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문제 정의
- 본 증례에서는 상악의 일반적인 총의치와 하악에 4개의 임플란트 식립 후 CAD/CAM 으로 제작한 milled bar를 이용한 임플란트 피개의치를 제작하여 기능적이고 심미적인 보철물을 제작하였기에 이를 보고하려한다.
- 이번 증례에서 오랜 기간 상, 하악 총의치를 사용했던 환자에게 심한 치조골흡수가 존재하는 하악은 4개의 임플란트를 식립하여 CAD/CAM milled bar를 이용한 임플란트피개의치로 수복하고, 상악은 전통적인 방식의 총의치로 수복하여 심미, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- Milled bar를 제작 시에 각 지대주 사이와 치은 측 공간을 부여하여 환자 스스로 위생관리를 할 수 있도록 하였다.
- Non-hex 기성 지대주(CAR527N, CAR537N, CAR547N, Osstem implant, Busan, Korea)를 치은높이에 맞추어 선택하여 주 모형에 연결 한 후 milled bar 제작을 CAD program (Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)을 이용하여 제작하였다.
- 기존의 의치는 교합평면이 부적절하며 적합도가 좋지 않아 새롭게 임시의치를 제작하기로 하였다. 교합제와 기록상을 이용하여 환자의 수직고경 및 중심위를 채득하고 교합평면을재설정하여 임시의치를 제작하였다. 임시의치를 장착하여 발치 후 환자의 저작 및 심미를 개선하였다.
- 7). 금속구조물 제작 후 bar와 금속구조물을 구강내에 다시 한번 시적한 후에 주모형에 다시 bar를 연결하고 금속구조물을 위치시켜 교합제와 기록상을 제작하였다. 양손조작법을 이용하여 중심위로 유도하고 상악과 하악의 악간관계를 채득하고 안궁이전하여 교합기에 마운팅하였다.
- 임플란트 피개의치의 첫번째 옵션으로 보통 두 개의 임플란트를 이용한 피개의치가 제안되고 있지만,8-10 두 개의 임플란트를 식립시에 하악 좌측견치, 하악 우측 측절치, 하악 우측 견치부위에 과도한 골흡수로 인하여 이상적인 위치에 식립하는 것이 제한적이었고, 소구치 부위에 두 개를 식립하기에는 신경과의 거리가 가까워 10 mm 보다적은 길이의 임플란트를 심어야했다. 또한 바를 사용할 경우 소구치 부위에 두 개의 임플란트를 식립 할 경우 혀 공간을 침범하게 되므로 하악 좌측 측절치, 제1소구치,하악 우측 중절치, 하악 우측 제1소구치 위치에 4개의 임플란트를 식립하기로 하였다.
- Milled bar를 제작 시에 각 지대주 사이와 치은 측 공간을 부여하여 환자 스스로 위생관리를 할 수 있도록 하였다. 또한 시간이 지나면서 milled bar와 의치의 금속구조물 사이의 접촉면 마모가 발생하여 유지력이 떨어지는 것을 대비하여 PEKK (Polyetherketoneketone)으로 만든 맞춤형 클립을 CAD/CAM으로 제작하였다. PEKK는 고분자 폴리머로 CAD/CAM 으로 제작하는 보철물에 사용되는 재료로 각광받고 있다.
- 8). 레진 중합 후 기공실 재부착 과정을 통해 최종 의치를 제작하였다. 완성된 상악 총의치 및 하악 임플란트 피개의치를 구강 내에 장착하였다 (Fig.
- 9). 변연형태와 적합도를 검사하고 진료실 재부착을 통하여 교합조정을 시행하였다.
- 16 하지만 아직까지는 재료의 특성이나 내구성에 관한 연구가 활발히 진행되고 있는 시점이다. 본 증례에서는 금속구조물 디자인 시 클립이 들어갈 공간을 미리 부여한 후에, PEKK (Pekkton, Cendres + Metaux SA, Switzerland)를 이용하여 CAD program으로 bar와 금속구조물사이에 들어갈 수 있도록 맞춤형 클립을 디자인하고 milling 하여 추후 유지력 저하시 사용할 수 있도록 하였다.
- 본 증례에서는 오랜기간 상, 하악 총의치를 사용하였으며,하악 총의치의 유지력 및 적합도 저하로 불편감을 겪었던 환자에게 CAD/CAM을 이용한 milled bar 임플란트 피개의치를 제작하여 기능적, 심미적인 보철물을 제작하였고 환자의 만족도를 얻었다(Fig. 10).
- 본 증례에서는 전통적인 방식의 bar 제작방법을 사용하지 않고 CAD/CAM 방식을 이용하여 milled bar를 제작하였다. Milled bar 제작시 주형을 아크릴 레진으로 먼저 형성하여 금으로 주조하는 방식 대신에 CAD 프로그램을 이용하여 디자인하는 방식으로 제작하여 밀링하는 경우, 임플란트플랫폼(implant platform) 부위의 오차(misfit)가 줄어들어 정확도가 향상될 수 있다.
- 이후 인공치를 배열하고 양측성 균형교합으로 교합양식을 설정하였다. 상, 하악납의치를 구강 내 시적 후 최종적으로 구순 및 협측 지지도, 전반적인 안모 등을 평가하였다(Fig. 8). 레진 중합 후 기공실 재부착 과정을 통해 최종 의치를 제작하였다.
- 임상검사 및 방사선검사 소견에서 하악치조제가 불규칙한 골 흡수를 보였고, 오랜 기간 상,하악 총의치를 사용한 결과 치조제의 흡수로 인하여 상악에 비해 하악이 전돌된 양상이었다. 상악 우측 측절치, 상악 좌측 제2대구치, 하악 우측 견치, 하악 우측 제3대구치에 잔존치근이 존재하여 잔존치근 발거 후 의치 재제작을 위한 치조골 성형술이 필요하였다. 잘 맞지 않은 틀니를 오랜 기간 사용하여 의치성 구내염이 존재하는 상태였다(Fig.
- 4C), 임플란트 피개의치를 위한 milled bar 제작을 위해 하악 교합제와 기록상을 제작하여 상악 임시의치를 이용하여 상악 임시의치에 맞추어 악간관계 채득을 시행하였다. 상악 임시의치를 복제한 모형을 기준으로 하악을 왁스업 하여 공간을 평가하고 이를 토대로 milled bar 디자인에 이용하였다. Milled bar 제작에 앞서 공간평가를 위해 하악을 왁스업한 모델은 퍼티 인덱스를 통하여 bar가 들어갈 공간이 충분함을 확인하였다.
- Non-hex 기성 지대주(CAR527N, CAR537N, CAR547N, Osstem implant, Busan, Korea)를 치은높이에 맞추어 선택하여 주 모형에 연결 한 후 milled bar 제작을 CAD program (Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)을 이용하여 제작하였다. 상악의 임시의치를 기준으로 왁스업한 모델을 주모형과 중첩하여 이를 바탕으로 bar를 디자인하였다. Titanium block (Kera Ti 5- DISC, Eisenbacher Dentalwaren ED GmbH, Woerth am Main, Germany)을 밀링기계(S1 Impression, Dental Milling Machines; Ammerbuch, Germany)로 밀링하여 bar를 제작하였다.
- 이후 bar를 구강 내에 장착하였다. 시적 후 제작된 bar가 구강 내에 잘 적합 됨을 확인 한 후에 통상적인 방법으로 금속구조물(metal framework)을 제작하였다(Fig. 7). 금속구조물 제작 후 bar와 금속구조물을 구강내에 다시 한번 시적한 후에 주모형에 다시 bar를 연결하고 금속구조물을 위치시켜 교합제와 기록상을 제작하였다.
- 금속구조물 제작 후 bar와 금속구조물을 구강내에 다시 한번 시적한 후에 주모형에 다시 bar를 연결하고 금속구조물을 위치시켜 교합제와 기록상을 제작하였다. 양손조작법을 이용하여 중심위로 유도하고 상악과 하악의 악간관계를 채득하고 안궁이전하여 교합기에 마운팅하였다.
- 이후 2차 수술을 시행하였고(Fig. 4B, Fig. 4C), 임플란트 피개의치를 위한 milled bar 제작을 위해 하악 교합제와 기록상을 제작하여 상악 임시의치를 이용하여 상악 임시의치에 맞추어 악간관계 채득을 시행하였다. 상악 임시의치를 복제한 모형을 기준으로 하악을 왁스업 하여 공간을 평가하고 이를 토대로 milled bar 디자인에 이용하였다.
- 이후 인공치를 배열하고 양측성 균형교합으로 교합양식을 설정하였다. 상, 하악납의치를 구강 내 시적 후 최종적으로 구순 및 협측 지지도, 전반적인 안모 등을 평가하였다(Fig.
- 임시의치를 장착하여 발치 후 환자의 저작 및 심미를 개선하였다. 임시의치를 복제하여 스텐트를 제작하였으며 CT (Computed tomography)및 파노라마 방사선사진 촬영을 하였다.
- 교합제와 기록상을 이용하여 환자의 수직고경 및 중심위를 채득하고 교합평면을재설정하여 임시의치를 제작하였다. 임시의치를 장착하여 발치 후 환자의 저작 및 심미를 개선하였다. 임시의치를 복제하여 스텐트를 제작하였으며 CT (Computed tomography)및 파노라마 방사선사진 촬영을 하였다.
- 잔존치근의 발거 및 치조골 성형술을 시행한 후 보철치료를 시작하였다. 기존의 의치는 교합평면이 부적절하며 적합도가 좋지 않아 새롭게 임시의치를 제작하기로 하였다.
- 임플란트 식립부 주위골을 골성형술을 통해 채취 후, 임플란트 식립 부위와 하악 우측 견치부위에 사용하였다. 최종 틀니 제작시까지 점막조정제(Coe-comfort, GC, Alsip, IL, USA)로 첨상을 시행하였다.
- Titanium block (Kera Ti 5- DISC, Eisenbacher Dentalwaren ED GmbH, Woerth am Main, Germany)을 밀링기계(S1 Impression, Dental Milling Machines; Ammerbuch, Germany)로 밀링하여 bar를 제작하였다. 추후 유지력 저하시 부가적인 유지력을 얻기 위해 CAD program 상에서 디자인하여 bar와 frame 사이에 들어갈 수 있는 customized clip을PEKK (Pekkton, Cendres + Metaux SA, Biel, Switzerland)을 이용하여 밀링기계(S1 Impression, Dental Milling Machines)로 제작하였다(Fig. 6).
- 치료계획으로 환자가 의치의 재제작을 원하였고, 하악틀니의 유지력과 안정성을 좀 더 높이기 위해 임플란트 식립을 통한 임플란트 피개의치를 제작하기로 결정하였다. 임플란트 피개의치의 첫번째 옵션으로 보통 두 개의 임플란트를 이용한 피개의치가 제안되고 있지만,8-10 두 개의 임플란트를 식립시에 하악 좌측견치, 하악 우측 측절치, 하악 우측 견치부위에 과도한 골흡수로 인하여 이상적인 위치에 식립하는 것이 제한적이었고, 소구치 부위에 두 개를 식립하기에는 신경과의 거리가 가까워 10 mm 보다적은 길이의 임플란트를 심어야했다.
- 치은 높이에 맞는 기성 지대주를 사용하여 임플란트와의 최적의 적합도를 부여하였고, bar 시적시에도 수동적적합(passive fit)을 확인하였다. Milled bar를 제작 시에 각 지대주 사이와 치은 측 공간을 부여하여 환자 스스로 위생관리를 할 수 있도록 하였다.
- 5). 하악은 인상용 코핑(ICFW600, Osstem implant, Busan, Korea)을 연결하여 인상 채득하였고, 인상체에 기공용 아날로그(FAW300, Osstem implant, Busan, Korea)를 연결하여 주 모형을 제작하였다. Non-hex 기성 지대주(CAR527N, CAR537N, CAR547N, Osstem implant, Busan, Korea)를 치은높이에 맞추어 선택하여 주 모형에 연결 한 후 milled bar 제작을 CAD program (Exocad GmbH, Darmstadt, Germany)을 이용하여 제작하였다.
대상 데이터
- 상악의 임시의치를 기준으로 왁스업한 모델을 주모형과 중첩하여 이를 바탕으로 bar를 디자인하였다. Titanium block (Kera Ti 5- DISC, Eisenbacher Dentalwaren ED GmbH, Woerth am Main, Germany)을 밀링기계(S1 Impression, Dental Milling Machines; Ammerbuch, Germany)로 밀링하여 bar를 제작하였다. 추후 유지력 저하시 부가적인 유지력을 얻기 위해 CAD program 상에서 디자인하여 bar와 frame 사이에 들어갈 수 있는 customized clip을PEKK (Pekkton, Cendres + Metaux SA, Biel, Switzerland)을 이용하여 밀링기계(S1 Impression, Dental Milling Machines)로 제작하였다(Fig.
- 본 증례환자는 67세 남자환자로 상, 하악 총의치를 장착하고 있는데 잇몸이 아파서 씹을 수가 없다는 주소로 내원하였다. 의과적 병력으로는 5년 전에 전남대학교 병원에서 위암수술을 하였고, 다른 기저질환은 없었다.
- 4A), (Table 1). 임플란트 식립부 주위골을 골성형술을 통해 채취 후, 임플란트 식립 부위와 하악 우측 견치부위에 사용하였다. 최종 틀니 제작시까지 점막조정제(Coe-comfort, GC, Alsip, IL, USA)로 첨상을 시행하였다.
- 폴리비닐실록산인상재(Exadenture, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 상악, 하악 최종인상을 채득하였다(Fig. 5). 하악은 인상용 코핑(ICFW600, Osstem implant, Busan, Korea)을 연결하여 인상 채득하였고, 인상체에 기공용 아날로그(FAW300, Osstem implant, Busan, Korea)를 연결하여 주 모형을 제작하였다.
- 의과적 병력으로는 5년 전에 전남대학교 병원에서 위암수술을 하였고, 다른 기저질환은 없었다. 환자의 초진 상태는 15일 전에 개인치과에서 상악 우측 제1대구치, 제2대구치 치아를 발거한 상태였고, 10여년 전에 제작한 틀니를 오랫동안 사용하고 있었다(Fig. 1, Fig. 2).
성능/효과
- 11 CAD/CAM을 이용한 보철물 제작의 장점은 전통적인 방법에 비하여 보다 빠르고, 경제적이며 기공과정의 오차를 줄일 수 있다. 또한 저장된 파일을 활용하여 재제작이 필요 할 경우 처음부터 똑같은 과정으로 다시 제작할 필요 없이 기존의 보철물을 재현할 수 있어 환자의 내원횟수를 줄일 수 있다.12
- 상악은 무치악 상태이고, 하악은 임플란트로 지지되기 때문에 최종의치의 교합 조정 시 전치부 교합이 긴밀하지 않게 하였다. 환자는 기존 의치에 비해 새롭게 설정한 수직고경과 개선된 안모에 만족하였으며 기능적으로도 편안하고 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 정기적인 검사를 통해 구강위생 관리 확인 및 임플란트 주변부의 골 흡수와 상악 치조제의 골흡수 양상으로 인하여 상악 의치 이장의 필요성 여부를 관찰 하여야 할 것으로 사료된다.
후속연구
- 환자는 기존 의치에 비해 새롭게 설정한 수직고경과 개선된 안모에 만족하였으며 기능적으로도 편안하고 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 정기적인 검사를 통해 구강위생 관리 확인 및 임플란트 주변부의 골 흡수와 상악 치조제의 골흡수 양상으로 인하여 상악 의치 이장의 필요성 여부를 관찰 하여야 할 것으로 사료된다.
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