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문제 정의
- 각 전문과별 임상전문가 패널을 구성하여 중증도 분류에 대한 임상적 판단에 대한 자문을 청취하였다. 대한한의학회로부터 한방 전문 각 과별로 2인씩 추천을 받아서 구성하였으며, 한방내과의 경우만 세부 전공별로 1인씩 전체 5인을 추천받아 구성하였다.
- 결론적으로, 순수입원 청구 건만을 중심으로 의과 중증도 분류 기준을 적용하거나, 보다 중증의 환자를 진료하는 한방병원의 특성을 반영하는 측면에서 중증 처치 환자군을 중증도 분류군으로 한의입원환자분류체계에 반영하는 것을 권고하는 바이다.
- 이 연구에서는 우선 일반적인 국내외 환자분류체계에서 사용하는 중증도 분류의 원리, 즉 입원일수를 증가시키는 동반 부상병(합병증)들의 유무와 특성에 따라 환자의 중증도를 분류하는 기준을 찾고자 하였다. 이에 따라 현재 의과 DRG에서 사용하는 진단명별 CCL과 환자별 PCCL을 적용하는 것을 1안으로 설정하였고, 같은 원리이나 한의의 특성을 보다 더 반영하기 위해 일정 수준 이상으로 입원일수를 증가시키는 주상병-부상병의 조합을 찾아 그런 상병명 조합을 가진 청구건을 중증도 환자군으로 분류하는 2안을 설정하게 되었다.
- 이 연구에서는 한의 입원분류체계의 고도화를 위한 중증도 분류방안을 개발하기 위해, 기존 의과 입원환자분류체계(KDRG, Korean Diagnosis-Related Groups)의 기타 진단에 따른 방안 및 한의 주상병·부상병의 특성에 따른 독자적인 분류방안의 적절성을 분석하고자 하며, 아울러 중증처치가 제공된 군을 중증도군으로 분류하는 방안에 대해 검토하고자 한다.
- 이러한 해외 환자분류체계에서 활용하는 중증도 분류의 원리를 한의 입원분야에서 환자의 중증도 분류에 적용할 수 있을 것인지가 이번 연구에서 밝히고자 한 부분이다. 기존에 한의 환자의 중증도 분류에 대한 접근이 거의 시도된 바 없는 상황인데, 그 이유로는 다음 세 가지를 들 수 있다.
- 그럼에도 이 연구는 다음과 같은 의의를 가진다. 첫째, 한의 입원환자분류체계에 대한 최초의 중증도 분류 시도로서, 국제적 분류기준을 반영하여 입원환자분류체계의 구조를 고도화하고자 하였다. 둘째, U-code 내 한의병명에 대한 CCL점수를 산출함으로써, 의과 입원환자분류체계의 중증도 분류방식을 한의 청구데이터에 대해 공용할 수 있을지의 가능성을 탐색하였다.
제안 방법
-
(1) 입원 건의 부상병을 반영한 중증도 분류 방안 입원 건이 어떤 부상병을 얼마나 동반하느냐에 따라 입원 환자의 중증도를 판단하는 방안으로 연구진에서는 다음 두 가지 방향으로 탐색하였다.
- (3) 한의 입원 데이터의 각 분류유형별 설명력 분석 전체 한의 입원 데이터를 각 분류유형별로 진료비 변이 설명력을 비교하였다. 설명력은 진료비의 사분위수를 기준으로 Q1(Q3)±2.
- 방안 1안을 적용하기 위해 각 진단명에 대한 CCL 점수가 필요하나 한의병명에 대해서는 CCL점수가 개발되어 있지 않은 관계로, 한의병명들에 대해 CCL점수를 부여하기 위하여 3차에 걸친 설문을 시행하였다. 1차 설문으로 한의병명에 해당하는 U-code 병명들에 대해 CCL점수 부여가 필요한지 여부를 물었고, 한의병명에 대한 실제 CCL점수 측정을 위해 델파이기법을 활용하여 2차 설문과 3차 설문을 진행하였다.
- 진료비가 통계적으로 유의하게 차이나지 않는 경우는 하나의 중증도 군으로 묶었으며, 최종 분류된 중증도군의 최소 건수는 50건으로 하고 50건이 안되는 경우 별도의 중증도 군으로 구분하지 않았다. PCCL의 점수의 상승에 따라 진료비가 증가하는 경우(중증일수록 진료비가 증가하는 경우)에만 중증도 분류를 적용하였으며, 또한, 중증도 군 분류 시 진료비의 편차가 중증도=0인 군과 20% 이상 나지 않는 경우에는 분류하지 않았다.
- 임상전문가 패널을 대상으로 한 워크숍을 개최하여 입원환자 분류체계의 개념과 구성에 대한 교육을 시행하였다. ▪ 환자분류체계 개요, ▪ 한의 입원환자분류체계 [KDRG-KM]에 대한 소개, ▪ 국내외 중증도 분류기준 등에 대한 교육이 이루어졌고, 이후 ▪ 중증도 분류 연구방향, ▪ 중증도 분류 적용 대상 (협진그룹의 포함 여부관련), ▪ KDRG CCL 적용의 타당성 여부, ▪ U코드에 대한 CCL 산정 방향, ▪ 그 외 중증도 변수 및 중증도 분류 기준 등에 대한 토론을 통해 의견을 청취하였다.
- 한의 주-부상병 조합 활용안<2안>의 장점으로는, 첫째, 한의 입원 데이터 분석을 반영한 결과로 한의 진료의 특성을 반영한다. 둘째, 실제 입원일수를 증가시키는 요소에 대해 현실적으로 고려하였다. 셋째, 중증도 레벨을 세분류하지 않고 해당 주부상병조합이 있는 경우만을 중증도 그룹으로 단순 분류하여 관리가 용이하다.
- <1안>에 따른 중증도 분류과정은 <Figure 1>과 같다. 먼저 건강보험심사평가원이 운용하고 있는 KDRG 중증도 분류프로그램을 활용하여 한의 입원 청구데이터의 각 명세서에 PCCL점수를 부여한 후, 한의입원한자분류체계(KDRG-KM) 환자군별로 PCCL 0~4점의 하위 군으로 나누고 각 하위 군 간의 평균 진료비 차이를 평가하였다.
- 방안 1안을 적용하기 위해 각 진단명에 대한 CCL 점수가 필요하나 한의병명에 대해서는 CCL점수가 개발되어 있지 않은 관계로, 한의병명들에 대해 CCL점수를 부여하기 위하여 3차에 걸친 설문을 시행하였다. 1차 설문으로 한의병명에 해당하는 U-code 병명들에 대해 CCL점수 부여가 필요한지 여부를 물었고, 한의병명에 대한 실제 CCL점수 측정을 위해 델파이기법을 활용하여 2차 설문과 3차 설문을 진행하였다.
- 둘째, 주상병과 부상병간의 관계, 부상병간의 상호작용이 고려된다. 셋째, 순수입원그룹, 협진그룹에 상관없이 부상병에 따른 PCCL점수를 고려하여 중증도 그룹 결정한다. 반면 단점으로는 첫째, 진단기기 사용의 제한으로 한의사가 기입하는 KCD 부상병의 정확도에 문제가 있을 수 있다.
- 의과 입원환자분류체계(KDRG) 중증도(PCCL) 분류방식을 사용한 방안과 한의 주-부상병 조합의 입원일수 분석을 사용한 방안, 중중처치 제공 여부를 사용한 방안, 각각의 장단점을 고찰해 보면 다음과 같다.
- 이 연구에서는 우선 일반적인 국내외 환자분류체계에서 사용하는 중증도 분류의 원리, 즉 입원일수를 증가시키는 동반 부상병(합병증)들의 유무와 특성에 따라 환자의 중증도를 분류하는 기준을 찾고자 하였다. 이에 따라 현재 의과 DRG에서 사용하는 진단명별 CCL과 환자별 PCCL을 적용하는 것을 1안으로 설정하였고, 같은 원리이나 한의의 특성을 보다 더 반영하기 위해 일정 수준 이상으로 입원일수를 증가시키는 주상병-부상병의 조합을 찾아 그런 상병명 조합을 가진 청구건을 중증도 환자군으로 분류하는 2안을 설정하게 되었다.
- 임상전문가 패널을 대상으로 한 워크숍을 개최하여 입원환자 분류체계의 개념과 구성에 대한 교육을 시행하였다. ▪ 환자분류체계 개요, ▪ 한의 입원환자분류체계 [KDRG-KM]에 대한 소개, ▪ 국내외 중증도 분류기준 등에 대한 교육이 이루어졌고, 이후 ▪ 중증도 분류 연구방향, ▪ 중증도 분류 적용 대상 (협진그룹의 포함 여부관련), ▪ KDRG CCL 적용의 타당성 여부, ▪ U코드에 대한 CCL 산정 방향, ▪ 그 외 중증도 변수 및 중증도 분류 기준 등에 대한 토론을 통해 의견을 청취하였다.
- 주상병과 부상병을 활용한 방안들 외에 중증 처치가 제공된 환자군을 중증도군으로 분류하는 방안을 추가로 검토하였다. 한의 건강보험에서 중증 환자에 대한 처치행위는 비위관삽입술(L-tube), 총관도수법(urinary catheter), 산소호흡, 체위변경처치,관장, 비강내영양 등이다.
- 추가로 진단명이나 제공된 한의 시술의 종류에 상관없이 비강내영양, 산소흡입, 총관도수법 등 중환자에게 시술되는 처치들을 제공 받은 입원 건들을 별도의 중증도군으로 분류하는 안(방안 3)을 설정하였으며, 평균 진료비 차이를 분석하여 추가분류의 적정성을 확인하였다.
대상 데이터
- 2012년 1월 1일부터 12월 31일까지 청구된 한의 입원 전산청구(EDI) 데이터5) 전수를 건강보험심사평가원으로부터 제공받아서 자료원을 구축하였다. 동일 수진자로 연속 입원한 경우 진료내역 등을 합산한 합산명세서를 분석 대상으로 하였으며, 분석 전에 진료비가 너무 적거나, 큰 상하단 열외군을 제외하였다.
- 각 전문과별 임상전문가 패널을 구성하여 중증도 분류에 대한 임상적 판단에 대한 자문을 청취하였다. 대한한의학회로부터 한방 전문 각 과별로 2인씩 추천을 받아서 구성하였으며, 한방내과의 경우만 세부 전공별로 1인씩 전체 5인을 추천받아 구성하였다.
- 전수를 건강보험심사평가원으로부터 제공받아서 자료원을 구축하였다. 동일 수진자로 연속 입원한 경우 진료내역 등을 합산한 합산명세서를 분석 대상으로 하였으며, 분석 전에 진료비가 너무 적거나, 큰 상하단 열외군을 제외하였다. 열외군 제외는 명세서별 진료비를 로그 변환한 후, 제1사분위수(Q1)와 제3사분위수(Q3) 차이의 2.
- 5IQR(Q3-Q1))에서 벗어난 양 끝단의 데이터를 제외하는 방법을 사용하였다6). 분석 대상 진료비는 청구 건당 진료비로서 건강보험공단의 급여비와 환자의 본인부담금이 포함된 것이다.
- 한의임상전문가 패널을 대상으로 한 2차 라운드의 델파이 조사로 점수 산출한 결과, CCL점수가 1인 병명은 39개, 2인 병명이 37개로 나타났으며, 225개의 병명은 CCL점수가 부여되지 않았다. 산출된 CCL점수는 한의병명을 가진 청구 건의 PCCL을 산출하는데 사용되었다.
데이터처리
- PCCL점수에 따른 각 하위 군 간의 평균진료비 차이를 확인하기 위해 ANOVA와 Duncan 사후 분석을 사용하였으며, 주-부상병 조합별 평균진료비 차이를 분석하기 위해, 또한 중층처치군과 일반 처치군의 평균진료비를 비교하기 위해 t-test를 사용하였다. 유의수준은 p<0.
- 설명력은 진료비의 사분위수를 기준으로 Q1(Q3)±2.5IQR(Q3-Q1) 방식으로 로그변환하여 열외군을 제외한 후 회귀식으로 R-square(R2)값을 산출하였다.
- <2안>으로 결정된 중증도 주+부상병 조합 중, 임상패널 설문에 따라 중증도 그룹으로 결정되기 부적당한 주+부상병 조합을 제외(107개 조합 중, 37조합)하여 최종 70개 중증도 주+부상병 조합을 결정하였으며, 이를 반영하여 중증도 그룹의 건수 및 평균진료비, 평균진료비 t-test를 실시하여 빈도가 50건 미만이거나 t-test 결과 평균진료비가 중증도 분류그룹에서 통계적으로 유의하게 차이가 나지 않는 경우는 중증도 그룹으로 분류하지 않았다.
성능/효과
- 첫째, 한의 입원환자분류체계에 대한 최초의 중증도 분류 시도로서, 국제적 분류기준을 반영하여 입원환자분류체계의 구조를 고도화하고자 하였다. 둘째, U-code 내 한의병명에 대한 CCL점수를 산출함으로써, 의과 입원환자분류체계의 중증도 분류방식을 한의 청구데이터에 대해 공용할 수 있을지의 가능성을 탐색하였다. 셋째, 의과의 CCL점수와 한의 주-부상병의 조합을 활용한 중증도 분류 방안 외에, 중증처치 제공 여부에 따른 추가적인 중증도군 분류 기준을 제시하였는데, 이는 중증 처치 제공이라는 점에서 임상적 타당성이 인정되면서 진료비 등 자원소모량 측면에서도 일반 시술군과 차이를 보이는 방식이며, 한의 입원진료의 실제 특성에 보다 부합하는 간편하고도 현실적인 방안을 제시한 것이라 하겠다.
- 첫째, 한의입원환자분류체계의 기본 모형이 66% 이상의 높은 설명력을 보이고 있어, 일부 추가적인 중증도 분류가 설명력을 변화시키기 어려운 조건이었다. 둘째, 입원청구 건이 특정 상병들에 편중되어있어 중증도 분류군이 다양하지 않으며, 각 중증도 군에 해당하는 입원 건수가 상대적으로 적어 설명력에 변화를 주기 어려웠다. 셋째, 전형적인 입원 진료 형태가 아닌 협진 건이 전체 입원 건의 85%를 차지하는 구조이고, 요양병원에 입원 중인 협진 환자들의 상병이 다양하지 않고 제공되는 한의진료도 외래진료 수준이므로, 새로운 중증도 기준을 적용해도 기존 환자분류군과 차별성을 갖기 어려웠다.
- 먼저 KDRG 중증도 분류 활용안<1안>의 장점은, 첫째, 미국, 호주, 국내에서 개발하고 개선된 의과 KDRG의 중증도 분류기준을 사용하므로, 방법론적으로 보다 표준화되고 객관적이다. 둘째, 주상병과 부상병간의 관계, 부상병간의 상호작용이 고려된다. 셋째, 순수입원그룹, 협진그룹에 상관없이 부상병에 따른 PCCL점수를 고려하여 중증도 그룹 결정한다.
- 첫째, 환자의 중증도에 따른 별도의 보상체계가 없는 건강보험 구조 하에서 중증도 분류의 요구가 제기되지 못했다. 둘째, 한의 입원진료의 특성에서 기인한 바로서, 한의 변증명이나 병명으로는 중증도 구분의 기준을 갖기가 어렵다. 2009년부터 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 보험 청구가 이루어졌으나, 현대 진단기기 사용이 제한되어 객관적이고 표준적인 진단 결과를 얻기 어려운 구조이다.
- 먼저 KDRG 중증도 분류 활용안의 장점은, 첫째, 미국, 호주, 국내에서 개발하고 개선된 의과 KDRG의 중증도 분류기준을 사용하므로, 방법론적으로 보다 표준화되고 객관적이다.
- 설명력을 조사한 결과, 중증도 은 중증도 분류 전에 비해 0.03%, 은 0.18% 증가하는 것으로 나타났다(Table 5).
- 둘째, 각 입원 건수에 PCCL 점수를 산출하는 추가적인 과정을 거쳐야 한다. 셋째, U코드의 경우 CCL점수 리스트를 별도 마련해야 하며,한의 병증명에 대한 CCL산정의 타당성에 문제가 제기될 수 있다.
- 둘째, U-code 내 한의병명에 대한 CCL점수를 산출함으로써, 의과 입원환자분류체계의 중증도 분류방식을 한의 청구데이터에 대해 공용할 수 있을지의 가능성을 탐색하였다. 셋째, 의과의 CCL점수와 한의 주-부상병의 조합을 활용한 중증도 분류 방안 외에, 중증처치 제공 여부에 따른 추가적인 중증도군 분류 기준을 제시하였는데, 이는 중증 처치 제공이라는 점에서 임상적 타당성이 인정되면서 진료비 등 자원소모량 측면에서도 일반 시술군과 차이를 보이는 방식이며, 한의 입원진료의 실제 특성에 보다 부합하는 간편하고도 현실적인 방안을 제시한 것이라 하겠다.
- 둘째, 주상병과 부상병의 edit 기준이 명확하지 못하다. 셋째, 입원일수를 늘리는 주부상병 조합의 부상병이 본래 중증도의 기준인 합병증으로서 적합성이 부족한 바, 한의 입원 데이터의 주-부상병조합에서 입원일수를 통계적으로 유의하게 늘리는 부상병들 중에 KDRG CCL이 부여되는 상병은 매우 소수에 불과하다.
- 둘째, 입원청구 건이 특정 상병들에 편중되어있어 중증도 분류군이 다양하지 않으며, 각 중증도 군에 해당하는 입원 건수가 상대적으로 적어 설명력에 변화를 주기 어려웠다. 셋째, 전형적인 입원 진료 형태가 아닌 협진 건이 전체 입원 건의 85%를 차지하는 구조이고, 요양병원에 입원 중인 협진 환자들의 상병이 다양하지 않고 제공되는 한의진료도 외래진료 수준이므로, 새로운 중증도 기준을 적용해도 기존 환자분류군과 차별성을 갖기 어려웠다.
- 둘째, 실제 입원일수를 증가시키는 요소에 대해 현실적으로 고려하였다. 셋째, 중증도 레벨을 세분류하지 않고 해당 주부상병조합이 있는 경우만을 중증도 그룹으로 단순 분류하여 관리가 용이하다. 이 안의 단점은 첫째, 부상병이 여러 개인 경우 부상병의 상호작용을 분석하지는 못한다.
- 2009년부터 한국표준질병사인분류(KCD)에 따른 보험 청구가 이루어졌으나, 현대 진단기기 사용이 제한되어 객관적이고 표준적인 진단 결과를 얻기 어려운 구조이다. 셋째, 한의 입원환자의 구성이 근골격계환자 위주로 더욱 편중되면서 임상적으로 환자들간의 중증도 수준의 차이가 적어지는 측면이 있다.
- 의과 입원환자분류체계(KDRG) 중증도 분류를 적용한 중증도 과 한의 진료일수에 기반한 의 진료비 변이 설명력을 검토하였으나, 중증도 적용전의 KDRG-KM 모형에 대비하여, 진료건 단위에서 0.2% 내외의 차이가 나타나, 중증도 세분화 적용 이전 단계의 환자분류체계에 비하여 환자분류그룹의 그룹 내 동질성과 그룹 간 차이가 명백히 개선되는 성과가 확인되지는 않았다.
- 이를 종합하면, 환자군에 대한 중증도 분류의 국제적 기준 상으로는 의과 PCCL을 활용하는 이나 입원일수를 증가시키는 주-부상병 조합을 활용하는 의 타당성이 높다고 할 수 있으나 이 두 방안들을 적용했을 때 기대되는 분류체계 설명력이 아직까지는 매우 적은 편이며, 한의 입원진료의 임상적 특성을 반영되고 중증도 분류군 설정이 간편하다는 측면에서 중증처치에 따른 중증도군 분류 의 타당성이 인정된다.
- 앞서 두 개의 방안은 한의 중증 환자 분류의 새로운 방식을 제시하였으나 분류체계의 설명력을 높이는 데는 한계를 보였다. 중증처치군을 분류하는 방안은 임상적 타당성이 뒷받침되고, 진료비로 표현되는 자원소모량의 차이가 일반 환자군에 비해 크게 나타났다.
- 첫째, 한의 입원 건의 부상병명들에 대해 의과 입원환자분류체계인 KDRG에서 사용하는 중증도 분류기준인 환자 단위의 PCCL(Patient Clinical Complexity Level)을 산출하여 중증도군 분류에 활용하는 안(방안 1)이며, 둘째, 특정 주상병만을 가졌을 때의 입원일수 보다 해당 주상병에 부상병이 추가됨으로써 입원일수를 일정 수준 이상 증가시키는 주상병-부상병조합을 탐색하여 그 주-부상병 조합을 가진 입원 건을 중중도군으로 분류하는 안(방안 2)이다.
- 중증도가 세분됨에도 분류체계의 설명력에 차이를 보이지 않는 데는 몇 가지 이유를 유추할 수 있다. 첫째, 한의입원환자분류체계의 기본 모형이 66% 이상의 높은 설명력을 보이고 있어, 일부 추가적인 중증도 분류가 설명력을 변화시키기 어려운 조건이었다. 둘째, 입원청구 건이 특정 상병들에 편중되어있어 중증도 분류군이 다양하지 않으며, 각 중증도 군에 해당하는 입원 건수가 상대적으로 적어 설명력에 변화를 주기 어려웠다.
- 한의 입원환자에 대한 중증도 분류 방안으로 의과 입원환자분류체계의 중증도 분류방식을 활용한 방안, 입원일수를 증가시키는 한의 주상병-부상병조합을 활용한 방안, 그리고 중증처치를 제공받은 환자를 중증도군으로 분류하는 방안이 도출되었다.
- 한의임상전문가 패널을 대상으로 한 2차 라운드의 델파이 조사로 점수 산출한 결과, CCL점수가 1인 병명은 39개, 2인 병명이 37개로 나타났으며, 225개의 병명은 CCL점수가 부여되지 않았다. 산출된 CCL점수는 한의병명을 가진 청구 건의 PCCL을 산출하는데 사용되었다.
후속연구
- 마지막으로 중증처치들이 제공된 환자를 중증도 군으로 분류하는 <3안>의 장점으로는, 첫째, 특정한 중증처치가 제공된 환자들만 선별하여 그룹핑하므로 과정이 단순하다. 둘째, 한방병의원의 중증 환자의 수가 줄어들고 있는 추세에서 실용적 적용방안이 될 수 있다. 이 방안의 단점은 일부 중증처치 제공 여부만으로 중증도 환자군으로 분류하는 것은 합병증으로 인한 입원일수 증가를 중증도 판단의 주로 원칙으로 삼는 국제적인 환자분류체계의 기준과 차이가 크다는 점이다.
- 또한 한의 외래진료와 마찬가지로 한의 입원의 다빈도 상병이 근골격계, 신경계, 뇌혈관질환 등에 국한되는 분포를 보이고 있으며, 이는 다빈도 부상병의 경우에도 유사하게 나타나고 있어 합병증을 중심으로 중증도 기준을 설정하는 데에 구조적 한계가 있을 수밖에 없다. 아울러 진단, 검사도구의 사용이 제한되는 한방병의원의 제도적 환경으로 인해 한의사가 부여하는 KCD 상병코딩의 정확성도 추가적인 검토가 필요한 부분이라 하겠다.
- 기존에 한의 환자의 중증도 분류에 대한 접근이 거의 시도된 바 없는 상황인데, 그 이유로는 다음 세 가지를 들 수 있다. 첫째, 환자의 중증도에 따른 별도의 보상체계가 없는 건강보험 구조 하에서 중증도 분류의 요구가 제기되지 못했다. 둘째, 한의 입원진료의 특성에서 기인한 바로서, 한의 변증명이나 병명으로는 중증도 구분의 기준을 갖기가 어렵다.
- 향후 한방병의원 순수입원과 달리 외래진료의 특성이 강한 협진입원 청구건을 배제한 입원청구데이터에 대해 중증도 세분류를 적용하고 이에 대한 설명력을 산출하는 추가 연구가 필요하다고 판단된다.
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