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[국내논문] 스위스 치즈 모델을 적용한 철도 감전사고 발생형태에 관한 연구
A Study on the Form of Electric Shock Accident Using Swiss Cheese Model 원문보기

전기학회논문지 = The Transactions of the Korean Institute of Electrical Engineers, v.67 no.12, 2018년, pp.1711 - 1716  

유기성 (Dept. of Transportation System Engineering, Korea National University of Transportation) ,  김재문 (Dept. of Transportation System Engineering, Graduate School of Transportation, Korea National University of Transportation)

Abstract ▼ AI-Helper 아이콘AI-Helper

Unlike conventional transmission and distribution lines, catenary system for operating electric railway vehicles are composed of multi-conductor groups (feeder line, contact wire, messenger wire, protection wire) and are used for railway employees, public or passengers in the station yards. Electric...

주제어

#Swiss cheese model   #Unsafe acts   #Human errors   #Electric shock accidents  

표/그림 (10)

AI 본문요약
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문제 정의

  • 본 논문에는 철도 감전사고 발생형태를 분석하기 위한 모델과 적용방법을 제시하여 최근 5년간 철도 감전사고 발생형태를 도출하였다. 표 2(최근 5년간의 철도 감전사고 발생현황)에서 스위스 치즈 모델의 발생요인 중 불안전한 행위의 전제조건(총 94건 중 34건)와 불안전한 행위(총 94건 중 32건)로 인하여 작업원 포함 직원(총 30건 중 14건)들이 측선(총 30건 중 9건)의 전차선로(총 30건 중 23건)에서 중상(총 32명 중 16명) 또는 사망(총 32명 중 6명)하는 사고가 발생하는 것으로 나타났다.
  • 본 연구에서는 철도에서의 감전사고 발생형태를 시스템적 접근방법으로 분석하고자 영국의 심리학자인 제임스 리즌(James Reason)이 제안한 ‘스위스 치즈 모델’과 ‘불안전행위 분류’ 방법을 모델링하였다[5]. 이를 토대로 최근 5년 동안 철도에서 발생한 감전사고 사례를 인적오류의 발생요인과 불안전행위 분류별로 발생빈도나 위반관련 법령/규정, 시스템적 예방사례 등을 세밀하게 분석하여 일련의 철도에서의 감전사고 발생형태를 도출하였다.
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질의응답

핵심어 질문 논문에서 추출한 답변
인적오류란 무엇인가? 인적오류는 “사람 자신이 의도한 목적을 이루기 위해 계획한 어떤 행위가 실패하여 의도하지 않은 결과를 야기한 것”을 의미한다. 따라서 ‘어떤 유형’의 인적오류가 발생하였는지 명확히 밝히는 것은 해당 인적오류의 원인분석뿐만 아니라 재발방지 대책을 마련하는데 있어서도 매우 중요하다.
인적오류 유형 분류체계 중 불안전한 행위 분류체계에 의해 불안전한 행위는 어떻게 구분되는가? 가장 대표적인 인적오류 유형 분류체계는 요인(Reason) 중에 ‘불안전한 행위 분류체계’이다. 요인(Reason)은 사람이 저지를 수 있는 불안전한 행위(Unsafe act)를 크게 오류(Error)와 위반(Violation)으로 나누고, 그 오류에는 실수(Slip), 망각(Lapse), 착오(Mistake)로 구분하였다[5][7-9].
스위스 치즈 모델은 인간이 오류를 범할 수 있는 발생 요인을 무엇으로 규정하고 있는가? 스위스 치즈 모델은 그림 1과 같이 심리학적인 측면에서 인간이 오류를 범할 수 있는 발생요인에 대하여 크게 4가지(불안전한 행위, 불안전한 행위의 유발조건, 감독의 문제, 조직의 문제)로 시스템적인 접근방법을 제안하였고, 여기서 다시 ‘불안전한 행위’를 4가지(실수, 망각, 착오, 위반)로 분류하였다[5].
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참고문헌 (11)

  1. Sang-Won Choe, "Recent characteristics of electric shock accidents and analysis of causes of disasters", Journal of the Korean Society of Safety, 2014. 

  2. Korea Electric Association, "Characteristics of electric shock accidents and preventive measures", Electrical journal, 2001. 

  3. Cheol-Seob Yun, "Occurrence of electric shock accident in Korea 上, 下", Electrical journal/Korea Electric Association, 1994. 

  4. Korea Railroad Corporation Electrotechnical Commission, "Video of electric shock accident on catenary line and case of electric shock", 2015. 

  5. Korea Railroad Corporation Human Error Research Committee (2nd), "Research report of error analysis section", 2014. 

  6. Korea Institute of Construction and Transportation Technology, "Assignment of education and training system for safety workers 2nd year final report", 2007. 

  7. James Reason, "human error", Book publishing YOUNG, 2016. 

  8. Sang-Eon Park and 2 others, "Human Error Prevention", Korea Institute for Occupational Safety and Health, 2016. 

  9. Komatsubara Akinori, "Human Error", Book publishing Sejin Co., 2016. 

  10. Korea Railroad Corporation Safety Innovation Headquarters, "Railway Accident Statistics", 2016. 

  11. Jung Hoon Kim, "A study on the data type of electric shock accident in smart grid environment", The Korean Institute of Electrical Engineers, Volume 60, Issue 3 pp. 486-491, 2011. 

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