상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 임상적 특징과 치료에 대한 후향적 연구 Retrospective Study of Characteristics and Treatment of Dentigerous Cysts Involving the Maxillary Anterior Tooth원문보기
본 연구는 상악 전치부에 이환된 함치성 낭종의 다수의 증례 분석을 통해 임상적 특징 및 치료 결과에 대해 알아보고자 하였다. 상악 전치부에서 함치성 낭종으로 진단 받은 55명의 환아 중에서 절치부에서 33증례, 견치부에서 22증례를 분석하였다. 그 결과 절치부에서는 남자가 7.2배 더 높았고 종창을 주소로 내원한 경우가 많았으며, 견치부는 여자가 1.7배 더 높았고 정기검진에서 발견된 경우가 더 많았다. 이환된 낭의 영향으로 92.7%에서 치아 변위가 관찰되었고 치료는 41증례에서 조대술이, 14증례에서 적출술이 시행되었다. 낭종 처치 후 자발적 맹출은 견치부보다 절치부에서 더 높았다. 하지만 자발적 맹출 이후 절치부에서는 부정교합으로 인해 교정치료가 시행된 경우가 많았다. 본 연구를 통해서 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 분포 및 특성을 알 수 있었고, 치료 결과를 제공함으로써 향후 치료계획을 세우는데 도움이 될 수 있으리라 생각된다.
본 연구는 상악 전치부에 이환된 함치성 낭종의 다수의 증례 분석을 통해 임상적 특징 및 치료 결과에 대해 알아보고자 하였다. 상악 전치부에서 함치성 낭종으로 진단 받은 55명의 환아 중에서 절치부에서 33증례, 견치부에서 22증례를 분석하였다. 그 결과 절치부에서는 남자가 7.2배 더 높았고 종창을 주소로 내원한 경우가 많았으며, 견치부는 여자가 1.7배 더 높았고 정기검진에서 발견된 경우가 더 많았다. 이환된 낭의 영향으로 92.7%에서 치아 변위가 관찰되었고 치료는 41증례에서 조대술이, 14증례에서 적출술이 시행되었다. 낭종 처치 후 자발적 맹출은 견치부보다 절치부에서 더 높았다. 하지만 자발적 맹출 이후 절치부에서는 부정교합으로 인해 교정치료가 시행된 경우가 많았다. 본 연구를 통해서 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 분포 및 특성을 알 수 있었고, 치료 결과를 제공함으로써 향후 치료계획을 세우는데 도움이 될 수 있으리라 생각된다.
The aim of the present study was to identify the clinical characteristics and treatment outcomes associated with maxillary anterior dentigerous cysts in children. Among 55 patients who had been diagnosed with maxillary anterior dentigerous cysts, 33 patients had cysts located in the incisor region a...
The aim of the present study was to identify the clinical characteristics and treatment outcomes associated with maxillary anterior dentigerous cysts in children. Among 55 patients who had been diagnosed with maxillary anterior dentigerous cysts, 33 patients had cysts located in the incisor region and 22 had cysts located in the canine region. Cysts in the incisor region were 7.2-fold more prevalent in male patients, while cysts in the canine region were 1.75-fold more prevalent in female patients. For cysts in the incisor region, marsupialization was performed in 21 cases and enucleation in 12 cases. In the canine region, marsupialization was performed in 20 cases and enucleation in 2 cases. Spontaneous eruptions of the displaced teeth in the incisor and canine region were 90% and 54.5%, respectively. Among patients which spontaneous eruption occurred, patients with cysts in the incisor region underwent orthodontic treatment more often due to malocclusion. This study is expected to be used as fundamental data for establishing future treatment plans by providing the analyzed results of distribution and characteristics of dentigerous cysts involving the maxillary anterior tooth.
The aim of the present study was to identify the clinical characteristics and treatment outcomes associated with maxillary anterior dentigerous cysts in children. Among 55 patients who had been diagnosed with maxillary anterior dentigerous cysts, 33 patients had cysts located in the incisor region and 22 had cysts located in the canine region. Cysts in the incisor region were 7.2-fold more prevalent in male patients, while cysts in the canine region were 1.75-fold more prevalent in female patients. For cysts in the incisor region, marsupialization was performed in 21 cases and enucleation in 12 cases. In the canine region, marsupialization was performed in 20 cases and enucleation in 2 cases. Spontaneous eruptions of the displaced teeth in the incisor and canine region were 90% and 54.5%, respectively. Among patients which spontaneous eruption occurred, patients with cysts in the incisor region underwent orthodontic treatment more often due to malocclusion. This study is expected to be used as fundamental data for establishing future treatment plans by providing the analyzed results of distribution and characteristics of dentigerous cysts involving the maxillary anterior tooth.
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문제 정의
국내에서 소아치과 영역에서 함치성 낭종의 연구는 주로 하악 소구치부를 중심으로 보고되어 왔으며 임상적으로 의미가 큰 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 연구는 많지 않았다. 드물게 발생하는 부위이기 때문에 증례수에 한계가 있었지만, 이번 연구를 통하여 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 특징 및 치료에 대한 자료를 얻고자 하였다. 향후 더 많은 증례를 통해서 낭종 처치 후 낭종에 이환된 치아의 자발적 맹출에 영향을 주는 요인에 대한 추가적인 연구가 이루어진다면 임상에서 치료계획을 세우는데 도움이 될 수 있으리라 생각된다.
본 연구에서는 소아에서 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종에 대한 임상적 특징과 치료 방법 및 예후에 대해 알아보고자 하였다.
또한 국내 연구에서 상악 전치부에 이환된 함치성 낭종에 있어서는 극히 일부에서 증례가 보고되어 있지만[8,9] 다수의 증례 분석을 통한 발생 분포 및 치료 결과에 대한 연구는 희소하다. 이에 본 연구는 상악 전치부에서 발생한 함치성 낭종으로 진단 받은 환자들의 자료를 분석하여, 연령 및 성별 분포, 발견 계기, 원인 및 낭종으로 변위된 치아의 수, 치료 방법과 결과를 조사하여 유치열기와 혼합치열기에 함치성 낭종 발생시 치료 계획 수립에 도움이 되고자 하였다.
가설 설정
a : deciduous teeth associated with the cyst had been already extracted before diagnosis of the cysts.
a : maxillary anterior teeth were already erupted, so permanent teeth were not affected by dentigerous cyst.
b : involved peranent tooth extraction and cyst enucleation.
제안 방법
치료 방법과 그에 따른 결과를 분석하였으며 2년 이내에 교정적 견인없이 자발적으로 맹출된 경우를 자발적 맹출로 정의하였고, 교정적 견인이 시행된 경우나 적출술로 해당 영구치를 발치한 경우는 자발적 맹출 실패로 정의하였다. 또한 낭종 처치 후 자발적으로 맹출된 그룹과 자발적 맹출 실패 그룹의 평균 연령과 낭에 이환된 치아의 치근 발육 정도를 평가하였다. 치근 발육 정도는 변위된 치아의 치근 형성에 따라 1/2 이하, 1/2 - 3/4, 3/4 이상 이면서 미성숙 치근 단(open apex), 성숙 치근 4단계로 나누었다.
이들의 의무 기록지와 방사선 사진(파노라마 및 치근단방사선사진, 치과용 Cone-beam CT)을 통해 조사하였으며 함치성 낭이 이환된 부위에 따라 절치부(양측 측절치 사이)와 견치부로 나누어 분류하였다. 또한 낭종이 발견된 연령 및 성별 분포, 병원에 처음 내원하게 된 계기와 낭종의 원인을 조사하였다.
이러한 조대술의 보존적인 접근은 성인에서보다 어린 환자에서 더 나은 예후를 보인다고 알려져 있는데[18, 19], Ashkenazi와 Levin[19]은 소아의 경우 성인보다 골의 재생속도가 빠르기 때문에 골의 재형성 유도(bone regeneration capacity)가 뛰어나고 미성숙 치아로 인해 자발적 맹출 가능성이 더 크다고 하였다. 본 연구에서 자발적 맹출 여부 기준은 Chiapasco 등[21], Chacko 등[22]의 연구에서 큰 낭의 골내 골침착(bone regeneration)이 2년 후에 91%, 100%가 이루어졌다는 보고를 참조하여, 낭종 처치 후 자발적 맹출 가능기간을 2년으로 하였다. 치료 결과 절치부의 경우 90.
WHO 기준[10] 및 Dalcy와 Wysocki[11]의 보고를 참조하여 견치부 낭종은 미맹출치의 치관 주위 방사선 투과성 병소가 5 mm를 초과하는 증례로 한정하였다. 이들의 의무 기록지와 방사선 사진(파노라마 및 치근단방사선사진, 치과용 Cone-beam CT)을 통해 조사하였으며 함치성 낭이 이환된 부위에 따라 절치부(양측 측절치 사이)와 견치부로 나누어 분류하였다. 또한 낭종이 발견된 연령 및 성별 분포, 병원에 처음 내원하게 된 계기와 낭종의 원인을 조사하였다.
함치성 낭종의 치료 방법은 크게 적출술과 조대술이 있으며, 본 연구에서는 41증례에서 조대술이 선택되었고 14증례에서 적출술이 시행되었다. 적출술이 시행된 증례의 경우는 절치부에서는 과잉치가 원인이 된 경우로 과잉치 발치와 함께 적출술이 시행되었으며, 견치부에서는 2증례에서 적출술이 시행되었는데 이는 낭종에 이환된 견치를 제외하고 나머지 치열이 거의 완성되어 치열이 고르게 배열된 증례였다.
또한 낭종 처치 후 자발적으로 맹출된 그룹과 자발적 맹출 실패 그룹의 평균 연령과 낭에 이환된 치아의 치근 발육 정도를 평가하였다. 치근 발육 정도는 변위된 치아의 치근 형성에 따라 1/2 이하, 1/2 - 3/4, 3/4 이상 이면서 미성숙 치근 단(open apex), 성숙 치근 4단계로 나누었다.
한편, 과잉치에 발생된 17증례 중 12증례는 과잉치 발치와 함께 적출술을 시행하였고 5증례는 조대술 시행 후 과잉치를 발치하였다. 과잉치 발치와 함께 적출술을 시행한 그룹의 경우 환아의 나이는 평균 7.
함치성 낭으로 영향을 받아 변위된 치아는 파노라마 사진상 반대측 동일 영구치보다 5 mm 이상 근원심 혹은 높이에 차이가 있는 경우 변위된 것으로 판정하였고 CT를 촬영한 증례에 한하여 협측, 구개측 변위를 확인하였다. 치료 방법과 그에 따른 결과를 분석하였으며 2년 이내에 교정적 견인없이 자발적으로 맹출된 경우를 자발적 맹출로 정의하였고, 교정적 견인이 시행된 경우나 적출술로 해당 영구치를 발치한 경우는 자발적 맹출 실패로 정의하였다.
함치성 낭종의 치료 방법은 크게 적출술과 조대술이 있으며, 본 연구에서는 41증례에서 조대술이 선택되었고 14증례에서 적출술이 시행되었다. 적출술이 시행된 증례의 경우는 절치부에서는 과잉치가 원인이 된 경우로 과잉치 발치와 함께 적출술이 시행되었으며, 견치부에서는 2증례에서 적출술이 시행되었는데 이는 낭종에 이환된 견치를 제외하고 나머지 치열이 거의 완성되어 치열이 고르게 배열된 증례였다.
대상 데이터
2004년 1월부터 2014년 1월까지 경북대학교 치과병원 소아치과에 내원하여 임상적 및 방사선학적, 조직병리학적으로 함치성 낭으로 진단된 증례들 중 상악 전치부에 발생한 55증례들을 대상으로 하였다. WHO 기준[10] 및 Dalcy와 Wysocki[11]의 보고를 참조하여 견치부 낭종은 미맹출치의 치관 주위 방사선 투과성 병소가 5 mm를 초과하는 증례로 한정하였다.
2004년 1월부터 2014년 1월까지 경북대학교 치과병원 소아치과에 내원하여 임상적 및 방사선학적, 조직병리학적으로 함치성 낭으로 진단된 증례들 중 상악 전치부에 발생한 55증례들을 대상으로 하였다. WHO 기준[10] 및 Dalcy와 Wysocki[11]의 보고를 참조하여 견치부 낭종은 미맹출치의 치관 주위 방사선 투과성 병소가 5 mm를 초과하는 증례로 한정하였다. 이들의 의무 기록지와 방사선 사진(파노라마 및 치근단방사선사진, 치과용 Cone-beam CT)을 통해 조사하였으며 함치성 낭이 이환된 부위에 따라 절치부(양측 측절치 사이)와 견치부로 나누어 분류하였다.
낭종 처치 후 자발적으로 맹출된 증례 중에서 추후에 부정교합으로 인해 교정치료가 시행된 경우는 절치부에서 19증례, 견치부에서 3증례였다(Table 9).
본 연구는 2004년 1월부터 2014년 1월까지 경북대학교 치과병원 소아치과에 내원한 환아에서 함치성 낭으로 진단된 증례들 중 상악 전치부에 발생한 55증례들을 조사하여 다음의 결론을 얻었다.
7%로 대부분을 차지하였으며, 따라서 소아의 상악 전치부에 낭종이 발생하였다면 가장 먼저 과잉치의 존재를 의심해보아야 한다고 하였다. 본 연구에서 과잉치와 관련된 함치성 낭종은 전체 55증례 중 17증례(51.5%)로 높게 나타났는데, 이는 조사대상을 소아치과에 내원한 환아로 한정하였고, 낭종에 이환된 부위도 상악 전치부로 한정하였기 때문으로 생각된다. 이와 같이 과잉치와 관련된 함치성 낭종의 발생 빈도가 높은 것을 고려할 때, 환자의 진료시 환아의 협조 부족 및 과잉치의 매복 위치가 깊거나 연령이 어려서 상악 절치부에 과잉치를 바로 제거하지 않을 경우에는 함치성 낭종의 발생 가능성을 염두에 두고 정기적인 관찰이 필요함을 알 수 있었다.
이러한 염증성 기원의 함치성 낭종의 경우 Shear[1]은 약 3 - 4년에 걸쳐 낭종이 4 - 5 cm 까지 커졌다고 보고하였다. 본 연구에서는 8증례에서 2 - 4년 전 외상의 병력이 있었는데, 이는 선행 유치의 치수괴사 및 이로 인한 만성 치근단 염증으로 2 - 4년에 걸쳐 낭종이 성장했던 것으로 추측된다. 따라서 외상 받은 유치의 치수괴사와 만성 치근단 염증으로 인한 함치성 낭종의 발생 가능성을 간과해서는 안 되며, 유치열의 외상 후 계승영구치가 맹출 될 때까지 정기적인 검진이 필요함을 알 수 있었다.
5 mm 이상의 방사선 투과성 병소라고 하였으나, Dalcy와 Wysocki[11]에 의하면 정상 치관 여포 공극이 4 mm까지 나타날 수 있다고 하였다. 이에 따라 본 연구에서 함치성 낭종은 치관 여포 공극 및 낭종 변화와 구분하기 위해서 방사선 투과성 병소가 5 mm를 초과하는 증례로 한정하였다.
전치부에 이환된 함치성 낭종 총 55증례 중, 절치부에서는 33증례, 견치부에서는 22증례였다. 함치성낭이 발견된 연령은 절치부의 경우 6세에서 가장 많았고(33%), 4세에서 12세에 걸쳐 발견되었으며 평균 나이는 6.
데이터처리
수집된 자료의 통계분석으로 SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 발생 부위와 성별의 상관관계, 낭종 처치 후 자발적 맹출과 나이의 상관관계 및 자발적 맹출과 이환된 치아의 치근 발육 단계의 상관관계를 살펴보기 위해 Fisher’s exact teat를 통해 분석하였고, 유의 수준은 p < 0.05로 하였다.
성능/효과
본 연구에서는 8증례에서 2 - 4년 전 외상의 병력이 있었는데, 이는 선행 유치의 치수괴사 및 이로 인한 만성 치근단 염증으로 2 - 4년에 걸쳐 낭종이 성장했던 것으로 추측된다. 따라서 외상 받은 유치의 치수괴사와 만성 치근단 염증으로 인한 함치성 낭종의 발생 가능성을 간과해서는 안 되며, 유치열의 외상 후 계승영구치가 맹출 될 때까지 정기적인 검진이 필요함을 알 수 있었다.
본 연구에서는 이미 맹출 된 상악 영구절치의 구개측 깊이 매복된 과잉치에서 발생한 함치성 낭종 3증례를 제외하고는 모든 증례에서 치아의 변위를 관찰할 수 있었다. 본 연구에서 치아의 변위 양상은 절치부에 함치성 낭종이 이환된 경우 2개 치아의 변위가 48.4%, 3개 치아 변위가 27.2%에서 나타났으며 견치부에 함치성 낭종이 이환된 경우는 이환된 견치만 변위된 경우가 63.6%, 견치를 포함하여 2개의 치아가 변위된 경우가 27.2%였다. 이와 같이 치아의 변위가 선학의 연구보다 더 높게 나타난 것은 조사 대상의 연령이 더 어리고 이환치도 상악 전치부로 한정했기 때문으로 생각된다.
5배 정도 높게 호발하였다고 하였다. 본 연구에서는 전체 증례에서는 남자가 2.3배 정도 높게 나타나 선학의 연구와 유사한 결과를 보여주었으나, 발생부위에 따른 발생빈도는 절치부의 경우 남자가 여자보다 7.2배로 남자가 훨씬 높게 나타났다. 절치부에 함치성 낭종이 이환된 33증례 중 원인으로 추정되는 과잉치가 51.
Fujii 등[23]은 하악 소구치의 자발적 맹출은 환아의 나이, 치아의 매복 깊이 및 각도, 치간공간/치아 크기에 영향이 있었다고 하였으며, Hyomoto 등[20]은 상악 견치의 맹출은 낭종의 크기와 환아의 나이와 유의하게 관련 있었으며, 하악 소구치는 치아의 매복 깊이, 치아의 각도, 환아의 나이에 영향이 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 환아의 연령과 낭종에 이환된 치아의 치근 발육정도를 조사하였는데, 절치부와 견치부 모두 자발적으로 맹출 된 그룹이 자발적 맹출 실패 그룹에 비해 평균 연령이 1세 정도 더 어렸으며, 대체적으로 자발적으로 맹출 된 그룹에서 치근 발육이 더 미약하였지만 통계적으로 유의성은 없었다.
성별에 따른 발생 빈도는 절치부의 경우 남아에서 29증례, 여아에서 4증례로 남자가 여자보다 7.2배 더 높은 빈도를 나타냈으며, 견치부의 경우는 남아에서 8증례, 여아에서 14증례로 여자가 1.7배 높게 나타났다(p < 0.05, Table 1).
7%에서 나타났으나 절치부에 함치성 낭이 이환되더라도 정중선을 넘어서 반대측 치아까지 이환된 경우는 없었다. 치료 방법으로 14증례에서 적출술이 시행되었고 41증례에서 조대술이 시행되었으며, 낭종 처치 후 변위된 치아가 자발적으로 맹출된 경우는 견치부에 비해 절치부에서 더 높았다. 하지만 자발적 맹출 이후 부정교합으로 인해 교정치료가 시행된 경우는 절치부에서 더 많았다.
이와 같이 치아의 변위가 선학의 연구보다 더 높게 나타난 것은 조사 대상의 연령이 더 어리고 이환치도 상악 전치부로 한정했기 때문으로 생각된다. 특히 절치부에 함치성 낭종이 이환된 경우 견치부보다 더 광범위하게 치아에 영향을 미치는 것으로 나타났으나, 절치부에 함치성 낭종이 이환되더라도 치아의 변위가 정중선(midline)을 넘어서 반대측 치아까지 이환된 경우는 없었다. 순설측 변위 방향에 있어서는 절치부의 경우 구개측에 비해 협측으로 변위가 2배 이상 높았으며, 견치부는 비슷하게 나타났다.
후속연구
이상의 연구에서 소아에서 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 임상적 특징 및 치료 결과에 대해 조사함으로써 상악 전치부의 함치성 낭종 치료에 대한 자료로 활용될 수 있으리라 생각된다. 또한 낭종으로 인한 치아 변위 및 맹출 장애 등 합병증을 줄이기 위해 낭종의 조기 발견이 중요하며, 이를 위해서는 유치를 교환하는 혼합 치열기 아동에서 정기적인 치과 검진이 강조되어야 할 것이다.
이상의 연구에서 소아에서 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 임상적 특징 및 치료 결과에 대해 조사함으로써 상악 전치부의 함치성 낭종 치료에 대한 자료로 활용될 수 있으리라 생각된다. 또한 낭종으로 인한 치아 변위 및 맹출 장애 등 합병증을 줄이기 위해 낭종의 조기 발견이 중요하며, 이를 위해서는 유치를 교환하는 혼합 치열기 아동에서 정기적인 치과 검진이 강조되어야 할 것이다.
5%)로 높게 나타났는데, 이는 조사대상을 소아치과에 내원한 환아로 한정하였고, 낭종에 이환된 부위도 상악 전치부로 한정하였기 때문으로 생각된다. 이와 같이 과잉치와 관련된 함치성 낭종의 발생 빈도가 높은 것을 고려할 때, 환자의 진료시 환아의 협조 부족 및 과잉치의 매복 위치가 깊거나 연령이 어려서 상악 절치부에 과잉치를 바로 제거하지 않을 경우에는 함치성 낭종의 발생 가능성을 염두에 두고 정기적인 관찰이 필요함을 알 수 있었다.
드물게 발생하는 부위이기 때문에 증례수에 한계가 있었지만, 이번 연구를 통하여 상악 전치부에 발생한 함치성 낭종의 특징 및 치료에 대한 자료를 얻고자 하였다. 향후 더 많은 증례를 통해서 낭종 처치 후 낭종에 이환된 치아의 자발적 맹출에 영향을 주는 요인에 대한 추가적인 연구가 이루어진다면 임상에서 치료계획을 세우는데 도움이 될 수 있으리라 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
함치성 낭종이 환자에게 끼치는 영향은 무엇인가?
함치성 낭은 일반적으로 증상을 나타내지 않고 서서히 성장하며, 이로 인하여 치조골 팽창 및 종창, 동통, 인접 치아의 변위 및 이환된 영구치의 맹출 장애 등을 유발한다. 방사선학적 소견으로 치관 주위를 둘러싸는 경계가 명확한 방사선 투과상을 보이며 낭종 경계부의 골은 치밀화된다[1-3].
함치성 낭종이란?
함치성 낭종은 미맹출된 치아의 치경부에 부착되어 치관을 감싸고 있는 낭종으로 치관과 위축된 법랑상피 사이에 액체가 축적되어 발생 된다[1]. 함치성 낭종은 기원에 따라 발육성 기원과 염증성 기원으로 나눌 수 있는데, 발육성 기원은 맹출 치아의 맹출력에서 발생하는 압력변화에 의해 치관과 위축된 법랑 상피 사이에 액체가 축적되어 발생되며, 염증성 기원은 선행 유치의 치근단 염증이 미맹출 치아의 치낭까지 이환되어 염증성 삼출물이 법랑질로부터 퇴축 법랑 상피를 분리시켜 낭이 발생되는 것으로 알려져 있다[2].
함치성 낭종이 발생되는 원인은?
함치성 낭종은 미맹출된 치아의 치경부에 부착되어 치관을 감싸고 있는 낭종으로 치관과 위축된 법랑상피 사이에 액체가 축적되어 발생 된다[1]. 함치성 낭종은 기원에 따라 발육성 기원과 염증성 기원으로 나눌 수 있는데, 발육성 기원은 맹출 치아의 맹출력에서 발생하는 압력변화에 의해 치관과 위축된 법랑 상피 사이에 액체가 축적되어 발생되며, 염증성 기원은 선행 유치의 치근단 염증이 미맹출 치아의 치낭까지 이환되어 염증성 삼출물이 법랑질로부터 퇴축 법랑 상피를 분리시켜 낭이 발생되는 것으로 알려져 있다[2].
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Chacko R, Kumar S, Paul A, Arvind : Spontaneous bone regeneration after enuclation of large jaw cysts : a digital radiographic analysis of 44 consecutive cases. J Clin Diagn Res, 9:84-89, 2015.
Fujii R, Kawakami M, Kirita T, et al. : Panoramic findings for predicting eruption of mandibular premolars associated with dentigerous cyst after marsupialization. J Oral Maxillofac Surg, 66:272-276, 2008.
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