 장골의 골신장술과 마찬가지로, 유착치를 포함한 치조골 절단술을 시행하고, 5일간의 휴지기를 거친 후, 골을 신장하였다. 치조골 신장은 하루에 0.
- 추가적인 각화치은 형성을 도와 주기 위해서 설측판막을 좀 더 협측으로 당겨 봉합하였다. 절단된 유착 치아의 치관을 치조정에 맞게 조정하고, 호선에 부착하여 공간유지를 위한 임시 치아로 사용하였다(Fig. 7). 술 후 교정치료 기간 동안, 임시치아를 치조정에 맞게 주기적으로 재조정하였다.
- 이 때 치조골의 생성을 도모하기 위해 치근은 치조골 하방 2 mm까지 제거하고, 나머지 치근 부위는 치조골 내에 남겨두었으며, 치수 내부 조직을 제거하고 혈병이 형성되는 것을 확인하였다. 추가적인 각화치은 형성을 도와 주기 위해서 설측판막을 좀 더 협측으로 당겨 봉합하였다. 절단된 유착 치아의 치관을 치조정에 맞게 조정하고, 호선에 부착하여 공간유지를 위한 임시 치아로 사용하였다(Fig.
- 9도의 skeletal Class II division 1 malocclusion이라고 평가되었다. 측모 두부 규격 방사선 사진에서 CVM stage 5로 평가하여, 최대성장 급등기를 지났으리라 판단하였다(Fig. 2).
대상 데이터
- (A) Pretreatment extraoral and intraoral photographs (1st treatment). The patient was 11 years old. (B) #21 was ankylosed and located infraocclusionly more than 8 mm due to trauma at 7 years.
- 이후, 2주간 경화기를 거쳐 유착치아의 위치를 개선, 치료를 마무리하였다. 전체 치료 기간은 13개월이었으며, 종료 시 환자의 나이는 13세 2개월이었다(Fig. 4).
- 최초 11세 11개월에 본원에 내원한 여아로, 7세 때 책상 모서리에 부딪혀 상악 중절치(#11, 21)에 외상을 입었다. 당시, 절치들은 재식되었으나, 점차 좌측 중절치(#21)가 유착되었다.
성능/효과
- 그러나 본 증례에서는, 유착치의 치경부 외흡수가 나타나 장기적인 치아의 예후가 좋지 않을 것이라 예상되었다. 또한 보철 수복을 통해 인접치와 절단연을 일치시킬 경우 치아의 외형이 길어지고, 치은연의 수직적 위치 차이 등 비심미적인 결과가 예상되었다.
- 상악 전체 치열의 후방 이동을 시행한 결과, 순측 경사 되었던 상악 전치 각도가 개선되어, 양호한 상하악 절치 간 각도 및 교합이 형성되었다. 측모 사진 상, 과도했던 수평피개가 2.
- 술 후 5개월 뒤, 치관절제술을 시행한 부위의 치은이 치유된 것을 확인하고, 잔존치근을 발거하여 임플란트를 바로 식립하려 했으나, 협측 치조골 두께가 얇아 식립 후 심한 치조골 흡수가 예상되었다. 따라서, 협측에 bovine bone material (Bio-Oss®, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland)과 collagen membrane (BioGide® , Geistlich Pharmaceutical, Switzerland)를 이용하여 치조골 재생술(GBR)을 시행하여 치조골을 보강하였다(Fig.
- 외상 기왕력과 방사선학적 소견, 임상 소견 등을 토대로 상악 좌측 중절 치의 유착으로 진단하였다. 전후방적 골격 평가에서는, II급 견치 관계가 관찰되고, ANB 7.9도의 skeletal Class II division 1 malocclusion이라고 평가되었다. 측모 두부 규격 방사선 사진에서 CVM stage 5로 평가하여, 최대성장 급등기를 지났으리라 판단하였다(Fig.
- 상악 전체 치열의 후방 이동을 시행한 결과, 순측 경사 되었던 상악 전치 각도가 개선되어, 양호한 상하악 절치 간 각도 및 교합이 형성되었다. 측모 사진 상, 과도했던 수평피개가 2.3 mm로 개선되었으며, 측모 또한 양호하였다(Fig. 10).
- 교합관계 개선을 위해 먼저 교정치료를 시행하고, 교정치료 완료 후 치관 절제술을 시행하였다. 치관 절제술을 통하여 치근측으로 내려간 치은연을 회복시키고, 임플란트 식립을 위한 GBR을 최소화할 수 있었다. 만일 교정치료 전 발치를 먼저 시행했다면, 발치 후 심한 협측 치조골 소실로 임플란트 식립을 위해 block bone graft와 같은 광범위한 골이식을 동반해야 하며, 이후 심미적으로도 불량했을 것이다.
후속연구
- 첫 번째로 유착치아를 그대로 두고, 보철수복을 통해 개방교합을 개선하는 것이다. 그러나 본 증례에서는, 유착치의 치경부 외흡수가 나타나 장기적인 치아의 예후가 좋지 않을 것이라 예상되었다. 또한 보철 수복을 통해 인접치와 절단연을 일치시킬 경우 치아의 외형이 길어지고, 치은연의 수직적 위치 차이 등 비심미적인 결과가 예상되었다.
- 다른 방법으로, 아직 성장이 많이 남은 아동에서 전치부 개방교합을 개선하기 위해 유착 치아를 그대로 남겨두고 상방에 치관을 수복하는 것이다. 그러나 이 경우, 차후 유착치 치조골은 수직적으로 성장하지 못해, 치아 저위가 심화되어 심각한 기능적, 심미적 문제점이 야기될 것이다. 보철 수복시, 치아의 길이가 인접치아의 절단연까지 길어져야 하므로, 비심미적일 수밖에 없다.
- 또 다른 방법으로 유착치아의 발치 후 교정 및 보철치료를 선택할 수 있으나, 발치로 인한 치조골의 퇴축으로 향후 임플란트 수복에 어려움이 있으리라 판단되었다.
- 또한 치근첨이 완성된 연령에서는 다른 치아의 재식술이 선택되기 어려다. 본 증례에서는 재식을 치관 수복은 임상 치관 길이가 과도하게 길어져, 비심미적 결과가 예상되어 시행할 수 없었으며, 교정치료 또한 비발치 치료였으므로 이 방법은 선택되지 못 했다.
- 왜냐하면, 성인과 다르게 치조골의 성장이 지속적으로 일어나고 있어, 즉시 발치를 시행할 수 없는 상황이 생기기 때문이다. 이 때 다분야 협력 치료로써 치조골 신장술과 치관 절제술을 적절히 이용하여 교정치료, 보철치료를 완료한다면, 기능적 및 심미적으로 훌륭한 결과를 얻을 수 있을 것이다.
- 25 mm 확장되므로, 원하는 만큼 정확한 양을 조절할 수 있었다. 향후 재발을 고려하여 1 mm를 과신장시켰다. 이후, 2주간 경화기를 거쳐 유착치아의 위치를 개선, 치료를 마무리하였다.
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