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문제 정의
- 본 연구는 통합적 문헌고찰을 통하여 지역사회를 기반으로 한 임산부·어머니·영유아 대상의 방문건강관리서비스의 속성을 파악하는 것이다.
- 본 연구는 통합적 문헌고찰 연구로서 취약계층 임산부·어머니·영유아를 대상으로 한 방문건강관리서비스 관련 연구에서 사용된 중재와 그 효과를 고찰하고 중재의 속성을 파악하였다.
- 향후 임산부·어머니·영유아를 대상으로 한 방문건강관리 중재 연구의 접근 가능한 틀을 개발하는 데 목적이 있다.
- 그러나 방문건강관리서비스의 특성상 다양한 대상자와 환경에서의 중재가 이루어지므로 특정 결과변수를 중점으로 결과를 통합하는 체계적 문헌고찰 방법론을 사용하는 것 보다 여러 연구에서의 분석결과를 종합적으로 제시할 필요가 있다고 판단하였다. 이에 본 연구는 임산부, 어머니, 영유아를 위한 방문건강관리 중재의 속성을 통합적문헌고찰을 통하여 파악하고 국내 연구와 실무에 적용할 수 있는 바에 대하여 제언하고자 시행되었다.
- 본 연구는 통합적 문헌고찰 방법론을 사용하여 임산부·어머니·영유아의 방문건강관리서비스의 필수적 속성을 파악하기 위하여 시행되었다.
- 본 연구는 취약계층 임산부·어머니·영유아 대상 방문건강관리서비스에 관한 통합적 문헌고찰을 시행하였다.
제안 방법
- · 취약계층 모성·영유아 대상 방문건강관리서비스 중재의 일반적특성을 분석한다.
- 자료 분석의 초점은 문헌고찰을 통한 방문건강관리서비스의 중재의 속성을 규명하는데 있으며 대상논문을 구조화된 표를 이용하여11개의 범주로 나누어 연역적 내용 분석(Deductive content analysis)의 요약적 고찰(Ré sumé review)을 수행하였다[11].
- 선정된 검색어를 이용하여 {[임산부·어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)]} AND [방문건강관리서비스(I)] AND [취약계층(P3)]의 검색식과 [임산부·어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)] OR [취약계층(P3)]} AND[방문건강관리서비스(I)]의 검색식을 OR로 조합하여 검색하였다.
- 이 때 검색 데이터베이스(Search Database)는 COSI model의 COre DB에 해당하는 MEDLINE (PubMED 사용), EMBASE, Cochrane CENTRAL을 선택하였으며 Standard DB 중 간호·보건의학문헌의 특화 DB인 CINAHL을 포함하였다. 또한, 국내 문헌을 포함하기 위하여 DBpia의 검색결과를 포함하였다. 검색에 사용된 검색어는 선정한 DB별로 MEDLINE, Cochrane CENTRAL의 경우 MeSH 검색어, EMBASE는EMTREE, CINAHL은 CINAHL Headings 구조를 파악하였다.
- 또한, 국내 문헌을 포함하기 위하여 DBpia의 검색결과를 포함하였다. 검색에 사용된 검색어는 선정한 DB별로 MEDLINE, Cochrane CENTRAL의 경우 MeSH 검색어, EMBASE는EMTREE, CINAHL은 CINAHL Headings 구조를 파악하였다. 검색어의 민감도를 향상시키기 위하여 MEDLINE에서 MeSH 검색어를 이용하여 검색되는 문헌의 초록 100개를 검토한 후 대안어를 추가하여 검색어 개념도를 작성하였다.
- 검색에 사용된 검색어는 선정한 DB별로 MEDLINE, Cochrane CENTRAL의 경우 MeSH 검색어, EMBASE는EMTREE, CINAHL은 CINAHL Headings 구조를 파악하였다. 검색어의 민감도를 향상시키기 위하여 MEDLINE에서 MeSH 검색어를 이용하여 검색되는 문헌의 초록 100개를 검토한 후 대안어를 추가하여 검색어 개념도를 작성하였다. 취약계층(P3)에 속하는 임산부·어머니(P1), 영아(P2), 유아(P2)를 모집단으로 두었으며 방문건강관리서비스(I)를 중재로 두고 검색하였다.
- 선정된 검색어를 이용하여 {[임산부·어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)]} AND [방문건강관리서비스(I)] AND [취약계층(P3)]의 검색식과 [임산부·어머니(P1)] OR [영아(P2)] OR [유아(P2)] OR [취약계층(P3)]} AND[방문건강관리서비스(I)]의 검색식을 OR로 조합하여 검색하였다. 검색 특이도를 높이기 위하여 제목과 초록, 키워드에서 검색되도록 필터링하였다. 검색식 구성 시 불리언 연산자(Boolean operators) 및 절단검색(Truncation)과 와일드카드(Wildcard)를 사용하여 검색된 결과에서 영어와 한국어를 사용한 문헌, 원문이 확인 가능한 문헌,인간 대상으로 제한하였다.
- 대상 논문의 질 평가는 Risk of Bias, Risk of Bias for Non-randomized studies (ROBANS) 도구를 바탕으로 체계적 문헌고찰 연구에 참여한 경험이 있는 박사과정 연구자 1인에 의하여 이루어졌으며 지역사회간호학 교수 1인과 그 결과를 종합하였으며 이견이 있을경우 토의를 통해 결정하였다. 무작위배정실험연구 13편의 경우Risk of Bias 도구를 사용했으며[9], 그 외 코호트 연구, 비무작위 배정실험연구에 해당하는 3편은 Risk of Bias for Non-randomized Studies (ROBANS)를 사용하였다[10].
- 자료 분석의 초점은 문헌고찰을 통한 방문건강관리서비스의 중재의 속성을 규명하는데 있으며 대상논문을 구조화된 표를 이용하여11개의 범주로 나누어 연역적 내용 분석(Deductive content analysis)의 요약적 고찰(Ré sumé review)을 수행하였다[11]. 연구설계, 표본 크기, 표본 추출 방법, 연구대상, IRB 승인 여부, 중재자, 중재 횟수와 기간, 1회 중재 시간, 중재의 종류, 이론적 틀, 결과 변수로 나누어 자료를 추출하였다. 이 때 연구설계는 Study Design Algorithm for Medical literature of Intervention (DAMI) 문헌분류도구를 사용하여 분류하였다[12].
- 16편의 최종 선정된 논문의 중재의 요소들을 파악하기 위하여Table 2의 틀을 사용하여 그룹화하였으며 최종적으로 6가지 속성을 도출하였다. 각 중재들에 의해 통계적으로 유의하게 긍정적 효과(Positive effect)가 있었던 결과 변수와 유의한 결과를 도출하지 못했던 결과 변수(Non-significant effect)를 제시하였다.
- 본 연구는 통합적 문헌고찰 방법론을 사용하여 임산부·어머니·영유아의 방문건강관리서비스의 필수적 속성을 파악하기 위하여 시행되었다. 최종 선정된 연구들의 일반적 특성을 분석하여 연구 동향을 파악하였으며, 연구에 사용된 중재를 그룹화하여 제시하였고 이를 통해 6가지 속성을 도출하였다. 제한점은 한국어와 영문으로 쓰여진 문헌만을 고려하여 다양한 언어로 연구된 관련 논문들은 배제되었을 가능성이 있다는 점이다.
대상 데이터
- 선정기준은 (1)연구의 대상(P)을 취약계층 임산부·어머니·영유아를 대상으로 한다.
- 본 연구에서는 영유아·임산부·어머니 대상 방문건강관리 중재를 적용한 연구논문을 2016년 9월 30일부터 2017년 4월 29일까지 국내외 데이터베이스의 자료를 수집하였다.
- 취약계층(P3)에 속하는 임산부·어머니(P1), 영아(P2), 유아(P2)를 모집단으로 두었으며 방문건강관리서비스(I)를 중재로 두고 검색하였다.
- 이 때 검색 데이터베이스(Search Database)는 COSI model의 COre DB에 해당하는 MEDLINE (PubMED 사용), EMBASE, Cochrane CENTRAL을 선택하였으며 Standard DB 중 간호·보건의학문헌의 특화 DB인 CINAHL을 포함하였다.
- 검색 특이도를 높이기 위하여 제목과 초록, 키워드에서 검색되도록 필터링하였다. 검색식 구성 시 불리언 연산자(Boolean operators) 및 절단검색(Truncation)과 와일드카드(Wildcard)를 사용하여 검색된 결과에서 영어와 한국어를 사용한 문헌, 원문이 확인 가능한 문헌,인간 대상으로 제한하였다. 국내 DB인 DBpia의 경우 주제분류를 사용하여 의약학 분야의 문헌으로 제한하였다.
- 각 DB별로 CINAHL(24개), Cochrane CENTRAL(2개), EMBASE(395개), PubMED(355개), DBpia(102개)총 878편의 논문이 검색되었다. 그 중 172편의 중복으로 검색된 문헌을 배제하였으며 1차적으로 제목을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 329편의 문헌을 제거하였다.
- 각 DB별로 CINAHL(24개), Cochrane CENTRAL(2개), EMBASE(395개), PubMED(355개), DBpia(102개)총 878편의 논문이 검색되었다. 그 중 172편의 중복으로 검색된 문헌을 배제하였으며 1차적으로 제목을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 329편의 문헌을 제거하였다. 377편의 초록을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 문헌 289편을 배제하였고 88편의 문헌 전문을 확보하여 검토하였으며 15편의 연구논문이 선정되었다.
- 그 중 172편의 중복으로 검색된 문헌을 배제하였으며 1차적으로 제목을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 329편의 문헌을 제거하였다. 377편의 초록을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 문헌 289편을 배제하였고 88편의 문헌 전문을 확보하여 검토하였으며 15편의 연구논문이 선정되었다. 전문(Full-text)을 검토하는 과정에서 참고문헌을 수기 검색하여 선정기준에 부합하는 연구를 찾아 1편을 추가로 포함하였으며 따라서 최종적으로 16개의 연구논문을 선정하였다(Figure 2).
- 377편의 초록을 확인하여 선정기준에 부합하지 않는 문헌 289편을 배제하였고 88편의 문헌 전문을 확보하여 검토하였으며 15편의 연구논문이 선정되었다. 전문(Full-text)을 검토하는 과정에서 참고문헌을 수기 검색하여 선정기준에 부합하는 연구를 찾아 1편을 추가로 포함하였으며 따라서 최종적으로 16개의 연구논문을 선정하였다(Figure 2).
- 문헌고찰 결과 최종 선정된 논문은 총 16편이며 일반적 특성을 분석하였다. 선정논문의 게재 연도는 2000년도 이전 문헌이 1편(6.
- 3%가무작위배정실험연구로 시행되었으며 이는 실험군과 대조군을 형성하는 데에 있어 비뚤림 위험을 축소하는 기본적인 기법으로 적절하다고 볼 수 있다. 연구 대상은 기본적으로 영유아, 임산부, 어머니를 기본으로 하나 그 중재의 범위를 가족 전체로 확장시킨 문헌이37.5%이었다. 이는 가족참여가 영유아의 심리사회적 발달 및 임산부, 어머니의 건강에 중요한 영향을 미치는 요인으로 가족 중심 중재의 중요성을 역설하는 선행연구들을 근거로 적절할 것으로 판단하였다[30].
데이터처리
- 16편의 최종 선정된 논문의 중재의 요소들을 파악하기 위하여Table 2의 틀을 사용하여 그룹화하였으며 최종적으로 6가지 속성을 도출하였다. 각 중재들에 의해 통계적으로 유의하게 긍정적 효과(Positive effect)가 있었던 결과 변수와 유의한 결과를 도출하지 못했던 결과 변수(Non-significant effect)를 제시하였다. 추출된 중재의 속성은 대상자 중심/상황 중심의 돌봄 계획과 중재, 자가 관리 역량 강조, 발달단계에 따른 집중 방문, 모아 애착관계의 모델링 및 강화, 중재 전반에 걸친 의사소통과 상호작용, 지역사회 자원과의 연계 및 다학제적 접근의 주제로 분류되었다(Table 2).
이론/모형
- 현재 국내 연구 중 취약계층 대상의 임산부·어머니·영유아를 위한 방문건강관리서비스를 활용한 연구가 드물며 이의 연구동향을 파악한 문헌도 부족한 실정이다. 통합적 문헌고찰은 Whittemore와 Knafl[7]이 제시한 문헌고찰 방법으로써 5가지 단계인 문제 인식, 문헌 검색 및 선정, 자료의 평가, 자료 분석 및 의미 해석, 자료 통합을 통한속성 도출의 순을 따랐다. 이는 최근에 주로 사용되는 체계적 문헌고찰 방법과는 다르게 다양한 연구방법을 사용한 문헌들을 통합할 수 있는 유일한 방법이다.
- 본 연구는 통합적 문헌고찰 연구로서 취약계층 임산부·어머니·영유아를 대상으로 한 방문건강관리서비스 관련 연구에서 사용된 중재와 그 효과를 고찰하고 중재의 속성을 파악하였다. 통합적 고찰의 절차는 Whittemore와 Knafl [7]이 제시한 5가지 단계인 (1) 문제 인식 (2) 문헌 검색 및 선정 (3) 자료의 평가 (4) 자료 분석, 의미 해석(5) 자료 통합을 통한 속성 도출의 순을 따랐다.
- 대상 논문의 질 평가는 Risk of Bias, Risk of Bias for Non-randomized studies (ROBANS) 도구를 바탕으로 체계적 문헌고찰 연구에 참여한 경험이 있는 박사과정 연구자 1인에 의하여 이루어졌으며 지역사회간호학 교수 1인과 그 결과를 종합하였으며 이견이 있을경우 토의를 통해 결정하였다. 무작위배정실험연구 13편의 경우Risk of Bias 도구를 사용했으며[9], 그 외 코호트 연구, 비무작위 배정실험연구에 해당하는 3편은 Risk of Bias for Non-randomized Studies (ROBANS)를 사용하였다[10].
- 연구설계, 표본 크기, 표본 추출 방법, 연구대상, IRB 승인 여부, 중재자, 중재 횟수와 기간, 1회 중재 시간, 중재의 종류, 이론적 틀, 결과 변수로 나누어 자료를 추출하였다. 이 때 연구설계는 Study Design Algorithm for Medical literature of Intervention (DAMI) 문헌분류도구를 사용하여 분류하였다[12]. 또한 중재의 패턴을 파악하고 다양한 요소들을 구분하기 위하여 Table 1와 같이 분석틀을 개발하였다.
- 3%)이었다. 구체적으로 생태학적 모델, 애착이론, 사회생태이론, 사회학습이론, 사회적 역량이론, 범이론적 모델과 사회인지이론, 모아 상호작용이론이 적용되었다.
성능/효과
- 배제기준은 (1) 임산부·어머니·영유아 대상이 아닌 문헌과 (2) 방문건강관리 중재가 주된 내용이 아닌 문헌은 배제하였다. (3) 취약계층을 대상으로 하지 않은 문헌은 배제하였으며 (4) 비전문가에 의한 가정 내 간호 관련 문헌은 주로 주양육자 혹은 부모에 의한 경우로 연구 목적에 부합하지 않다고 판단하여 배제하였다. (5) 메타분석 외의 단순 문헌고찰 논문은 분석에 포함하지 않았으며 연구결과가 없는 연구 프로토콜, 편집자 논평 등은 배제하였다.
- Hambidge 등[28], Hannan[15]의 연구에서는 예방접종률을 높이기 위하여 시기별로 예방접종에 관한 자료 제공, 교육을 제공하였다. 또한 정기검진을 계획해 제공하였고 비접종 시 전화, 우편, 방문 등의 단계별 중재를 시행하였으며 이는 예방접종률에 향상에 유의한 결과가 있었다.
- Koniak-Griffin등[18,19]은 산후 관리로 청소년 어머니의 산후 우울 관리와 감정 조절하는 법을 교육하였다. 이는 모성의 물질 남용에 대한 긍정적 효과를 보였으나 직접적 양육 스트레스와 우울감, 사회적 고립감에 대한 효과는 유의하지 않게 나타났다. Doyle 등[22], DuMont 등[20],Armstrong 등[21] 3편의 연구에서 아동과 임산부, 어머니의 애착관계의 중요성을 강조하였으며 이를 위한 부모-아동 활동, 교육, 강화,모델링(Modeling) 등의 방법을 사용하였다.
- 본 연구의 통합과정에서 관찰된 취약계층 영유아·임산부·어머니대상 방문건강간리 서비스의 속성은 대상자 중심/상황 중심의 돌봄 계획과 중재, 자가 관리 역량 강조, 발달단계에 따른 집중 방문, 모아애착 관계의 모델링 및 강화, 중재 전반에 걸친 의사소통과 상호작용,지역사회 자원과의 연계 및 다학제적 접근의 주제로 분류되었다.
- 셋째, 본 연구의 통합과정에서 관찰된 취약계층 영유아·임산부·어머니 대상 방문 건강간리 서비스의 속성은 대상자 중심/상황 중심의 돌봄 계획과 중재, 자가 관리 역량 강조, 발달단계에 따른 집중 방문, 모아 애착관계의 모델링 및 강화, 중재 전반에 걸친 의사소통과 상호작용, 지역사회 자원과의 연계 및 다학제적 접근이었다.
후속연구
- 최종 선정된 연구들의 일반적 특성을 분석하여 연구 동향을 파악하였으며, 연구에 사용된 중재를 그룹화하여 제시하였고 이를 통해 6가지 속성을 도출하였다. 제한점은 한국어와 영문으로 쓰여진 문헌만을 고려하여 다양한 언어로 연구된 관련 논문들은 배제되었을 가능성이 있다는 점이다. 또한, 선정 기준에 해당하는 대상자가 다양하고 이에 따라 중재의 범위가 매우 광범위하여 고찰된 중재의 요소가 비교적 피상적이어 보일 수 있으나 방문건강관리서비스는 임산부와 영유아, 그의 어머니의 건강을 연속성 있게 관리하는 경우가 대부분으로 대상자 간 밀접한 관련이 있다고 할 수 있다.
- 첫째, 연구 동향을 파악한 결과 취약계층 임산부·어머니·영유아 대상 방문건강관리 문헌의 경우 무작위배정실험연구가 다수 이루어지고 있었으나 편의 표본추출이 다수로 근거 수준을 높이기 위하여 무작위추출법이 고려되어야 할 것이다.
- 비무작위 배정실험연구와 코호트 연구의 경우 교란변수의 고려가 없었으며, 연구 대상 선정에 있어서도 비교적 비뚤림 위험이 높은 것으로 보여 진다. 추후 연구에서는 연구설계에 따른 대상군 선정과 교란변수의 고려, 결과 평가 눈가림의 비뚤림 위험을 고려하여 연구의 질을 향상시켜야 한다.
- 영유아의 발달단계에 따라 중재의 순서, 내용, 강도를 구성해야 하며 효과적인 의사소통을 통해 대상자가 자유롭게 자신의 건강문제를 해결하는데 참여할 수 있도록 도와야 한다. 발견된 건강문제들은 보건시스템 내의 가용 자원을 모두 활용할 수 있도록 자원네트워크를 사전에 구성할 것을 제언하며 현장 실무자들 혹은 연구자들은 위의 속성들을 점검할 필요가 있다.
- 취약 계층을 위한 방문건강관리서비스는 대상자의 특성에 따른 맞춤형으로 사례 관리가 진행되어야 하나 제공되는 건강관리의 질표준화를 위하여 필수적 속성과 중재 요소에 대한 고려가 필요하며 이에 대한 효과를 입증하는 연구가 추후 필요할 것으로 보인다.
- 둘째, 영유아, 임산부, 어머니의 건강관리는 사회적, 심리적, 신체적, 문화적으로 총체적인 관리가 필요하므로 이를 종합적으로 관리할 수 있는 지역사회간호사 혹은 모아전문간호사의 중재가 적절할 것이다. 중재 기간과 횟수, 시간 등은 아동의 발달 단계와 임산부, 어머니의 상태를 고려한 근거 중심 간호가 필요하다.
- 국내 방문건강관리서비스의 질을 표준화 하기 위하여 6가지 속성과 이에 해당하는 중재 요소들을 현장에서 고려하는 것이 필요하며 향후 이를 활용한 중재 프로그램 개발에 대한 연구가 필요하다. 또한, 이를 위해서는 국내 영유아와 임산부·어머니의 건강행태에 관한 기초조사연구가 선행되어야한다.
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