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문제 정의
- . 이에 본 치험례를 통하여 뇌졸중 후 섬망 환자에 대한 한의학적 변증에 따른 한약 치료 및 침구 치료의 효과와 필요성을 강조하고자 하였다. 그러나 본 치험례에서는 섬망 증상의 개선을 위해 任脈, 督脈, 手少陰心經, 足少陽膽 經, 手厥陰心包經 등의 經穴을 取하여 침구 치료를 동시에 적용하였는데, 이를 통해서도 섬망 증상의 호전을 도모할 수 있어 침구 치료와 한약 치료 각 각의 치료 효과에 대해서는 확실하게 밝힐 수 없었다.
- 이에 저자는 좌측 중대뇌동맥경색으로 인해 섬망 증상을 보인 환자에게 疎風補心導痰湯 투여 및 GV20(百會), LI11(曲池), PC6(內關), HT7(神門), LI4(合谷), SI3(後谿), GB20(風池), ST36(足三里), GB39(縣鍾), SP6(三陰交), LR3(太衝) 등을 주경혈로 하는 침구치료를 시행하여 양호한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1) 疎風補心導痰湯 투여 전(입원 후10일) : Escitalopram 20 mg 복용 시 축 늘어지는 증상 심화된다하여 본과 입원 후 보호자가 임의로 환자에게 투여 중단하였으며, 이후에도 투여 중단을 강력히 희망하여 10월 10일부터 동국대학교 일산병원 신경과 협진 하 해당 약제 투여 중단하였다. 그러나 보호자 및 의료진에게 소리 지르며 공격하려는 모습과 의사표현 저하, 재활치료 거부하는 모습은 지속적으로 관찰되었다.
- 1) 침치료 : 동방침구제작소 0.25 mm×40 mm 규격의 일회용 stainless steel 호침으로 GV20(百 會), 양측 LI11(曲池), PC6(內關), HT7(神門), LI4(合谷), SI3(後谿), GB20(風池), ST36(足 三里), GB39(縣鍾), SP6(三陰交), LR3(太衝) 을 취혈하여 매일 2회 자침하였고, 자침 후에 는 15분간 혈위적외선조사요법과 함께 유침하였다.
- 2) 뜸치료 : 입원 시부터 CV4(關元), CV6(氣海) 에 온구기를 이용한 간접구를 시행하였으며, 우측 LI11(曲池), TE5(外關), LI4(合谷), ST36 (足三里), GB39(縣鍾), SP6(三陰交), LR3(太 衝)에 스티커 뜸을 3장씩 매일 1회 적용하였다.
- 3) 한약치료 : 입원 후 10일까지는 疎經活血湯을 2첩 3포로 120 cc씩 하루 3번 식후 복용하도록 하였으며, 11일부터 퇴원 시까지는 疎風補心導 痰湯을 2첩 3포로 120 cc씩 같은 용법으로 복용하도록 하였다(Table 1).
- 疎風補心導痰湯은 中風 心膽虛怯 怔忡 煩心 不眠 痰盛語澁 眩暈을 치료하는 것으로 알려져 있는데14, 風邪가 六腑에 침범하여 수족이 마비된 것을 解表시키는 疎風湯과 痰이 心을 장애하여 정신이 혼미하고 가슴이 답답하며 귀가 잘 들리지 않고 눈이 잘 보이지 않으며, 속이 트적지근하고 煩躁, 語澁한 증상을 치료하는 導痰湯을 응용한 처방으로 본 증례 환자의 경우 舌質紅, 舌苔厚膩, 滑脈으로 보아 痰盛으로 생각되고 일중 1회 정도 눈물을 흘리고 슬퍼하는 모습이 지속되어 心膽虛怯으로 변증하여 상기 탕약을 투여하였다.
- 그러나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 복용 후 축 늘어지는 증상 지속된다하여 본과 입원 후 보호자가 임의로 환자에게 해당 약물 투여 중단한 상태로 섬망 증상의 개선을 위해 입원 11일부터 疎 風補心導痰湯으로 변경 투여하였으며. GV20(百會), 양측 LI11(曲池), PC6(內關), HT7(神門), LI4(合 谷), SI3(後谿), GB20(風池), ST36(足三里), GB39 (縣鍾), SP6(三陰交), LR3(太衝)에 침치료를 병행 하였고, CV4(關元), CV6(氣海)에 온구기를 이용한 간접구를 시행하여 과다행동 감소 및 주의 집중력 증가, 정동 변화 감소 등의 양호한 치료 효과를 얻었다.
- 환자가 본과에 처음 입원 시 투여하였던 疎經活血湯은 뇌졸중 후 중추성 통증(Central Post-Stroke Pain, CPSP)에 효과적인 것으로 알려진 처방으로13, 본 증례 환자의 경우 비스테로이드성 소염진통제 (Celecoxib 200 mg)와 함께 우측 견관절 및 고관절 통증, 치통 개선 목적으로 입원 후 10일까지 투여하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 발병 당시 좌측 중대뇌동맥경색 진단받고 동국대학교 일산병원 재활의학과 입원 치료 중 정동 변화 및 과다행동 양상이 관찰되어 2015년 9월 말부터 Escitalopram 5 mg 투약을 시작하였으며, 투약 이틀 후 Escitalopram 10 mg으로 증량하였으나 소리를 지르는 등의 심한 과다행동 및 정동 변화 지속되어 2015년 10월 초부터 Escitalopram 20 mg으로 증량하였는데, 이는 좌측 중대뇌동맥경색 후 발생한 섬망에 의한 증상으로 생각된다.
- 상기환자 2015년 8월 중순 별무요인으로 당구장에서 갑자기 쓰러져 일산백병원 응급실에서 뇌 전산화단층혈관조영술 검사 결과 좌측 말단 내 경동맥 폐색 진단 받고 정맥투여 혈전용해술 시행 후 즉시 동국대학교 일산병원 응급실로 전원하여 뇌혈관조영술 검사 결과 좌측 중대뇌동맥경색 소견으로 동국대학교 일산병원 신경과로 입원하여 동맥 내 혈전용해술 시행하였다. 이후 재활치료 위해 2015년 8월 말 동국대학교 일산 병원 재활의학과로 전과하여 입원 치료 중 기분 변동 심하게 보여 2015년 9월 말부터 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Escitalopram; 상품명 Lexapro 5 mg) 투약 시작하였으며, 투약 이틀 후 Escitalopram 10 mg으로 증량하였으나 공격적이고 소리를 지르는 등의 심한 과다행동 및 정동 변화 지속되어 2015년 10월 초부터 Escitalopram 20 mg으로 증량한 상태로 동국대학교 일산한방병원 한방내과로 입원하였다.
- 상기환자 2015년 8월 중순 별무요인으로 당구장에서 갑자기 쓰러져 일산백병원 응급실에서 뇌 전산화단층혈관조영술 검사 결과 좌측 말단 내 경동맥 폐색 진단 받고 정맥투여 혈전용해술 시행 후 즉시 동국대학교 일산병원 응급실로 전원하여 뇌혈관조영술 검사 결과 좌측 중대뇌동맥경색 소견으로 동국대학교 일산병원 신경과로 입원하여 동맥 내 혈전용해술 시행하였다. 이후 재활치료 위해 2015년 8월 말 동국대학교 일산 병원 재활의학과로 전과하여 입원 치료 중 기분 변동 심하게 보여 2015년 9월 말부터 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Escitalopram; 상품명 Lexapro 5 mg) 투약 시작하였으며, 투약 이틀 후 Escitalopram 10 mg으로 증량하였으나 공격적이고 소리를 지르는 등의 심한 과다행동 및 정동 변화 지속되어 2015년 10월 초부터 Escitalopram 20 mg으로 증량한 상태로 동국대학교 일산한방병원 한방내과로 입원하였다.
데이터처리
- 1) Korean Version of Delirium Rating Scale(K-DRS) 을 통해 섬망 증상의 심각도 항목(수면-각성 주기, 지각 장애, 망상, 정동 가변성, 언어, 사고 과정, 운동성 초조, 운동성 지체, 지남력, 집중력, 단기 기억, 장기 기억, 시공간 능력)을 각 항목별로 최고 3점, 최저 0점으로 하여 총 점수 39점 만점에 가까운 경우를 심한 상태로 평가하였다.
- 2) 환자의 과정(주의집중, 지시이행능력, 지남력), 행동(외모/자세, 운동력, 언어기능), 생리적 조절(체온, 혈압, 산소포화도, 호흡, 맥박, 요실금 조절정도)을 각각 14점, 10점, 6점 만점으로 하여 총 점수 30점 만점에 가까운 상태를 정상으로 분류하는 The Neelon and Champagne Confusion Scale(NEECHAM Confusion Scale)을 채택하였다.
이론/모형
- 3) 지남력 3문항, 기억등록 1문항, 기억회상 1문항, 주의 집중 및 계산 1문항, 언어기능 4문항, 이해 및 판단 2문항으로 총 12문항, 30점 만점으로 구성된 한국형 간이 정신상태 검사(Korean Version of Mini-Mental State Examination, MMSE-K)를 시행하였다.
성능/효과
- 3) 疎風補心導痰湯 투여 후 35일 : 주말에 외박 다녀온 후 며칠 동안은 가족들을 다시 보고 싶다고 하면서 눈물을 흘리다가 보호자나 의료진이 격려 시 갑자기 화내는 모습은 있었지만, 일중 정동 변화 심하지 않고 의료진의 지시에도 순응하며 자발적인 발화량도 증가하는 모습 관찰되었다.
- 4) 疎風補心導痰湯 투여 후 50일 : 재활치료 시간을 기억해서 혼자서 찾아가고 화장실이나 병동 휴게실도 스스로 이용하며 의료진에게도 웃으며 먼저 대화하는 모습이 관찰되었다. 일 중 정동 변화도 없는 상태로 갑자기 화를 내거나 눈물을 보이는 등의 우울한 모습도 관찰되지 않았다.
- K-DRS 추적 결과 야간 수면 중 각성하여 소리를 지르는 모습은 더 이상 관찰되지 않아 수면-각성 주기 항목이 0점, 정동 가변성 항목이 1점, 시공간 능력 항목이 1점으로 호전되어 총 점수 11점으로 평가되었다.
- K-DRS 추적 결과 일중 정동 변화가 없는 상태로 정동 가변성 항목이 0점, 언어 항목이 1점, 장기 기억 항목 1점으로 호전되어 총 점수 8점으로 평가되었다.
- MMSE-K 추적 결과 입원 시 대비 환자의 주의 집중력이 크게 개선되어 요일 및 계절, 현재 장소 인식, 계산, 지시 이행 등이 가능해져 총 점수 7점으로 평가되었다.
- NEECHAM Confusion Scale 결과 지속적이지 못하며 부적절한 집중력을 가진 상태로 주의 집중 항목 3점, 단순한 지시에는 따라주는 모습 관찰되어 지시이행능력 3점, 기억력 및 지남력의 현저한 저하로 지남력 항목 2점, 환자 스스로 자세 및 위생 상태를 전혀 유지할 수 없는 상태로 외모/자세 항목 0점, 행동 및 언어 표현은 매우 불안한 상태로 운동력 항목 2점, 언어기능 항목 1점, 활력 징후는 안정적인 상태로 세 항목 모두 2점씩 총 점수 17점으로 평가되었다.
- NEECHAM Confusion Scale 추적 결과 역시 시간과 장소에 대한 인식이 많이 개선되어 지남력 항목이 3점으로 호전되어 총 점수 20점으로 평가되었다.
- NEECHAM Confusion Scale 추적 결과 역시 장소에 대한 인식 및 구별이 가능해져 지남력 항목이 3점, 침구 치료 후에 스스로 옷을 여미는 등의 모습이 관찰되어 외모/자세 항목이 1점 으로 호전되어 총 점수 19점으로 평가되었다.
- NEECHAM Confusion Scale 추적 결과 지시 이행능력 항목이 4점, 운동력 및 언어기능 항목이 각각 3점, 2점으로 호전되어 총 점수 23점으로 평가되었다.
후속연구
- 그러나 본 치험례에서는 섬망 증상의 개선을 위해 任脈, 督脈, 手少陰心經, 足少陽膽 經, 手厥陰心包經 등의 經穴을 取하여 침구 치료를 동시에 적용하였는데, 이를 통해서도 섬망 증상의 호전을 도모할 수 있어 침구 치료와 한약 치료 각 각의 치료 효과에 대해서는 확실하게 밝힐 수 없었다. 따라서 추후에는 이를 보완할 수 있는 연구 설계와 객관적인 평가를 통한 더 많은 연구가 필요할 것이라 사료된다.
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