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문제 정의
- 따라서 본 연구는 초기 손목터널증후군으로 진단된 환자의 정중신경(median nerve)과 자신경(ulnar never)의 운동신경, 감각신경 및 F파를 대조군과 비교·분석하여 초기 손목터널증후군의 진단에 서 F파가 유용한 지표가 될 수 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 초기 손목터널증후군으로 진단된 환자의 정중신경(median nerve)과 자신경(ulnar never)의 운동신경, 감각신경 및 F파를 대조군과 비교·분석하여 초기 손목터널증후군의 진단에서 F파가 유용한 지표가 될 수 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 초기 손목터널증후군을 진단하는데 말단잠복기, 감각신경전도를 제외한 다른 검사(F파)로 진단에 도움이 되는지 알아보고자 시행하였다. 정중신경 (median nerve)과 자신경(ulnar never)의 운동신경, 감각 신경 및 F파를 대조군과 비교·분석한 결과, 손목터널증 후군 환자의 정중신경에서 말단잠복기와 감각신경전도 검사는 유의성이 높은 것으로 나타났다.
제안 방법
- 운동신경전도검사와 F파 검사에서 자극의 강도는 최대상자극을 이용하여 감각신경전도와 F파를 측정하였고, 이때 F파의 자극방향은 몸쪽부(근위부)로 향하게 하였다. 감각신경전도 검사는 15m A～20mA 강도로 자극하여 정중신경 및 자신경에서 감각신경전도 속도를 측정하였다.
- 1B). 감각신경전도검사에서 정중신경은 정방향성 검사 (orthodromic)법으로 정중감각신경의 주행경로상의 집게손가락 앞쪽 손바닥 부분에서 자극하고, 자극전극으로부터 몸쪽부(근위부) 8 cm～10 cm 위치의 손목인대 (carpal ligament)부분에서 감각신경의 활동전위를 기록 하였다(Fig. 2A). 자신경은 새끼손가락 앞쪽자감각신경의 주행 경로상의 손바닥부분에서 자극하고, 자극전극으로부터 몸쪽부(근위부) 6 cm～8 cm 위치에서 감각신경의 활동전위를 기록하였다(Fig.
- 검사기기는 Keypoint (Medtronic, Skovlunde, Denmark)를 사용 하였고, 검사실 온도는 25℃를 유지하였으며, 양손의 온도는 31～34℃를 유지 하면서 표면 접착식자극을 이용하여 기록하였다. 운동신경전도검사와 F파 검사에서 자극의 강도는 최대상자극을 이용하여 감각신경전도와 F파를 측정하였고, 이때 F파의 자극방향은 몸쪽부(근위부)로 향하게 하였다.
- 본 연구에서도 말단진폭의 경우 대조군과 유의한 차이가 나타나지 않은 것은 실험군의 선정을 초기 경미한 환자만을 대상으로 했기 때문이라고 생각된다. 그리고 손바닥-손목 구간의 감각신경전도속도검사가 손가락-손목 구간의 감각신경전도속도검사보다 민감하다는 보고[23]에 따라 본 연구에서도 손바닥-손목구간을 대상구간으로 분석하였다. 특히, 감각신경의 경우 복합신경활동전위는 마이크로볼트(㎶)의 미세한 전위이기 때문에 측정 시 전기적 잡음과 환자의 긴장으로 인한 잡음 등에 영향을 받을 수 있으므로 환자로 하여금 긴장을 풀 수 있도록 유도함은 물론 평균화작업(averaging)을 통하여 미세한 파형에 대한 신뢰성을 높여야 하고, 또한 오디오 모니터링을 통한 근육긴장 감지로 보다 정확한 파형을 얻을 수 있도록 해야 한다.
- 정중신경 및 자신경에서 운동신경전도검사의 주요 지표인 말단잠복기, 말단진폭을 검사하였고, 감각신경전도 검사는 손바닥-손목구간의 신경전도속도를 측정하였다. 또한 정중신경과 자신경의 F파를 얻기 위하여 10회 이상의 측정값 중에서 가장 짧은 잠복기를 이용하여 분석하였다.
- 정중신경과 자신경의 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파의 대조군과 초기 손목터널증후군간 통계적 유의성은 독립표본 Student's t-test검정을 이용하여 분석하였다. 말단잠복기, 말단진폭, F파 및 감각신경 전도속도 사이의 유의한 상관성을 알아보기 위하여 상관 분석을 실시하였다. 통계처리는 SPSS version 13.
- 본 연구는 2008년 3월부터 2014년 12월까지 경남소재 종합병원의 신경과를 방문하여 임상적으로 손목터널 증후군으로 진단된 남, 녀 83명의 환자를 대상으로 전기 생리학적 검사 결과를 후향적(retrospective)으로 분석하였다. 갑상선질환, 만성신부전, 알코올중독, 당뇨, 비타민 결핍, 신경독성 약물 등의 과거력이 있는 환자는 실험군에서 제외하였다.
- 실험군에서 자신경검사 결과의 주요지표인 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파 잠복기의 개별 측정값을 바탕으로 지표간의 상관성 여부를 정량적으로 분석하였다(Fig. 5). 말단잠복기와 말단진폭간의 상관계수는 Pearson r=0.
- 실험군의 결과를 대상으로 정중신경검사의 주요지표인 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파 잠복기의 개별 측정값을 바탕으로 지표간의 상관성 여부를 정량적으로 분석하였다(Fig. 4). 말단잠복기와 말단진폭간의 상관계수는 Pearson r=-0.
- 검사기기는 Keypoint (Medtronic, Skovlunde, Denmark)를 사용 하였고, 검사실 온도는 25℃를 유지하였으며, 양손의 온도는 31～34℃를 유지 하면서 표면 접착식자극을 이용하여 기록하였다. 운동신경전도검사와 F파 검사에서 자극의 강도는 최대상자극을 이용하여 감각신경전도와 F파를 측정하였고, 이때 F파의 자극방향은 몸쪽부(근위부)로 향하게 하였다. 감각신경전도 검사는 15m A～20mA 강도로 자극하여 정중신경 및 자신경에서 감각신경전도 속도를 측정하였다.
- 1A). 자극전극과 활성전극 사이의 거리는 5 cm를 유지하여 말단 잠복기측정의 일관성을 확보하였고, 접지전극은 자극전극과 활성전극 사이에 부착하였다. 자신경은 새끼벌림근(abductor digiti quinti muscle, ADQ)의 새끼두덩(belly)에 두었고, 기준전극과 접지전극 및 자극거리는 정중신경과 동일한 원리를 적용하여 측정하였다(Fig.
- 자극전극과 활성전극 사이의 거리는 5 cm를 유지하여 말단 잠복기측정의 일관성을 확보하였고, 접지전극은 자극전극과 활성전극 사이에 부착하였다. 자신경은 새끼벌림근(abductor digiti quinti muscle, ADQ)의 새끼두덩(belly)에 두었고, 기준전극과 접지전극 및 자극거리는 정중신경과 동일한 원리를 적용하여 측정하였다(Fig. 1B). 감각신경전도검사에서 정중신경은 정방향성 검사 (orthodromic)법으로 정중감각신경의 주행경로상의 집게손가락 앞쪽 손바닥 부분에서 자극하고, 자극전극으로부터 몸쪽부(근위부) 8 cm～10 cm 위치의 손목인대 (carpal ligament)부분에서 감각신경의 활동전위를 기록 하였다(Fig.
- 2A). 자신경은 새끼손가락 앞쪽자감각신경의 주행 경로상의 손바닥부분에서 자극하고, 자극전극으로부터 몸쪽부(근위부) 6 cm～8 cm 위치에서 감각신경의 활동전위를 기록하였다(Fig. 2B). 정중신경(Fig.
- 정중신경 및 자신경에서 운동신경전도검사의 주요 지표인 말단잠복기, 말단진폭을 검사하였고, 감각신경전도 검사는 손바닥-손목구간의 신경전도속도를 측정하였다. 또한 정중신경과 자신경의 F파를 얻기 위하여 10회 이상의 측정값 중에서 가장 짧은 잠복기를 이용하여 분석하였다.
- 2B). 정중신경(Fig. 3A) 과 자신경(Fig. 3B)의 F파를 얻기 위하여 10회 이상의 측정값 중에서 가장 짧은 잠복기를 이용하여 분석하였다. 정중신경 및 자신경의 운동신경전도검사법에 의한 전극부착 상태에서 자극기의 음극을 몸쪽부(근위부)로 향하게 하였다.
대상 데이터
- 또한 F파의 잠복기에 대한 영향을 배제하기 위하여 모든 연구대상의 신장은 160 cm ± 5인 사람을 대상으로 분석하였다.
- 갑상선질환, 만성신부전, 알코올중독, 당뇨, 비타민 결핍, 신경독성 약물 등의 과거력이 있는 환자는 실험군에서 제외하였다. 정상 대조군은 같은 기간 동안 신경전도검사를 시행한 환자들 중 말초신경계의 전기생리학적 검사 상에서 이상 소견을 보이지 않고 과거력이 없는 46명을 선정하였다(Table 1). 또한 F파의 잠복기에 대한 영향을 배제하기 위하여 모든 연구대상의 신장은 160 cm ± 5인 사람을 대상으로 분석하였다.
데이터처리
- 정중신경과 자신경의 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파의 대조군과 초기 손목터널증후군간 통계적 유의성은 독립표본 Student's t-test검정을 이용하여 분석하였다.
- 말단잠복기, 말단진폭, F파 및 감각신경 전도속도 사이의 유의한 상관성을 알아보기 위하여 상관 분석을 실시하였다. 통계처리는 SPSS version 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 유의수준 0.05미만에서 통계적 유의성을 검정하였다.
이론/모형
- 운동 및 감각신경의 활동전위는 오[15]의 방법으로 시행하였다. 운동신경전도검사에서 활성전극(active electrode)의 위치는 복합근육활동전위(compound muscle action potentials, CMAPs) 최대값을 얻기 위해 belly-tendon method에 따라 정중신경의 경우에는 짧은 엄지벌림근(abductor pollicis brevis muscle, APB)의 엄지두덩(belly)에 두었고, 기준전극은 활성전극의 후방 3cm 거리의 건(tendon)위에 부착하였다(Fig.
성능/효과
- 이러한 결과는 본 연구의 실험군의 대상을 초기 손목터널증후군 환자를 대상으로 했다는 점에서 더 큰 의미가 있다고 볼 수 있다. 10회 이상의 F파 측정에서 가장 짧은 잠복기를 F파의 잠복기로 설정했음을 감안할 때 이러한 결과는 경도의 손목증후군환자에서도 F파의 잠복기가 지연됨을 의미하므로 이는 기존에 알려진 지표와 함께 유용한 지표로서 가치가 높다고 사료된다.
- F파 잠복기 검사는 자극점에서 구심성과 원심성 운동섬유와 전각세포로 구성되는 통로의 잠복기를 측정하는 것인데, 이 반응은 운동신경전도검사와 동일하게 최대초과자극을 통하여 10회 이상의 자극에서 가장 짧은 잠복기를 구하는 것이다. F파는 주로 말초신경의 몸쪽부(근위부) 병변을 평가하기 위한 검사법으로 주로 사용해 왔지만, 본 연구에서는 경도의 손목터널증후군에서도 정중신경에서만 선택적으로 대조군과 큰 차이를 보이는 것으로 나타났다. 이는 F파가 몸쪽부(근위부) 병변뿐만 아니라 말초 먼쪽부위(원위부)의 병변에서도 주요한 진단 지표가 될 수 있음을 의미하는 것으로 향후 먼쪽부위(원위부) 병변의 평가에서도 F파에 대한 분석이 의미가 있음을 시사하는 결과로 사료된다.
- 손목터널증후군의 진단을 위한 유용한 평가지표를 발굴하기 위한 본 연구에서는 대조군과의 비교분석을 통하여 주요지표 중에서 정중신경의 복합근육활동전위의 말단잠복기와 감각신경전도속도가 유용한 지표로 나타났고, 이는 기존의 많은 연구와 일치하는 결과였다. 그리고 F파의 잠복기 또한 손목터널증후군의 진단에서 이들 두 지표와 동일하게 유용성이 높은 지표가 될 수 있다는 결과를 얻을 수 있었다. 이러한 결과는 본 연구의 실험군의 대상을 초기 손목터널증후군 환자를 대상으로 했다는 점에서 더 큰 의미가 있다고 볼 수 있다.
- 대조군과 초기 손목터널증후군 환자의 정중신경 말단 잠복기 비교에서 손목터널증후군에서 말단잠복기가 뚜렷하게 연장되는 것이 관찰되어 두 군 간의 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p<0.001).
- 지금까지 손목터널증후군의 일반적인 진단지표로 감각신경전도속도와 말단잠복 기만을 고려해온 점을 감안할 때 앞으로는 F파의 잠복기 또한 민감한 지표로서 활용될 필요가 있다고 판단되며, 본 연구의 실험군이 경미한 환자군임을 고려할 때 그 활용 가치는 더 높다고 판단된다. 또한 말단잠복기는 감각 신경전도속도 및 F파와 모두 유의한 상관성이 있는 것으로 관찰되었다. 하지만, F파와 감각신경전도속도는 유의한 수준의 상관성은 없는 것으로 나타났는데, 이에 대해서는 추가적인 연구가 진행될 필요가 있을 것으로 생각된다.
- 4e). 또한, F파 잠복기와 감각신경간의 상관계수도 Pearson r=-0.186 (p=0.091)로 상관성이 없는 것으로 분석되었다(Fig. 4f). 그러나 F파와 말단잠복기 간의 상관계수는 Pearson r=-0.
- 5a, 5b, 5d). 또한, 말단진폭과 F파 잠복기는 Pearson r=-0.154 (p=0.164)로 나타났으며, F파 잠복기와 감각신경전도속도는 Pearson r=-0.130 (p=0.242)로 모두 상관성이 없는 것으로 나타났다(Fig. 5e, 5f). 반면에 F파와 말단잠복기의 상관계수는 Pearson r=-0.
- 4). 말단잠복기와 말단진폭간의 상관계수는 Pearson r=-0.088 (p=0.429)로 상관성이 없는 것으로 나타났다(Fig. 4a). 말단진폭과 감각신경과의 상관계수는 Pearson r=0.
- 5). 말단잠복기와 말단진폭간의 상관계수는 Pearson r=0.148 (p=0.181), 말단잠복기와 감각신경전도속도의 경우 Pearson r=-0.119 (p=0.286)로 나타났으며, 말단진폭과 감각신경전도속도는 Pearson r=-0.077 (p=0.490)로 모두 상관성이 없는 것으로 나타났다(Fig.5a, 5b, 5d). 또한, 말단진폭과 F파 잠복기는 Pearson r=-0.
- 4a). 말단진폭과 감각신경과의 상관계수는 Pearson r=0.003 (p=0.980)로 상관성이 없는 것으로 나타났으며(Fig. 4d), 말단진폭과 F파 잠복기의 상관계수는 Pearson r=0.090 (p=0.417)로 상관성이 없는 것으로 나타났다(Fig. 4e). 또한, F파 잠복기와 감각신경간의 상관계수도 Pearson r=-0.
- 손목터널증후군에서 정중신경 결과의 주요지표인 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파 잠복기의 개별 측정값을 바탕으로 지표간의 상관성 여부를 Pearson의 상관분석을 사용하여 상관계수(correlation coefficient)를 구하고, 지표간의 상관성의 유의성을 검정한 결과 말단진폭과 말단잠복기, 감각신경전도속도와 말단진폭, F파와 말단진폭, F파와 감각신경전도속도 사이에는 상관성이 없는 것으로 관찰되었다. 반면, 감각신경 전도속도와 말단잠복기, F파와 말단잠복기의 경우는 모두 유의한 상관성이 관찰되었다. 대조군과의 비교에서 정중신경의 감각신경전도속도, 말단잠복기 및 F파가 높은 유의성이 있는 것으로 나타났음을 고려할 때 병변이 있는 경우 이 세 가지 지표는 항상 함께 영향을 받을 수 있음을 나타내는 결과로 해석할 수 있다.
- 손목터널증후군에서 자신경의 주요 지표간의 상관분석에서는 말단잠복기와 F파 잠복기 사이만이 유의성이 있는 것으로 나타났다. 본 연구에서 손목터널증후군은 자신경에 침범이 없고, 정중신경에서만 손상이 있는 결과를 보이고 있지만 자신경의 말단잠복기와 F파간의 상관성이 높다는 것은 결국, F파의 잠복기가 신경 손상의 경우뿐만 아니라 정상의 경우에도 말단잠복기와 항상 함께 변화한다는 것을 의미하는 결과로 해석할 수 있다. 이러한 결과는 자신경을 포함한 모든 운동신경전도검사에서 말단잠복기와 F파를 함께 고려할 필요가 있음을 시사 하는 것으로 큰 의미가 있을 것으로 판단된다.
- 자신경의 경우 대조군과 손목터널증후군 사이의 비교에서 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 모두에서 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었다. 손목터널증후군 에서는 자신경의 침범이 없으므로 전형적인 손목터널증후군의 특성을 잘 나타내는 결과를 확인할 수 있었고, 이 또한 실험군 대상의 선정이 적절함을 의미하는 결과로 판단된다.
- 손목터널증후군에서 자신경의 주요 지표간의 상관분석에서는 말단잠복기와 F파 잠복기 사이만이 유의성이 있는 것으로 나타났다. 본 연구에서 손목터널증후군은 자신경에 침범이 없고, 정중신경에서만 손상이 있는 결과를 보이고 있지만 자신경의 말단잠복기와 F파간의 상관성이 높다는 것은 결국, F파의 잠복기가 신경 손상의 경우뿐만 아니라 정상의 경우에도 말단잠복기와 항상 함께 변화한다는 것을 의미하는 결과로 해석할 수 있다.
- 손목터널증후군에서 정중신경 결과의 주요지표인 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 및 F파 잠복기의 개별 측정값을 바탕으로 지표간의 상관성 여부를 Pearson의 상관분석을 사용하여 상관계수(correlation coefficient)를 구하고, 지표간의 상관성의 유의성을 검정한 결과 말단진폭과 말단잠복기, 감각신경전도속도와 말단진폭, F파와 말단진폭, F파와 감각신경전도속도 사이에는 상관성이 없는 것으로 관찰되었다. 반면, 감각신경 전도속도와 말단잠복기, F파와 말단잠복기의 경우는 모두 유의한 상관성이 관찰되었다.
- 손목터널증후군의 진단을 위한 유용한 평가지표를 발굴하기 위한 본 연구에서는 대조군과의 비교분석을 통하여 주요지표 중에서 정중신경의 복합근육활동전위의 말단잠복기와 감각신경전도속도가 유용한 지표로 나타났고, 이는 기존의 많은 연구와 일치하는 결과였다. 그리고 F파의 잠복기 또한 손목터널증후군의 진단에서 이들 두 지표와 동일하게 유용성이 높은 지표가 될 수 있다는 결과를 얻을 수 있었다.
- 자신경의 경우 대조군과 손목터널증후군 사이의 비교에서 말단잠복기, 말단진폭, 감각신경전도속도 모두에서 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었다. 손목터널증후군 에서는 자신경의 침범이 없으므로 전형적인 손목터널증후군의 특성을 잘 나타내는 결과를 확인할 수 있었고, 이 또한 실험군 대상의 선정이 적절함을 의미하는 결과로 판단된다.
- 정중신경 (median nerve)과 자신경(ulnar never)의 운동신경, 감각 신경 및 F파를 대조군과 비교·분석한 결과, 손목터널증 후군 환자의 정중신경에서 말단잠복기와 감각신경전도 검사는 유의성이 높은 것으로 나타났다.
- 정중신경의 말단진폭 비교에서는 대조군과 초기 손목터널증후군 간의 유의성이 없었고, 정중신경의 감각신경전도속도 비교에서는 대조군과 손목터널증후군 간에 높은 유의성이 관찰되었다(p<0.001).
- 후기 반응검사인 F파 잠복기도 유의성이 있는 것을 나타나, 말단잠복기, 감각신경전도, F파 잠복기가 초기 손목터널증후군 환자를 진단하는데 유의한 것으로 나타났다. 초기 손목 터널증후군 환자의 신경전도검사의 지표별 상관분석을 실시한 결과, 말단잠복기와 감각신경 및 말단잠복기와 F 파 잠복기가 상관성이 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과로, F파는 말단잠복기, 감각신경전도속도와 같이 초기 손목터널증후군의 진단에 있어 유용한 지표가 될 수 있다고 사료된다.
- 정중신경 (median nerve)과 자신경(ulnar never)의 운동신경, 감각 신경 및 F파를 대조군과 비교·분석한 결과, 손목터널증 후군 환자의 정중신경에서 말단잠복기와 감각신경전도 검사는 유의성이 높은 것으로 나타났다. 후기 반응검사인 F파 잠복기도 유의성이 있는 것을 나타나, 말단잠복기, 감각신경전도, F파 잠복기가 초기 손목터널증후군 환자를 진단하는데 유의한 것으로 나타났다. 초기 손목 터널증후군 환자의 신경전도검사의 지표별 상관분석을 실시한 결과, 말단잠복기와 감각신경 및 말단잠복기와 F 파 잠복기가 상관성이 있는 것으로 나타났다.
- 후기반응검사인 F파 잠복기 분석에서 정중신경의 경우 대조군과 손목터널증후군간 유의한 차이(p<0.001)를 보였으나, 자신경의 경우는 차이가 없는 것으로 나타났다.
후속연구
- 이러한 결과로, F파는 말단잠복기, 감각신경전도속도와 같이 초기 손목터널증후군의 진단에 있어 유용한 지표가 될 수 있다고 사료된다. 또한 초기 손목터널증후군 환자의 신경 전도검사 유용성을 더욱 높이기 위해서는 신경전도검사의 주요 지표 간 다양한 분석적 접근을 통하여 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 초기 손목 터널증후군 환자의 신경전도검사의 지표별 상관분석을 실시한 결과, 말단잠복기와 감각신경 및 말단잠복기와 F 파 잠복기가 상관성이 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과로, F파는 말단잠복기, 감각신경전도속도와 같이 초기 손목터널증후군의 진단에 있어 유용한 지표가 될 수 있다고 사료된다. 또한 초기 손목터널증후군 환자의 신경 전도검사 유용성을 더욱 높이기 위해서는 신경전도검사의 주요 지표 간 다양한 분석적 접근을 통하여 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 이러한 결과는 자신경을 포함한 모든 운동신경전도검사에서 말단잠복기와 F파를 함께 고려할 필요가 있음을 시사 하는 것으로 큰 의미가 있을 것으로 판단된다. 일상생활에서 포착성 신경병증이 빈번하게 발생하는 자신경, 종아리신경 등에서도 말단잠복기의 분석 이외에도 F파의 분석이 유용할 것으로 생각되며 이러한 상관성에 대한 추가적인 연구도 지속적으로 진행되어야 할 필요가 있다고 판단된다.
- 결국 F파는 대조군과의 비교 및 상관분석 모두에서 손목터널증후군의 진단에 있어 유용한 지표가 될 수 있음을 한 번 더 확인할 수 있는 결과로 판단된다. 지금까지 손목터널증후군의 일반적인 진단지표로 감각신경전도속도와 말단잠복 기만을 고려해온 점을 감안할 때 앞으로는 F파의 잠복기 또한 민감한 지표로서 활용될 필요가 있다고 판단되며, 본 연구의 실험군이 경미한 환자군임을 고려할 때 그 활용 가치는 더 높다고 판단된다. 또한 말단잠복기는 감각 신경전도속도 및 F파와 모두 유의한 상관성이 있는 것으로 관찰되었다.
- 또한 말단잠복기는 감각 신경전도속도 및 F파와 모두 유의한 상관성이 있는 것으로 관찰되었다. 하지만, F파와 감각신경전도속도는 유의한 수준의 상관성은 없는 것으로 나타났는데, 이에 대해서는 추가적인 연구가 진행될 필요가 있을 것으로 생각된다.
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