[논문]만성 뇌졸중 환자의 낙상 예측을 위한 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형 척도의 비교

김인섭; 남택길; 김경모; 김준섭; 김소정; 강정하

doi:10.12674/ptk.2018.25.1.039

만성 뇌졸중 환자의 낙상 예측을 위한 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형 척도의 비교
Comparison of the Berg Balance and Fullerton Advanced Balance Scale for Predicting Falls in Patients With Chronic Stroke 원문보기

한국전문물리치료학회지 = Physical Therapy Korea, v.25 no.1, 2018년, pp.39 - 46

김인섭 (대전보건대학교 물리치료학과) , 남택길 (대전보건대학교 물리치료학과) , 김경모 (대전보건대학교 물리치료학과) , 김준섭 (대전보건대학교 물리치료학과) , 김소정 (대전보건대학교 물리치료학과) , 강정하 (대전보건대학교 물리치료학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Background: The Berg Balance Scale (BBS) and the Fullerton Advanced Balance (FAB) scale have been used to assess balance function in patients with chronic stroke. These clinical balance scales provide information about potential risk factors for falls. Objects: The purpose of this study was to investigate the incidence of and risk factors of falls and compare the predictive values of the BBS and FAB scale relative to fall risk in patients with stroke through receiver operating characteristic analysis. Methods: Sixty-three patients with stroke (faller=34, non-faller=29) who could walk independently for 10 meters participated in this study. The BBS and FAB scale were administered. Then, we verified the cut-off score, sensitivity, specificity, and the area of under the curve. Results: In this study, the BBS and FAB scale did not predict fall risk in patients with stroke in the receiver operator characteristic curve analysis. A cut-off score of 37.5 points provided sensitivity of .47 and specificity of .35 on the BBS, and a cut-off score of 20.5 points provided sensitivity of .44 and specificity of .45 on the FAB scale. Conclusion: The BBS and FAB scale were not useful screening tools for predicting fall risk in patients with stroke in this study, but those who scored 37.5 or lower on the BBS and 20.5 or lower on the FAB scale had a high risk for falls.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

그러나 플러턴 어드밴스드 균형 척도의 경우 건강한 노인 대상자들에서의 신뢰성과 타당성에 대한 연구와 낙상 예측에 대한 연구는 진행되었지만(Jeon과 Kim, 2017; Kim, 2016), 만성 뇌졸중 환자들을 대상으로 낙상 예측에 대한 연구는 아직 진행되지 않았다. 따라서 본연구의 목적은 만성 뇌졸중 환자들을 대상으로 낙상에 영향을 미치는 요인을 조사하고 낙상 위험과 관련하여 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도의 예측 특성 및 절단점을 조사하고 비교하기 위해 실시하였다.
본 연구는 독립적으로 보행이 가능한 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 낙상에 영향을 주는 요인에 대해서 알아보고 버그 균형척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도의 민감도와 특이도, 그리고 절단점을 알아보기 위해 실시하였다. 연구 결과 본 연구에서의 변수들 중에서는 낙상에 영향을 주는 요인은 예측되지 않았고, 버그 균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 모두 균형 능력이 낮은 대상자들의 낙상을 예측하기에는 정확한 정보를 제공하지 못하였다.
본 연구는 독립적인 보행이 가능한 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 낙상의 위험요인과 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스 균형척도의 평가도구 중 어떤 평가도구가 낙상을 잘 예측하는지 비교하기 위해 실시하였다. 기존 연구에서 뇌졸중 입원환자의 낙상 발생율은 12∼ 37%로 보고되었고, 낙상을 한번 경험 한 사람이 다시 낙상을 반복하는 비율은 최대 54%까지 높아진다고 보고하였다(Sze 등, 2001; Yates 등, 2002).
플러턴 어드밴스드 균형척도는 Rose 등(2006)이 안뜰계와 자세반응조절 등과 같이 균형 능력에 영향을 주는 항목을 포함시켜 보다 높은 균형 능력을 가진 노인들의 균형 능력과 균형 능력에 영향을 주는 다양한 요인들을 평가하기 위해 개발되었다. 양발 모으고 눈 감고 서 있기, 물건을 향하여 손 뻗기, 제자리에서 회전하기, 발판을 딛고 올라서 넘어가기, 일직선 따라 걷기, 한 발로 서 있기, 눈감고 스펀지에 서기, 두 발로 멀리뛰기, 머리 회전하면서 걷기, 반응적 자세 조절의 총 10 개 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목은 0～4점 서열척도로 구성되어 있으며, 전체 점수는 0점에서 40점까지이며 점수가 높을수록 균형 능력이 높음을 의미하고 전체 항목을 수행하는데 약 12분이 소요된다 (Hernandez와 Rose, 2008).

제안 방법

하나의 검사가 종료된 후 30분의 휴식시간을 제공한 다음 다른 검사도구 평가를 진행하였다. 대상자들이 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도의 항목을 이해했음을 알아보기 위해 언어적, 시각적 및 물리적 신호를 허용하였고 항목 당 1회의 연습은 허락하였다. 학습효과(learning effect)를 최소화하기 위해 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형 척도 간에 중복된 항목이 있는 경우 한 번만 수행하였 고 각각의 점수 기준 체계에 맞도록 점수를 부여하였다.
민감도는 평가도구가 실제 낙상자를 얼마나 잘 찾아내는가를 알아 볼 수 있는 지표이고, 특이도는 비낙상자를 얼마나 잘 분류할 수 있는지를 알아 볼 수 있는 지표이다. 또한 검사방법의 유용성 및 절단점 판단을 위해 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 사용하고, 진단의 정확 도를 위해 수신자 조작 특성 곡선 아래 (AUC)의 면적을 통해 측정하게 된다. 일반적으로 수신자 조작 특성 곡선 아래 면적의 수치에 따라 비정보적(AUC=.
연구대상자들의 일반적 특성 및 각 측정도구의 평균, 표준편차, 빈도는 기술통계량을 이용하여 분석하였고, 낙상 위험에 대한 예측 모형을 조사하기 위해 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 각각의 점수에 근거하여 이분형 로직스틱 회귀분석(binary logistic regression)을 실시하였다. 또한, 두 가지 균형 평가도구가 비낙상군으로부터 낙상군을 얼마나 잘 예측하는지 알아보기 위해 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 이용하여 분석하였다. 모든 분석은 SPSS ver 18.
버그균형 척도 및 플러턴 어드밴스드 균형척도 등의 측정은 측정 오류를 최소화하기 위해 뇌졸중 환자가 치료를 받고 있는 친숙한 물리치료실에서 무작위 순서로 진행하였고 균형평가도구를 이용하여 직접 평가해본 경험이 있는 5년 이상의 임상 경험을 가진 치료사가 직접 시행하였다. 하나의 검사가 종료된 후 30분의 휴식시간을 제공한 다음 다른 검사도구 평가를 진행하였다.
평가항목은 앉기(의자 등받이에 기대지 않고 바른 자세로 앉기), 서기 자세(잡지 않고 서있기, 두 눈을 감고 잡지 않고 서있기, 두 발을 붙이고 잡지 않고서 있기, 한 다리로 서 있기, 왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기, 바닥에 있는 물건을 집어 올리기, 한 발 앞에 다른 발을 일자로 두고 서있기, 선 자세에서 앞으로 팔을뻗쳐 내밀기), 자세 변화(앉은 자세에서 일어나기, 선자세에서 앉기, 의자에서 의자로 이동하기, 제자리에서 360° 회전하기, 일정한 높이의 발판 위에 발을 교대로 놓기)의 총 3개 영역 14개 항목으로 구성되어 있다.
버그균형 척도 및 플러턴 어드밴스드 균형척도 등의 측정은 측정 오류를 최소화하기 위해 뇌졸중 환자가 치료를 받고 있는 친숙한 물리치료실에서 무작위 순서로 진행하였고 균형평가도구를 이용하여 직접 평가해본 경험이 있는 5년 이상의 임상 경험을 가진 치료사가 직접 시행하였다. 하나의 검사가 종료된 후 30분의 휴식시간을 제공한 다음 다른 검사도구 평가를 진행하였다. 대상자들이 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도의 항목을 이해했음을 알아보기 위해 언어적, 시각적 및 물리적 신호를 허용하였고 항목 당 1회의 연습은 허락하였다.

대상 데이터

본 연구는 대전광역시에 위치한 병원급 이상에 입원하여 재활치료를 받는 만성 뇌졸중 환자 63명을 대상으로 실시하였다. 대상자 선정 기준은 뇌졸중 처음 발병 후 6개월이 경과된 환자, 보조도구를 사용하거나 사용 하지 않고 독립적으로 10m 이상 걸을 수 있는 환자, 한글판 간이 정신상태 검사(mini-mental state examination-Korean version)에서 24점 이상으로 치료사와구두로 대화가 가능하고 치료사의 요구사항을 충분히 이해할 수 있는 사람이었다. 대상자 중에서 하지의 골절, 관절 성형술과 같은 정형외과적 질환이나 기타 다른 신경학적 질환이 있는 경우는 대상에서 제외하였다.
본 연구는 대전광역시에 위치한 병원급 이상에 입원하여 재활치료를 받는 만성 뇌졸중 환자 63명을 대상으로 실시하였다. 대상자 선정 기준은 뇌졸중 처음 발병 후 6개월이 경과된 환자, 보조도구를 사용하거나 사용 하지 않고 독립적으로 10m 이상 걸을 수 있는 환자, 한글판 간이 정신상태 검사(mini-mental state examination-Korean version)에서 24점 이상으로 치료사와구두로 대화가 가능하고 치료사의 요구사항을 충분히 이해할 수 있는 사람이었다.

데이터처리

연구대상자들의 일반적 특성 및 각 측정도구의 평균, 표준편차, 빈도는 기술통계량을 이용하여 분석하였고, 낙상 위험에 대한 예측 모형을 조사하기 위해 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 각각의 점수에 근거하여 이분형 로직스틱 회귀분석(binary logistic regression)을 실시하였다. 또한, 두 가지 균형 평가도구가 비낙상군으로부터 낙상군을 얼마나 잘 예측하는지 알아보기 위해 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 이용하여 분석하였다.

이론/모형

민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)는 양분된 결과를 예측하는 진단 테스트의 정확도를 평가하기 위해 사용된다(Swets, 1979). 일반적으로 민감도는 실제질환이 있는 사람에게서 검사 결과가 양성으로 나오는 비율이고 특이도는 실제 질환이 없는 사람에게서 검사 결과가 음성으로 나오는 비율이다(Eng, 2005).
97으로매우 높은 신뢰도를 보이는 평가도구이다(Jung 등, 2006). 본 연구에서는 Jung 등(2006)이 한글로 번역한 버그균형 척도를 이용하여 평가를 진행하였다.
88으로 신뢰도와 타당도가 모두 높은 평가도구이다(Kim, 2016). 본 연구에서는 Kim(2015)이 번역한 한글판 플러턴 어드밴스드 균형척 도를 이용하여 평가를 진행하였다.
양분된 결과를 예측하는 평가도구의 정확도를 평가하기 위해 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity) 두 가지 지표를 사용한다(Swets, 1979). 민감도는 평가도구가 실제 낙상자를 얼마나 잘 찾아내는가를 알아 볼 수 있는 지표이고, 특이도는 비낙상자를 얼마나 잘 분류할 수 있는지를 알아 볼 수 있는 지표이다.
연구대상자들의 균형 능력을 평가하는 평가도구는 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도를 사용하였다.

성능/효과

1%)이었다. 낙상군에서의 버그균형 척도 총 점수는 36.4점이었고, 플러턴 어드밴스드 균형척도 총 점수는 19.8점이었다. 비낙상군에서 버그균형 척도 총 점수는 40.
과거 연구에서도 균형에 대한 자신감을 나타내는 특이적 균형 자신감 척도(Activities-specific Balance Confidence)와 같은 심리적 검사가 낙상을 예측하는 요인에 포함된다고 하였다(Pang과 Eng, 2008). 또한, 본 연구에서 버그 균형 척도의 절단점은 37.5점(민감도 47%, 특이도 35%)이고 플러턴 어드밴스드 균형척도가 20.5점(민감도 44%, 특이도 45%)이었다. 비록 낮은 민감도와 특이도를 보였지만 기존 연구결과와 절단점을 비교하면 뇌졸중 환자의 경우 45∼52점(Andersson 등, 2008; Belgen 등, 2006)으로 본 연구의 절단점이 더 낮은 점수를 나타냈다.
로지스틱 회귀분석에서 독립변수들간의 다중공선성은 나타나지 않았고, 성별, 발병기간, 버그균형 척도, 플러턴 어드밴스드 균형척도 중에서 낙상을 예측하는 위험인자는 없는 것으로 나타났다(Table 2). 수신자 조작특성 곡선에서 버그균형 척도와 플러턴 어드밴드스 균형척도 모두 낙상을 예측하기 위한 정확한 정보를 제공 하기 힘든 설명력을 보였다(Figure 1).
버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형 척도는 균형 능력을 평가하고 낙상을 예측하기 위해 사용되는 평가도 구이다. 본 연구에서 두 가지 평가도구를 이용한 균형 능력 점수를 비교한 결과 낙상군이 비낙상군에 비해 버그균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 모두 점수가 낮게나타났지만 서로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 낙상군과 비낙상군의 균형 능력이 서로 유의하게 차이가 없는 만큼 균형능력을 비교하는데 두 가지 평가도구가 적합하지 않았던 것으로 생각되고 낙상을 예측하는 요인으로 분석되지 않은 것으로 추측된다.
본 연구에서는 성별, 발병기간, 버그균형 척도, 그리고 새로운 균형 평가도구인 플러턴 어드밴스드 균형척도 중에서 영향을 미치는 요인을 알아본 결과, 기존 연구에서 낙상에 영향을 미치는 요인으로 보고되었던 성별(Friedman 등, 2002), 버그균형 척도(Won, 2014)와 다르게 네 가지 변수 모두 낙상에 영향을 미치는 요인으로 분석되지 않았다. 이러한 결과는 위에서 언급한것과 같이 본 연구의 낙상군과 비낙상군의 균형 능력이 유의하게 차이가 나지 않을 정도로 균형 능력이 기존연구의 대상자들에 비해 낮아서 생긴 결과로 추측할 수있다.
기존 연구에서 뇌졸중 입원환자의 낙상 발생율은 12∼ 37%로 보고되었고, 낙상을 한번 경험 한 사람이 다시 낙상을 반복하는 비율은 최대 54%까지 높아진다고 보고하였다(Sze 등, 2001; Yates 등, 2002). 본 연구에서도 63명의 만성 뇌졸중 환자 중 1회 이상 낙상을 경험한 경우는 41명(65.1%)으로 기존 연구보다 본 연구의 대상 자들의 낙상 경험이 더 많은 것으로 나타났다. 또한, 국내에서 뇌졸중 환자를 대상으로 실시한 낙상 예측 연구 (Won, 2014)에서 보여준 버그균형 척도의 평균값은 낙상군에서 43점, 비낙상군에서 48.
8점이었다. 비낙상군에서 버그균형 척도 총 점수는 40.5점이었고, 플러턴 어드밴스드 균형 척도 총 점수는 21.5점이었다(Table 1).
본 연구는 독립적으로 보행이 가능한 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 낙상에 영향을 주는 요인에 대해서 알아보고 버그 균형척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도의 민감도와 특이도, 그리고 절단점을 알아보기 위해 실시하였다. 연구 결과 본 연구에서의 변수들 중에서는 낙상에 영향을 주는 요인은 예측되지 않았고, 버그 균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 모두 균형 능력이 낮은 대상자들의 낙상을 예측하기에는 정확한 정보를 제공하지 못하였다. 이후 연구에서는 낙상에 영향을 주는 여러 요인들을 고려하여야 하고 뇌졸중 환자들의 다양한 균형 능력에 맞게 평가도구를 이용하여 낙상을 예측하는 연구가 진행되어야 할 필요가 있다.
5점이었고(Kim, 2016), 노인을 대상으로 실시한 절단점은 22점(Jeon과 Kim, 2017)으로 본 연구의 절단점과 유사한 점수를 보였다. 이와 같은 결과로 볼 때 통계적으로 의미 있는 것은 아니지만 본 연구에서 두 가지 평가도구를 비교하였을 때 버그균형 척도보다 플러턴 어드밴스드 균형척 도가 낙상을 조금 더 잘 예측한다고 할 수 있다. 이러한 이유는 본 연구의 대상자들이 균형 능력은 낮지만 독립적으로 보행이 가능한 환자들이었기 때문에 버그 균형척도보다 더 높은 균형 능력을 측정하기 위해 개발된 플러턴 어드밴스드 균형척도가 낙상에 더 민감하게작용한 것으로 생각된다.
수신자 조작특성 곡선에서 버그균형 척도와 플러턴 어드밴드스 균형척도 모두 낙상을 예측하기 위한 정확한 정보를 제공 하기 힘든 설명력을 보였다(Figure 1). 절단점은 버그균형 척도가 37.5점(민감도 47%, 특이도 35%)이고 플러턴 어드밴스드 균형척도가 20.5점(민감도 44%, 특이도 45%)으로 나타났다(Table 3).

후속연구

낙상 발생 여부와 낙상 횟수를 환자의 기억에 의존하여 설문하였기 때문에 정보의 오류가 발생할 수 있다. 또한, 낙상에 영향을 주는 심리적인 요인에 대해서는 조사하지 않았기 때문에 추후에는 낙상에 영향을 줄 수 있는 여러 요인을 반영하여 연구가 진행될 필요가 있다.
연구 결과 본 연구에서의 변수들 중에서는 낙상에 영향을 주는 요인은 예측되지 않았고, 버그 균형 척도와 플러턴 어드밴스드 균형척도 모두 균형 능력이 낮은 대상자들의 낙상을 예측하기에는 정확한 정보를 제공하지 못하였다. 이후 연구에서는 낙상에 영향을 주는 여러 요인들을 고려하여야 하고 뇌졸중 환자들의 다양한 균형 능력에 맞게 평가도구를 이용하여 낙상을 예측하는 연구가 진행되어야 할 필요가 있다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수행 능력 기반 검사은 무엇인가?	균형 능력을 평가하는 여러 방법 중에서 수행 능력 기반 검사(performance-based test)는 대상자가 가지고 있는 균형 능력의 차이를 민감하게 구분할 수 있고, 정적 또는 동적 자세 조절뿐만 아니라 앞먹임 (feedforward) 및 되먹임(feedback) 자세 조절과 같은 다양한 균형 능력을 평가할 수 있는 효과적인 평가도구 이다(Brauer 등, 2000; Schlenstedt 등, 2016). 특히, 다차원적 임상 균형 척도(multidimensional clinical balance scales)들은 균형 감소 증상에 대한 상세한 설명과 낙상에 대한 잠재적 위험 요소들의 정보를 제공하여 각각 다른 수준의 낙상 위험을 가지고 있는 대상자들에게 적절한 치료 전략을 제공할 수 있는 장점이 있다(Li 등, 2012; Smania 등, 2010).
	뇌졸중 환자들의 독립적인 일상생활활동 수행이 어려운 이유는 무엇인가?	독립적인 일상생활활동 수행에 가장 중요한 결정 인자 중 하나는 기능적 회복과 걷기 능력의 중요한 예측 인자이면서 뇌졸중 후 낙상 (falling)에 대한 중요한 위험 요소인 균형 능력이다 (Weerdesteyn 등, 2008). 뇌졸중 환자들은 균형을 유지 하고 자세를 조절하기 위해 필요한 시각, 안뜰감각, 몸감각 등과 같은 감각 정보들을 올바르게 선택하고 통합 하는 능력이 손상되어 다양한 환경에서 정적과 동적 균형을 유지하거나 조절하는 능력이 감소된다(Bonan 등, 2004). 비록 뇌졸중 환자의 약 75%가 독립적인 서기 균형 능력을 회복하지만, 비대칭적인 체중 지지와 자세 흔들림(postural sway)의 증가는 다양한 외부 환경에 대해 자발적인 체중 이동 능력 감소와 균형을 유지하는 능력 감소로 인해 낙상의 위험을 증가시키는 원인이 된다(Cheng 1998; Geurts 등, 2005; Smith 등, 1999).
	다차원적 임상 균형 척도의 장점은 무엇인가?	균형 능력을 평가하는 여러 방법 중에서 수행 능력 기반 검사(performance-based test)는 대상자가 가지고 있는 균형 능력의 차이를 민감하게 구분할 수 있고, 정적 또는 동적 자세 조절뿐만 아니라 앞먹임 (feedforward) 및 되먹임(feedback) 자세 조절과 같은 다양한 균형 능력을 평가할 수 있는 효과적인 평가도구 이다(Brauer 등, 2000; Schlenstedt 등, 2016). 특히, 다차원적 임상 균형 척도(multidimensional clinical balance scales)들은 균형 감소 증상에 대한 상세한 설명과 낙상에 대한 잠재적 위험 요소들의 정보를 제공하여 각각 다른 수준의 낙상 위험을 가지고 있는 대상자들에게 적절한 치료 전략을 제공할 수 있는 장점이 있다(Li 등, 2012; Smania 등, 2010).

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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