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문제 정의
- 본 증례에서는 편측성 안면 신경마비 기왕력으로 인해 안면근육의 부조화가 있는 무치악 환자에서 고딕아치 묘기법 및 설측 교합 개념을 이용하여 보철물을 제작함으로써 기능적, 심미적으로 만족스러운 임상 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 다만, 이렇게 설정된 교합관계가 실제 환자의 하악 운동 범위 내에서도 유지되는지 확인하기 위해 wax denture 시적 시 체크바이트 채득하여 과로경사각을 조정하여 교합관계를 확인하였다.
- 의과적 특이사항으로 5년전 좌측 안면 벨마비로 진단받아 신경과에서 치료받은 병력이 있었으며, 내원 당시 시행한 이학적 검사에서, 눈을 감을 때 불편감은 없었으나 좌측 이마에 주름이 지어지지 않으며 좌측 비순구가 쳐지고 좌우 구각부 높이의 비대칭이 존재하여 House Brackmann 분류의 Grade II로 진단되었다.
- 14 상악 구치의 협측 교두를 교합평면에서 약간 들어올려 공간을 부여함으로써 교합간섭을 줄이고, 교합면에서 뺨을 거상하여 뺨이 씹히지 않도록 하였으며, 하악 교합면을 선택적으로 삭제하여 교합 간섭을 없앰으로써 상악 구치의 설측 교두가 중심위와 편심위에서 접촉을 유지하도록 하였다.
- 무치악 환자에서 잘 맞지 않는 의치를 장기간 사용하는 경우, 구강악습관(parafunctional habit), 과도한 하악의 운동성(hypermobility)과 편위(deviation), 턱관절의 기능 이상 등을 가져와 중심위로의 하악유도를 어렵게 만들 수 있다.6,7 이번 증례의 경우에도 중심위 유도 과정에서 오류 발생 가능성을 고려하여 최종 의치 제작 시 고딕아치 묘기법을 사용하였다. 중심위 유도는 환자 스스로 행하는 방법과 술자가 유도하는 방법이 있으며, 증례에서 임시 의치 제작 시 사용한 chin point guidance는 후자에 해당한다.
- 기록된 정점의 위치로 기록침을 고정한 후 실리콘 교합인기재(Regisil Rigid, Dentsply, Konstanz, Germany)로 중심위를 채득하였다. 고딕 아치 묘기법으로 얻게 된 하악 운동 경로의 좌, 우 측방 운동 한계점에 기록침을 고정시키고 좌, 우 편심위를 채득하여 이를 바탕으로 과로경사각을 설정하였다.
- 고딕아치 기록장치의 구성요소 중 기록침(stylus)은 상악 기록상에 부착하고, 기록판은 하악 기록상에 부착하여 구강 내에 장착한 후, 임시 의치로부터 평가된 교합수직고경을 참고하여, 기록침의 높이를 조절하였다.
- 고딕아치 묘기 시와 동일한 수직고경에서 chin point guidance로 하악을 유도한 후 aluwax(Aluminax bite, Whip mix, Louisville, KY, USA)로 중심위를 채득하고, 이를 이용하여, 안궁이전으로 상악 모형이 부착된 교합기(KaVo Protarevo 7, KaVo Dental GmbH, Biberach, Germany)상에 하악 모형을 가철 장착법(split cast mounting)으로 부착하였다.
- 고딕아치 묘기법으로 채득한 중심위에서 설측 교합으로 인공치(Endura, SHOFU, Tokyo, Japan)를 재배열하였다. 전치부는 Endura anterior HT5(shade A3)를 사용하였고, 구치부는 교두각이 20°인 반해부학적 인공치아(Endura posterior, shade A3)를 사용하였다.
- 고딕아치 묘기법을 시행하는 동안 상악과 하악의 기록 장치가 가볍게 접촉한 상태에서 환자 스스로 하악의 측방 운동과 전방 운동을 하도록 지시하였다.
- 모델링 컴파운드(PERI COMPOUND, GC, Tokyo, Japan)로 기능적인 변연 형성 후 폴리설파이드 인상재(Permlastic Light Bodied, Kerr, Washington DC, USA)를 이용하여 선택 가압법으로 최종 인상을 채득하고 (Fig. 2) 초경석고(GC FUJIROCK, GC, Tokyo, Japan)로 주모형을 제작하였다.
- 상악과 하악을 비가역성 하이드로콜로이드 인상재(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan)로 인상 채득하여 진단모형과 개인트레이를 제작하였다.
- 설측 교합을 이용해 교합력을 중심화하고 파괴적인 측방력이 감소시켜 의치 안정성을 향상시킴으로써 환자에게 편안함을 제공하고 의치기능을 오래 지속할 수 있도록 하였다.
- 전치부는 Endura anterior HT5(shade A3)를 사용하였고, 구치부는 교두각이 20°인 반해부학적 인공치아(Endura posterior, shade A3)를 사용하였다. 우선 통상적인 방법으로 상, 하악 전치를 배열한 후, 구강 내에 시적하여 안모의 회복을 확인하였다. 하악 구치를 배열하여 간섭의 원인이 되는 횡주융선, 변연융선을 카보란덤 포인트로 삭제하여 낮추고, 협측과 설측 교두경사도 감소시켜 교합면에 오목면을 형성하였다.
- 의치 온성 후 기공실 재부착을 시행하여, 온성 시에 발생한 교합 오차를 수정하고 기존에 설정한 수직고경으로 맞추었다.
- 이에 최종 의치 제작을 위한 중심위 채득에 있어 chin point guidance 대신 구내 고딕아치 묘기장치를 사용하기로 계획하였고, 의치의 기계적 자유도를 부여하면서 심미 및 저작 효율을 높이기 위해 설측 교합 개념을 적용하기로 하였다.
- 이와 같이 고딕아치 묘기법으로 채득한 중심위와 chin point guidance로 채득한 중심위에 실제로 차이가 있는지 교합기 상에 재현해 보기 위해 작업 모형 상에서 한 번 더 기록상과 교합제를 제작하였다.
- 재현성 있는 하악 운동의 시작점, 즉 중심위를 채득한 후, 환자의 우측 편측 저작 습관과 하악의 습관적 우측 편위를 고려하여 교합의 자유도를 부여하기 위해 설측 교합으로 치아 배열을 시도하였다. 설측 교합은 치조골의 흡수가 심하거나 2급 악간 관계를 갖는 경우, 쉽게 변형되는 지지 조직을 갖거나 비기능적인 악습관을 갖는 환자에서 유리하다.
- 하악 구치를 배열하여 간섭의 원인이 되는 횡주융선, 변연융선을 카보란덤 포인트로 삭제하여 낮추고, 협측과 설측 교두경사도 감소시켜 교합면에 오목면을 형성하였다.
- 환자의 수술에 대한 부담감으로 임플란트를 이용한 보철수복이 배제되었으며, 이에 상, 하악 총의치 제작을 계획하고, 최종 보철물 제작 전 임시 의치를 제작하기로 하였다. 임시 의치제작에 있어 수직 교합고경은 동공에서 구각부까지의 거리와 비익에서 턱 끝까지의 거리가 유사함을 이용하는 Willis법 및 발음을 이용한 방법과 연하역치법(swallowing method)으로 조정 후 상, 하순의 형태와 지지를 평가하여 결정하였으며 수평적 악간 관계는 chin point guidance를 이용하여 채득하였다.
대상 데이터
- 1 증례의 환자는 5년 전 발병한 안면 마비 후유증으로 안정 시 좌측 얼굴의 쳐짐, 구축에 의한 얼굴의 조임과 당김 증상 등을 가지고 있어, 안면 신경마비를 휴식 시와 기능 시 표정근의 임상 양상으로 분류한 House Brackmann 분류의 Grade II에 해당하였다.
- 기록된 정점의 위치로 기록침을 고정한 후 실리콘 교합인기재(Regisil Rigid, Dentsply, Konstanz, Germany)로 중심위를 채득하였다.
- 본 증례의 환자는 71세 여환으로, 교통 사고로 인해 10년 전에 제작한 틀니를 잃어버려 새로 제작하고 싶다는 것을 주소로 치과에 내원하였다. 환자는 20년 이상 전악 무치악 상태였으며 이전 틀니가 오래되고 잘 씹히지 않았다고 하였다(Fig.
- 전치부는 Endura anterior HT5(shade A3)를 사용하였고, 구치부는 교두각이 20°인 반해부학적 인공치아(Endura posterior, shade A3)를 사용하였다.
- 중심위 채득은 고딕아치 묘기장치(Centrofix nach Dr. Luth, Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Germany)를이용하였다.
- 본 증례의 환자는 71세 여환으로, 교통 사고로 인해 10년 전에 제작한 틀니를 잃어버려 새로 제작하고 싶다는 것을 주소로 치과에 내원하였다. 환자는 20년 이상 전악 무치악 상태였으며 이전 틀니가 오래되고 잘 씹히지 않았다고 하였다(Fig. 1). 의과적 특이사항으로 5년전 좌측 안면 벨마비로 진단받아 신경과에서 치료받은 병력이 있었으며, 내원 당시 시행한 이학적 검사에서, 눈을 감을 때 불편감은 없었으나 좌측 이마에 주름이 지어지지 않으며 좌측 비순구가 쳐지고 좌우 구각부 높이의 비대칭이 존재하여 House Brackmann 분류의 Grade II로 진단되었다.
이론/모형
- 이에 환자 스스로 하악 운동이 가능하도록 구내 고딕아치 묘기법을 사용하였다.
- 임시 의치제작에 있어 수직 교합고경은 동공에서 구각부까지의 거리와 비익에서 턱 끝까지의 거리가 유사함을 이용하는 Willis법 및 발음을 이용한 방법과 연하역치법(swallowing method)으로 조정 후 상, 하순의 형태와 지지를 평가하여 결정하였으며 수평적 악간 관계는 chin point guidance를 이용하여 채득하였다.
성능/효과
- 이 상태에서 상, 하악 인공치아를 배열하여 납의치를 제작한 후, 고딕아치 묘기법으로 채득한 중심위로 하악 모형을 재부착하고 제작된 상, 하악 납의치를 모형에 장착해보니 하악이 우측으로 편위되어 우측 조기 접촉이 재현되는 것을 관찰할 수 있었다 (Fig. 9).
- 최종 의치 장착 후 2개월 동안 3회의 정기 검사를 통해 추가적인 교합 조정 및 의치 내면 조정 시행하였고, 환자는 임시 의치 사용 시 호소하였던 불편함이 개선되었고 이전 틀니에 비해 향상된 저작 기능에 만족감을 표시하였다.
- 편측성 안면 신경 마비인 벨마비의 후유증과 잘 맞지 않는 의치의 장기간 사용으로 인해 편측 저작 습관 및 하악의 습관적 편위가 있는 완전 무치악 환자에서 고딕아치 묘기법으로 중심위를 채득하고, 설측 교합 개념을 이용하여 기계적 자유도를 부여하면서 저작 효율을 높일 수 있는 총의치를 제작할 수 있었다.
- 고딕아치 기록장치의 구성요소 중 기록침(stylus)은 상악 기록상에 부착하고, 기록판은 하악 기록상에 부착하여 구강 내에 장착한 후, 임시 의치로부터 평가된 교합수직고경을 참고하여, 기록침의 높이를 조절하였다. 환자 스스로 수평면에서 전방 및 좌우 측방운동을 하도록 하여 기록판 상에 재현되는 하악 운동 경로를 얻을 수 있었다(Fig. 3). 기록된 정점의 위치로 기록침을 고정한 후 실리콘 교합인기재(Regisil Rigid, Dentsply, Konstanz, Germany)로 중심위를 채득하였다.
- 환자의 잔존 치조제는 심하게 흡수되지 않은 양호한 상태로 좌, 우측이 비교적 대칭이었으며 제작된 기록 상은 구강 내에서 흔들림이나 동요도 없이 안정적으로 유지되었다.
후속연구
- 결과적으로 기능 및 심미적으로 만족스러운 총의치를 제작할 수 있었으며, 장기적으로 안정된 예후를 위해서 지속적으로 유지 관리가 필요할 것으로 사료된다.
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