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문제 정의
- 과거에 임플란트를 이용한 텔레스코픽 피개의치에 대한 증례보고는 많이 있었지만 대부분 소환주조법이나 gold electroforming system (GES)을 이용하여 코너스 타입 부착장치를 제작하였기 때문에 팔라듐-은 합금(Innovium)을 이용하여 CADCAM 시스템으로 제작하여 의치의 유지와 안정면에서 매우 우수한 결과를 보인 본 증례를 보고하는 바이다.
- 본 환자는 64세 여성으로 기존 하악 의치가 헐겁고 불편하여 새로운 의치 제작를 위해 본원 보철과에 내원하였다. 약 10년전 제작한 상악과 하악 국소의치를 장착 중이었으며 지대치 동요로 인한 저작 시 불편감이 존재하여 이를 해결하고자 하였다. 임상 및 방사선학적 검사 시행한 결과 상악과 하악 잔존치(#13, 31, 33, 41, 42, 43)는 II도 이상의 동요도와 중등도 이상의 치조골흡수를 보였으며 잔존치근(#34)이 있었다 (Fig.
- 따라서 무치악인 하악에 4개의 임플란트를 균등 분산하여 식립하고 CAD-CAM 시스템으로 제작한 코너스 타입 부착장치를 이용한 임플란트 피개의치 수복을 하였다. 이를 통해 하악 의치의 유지와 안정을 향상시켰으며 만족할 만한 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
제안 방법
- 3). 1차수술 6개월 후 2차수술을 시행하였고 동시에 부착치은이 부족한 #36, 46 임플란트 부위의 협측에는 상악 구개부의 유리치은을 이용한 치은이식술을 병행하였다 (Fig. 4).
- 교합제를 제작하여 최종적인 교합평면과 수직고경을 설정하고 중심위를 인기한 뒤 마운팅 하였다. 이를 기준으로 최종 의치의 인공치 배열을 시행하여 제작된 납의치를 시적 후 의치 중합을 하였다.
- 의치 중합과정에서 발생하는 오차를 수정하기 위해 기공실 재부착 시행하였고 나머지 오차 수정과 양측성 균형교합 부여 위해 임상 재부착 마친 뒤 최종 의치 장착하였다. 구강위생 및 의치관리에 대한 교육 시행하였고 정기 적인 내원을 지시하였다. 환자는 기능적, 심미적으로 매우 만족하였으며, 의치사용 시 발생하는 통증이나 불편감을 호소하지 않았다.
- 지대주와 내관 복합체를 주모형에 연결한 후 써베이어 밀링을 통해 내관에 일정한 경사도 부여하였다. 내관의 높이가 낮아 적절한 유지력을 부여하기 위해 4도 taper를 설정하였으며 이를 다시 스캔하여 이노비움 블록 밀링하여 외관을 제작하였다. 외관에는 최종 피개의치의 금속구조물과의 연결을 위해 근원심과 협측 부위에 tag를 부여하였다(Fig.
- 0×10 mm) 부위에 식립하였다. 동시에 잔존골이 부족한 #36, 43, 46 임플란트의 교합면과 협측에 전방부 치조제에서 채득한 자가골과 이종골 (Endobon, Biomet Orthopaedics GmbH, Kerzers, Switzerland)을 1 : 1로 섞어 골이식하였으며 흡수성 콜라겐 차폐막(Remaix, Matricel GmbH, Herzogenrath, Germany)을 덮고 봉합하였다 (Fig. 3). 1차수술 6개월 후 2차수술을 시행하였고 동시에 부착치은이 부족한 #36, 46 임플란트 부위의 협측에는 상악 구개부의 유리치은을 이용한 치은이식술을 병행하였다 (Fig.
- 따라서 무치악인 하악에 4개의 임플란트를 균등 분산하여 식립하고 CAD-CAM 시스템으로 제작한 코너스 타입 부착장치를 이용한 임플란트 피개의치 수복을 하였다. 이를 통해 하악 의치의 유지와 안정을 향상시켰으며 만족할 만한 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.
- 모든 잔존치아를 발거하였으며 통상적인 방법으로 임시의치 제작하였고 이 과정을 통해 부착장치 수복공간을 평가하였다 (Fig. 2).
- 발치를 시행한지 3개월 후에 본 과에서 피개의치의 응력을 분산시켜주기 4개의 임플란트(Superline, Dentium, Seoul, Korea)를 #33, 43 (3.6×12 mm) 36, 46 (4.0×10 mm) 부위에 식립하였다.
- 본 증례에서는 완전 무치악 환자에서 상악에 통상적인 총의치, 하악에 임플란트 4개 식립 후 코너스 타입 부착장치 피개의치 수복을 하였다. 특히, CAD-CAM 시스템을 이용하여 팔라듐-은 합금으로 제작된 코너스 타입 부착장치를 하악 피개의치에 사용하여 우수한 적합성과 유지력을 얻었다.
- 부착장치의 내관과 외관의 긴밀한 적합을 위하여 외관을 구강 내 시적 후 pick-up 인상 채득한 후 작업모형을 제작하였다. 작업모형에서 피개의치의 금속구조물을 제작한 후, 외관과 3점 laser welding을 시행하였다.
- 임플란트의 2차 수술 및 유리치은이식술을 시행한지 4주 후에 최종의치를 제작하였다. 상악은 알지네이트(Aroma fine plus normal set, GC corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 예비인상을 채득한 뒤 광중합형 레진(Lightplast, Dreve Dentamid, GmbH, Unna, Germany)을 이용하여 개인트레이를 제작하였다. 변연 형성 후 실리콘 인상재(Exadenture, GC Corporation, Tokyo, Japan) 이용하여 최종인상 시행하였다.
- 중등도의 치주질환을 보이는 모든 잔존치아를 발거하기로 하였다. 상악은 중등도의 치조골 흡수를 보여 임플란트 피개 의치를 권유하였으나 전방부 치조골 흡수로 인한 골이식 등의 추가적인 수술과 비용에 대한 환자의 부담과 기존의 full palatal plate 형태의 국소의치를 불편함 없이 사용한 경험을 바탕으로 통상적인 총의치 수복을 계획하였다. 하악은 중등도의 치조골 흡수로 의치의 유지와 안정성의 부족이 예상되어 4개의 임플란트를 이용한 코너스 피개의치 수복을 계획하였다.
- 작업모형에서 피개의치의 금속구조물을 제작한 후, 외관과 3점 laser welding을 시행하였다. 완성된 피개의치의 금속구조물과 외관을 구강 내 시적하여 적합성 및 유지력 확인하였다 (Fig. 8).
- 교합제를 제작하여 최종적인 교합평면과 수직고경을 설정하고 중심위를 인기한 뒤 마운팅 하였다. 이를 기준으로 최종 의치의 인공치 배열을 시행하여 제작된 납의치를 시적 후 의치 중합을 하였다. 의치 중합과정에서 발생하는 오차를 수정하기 위해 기공실 재부착 시행하였고 나머지 오차 수정과 양측성 균형교합 부여 위해 임상 재부착 마친 뒤 최종 의치 장착하였다.
- 인공치 배열 퍼티 인덱스 이용하여 수복공간을 재확인하였다 (Fig. 7A). 패턴 레진 지그 이용하여 지대주와 내관 복합체를 구강 내 시적한 뒤 최종 25 Ncm으로 체결하였다 (Fig.
- 임시의치를 복제하여 방사선 스텐트를 제작한 뒤 이를 착용한 상태에서 콘빔형 전산화 단층 촬영(Cone beam computed tomography; CBCT (PSR9000N, Asahi Roentgen Co., Kyoto, Japan))을시행하여 임플란트를 식립하고자 하는 위치의 골량과 골질을 평가하였다. 발치를 시행한지 3개월 후에 본 과에서 피개의치의 응력을 분산시켜주기 4개의 임플란트(Superline, Dentium, Seoul, Korea)를 #33, 43 (3.
- 임플란트의 2차 수술 및 유리치은이식술을 시행한지 4주 후에 최종의치를 제작하였다. 상악은 알지네이트(Aroma fine plus normal set, GC corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 예비인상을 채득한 뒤 광중합형 레진(Lightplast, Dreve Dentamid, GmbH, Unna, Germany)을 이용하여 개인트레이를 제작하였다.
- 부착장치의 내관과 외관의 긴밀한 적합을 위하여 외관을 구강 내 시적 후 pick-up 인상 채득한 후 작업모형을 제작하였다. 작업모형에서 피개의치의 금속구조물을 제작한 후, 외관과 3점 laser welding을 시행하였다. 완성된 피개의치의 금속구조물과 외관을 구강 내 시적하여 적합성 및 유지력 확인하였다 (Fig.
- 지대주 디자인을 기준으로 이노비움 블록을 밀링하여 내관을 제작한 뒤 (Fig. 6C) 레진 시멘트(Superbond C&B, Sun Medical, Kyoto, Japan) 이용하여 지대주에 접착하였다.
- 6C) 레진 시멘트(Superbond C&B, Sun Medical, Kyoto, Japan) 이용하여 지대주에 접착하였다. 지대주와 내관 복합체를 주모형에 연결한 후 써베이어 밀링을 통해 내관에 일정한 경사도 부여하였다. 내관의 높이가 낮아 적절한 유지력을 부여하기 위해 4도 taper를 설정하였으며 이를 다시 스캔하여 이노비움 블록 밀링하여 외관을 제작하였다.
- 최종모형에서 기록상과 교합제 제작하여 교합평면 및 수직고경을 결정하고 악간관계를 채득한 뒤 안궁이전하여 마운팅 하였으며 부착장치의 높이를 결정하기 위해 인공치 배열하여 퍼티 인덱스 제작하였다.
- 하악은 중등도의 치조골 흡수로 의치의 유지와 안정성의 부족이 예상되어 4개의 임플란트를 이용한 코너스 피개의치 수복을 계획하였다. 특히, 하악의 경우 4개의 임플란트를 가능한 균등하게 분산시켜 식립한 뒤 CAD-CAM 시스템을 이용한 부착장치를 사용하기로 하였다.
- 7A). 패턴 레진 지그 이용하여 지대주와 내관 복합체를 구강 내 시적한 뒤 최종 25 Ncm으로 체결하였다 (Fig. 7B).
- 변연 형성 후 실리콘 인상재(Exadenture, GC Corporation, Tokyo, Japan) 이용하여 최종인상 시행하였다. 하악은 transfer type의 인상용 코핑과 실리콘 인상재(Aquasil XLV, LV, Dentsply, Milford, DE, USA)를 이용하여 예비인상을 채득한 뒤 pick-up type의 인상용 코핑과 패턴 레진(Pattern resin LS, GC America Inc., Apsip, IL, USA)을 이용하여 실리콘 인상재(Exadenture)로 최종인상을 채득하였다 (Fig. 5).
- 상악은 중등도의 치조골 흡수를 보여 임플란트 피개 의치를 권유하였으나 전방부 치조골 흡수로 인한 골이식 등의 추가적인 수술과 비용에 대한 환자의 부담과 기존의 full palatal plate 형태의 국소의치를 불편함 없이 사용한 경험을 바탕으로 통상적인 총의치 수복을 계획하였다. 하악은 중등도의 치조골 흡수로 의치의 유지와 안정성의 부족이 예상되어 4개의 임플란트를 이용한 코너스 피개의치 수복을 계획하였다. 특히, 하악의 경우 4개의 임플란트를 가능한 균등하게 분산시켜 식립한 뒤 CAD-CAM 시스템을 이용한 부착장치를 사용하기로 하였다.
대상 데이터
- 11 현 증례에서 사용한 팔라듐-은 합금(Innovium)은 팔라듐, 은, 금 등의 귀금속 함량이 72% 이상인 귀금속 합금으로 높은 생체적합성을 가지며 충분한 항복강도(390 MPa)와 팔라듐의 높은 비율로 인한 낮은 밀도(10.93 g/cm3)를 보여주며 좋은 물리적 성질과 금합금과 비슷한 ‘light yellow’의 색상을 보이지만 금합금에 비해 경제적이다.
- 상악은 알지네이트(Aroma fine plus normal set, GC corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 예비인상을 채득한 뒤 광중합형 레진(Lightplast, Dreve Dentamid, GmbH, Unna, Germany)을 이용하여 개인트레이를 제작하였다. 변연 형성 후 실리콘 인상재(Exadenture, GC Corporation, Tokyo, Japan) 이용하여 최종인상 시행하였다. 하악은 transfer type의 인상용 코핑과 실리콘 인상재(Aquasil XLV, LV, Dentsply, Milford, DE, USA)를 이용하여 예비인상을 채득한 뒤 pick-up type의 인상용 코핑과 패턴 레진(Pattern resin LS, GC America Inc.
- 본 증례에서 사용한 코너스 타입 부착장치는 티타늄 지대주, 팔라듐-은 합금(Innovium) 내관 그리고 팔라듐-은 합금 외관으로 구성이 되며 모두 CAD-CAM 시스템으로 제작되었다 (Fig. 6A). 먼저 하악 주모형과 납의치를 스캔하여 수복공간과 방향을 고려하여 티타늄 지대주를 제작하였다 (Fig.
- 본 환자는 64세 여성으로 기존 하악 의치가 헐겁고 불편하여 새로운 의치 제작를 위해 본원 보철과에 내원하였다. 약 10년전 제작한 상악과 하악 국소의치를 장착 중이었으며 지대치 동요로 인한 저작 시 불편감이 존재하여 이를 해결하고자 하였다.
성능/효과
- 본 증례의 코너스 타입 부착장치의 경우 CAD-CAM 방식으로 제작하기 때문에 내관과 외관을 동시에 만드는 방법이 이론적으로는 가능하지만 먼저 제작된 내관을 모형 및 지대주에 시적하여 적합도와 path, taper 등을 확인하고 제작과정에서 발생한 오류를 수정한 후에 지대주에 접착하고 그것을 다시 스캔 하여 외관을 제작하는 것이 내관과 외관 사이의 더 정교한 유지력을 얻을 수 있었다.
- 10). 부착장치 유지력의 총합이 1200 gf이므로 음식 최대 점착력(의치최소 유지력)이 500 gf라는 것을 고려할 때 의치의 유지는 충분할 것이라고 사료되었다. 실제로 환자는 처음 의치 장착 후 유지력이 강해 철거의 어려움을 겪었으나 착탈 연습으로 어려움을 극복하였고 장착 후 18개월이 지난 현재까지 불편감 없이 사용하고 있다.
- 본 증례에서는 완전 무치악 환자에서 상악에 통상적인 총의치, 하악에 임플란트 4개 식립 후 코너스 타입 부착장치 피개의치 수복을 하였다. 특히, CAD-CAM 시스템을 이용하여 팔라듐-은 합금으로 제작된 코너스 타입 부착장치를 하악 피개의치에 사용하여 우수한 적합성과 유지력을 얻었다.
- 구강위생 및 의치관리에 대한 교육 시행하였고 정기 적인 내원을 지시하였다. 환자는 기능적, 심미적으로 매우 만족하였으며, 의치사용 시 발생하는 통증이나 불편감을 호소하지 않았다. 장착 6개월 이후 치근단 방사선 사진으로 임플란트 주위로 골이 잘 유지되고 있다 (Fig.
후속연구
- 추후, 부착장치의 유지력 소실이 발생 시 별도의 인상채득이나 기공과정 없이 기존 스캔 파일을 이용하여 외관만 재제작 하여 교체하거나 내관의 변형이나 마모까지 동반된 경우에는 해당 부위의 매식체 수준의 인상채득 후, 기존 스캔 파일을 이용하여 지대주와 내관을 제작하여 모형상에서 시적, 수정하고 외관 제작하면 부착장치의 교체가 가능하리라 사료된다.
- 현재 최종보철물 장착 후 18개월 동안 주기적인 정기검진을 통해 만족스러운 결과를 보였으며 추후 지속적인 경과 관찰과 추가적인 연구와 임상증례가 필요할 것으로 사료된다.
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