[논문]임신성 당뇨병을 가진 임산부를 위한 간호중재 프로그램의 효과: 무작위 대조군 실험연구의 체계적 문헌고찰

김주희; 정재원

doi:10.4069/kjwhn.2021.03.02

임신성 당뇨병을 가진 임산부를 위한 간호중재 프로그램의 효과: 무작위 대조군 실험연구의 체계적 문헌고찰
Effects of nursing intervention programs for women with gestational diabetes: a systematic review of randomized controlled trials 원문보기

KJWHN : Korean journal of women health nursing, v.27 no.1, 2021년, pp.14 - 26

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Purpose: This study aimed to identify the effects of nursing intervention programs for women with gestational diabetes mellitus (GDM) through a critical review of recent studies. Methods: Studies related to effects of nursing intervention programs for women with GDM published in English or Korean between 2000 and 2019 were extracted from 10 electronic databases. The quality of the studies was evaluated and double-checked for accuracy by two reviewers using the Revised Cochrane Risk-of-Bias tool for randomized controlled trials. Results: Twenty studies were selected, of which 19 had a low risk of bias and one had a high risk of bias. Interventions fell into six main groups: (1) integrated interventions, (2) self-monitoring of blood glucose levels, (3) dietary interventions, (4) exercise, (5) psychotherapy, and (6) complementary therapy. This review found that nursing interventions for GDM were of many types, and integrated interventions were the most common. However, low-carbohydrate diets and blood glucose monitoring interventions did not show statistically significant results. Evidence shows that various nursing intervention programs applied to GDM improved diverse aspects of maternal, fetal, and neonatal health, including both physical and psychological aspects. Conclusion: The composition and delivery of integrated interventions continue to evolve, and these interventions affect physical and psychological indicators. Although interventions affecting physical health indicators (e.g., blood glucose levels, diet, and exercise) are important, many studies have shown that programs including psycho-emotional nursing interventions related to anxiety, depression, stress, self- efficacy, and self-management are also highly useful.

주제어

표/그림 (6)

그림 Figure 1. PRISMA flow chart. DB, database.
표 Table 1. General characteristics and research methodology of the included studies (N=20)
그림 Figure 2. Risk of bias graph. (A) Risk of bias summary. (B) Risk of bias Risk of bias for selected studies.
표 Table 2. Characteristics of selected studies (N=20)
표 Table 2. Continued
표 Table 2. Continued

AI 본문요약
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문제 정의

보여 연구의 질이 높은 것으로 평가된다. 또한 연구 간의 이질성에도 불구하고 임신성 당뇨병을 가진 임산부들을 위한 단일 및 통합 간호중재에서 임산부, 태아, 신생아 측면의 효과를 발견하였으며, 효율적인 간호중재프로그램을 구축하기 위한 구체적인 증거를 제시함으로써 임신 중, 산후 및 신생아 건강을 개선하는데 실질적으로 기여할 수 있는 방법을 제공하였다는 데 의의가 있다. 그러나 고찰된 연구가 서로 다른 중재 전략을 구현하고 있고 일관되지 않은 결과 지표를 보고하고 있으므로 확실한 효과를 단정짓기 어렵고, 일반화된 중재프로그램을 제시하기에는 제한점이 있다.
본 연구는 임신성 당뇨병 임산부를 위해 개발, 적용된 간호중재 연구 중 RCT를 대상으로 연구방법, 중재내용 및 결과를 종합하여 고찰하기 위해 시도하였다. 검색체계에 따라 추출된 문헌 20편을 분석한 결과, 실험중재가 제공된 장소는 모두 병원이었고, 연구 대상자의 수는 다양하였다.
본 연구는 임신성 당뇨병을 진단받은 임산부를 대상으로 한 간호 중재프로그램의 효과에 관한 선행 연구들을 분석하고, 임신성 당뇨병 간호 중재 연구의 효과를 파악하여 보고하기 위한 체계적 문헌 고찰로, PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analyses)의 체계적 문헌고찰 보고지침에 따라 수행하였다.
결과(outcomes): 임신성 당뇨병의 결과변수는 임산부, 태아, 신생아 측면에서 제시된다. 본 연구에서는 신체적 결과 지표(체중, 임신 기간 중 체중변화, 체질량지수 등), 신진대사성 결과 지표 (혈당, 당화 혈색소), 출산 결과 지표(제왕절개술, 난산, 유도분만), 심리적 안녕 결과 지표(우울, 불안, 스트레스, 자기효능감, 삶의 질, 모아 애착), 태아, 신생아 결과 지표(과체중아, 신생아 저혈당증 등)의 5가지 측면의 변수들을 모두 고려하고자 하였다.
본 연구의 목적은 임신성 당뇨병을 진단받은 임산부를 대상으로 한간호중재 선행 연구들의 연구방법, 중재방법 및 그 효과를 고찰함으로써, 산과 임상영역에서 활용할 수 있는 간호중재프로그램의 근거를 제시하고자 시행되었다.
그러나 간호학 연구는 신체적 지표뿐 아니라 우울, 자기효능감, 모성 정체성 등의 심리 사회적 지표와 임산부 중심의 자가 관리 및 지지체계 강화 등 환경적 요인까지 고려한 복합적 중재로 그 효과가 증명된 연구들이 있었다[11]. 체계적 고찰을 통해 기존 중재들의 효과를 평가함으로써 임신성 당뇨병 임산부를 위한 유용한 중재의 핵심을 선별하고 그에 기반한 간호교육 및 중재프로그램을 임상에서 적용할 수 있기 때문에 본 연구를 실시하였다.

제안 방법

. 연구유형(study designs): 무작위 대조군 실험연구(randomized controlled trial, RCT)만을 포함하였다.
이후 제목과 초록을 단계적으로 검토하여 선정 및 배제 기준을 적용하였으며, 초록만으로 문헌 선택 여부 결정이 어려운 경우는 논문의 전문을 일일이 찾아 검토하여 선정기준에 일치되는지 확인하였다. 그리고 의견의 불일치가 있는 경우와 최종 논문의 전문 검토 단계에서는 연구자들이 함께 충분한 논의를 통해 결과를 수렴하여 최종 논문을 결정하였다.
두 명의 연구자가 국내외 데이터베이스에서 제시된 검색어를 통해 문헌을 독립적으로 검색하고 문서관리 프로그램인 EndNote X9 프로그램(Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA)을 이용하여 중복된 문헌을 삭제하였다. 이후 제목과 초록을 단계적으로 검토하여 선정 및 배제 기준을 적용하였으며, 초록만으로 문헌 선택 여부 결정이 어려운 경우는 논문의 전문을 일일이 찾아 검토하여 선정기준에 일치되는지 확인하였다.
문헌 선정을 위한 구체적인 질문은 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing, Study Design)를 포함하였고 구체적 기준은 다음과 같다.
문헌을 삭제하였다. 이후 제목과 초록을 단계적으로 검토하여 선정 및 배제 기준을 적용하였으며, 초록만으로 문헌 선택 여부 결정이 어려운 경우는 논문의 전문을 일일이 찾아 검토하여 선정기준에 일치되는지 확인하였다. 그리고 의견의 불일치가 있는 경우와 최종 논문의 전문 검토 단계에서는 연구자들이 함께 충분한 논의를 통해 결과를 수렴하여 최종 논문을 결정하였다.
체계적 문헌고찰을 위한 자료 추출 양식은 연구자들이 합의하여 항목을 결정하였으며, 이 양식에는 연구 정보(저자, 출판연도, 연구국가), 연구 대상(연령, 임신 주수, 총 참여자수), 이론 고찰, 중재방법 (중재집단 수, 중재 내용, 중재기간), 연구 결과 등을 포함하였다. 한편, 본 연구는 RCT만을 포함하였지만 연구의 이질성과 중재의 복합성으로 인해 중재 방법의 효과크기를 결정할 수 없어 메타분석을 실시하지 않았다.

대상 데이터

국내외 데이터베이스 검색을 통해 중복된 연구를 제외하고 일차적으로 검색된 문헌은 총 454편이었다. 문헌 선정 기준인 대상자, 중재 및 비교군, 연구유형에 따라 검색된 문헌의 제목과 초록을 검토하여 34편이 선택되었다.
검색된 문헌은 총 454편이었다. 문헌 선정 기준인 대상자, 중재 및 비교군, 연구유형에 따라 검색된 문헌의 제목과 초록을 검토하여 34편이 선택되었다. 선정된 34편의 문헌은 전문을 확인하였고, 그 중에서 대상자가 부적합한 문헌 1편, 연구 설계가 선정기준에 부적합한 문헌 3편, 간호중재프로그램이 아닌 문헌 10편 등 총 14 편을 제외하고 20편의 논문이 최종 선정되었다[13-32] (Figure 1).
문헌검색과 분석은 2019년 12월 1일부터 2020년 2월 29일까지 이루어졌다. 인터넷을 활용한 국외 데이터베이스는 MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL, CINAHL, PsycINFO이고, 국내 데이터베이스는 Koreamed, Kmbase, KISS (Korean Studies Information Service System), NDSL (National Digital Science Library), KSITI (Korea Institute of Science and Technology Information)을통해 출판 및 완성된 학술지를 검색하였으며, 출판연도는 International Association of the Diabetes and Pregnancy study Group과 Carpenter-Coustan 두 가지 진단 기준을 다 적용할 수 있는 2000년 이후의 간호중재프로그램으로 제한하였다.
문헌 선정 기준인 대상자, 중재 및 비교군, 연구유형에 따라 검색된 문헌의 제목과 초록을 검토하여 34편이 선택되었다. 선정된 34편의 문헌은 전문을 확인하였고, 그 중에서 대상자가 부적합한 문헌 1편, 연구 설계가 선정기준에 부적합한 문헌 3편, 간호중재프로그램이 아닌 문헌 10편 등 총 14 편을 제외하고 20편의 논문이 최종 선정되었다[13-32] (Figure 1). 구체적으로 임신성 당뇨병 전증(prediabetic)의 임산부들을 대상으로 한 연구, 비동등성 대조군 유사 실험연구들, 의학적 중재프로그램 연구들이 제외되었다.
20편의 연구들 중 이론적 고찰이 이루어진 연구는 3편(15%)이었다. 연구 장소는 20편(100%) 모두 병원이며, 중재가 개인별로 적용된 연구가 19편, 그룹별인 경우는 1편이었다. 대상자의 수는 38명부터 233명까지 다양하였고 대상자의 나이는 30대 이상을 대상으로 한 연구가 15편(75%)인 반면, 각 군별로 평균 나이가 다른 경우가 1편(5%), 제시되어 있지 않은 연구가 1편(5%)이었다.
연구 발표연도는 2002년부터 2019년도까지 분포하였으나, 2015년 이후 발표된 연구가 15편 (75%)이었고 2005년까지는 1편의 연구만 보고되었다. 연구가 진행된 나라들 은 이란 6편(30%), 미국 5편(25%)으로 다수였고, 오스트레일리아와 중국이 각각 2편(10%) 등이었다. 20편의 연구들 중 이론적 고찰이 이루어진 연구는 3편(15%)이었다.
혈당 모니터링 연구 3편, 영양 2편, 운동 2편, 심리 치료 요법 1편, 보완요법 2편으로 총 10편이었다. 혈당 관련 신진대사성 결과지표와 스트레스, 자기효능감, 자기 관리 관련 심리적 안녕 결과지표가 가장 두드러진 효과로 나타났다.

이론/모형

두 명의 연구자가 선택된 문헌의 비뚤림 위험 평가를 위해 RCT 평가 도구인 Revised Cochrane Risk-of-Bios tool (RoB2) [12]을 사용하여 독립적으로 평가하였다. RoB2는 기존에 사용되고 있던 ROB를 2019년에 수정 보완한 도구로, 개별 무작위 평가를 위해 무작위 과정에서 발생하는 치우침, 의도된 개입으로 인한 치우침, 누락된 결과로 인한 치우침, 결과 측정의 치우침, 결과 보고 선택의 치우침의 5가지 영역으로 구성되어 있다.
본 연구에 포함된 20편의 연구를 RoB2 도구를 이용하여 비뚤림 위험을 평가하였고, Cochrane 그룹에서 제공하는 Review Manager ver. 5.4 (Cochrane, London, UK)를 이용하여 분석하였다. 그 결과 첫 번째 영역인 무작위배정 과정(randomization process) 영역에서 무작위배정 과정을 상세히 기술하고, 중재군과 대조군의 기준선의 차이가 없어 ‘low risk’로 판단된 연구가 14편(70%), 무작위 과정에 대해 상세한 설명이 없지만 대상자에 대한 기준 또는 배정 비율은 같아 ‘some concerns’로 판단된 연구가 6편(30%) [14, 16, 25, 27, 29, 31] 이었다.

성능/효과

결과 측정(measurement of the outcome) 영역에서는 결과 측정 방법이 부적절하여 연구 결과에 영향을 미칠 영향이 크다고 판단하여 ‘high risk’로 판단한 연구가 1편(5%)이고[23], 나머지 19편(95%) 은 결과 측정 방법이 적절하여 ‘low risk’로 판단되었다(Figure 2A).
본 연구는 RCT로만 구성되었으므로 전반적으로 낮은 비뚤림 위험을 보여 연구의 질이 높은 것으로 평가된다. 또한 연구 간의 이질성에도 불구하고 임신성 당뇨병을 가진 임산부들을 위한 단일 및 통합 간호중재에서 임산부, 태아, 신생아 측면의 효과를 발견하였으며, 효율적인 간호중재프로그램을 구축하기 위한 구체적인 증거를 제시함으로써 임신 중, 산후 및 신생아 건강을 개선하는데 실질적으로 기여할 수 있는 방법을 제공하였다는 데 의의가 있다.
셋째, 혈당 모니터링, 영양, 운동 등 신체적 건강지표에 미치는 중재가 물론 중요하나 다수의 연구에서 임신성 당뇨병 임산부가 겪는 심리적 어려움 또한 드러난 점을 고려할 때 불안, 우울, 스트레스, 자기효능감 및 자기 관리와 관련한 심리적 안녕 지표를 간호 중재에 포함한 프로그램 또한 유용성이 높은 것으로 나타났다.
식이요법 중재의 효과를 종합한 결과, 저탄수화물 식이 중재가 임신성 당뇨병 임산부의 중요한 치료 전략이나 본 연구에서 가장 효과적인 식단은 저당부하 식이로 나타났다. 이는 식이요법 중재프로그램 고찰 연구에서 저당부하 식이가 거구증[39], 신생아 체중 및 인슐린 사용 감소[40, 41]에 의미가 있다는 결과와 일치하고 있다.
이상의 결과를 토대로, 임신성 당뇨병 임산부를 대상으로 한 간호 중재프로그램의 기존 연구의 결과가 유의하고 대부분의 개입이 어느 정도 가치가 있음을 발견하였다.
관리를 위해 가장 많이 시도된 중재는 통합중재로 영양, 운동, 생활습관과 혈당 관리 중 2가지 이상의 중재를 조합한 것이었고, 단일 중재로는 혈당 모니터링, 영양, 운동, 심리 및 보완요법 등이 적용되었다. 중재의 결과로서 측정한 종속변수 역시 다양하게 나타났는데 혈당 수치인 공복혈당, 식후 2시간 혈당, 경구 포도당부하 검사가 가장 많이 측정되었다. 한편, 본 연구의 간호중재프로그램에서 신진대사성 결과 지표와 심리적 안녕 결과 지표가 가장 효과적인 것으로 나타났다.
첫째, 통합 중재 프로그램의 구성이나 제공 방식이 계속 진화하고 있으며, 신진대사성 및 심리적 안녕 지표에서 효과를 나타내고 있다.
중재 기간은 짧게는 3일에서 길게는 분만 시였고, 중재의 효과측정 시기 또한 중재 직후, 2-4주 후, 출산 후 등 다양하였다. 측정된 효과변수는 혈당을 포함하여 임산부, 태아, 신생아 결과 지표와 심리적 안녕 지표로 다양하게 나타났다 (Table 2).
통합 중재프로그램은 혈당 관련 신진대사성 결과지표와 스트레스, 자아정체성, 자기 관리 관련한 심리적 안녕 결과 지표에서 가장 효과적이었다. 이는 통합 중재프로그램을 고찰한 연구에서 신생아 과체중[34, 35], 거구증[34, 36], 혈당 감소[11, 37], 우울[11, 36] 등의 효과가 나타난 결과 지표와 비교했을 때 어느 정도 일치하는 부분이 있었다.
중재의 결과로서 측정한 종속변수 역시 다양하게 나타났는데 혈당 수치인 공복혈당, 식후 2시간 혈당, 경구 포도당부하 검사가 가장 많이 측정되었다. 한편, 본 연구의 간호중재프로그램에서 신진대사성 결과 지표와 심리적 안녕 결과 지표가 가장 효과적인 것으로 나타났다.
효과를 평가한 연구들로 모두 10편이었다. 혈당 관련 신진 대사성 결과지표와 스트레스, 자기효능감, 자기 관리 관련 심리적 안녕 결과지표가 가장 두드러진 효과로 나타났다.
효과를 평가한 연구들로 모두 10편이었다. 혈당 관련 신진 대사성 결과지표와 스트레스, 자기효능감, 자기 관리 관련 심리적 안녕 결과지표가 가장 두드러진 효과로 나타났다.

후속연구

그러나 고찰된 연구가 서로 다른 중재 전략을 구현하고 있고 일관되지 않은 결과 지표를 보고하고 있으므로 확실한 효과를 단정짓기 어렵고, 일반화된 중재프로그램을 제시하기에는 제한점이 있다. 고찰된 연구들이 국외 연구들로 구성되어 있어 국내 현실을 반영한 간호 중재프로그램에 그 효과를 입증할 반복 연구들이 요구되고, 중재 전달 방식 또한 시대적 상황을 반영한 컨텐츠를 개발하고 효과를 검증할 것을 제언하는 바이다.
또한 연구 간의 이질성에도 불구하고 임신성 당뇨병을 가진 임산부들을 위한 단일 및 통합 간호중재에서 임산부, 태아, 신생아 측면의 효과를 발견하였으며, 효율적인 간호중재프로그램을 구축하기 위한 구체적인 증거를 제시함으로써 임신 중, 산후 및 신생아 건강을 개선하는데 실질적으로 기여할 수 있는 방법을 제공하였다는 데 의의가 있다. 그러나 고찰된 연구가 서로 다른 중재 전략을 구현하고 있고 일관되지 않은 결과 지표를 보고하고 있으므로 확실한 효과를 단정짓기 어렵고, 일반화된 중재프로그램을 제시하기에는 제한점이 있다. 고찰된 연구들이 국외 연구들로 구성되어 있어 국내 현실을 반영한 간호 중재프로그램에 그 효과를 입증할 반복 연구들이 요구되고, 중재 전달 방식 또한 시대적 상황을 반영한 컨텐츠를 개발하고 효과를 검증할 것을 제언하는 바이다.
것으로 나타났다. 그러나 모아 애착, 불안 및 우울에 효과적인 복식호흡[19] 중재와 관련하여 임산부를 대상으로 한 연구는 본연구에서 다룬 1편으로 반복 연구가 요구된다.
[45]. 그러나 인지행동 요법과 관련한 임신성 당뇨병 임산부 대상연구는 본 연구에서 다룬 1편으로 반복 연구가 요구된다.
이는 통합 중재프로그램을 고찰한 연구에서 신생아 과체중[34, 35], 거구증[34, 36], 혈당 감소[11, 37], 우울[11, 36] 등의 효과가 나타난 결과 지표와 비교했을 때 어느 정도 일치하는 부분이 있었다. 그러나 태아, 신생아 결과 지표에서 효과를 나타내지 못한 점에 주목해서 추후 임신성 당뇨병 관련 간호중재프로그램 구성 시 반영해야 할 것이다.
본 연구에서 비뚤림 위험 평가 결과 비뚤림의 위험이 높았던 연구는 전체의 5%로, 이로 인해 효과가 과대 추정될 가능성이 존재하므로 연구 결과 해석 시 주의해야 하며 이를 보완한 연구가 요구된다.
그러나 저탄수화물 식이 중재는 유의한 효과가 나타나지 않았는데[28], 이는 저탄수화물 식이 중재 시 오히려 식후 혈당이 상승하고 태아 지방이 높아졌다는 결과와 맥락을 같이한다[42]. 이러한 결과를 토대로, 보편적인 치료 전략인 저탄수화물 식이보다 저당 부하 식이가 효과적인 식이 전략으로 나타났는데, 국내 임신성 당뇨병을 가진 임산부들에게 더 적합한 식이 전략을 구현하기 위한 반복 연구가 요구된다.
이는 11개의 임신성 당뇨병 모바일 앱의 효과를 고찰한 연구에서 혈당 수준을 엄격하게 조절하고 임신성 당뇨병 관련 위험을 효과적으로 관리하고 예방할 수 있음이 입증된 맥락과 일치한다[33]. 이러한 결과를 토대로, 사회적 환경이나 예측하지 못한 상황이 발생한 경우 직접 대면 교육이 불가능할 때, 웹 또는 모바일 기반의 교육 및 행동프로그램의 유용성이 높아지고 있어 미래의 간호대상자들에게 부합하고 활용가능성이 높은 중재를 개발, 시도할 필요가 있다.
이는 지압 요법이 신체적, 심리적 결과 지표에서 효과를 나타내는 것으로 볼 수 있다. 이러한 결과를 토대로, 생강 캡슐 복용과 지압요법과 같은 보완요법에 대한 국내 임신성 당뇨병을 가진 임산부들에 대한 효과를 측정하기 위한 반복 연구가 요구된다.
이는 11개의 RCT를 통해 혈당 모니터링 중재의 효과를 고찰한 결과, 전자간증 또는 임신성 고혈압, 제왕절개술, 유도분만, 거대 중량아, 임산부의 사망 또는 중증이환율 또는 신생아 저혈당증 또는 사산율에서 명확한 차이가 나타나지 않았다는 결과와 일관된 결과이다[38]. 이러한 결과를 토대로, 혈당 모니터링 중재프로그램 구성 시 대상자 수, 모니터링 방법, 측정 시기, 측정 빈도, 측정 결과에 따른 피드백 변화를 주는 반복적인 연구가 요구된다.
포함하였다. 한편, 본 연구는 RCT만을 포함하였지만 연구의 이질성과 중재의 복합성으로 인해 중재 방법의 효과크기를 결정할 수 없어 메타분석을 실시하지 않았다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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