조등산(Diaoteng-san, Choto-san, 釣藤散)과 GB34(陽陵泉) 전침치료를 활용한 약인성파킨슨증후군 환자의 증례 1례 A Case Report of Drug-Induced Parkinsonism Treated with Jodeung-san and Electro-acupuncture at GB34원문보기
Drug-induced Parkinsonism is the most frequently observed type among the cases of secondary Parkinsonism. Besides typical parkinsonian symptoms, such as tremor, rigidity and bradykinesia, drug-induced Parkinsonism manifests with additional simultaneous symptoms like orobuccolingual dyskinesia, mixed...
Drug-induced Parkinsonism is the most frequently observed type among the cases of secondary Parkinsonism. Besides typical parkinsonian symptoms, such as tremor, rigidity and bradykinesia, drug-induced Parkinsonism manifests with additional simultaneous symptoms like orobuccolingual dyskinesia, mixed type of tremor (resting, action), and symmetry of expressions. We present a case of drug-induced Parkinsonism, affected by taking the antiulcer drug cimetidine. Jodeung-san extract (Choto-san, Tsumura Co. 10) was administered for 7 days and acupuncture (electronic, auricular, pharmacopuncture) was conducted 3 times. The clinical outcomes were then evaluated through the patient's global impression of change, visual analogue scale, and Hoehn and Yahr stage. After the treatment, the clinical features, such as tremor and orobuccolingual dyskinesia, disappeared. The combination of Jodeung-san and electro-acupuncture at GB34 could therefore be a remedy for the patients with drug-induced Parkinsonism.
Drug-induced Parkinsonism is the most frequently observed type among the cases of secondary Parkinsonism. Besides typical parkinsonian symptoms, such as tremor, rigidity and bradykinesia, drug-induced Parkinsonism manifests with additional simultaneous symptoms like orobuccolingual dyskinesia, mixed type of tremor (resting, action), and symmetry of expressions. We present a case of drug-induced Parkinsonism, affected by taking the antiulcer drug cimetidine. Jodeung-san extract (Choto-san, Tsumura Co. 10) was administered for 7 days and acupuncture (electronic, auricular, pharmacopuncture) was conducted 3 times. The clinical outcomes were then evaluated through the patient's global impression of change, visual analogue scale, and Hoehn and Yahr stage. After the treatment, the clinical features, such as tremor and orobuccolingual dyskinesia, disappeared. The combination of Jodeung-san and electro-acupuncture at GB34 could therefore be a remedy for the patients with drug-induced Parkinsonism.
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문제 정의
총 3회의 비교적 짧은 치료 기간 동안 매일 증상의 경감을 보였고, 높은 환자의 치료만족도를 보였다. 또한 기존의 DIP에 대한 한방치료 중 조등산(Choto-san, 釣藤散, Tsumuraco. 10)과 GB34(陽陵泉) 전침 조합과 연관된 발표는 없어 이에 보고하는 바이다.
가설 설정
1) Tremor : 몸통과 양측 상지에 같은 양상의 불수의적 떨림. 양측 떨림의 속도 및 진폭 같음.
2) Orobuccolingual dyskinesia : 입 주변과 양볼, 혀에 불수의적 움직임 보임. 음식섭취는 없으나 입을 벌렸다 다물었다, 혀를 내밀었다 집어 넣는 것 반복하며 입맛을 다시는 듯한 모습
제안 방법
(1) 치료 1일차 : 대한약침제형연구회 黃連解毒湯 약침 1 cc를 양측 陽陵泉(GB34), 足三里(ST26)에 각각 0.25 cc씩 나누어 투여하였다.
(1) 치료 1일차 : 동방메디컬 직경 0.18 mm, 길이 1.0 mm 규격의 일회용 이침을 사용하여 양측 耳神門(三角窩 4區, 三角窩 후 1/3처의 상부), 內分泌(耳甲 18區, 屛間切痕內, 耳甲腔의 前下部)에 자침하였다.
(1) 치료 2, 4일차 : 자침 후 유침시간(15분) 동안 양측 GB34(陽陵泉), ST26(足三里)에 2 Hz의 전류로 침전기자극술을 시행하였다.
(1) 치료1~7일차 : 조등산(Choto-san, 釣藤散, Tsumura Co. 10)(Table 1) 1포씩 식후 30분, 3회/일 빈도, 총 7일간 복용토록 하였다.
(2) 치료 4일차 : 양측 LI4(合谷), LI11(曲池), GB34(陽陵泉), ST26(足三里)에 자침 후, 15분간 유침하였다.
2개월간의 치료 후에도 증상의 호전이 없는 경우가 있는 반면, 12개월간의 치료 후에도 증상이 30% 정도 잔존한 경우도 있었다. 14명의 환자에게 억간산을 투여하였고,그 다음 높은 빈도로 4명의 환자에게 투여된 청간소요산이 있으며, 이 외에 익기보혈탕, 향사육군자탕, 작약감초탕, 보심건비탕, 우차신기환의 처방이 사용되었다.
2017년 7월 중순부터 어깨통증으로 ⃝⃝신경과에서 주사치료, 경구약복용(항생제, 비스테로이드성 소염진통제, 골격근이완제, 소화성궤양용제), 주사치료 후 3일분씩, 주 1회, 총 3번 복용함. 2017년 7월말까지 복용 후, 몸통, 양측 상지 및 입 주변으로 떨림이 갑작스럽게 발생함.
V)11: HY stage는 파킨슨증상의 임상적 평가 척도로, 내용이 간단하여 쉽게 환자에게 적용될 수 있다. 도파민 치료여부와 상관없이 운동기능 상실로 인하여 나타나는 전형적인 파킨슨증상을 평가한다. 0, 1.
본 증례보고에선 Cimetidine의 복용 후 운동이상증 발생과 관련하여, 한국의약품안전관리원을 통해 운동이상증 관련 의약품이상 사례(안전원 관리번호:20170209073)를 보고하였다는 것이 강점이다. 또한, WHO-UMC 기준 Causality category/CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)에 따라 Cimetidine과 파킨슨증상의 인과성/중등도 평가를 시행하였고, 아래와 같다. Cimetidine의 복용과 운동이상증상발현의 시간적 관계가 합당하고 다른 의약품이나 화학물질 또는 수반하는 질환에 따른 것으로 보이지 아니하며, Cimetidine 복용 중단 시 임상적으로 합당한 반응을 보이며, Cimetidine 재투여 없었으므로 Probable/Likely(인과성이 상당히 확실함)에 해당; Cimetidine의 약물이상반응으로 인하여 일상생활의 활동에서 제한이 있으며, 최소한의 중재가 필요하므로 Grade 2Moderate 중등도에 속함.
본 증례의 환자는 振顫과 함께 ‘上熱感, 多汗(頭, 胸), 口乾, 多飮水, 舌紅苔白腻, 脈弦緊’의 증상이 동반되어, 肝腎陰虛 肝陽上亢筋脈失養으로 인한 떨림으로 변증하였으며, 滋陰平肝潛陽熄風의 효능이 있는 조등산26이 적합할 것으로 판단 후 처방하였다. 또한, 이상운동증상에 대해 筋會로써 舒筋脈 작용을 하는 GB34(陽陵泉)혈27의 전침치료를 배합하였다.
Shim 등도 Levosulpiride 등 약제로 유발된 DIP에 대한 한약치료(抑肝散 위주)의 효과를 보고하였다8. 본 증례에서 cimetidine(항궤양용제의 일종)으로 인한 DIP에 대하여 조등산(Choto-san, 釣藤散, Tsumura co. 10) 7일분 복용 및 GB34(陽陵泉) 전침치료 2회의 조합을 활용하여 치료를 하였다. 총 3회의 비교적 짧은 치료 기간 동안 매일 증상의 경감을 보였고, 높은 환자의 치료만족도를 보였다.
치료 1일차 조등산(Choto-san, 釣藤散) 복용, 이침치료와 황련해독탕 약침치료를 복합적으로 시행하였다(VAS 10, HY score 2). 치료 2~3일차 조등산(Choto-san, 釣藤散) 복용 및 GB34(陽陵泉)에 전침치료 시행하였으며, 치료 2일차에 체간 및 좌상지의 떨림은 소실되었으며, 우상지의 떨림만 절반 정도로 남아있었다.
치료 1일차 조등산(Choto-san, 釣藤散) 복용, 이침치료와 황련해독탕 약침치료를 복합적으로 시행하였다(VAS 10, HY score 2). 치료 2~3일차 조등산(Choto-san, 釣藤散) 복용 및 GB34(陽陵泉)에 전침치료 시행하였으며, 치료 2일차에 체간 및 좌상지의 떨림은 소실되었으며, 우상지의 떨림만 절반 정도로 남아있었다. 입 주변, 양볼 및 혀의 불수의적 움직임도 1일차의 절반 정도로 감소하였다(PGIC 2, VAS 1, HY score 1).
성능/효과
2015년 좌측대퇴경부골절로 입원기간 중 양약복용(불명) 후에도 같은 증상 나타났으나, 관련검사는 하지 않았고, 치료 없이 회복되었음. 2017년 7월말 본원내원 시, 어깨통증 치료목적으로 복용하였던 양약소지, 약물조사 후 약인성파킨슨 증후군의 흔한 원인이 되는 항궤양용제의 일종인 Cimetidine이 포함 되어있음을 확인. 양약복용 일체 중단하고 한방치료 시작함.
3) 기타 : 근육경직, 서동증, 보행불리, 자세불안정성 및 구음장애는 처음부터 없었고, 몸통과 양측상지에 떨림이 나타났으나 양측 하지는 떨림 없었음.
떨림 위주의 운동장애가 발생한 것으로 보아, 본태성 진전이나 특발성 파킨슨병 혹은 비정형 파킨슨증후군을 의심할 수 있었음. 하지만 1) 증상이 DIP의 흔한 원인이 되는 약물복용 후 발생, 2) 증상이 갑작스럽게 발생, 3) 떨림이 전형적인 PD의 증상과 다르게 몸통, 입 주변과 더불어 양측성으로 나타남, 4) 이전 약물복용 후에도 비슷한 증상을 경험했었음, 5) 첫 증상 발현시보다 약물복용중단 후 떨림의 정도가 완화되었음, 이상 5가지 특징적 증상을 통해 본태성진전, 특발성파킨슨병, 비정형파킨슨증후군을 배제 가능함. 이차성파킨슨증후군(약물 유발성,뇌염후, 혈관성, 다계통 위축 등) 중 약물복용으로 인한 DIP로 추정진단 함.
. 기존에 발표된 DIP의 한방치료에서, 한약치료로 전체 DIP 환자 중 75%는 완전히 회복되었고, 평균 1.9개월의 치료기간이 필요하였으며, 치료 후에도 증상의 30%가 잔존하였다8. 또한 抑肝散을 사용한 DIP의 치료에서 11일만에 파킨슨증상이 소실된 보고6도 있으나, 조등산(Choto-san, 釣藤散)과 관련한 보고는 없었다.
기존의 DIP의 한방치료로 Shim 등이 시행한 연구8에서 다룬 총 21명의 DIP환자 중 12명은 levosulpiride가 유발약물이었고, 9명은 levosulpiride를 제외한 다양한 약물이 유발약물이었다. 21명 중 20명의 연령은 60세 이상이며, 17명의 성별은 여성이었다.
또한 抑肝散을 사용한 DIP의 치료에서 11일만에 파킨슨증상이 소실된 보고6도 있으나, 조등산(Choto-san, 釣藤散)과 관련한 보고는 없었다. 본 증례의 DIP 환자는 양약복용 중단 후 치료 3일차에 부작용과 후유증 없이 증상이 모두 소실되었으므로 기존의 연구들보다 빠른 경과호전을 보였으며, 환자의 치료만족도 또한 높아 DIP의 한방치료 영역에서 임상적 의미가 있다고 사료된다. 약물이상반응에 대해 치료한 증례보고 시 의약품이상 사례의 보고를 병행해야 하는데, 대부분의 한방병의원에서의 증례보고에선 의약품이상 사례 보고가 거의 없다.
본 증례의 환자는 振顫과 함께 ‘上熱感, 多汗(頭, 胸), 口乾, 多飮水, 舌紅苔白腻, 脈弦緊’의 증상이 동반되어, 肝腎陰虛 肝陽上亢筋脈失養으로 인한 떨림으로 변증하였으며, 滋陰平肝潛陽熄風의 효능이 있는 조등산26이 적합할 것으로 판단 후 처방하였다.
21명 중 20명의 연령은 60세 이상이며, 17명의 성별은 여성이었다. 유발약물 복용 후 파킨슨증상이 나타나기까지 잠복기는 15일에서 48개월까지로 다양하였고, 파킨슨증상이 유지되는 기간은 10일에서 18개월 정도였으며, 증상의 정도는 HY stage 1~3으로 경도부터 중등도가 대부분이었다. 유발약물의 복용중단 및 한약치료 후, 21명 중 9명(75%)은 완전히 회복되었으며, 파킨슨증상이 사라지는데 평균 1.
유발약물 복용 후 파킨슨증상이 나타나기까지 잠복기는 15일에서 48개월까지로 다양하였고, 파킨슨증상이 유지되는 기간은 10일에서 18개월 정도였으며, 증상의 정도는 HY stage 1~3으로 경도부터 중등도가 대부분이었다. 유발약물의 복용중단 및 한약치료 후, 21명 중 9명(75%)은 완전히 회복되었으며, 파킨슨증상이 사라지는데 평균 1.9개월(10일~4.7개월)의 기간이 걸렸다. 2개월간의 치료 후에도 증상의 호전이 없는 경우가 있는 반면, 12개월간의 치료 후에도 증상이 30% 정도 잔존한 경우도 있었다.
치료 2~3일차 조등산(Choto-san, 釣藤散) 복용 및 GB34(陽陵泉)에 전침치료 시행하였으며, 치료 2일차에 체간 및 좌상지의 떨림은 소실되었으며, 우상지의 떨림만 절반 정도로 남아있었다. 입 주변, 양볼 및 혀의 불수의적 움직임도 1일차의 절반 정도로 감소하였다(PGIC 2, VAS 1, HY score 1). 치료 3일차에 우상 지의 떨림은 0.
체간 및 좌상지의 떨림 소실, 우상지의 떨림만 경감되어 잔존, 경도의 입 주변, 양볼 및 혀의 불수의적 움직임 잔존, 증상 50% 이상 호전됨.
10) 7일분 복용 및 GB34(陽陵泉) 전침치료 2회의 조합을 활용하여 치료를 하였다. 총 3회의 비교적 짧은 치료 기간 동안 매일 증상의 경감을 보였고, 높은 환자의 치료만족도를 보였다. 또한 기존의 DIP에 대한 한방치료 중 조등산(Choto-san, 釣藤散, Tsumuraco.
입 주변, 양볼 및 혀의 불수의적 움직임도 1일차의 절반 정도로 감소하였다(PGIC 2, VAS 1, HY score 1). 치료 3일차에 우상 지의 떨림은 0.5 Hz 이하로 더 경감되었으며, 입 주변, 양볼 및 혀의 불수의적 움직임이 소실되어 일상생활에 지장이 없음을 확인하였다(PGIC 1, VAS 1, HY score 1).
후속연구
DIP의 한방치료로 조등산, 양릉천 전침자극, 황련해독탕 약침, 이침치료 등이 동시에 시행되었는데, 각각의 치료법이 어떤 기전으로 얼마나 큰 치료효과를 나타냈는지 구분하기 어렵다. 또한, 자연적 경과와 비교하여 본 질환에 대한 한의약치료가 추가적인 이점을 얼마나 보였는지 알려면 실험연구설계가 필요하나, DIP는 그것이 거의 불가능한 질환이며, 기저의 파킨슨병 증상이 투약으로 인해 증상이 잠시 악화되었을 가능성이 존재한다는 한계점이 있다.
하지만 하나의 증례이므로 객관화에 한계가 있고 추가 증례 수집이 필요하다. DIP 재발여부에 있어 최소 6개월8간 진행경과를 보아야 하는데, 치료시행 후 발병일로부터 1달 후 외래진료 받으러 내원하지 않아 추후의 경과확인을 못했다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
파킨슨증후군이란?
파킨슨증후군(Parkinsonism)은 근긴장이상, 무도병, 틱 등과 함께 추체외로증후군(extrapyramidal syndrome, EPS)에 속하며, 진전(tremor), 경축(rigidity), 운동완만증(bradykinesia)의 파킨슨증상을 주증상으로 나타내는 임상적 증후군을 지칭한다1. 파킨슨병(Parkinson’s disease, PD, 이하 PD로 칭한다), 이차성파킨슨증후군(secondary Parkinsonism), 비정형 파킨슨증후군(atypical Parkinsonism) 등이 파킨슨증후군에 속한다2.
이차성파킨슨증후군의 원인은?
파킨슨병(Parkinson’s disease, PD, 이하 PD로 칭한다), 이차성파킨슨증후군(secondary Parkinsonism), 비정형 파킨슨증후군(atypical Parkinsonism) 등이 파킨슨증후군에 속한다2. 이 중 PD는 원인불명으로 흑색질(substantianigra)의 변성에 의해 나타나는 신경변성질환이고, 이차성파킨슨증후군은 약물, 외상, 감염, 종양, 독소 등이 원인이 되어 발생한다. 파킨슨증상의 유발원인 유무여부에 따라 이차성파킨슨증후군은 파킨슨병과 구별된다2.
약인 성파킨슨증후군에 대한 적극적인 치료법이 필요한 이유는?
DIP의 증상은 해당 원인 약물을 중단하는 것으로 대부분 4개월 안에 경감 혹 소실되나, 일부에선 약 6-18개월간 지속될 수 있고, 많게는 20%에서 진행 및 악화될 수 있다4. 또한, Chabolla 등의 연구에 따르면, DIP 경험군이 비경험군 보다 PD 발생 위험이 유의하게 높고, 이는 DIP가 PD에 선행할 수 있음을 보여준다4. 따라서, 치료기간의 단축, 질병 진행의 억제, 부작용 및 후유증의 최소화를 위하여 DIP에 대한 적극적인 치료법이 필요하다. 하지만 기존의 양방치료에선 예방이 가장 중요한 요소다.
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