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문제 정의
- 그간 지역별 자살 관련 정신질환, 자살률 편차 등에 관한 연구는 수행되었으나31, 41) 항우울제 소비량, 항우울제 투약순응도 및 의료접근성의 편차까지 다룬 연구는 이뤄지지 않았다. 더불어, 본 연구는 우리나라 국민 대다수 보건의료자료를 포함한 건강보험 청구자료를 활용하여 결과변수의 대표성을 확립하였다. 본 연구의 시각적 분석은 우리나라 지역 간편차를 이해하기 용이하도록 돕고자 하였다.
- 본 연구는 지역 단위의 항우울제 사용양상, 자살률 및 관련정신질환 유병률 편차를 파악하고 지역별 의료기관 접근성과 상관성을 확인하고자 하였다. 이를 위해 본 연구는 건강보험 심사평가원에서 배포하는 2014~2016년 환자데이터셋(HIRANPS)과 통계청 사망원인통계, 보건복지부 국민보건의료실태를 바탕으로 지역별 항우울제 소비량, 항우울제 투약순응도, 연구대상 정신질환 유병률, 자살률, 의료접근성을 파악하고 지역 편차를 시각적으로 제시하였다.
- 본 연구의 목적은 지역 간 변수의 편차를 파악하는 것으로 가장 중요한 설명변수는 지역이다. 연구대상자의 거주지역을 정확히 측정하고자 의원급 요양기관 방문자료를 분석하여 방문빈도가 가장 높은 지역을 각 개인의 지역으로 정의하였다.
- 더불어, 본 연구는 우리나라 국민 대다수 보건의료자료를 포함한 건강보험 청구자료를 활용하여 결과변수의 대표성을 확립하였다. 본 연구의 시각적 분석은 우리나라 지역 간편차를 이해하기 용이하도록 돕고자 하였다. 이를 통해 지역 간 편차로 인한 건강불평등 완화를 위한 의료서비스 분배 등의 정책 수립에 있어 본 연구가 유용한 근거로 활용될 것으로 기대한다.
- 둘째, 본 연구에서 사용한 연구자료는 환자 방문 요양기관 소재지만을 제공하여 환자 실거주지를 지역변수로 활용할 수 없었다. 이에 본 연구는 환자 거주지와 불일치성을 최소화하기 위해 환자 방문 요양기관 중 의원급 최다 방문 지역을 환자 지역으로 정의하여 정확성을 높이고자 하였다. 셋째, 지역을 청구자료에서 제공하는 행정 단위인 17개 시·도로 정의하였다.
- 이에, 본 연구는 현재까지 지역 간 비교연구가 충분히 수행되지 않은 항우울제 소비량 및 투약순응도, 자살률, 관련 정신질환 유병률, 관련 의료기관 접근성의 지역 편차를 파악하고 이를 시각화함으로써 지역 간 편차에 대한 이해를 제고할 수 있는 기초자료를 제시하고자 하였다.
제안 방법
- 결과변수의 특성을 파악하기 위해 기술분석을 시행하고, 빈도 및 백분율 등 기술통계량을 제시하였다. 결과변수의 증감현황은 2014년부터 2016년까지 3년간의 자료를 분석하여 전년 대비 변동(%p)과 3년간의 연평균 변동(%p)으로 제시하였다. 결과변수의 지역적 편차에 대해서는 시각적 지도를 제시하였다.
- 결과변수의 증감현황은 2014년부터 2016년까지 3년간의 자료를 분석하여 전년 대비 변동(%p)과 3년간의 연평균 변동(%p)으로 제시하였다. 결과변수의 지역적 편차에 대해서는 시각적 지도를 제시하였다. 지역 간 차이를 통계적으로 검증하고자 항우울제 투약순응도, 자살률, 연구대상 정신질환 유병률은 범주형 자료화하여 chi-squared test를 실시하였고, 연속형 변수인 항우울제 소비량의 경우 independent t-test를 실시하였다.
- 006%였다. 더불어 통계청 사망 원인통계와 보건복지부 국민보건의료실태 조사를 이용해 자살률과 의료접근성을 각각 파악하였다.
- 모든 결과변수는 연령효과를 제거하기 위하여 표준인구를 사용한 연령표준화를 적용한 후 지역 간 비교를 실시하였다.29) 표준인구의 기준은 통계청 기준 및 선행연구와 동일하게 적용하였다.
- HIRA-NPS는 해당연도 전체 의료서비스 이용 환자 중 3%를 층화추출한 표본 자료이며, 약 140만 명의 의료서비스 및 약물사용자료를 포함한다. 본 연구는 HIRA-NPS로부터 연구대상 정신질환자를 추출하여 대상 환자들의 연령, 요양기관 소재지, 일반성분명, 총투약일수 등의 환자 관련 정보를 추출하여 연구대상 정신질환 유병률, 항우울제 소비량, 항우울제 투약순응도를 분석하였다. 진단 명세서 중 서면청구 또는 포괄수가제(Diagnosis relatedgroup, DRG)로 분류된 명세서는 분석 대상에서 제외하였으며, 제외된 명세서의 비중은 0.
- 본 연구는 그룹 간 비교를 실시하는 ecological study로 계획되었으며 보험청구자료 등을 이용해 단면분석을 실시하였다. 본 연구는 영남대학교 생명윤리위원회의 연구 승인을 받아 진행되었다(YU 2017-11-004-002).
- 본 연구에서는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 연 1회 연구목적으로 배포하는 전체환자 데이터셋(Health Insurance and Review and Assessment service-National Patients Sample,이하 HIRA-NPS)을 이용하여 분석을 실시하였다. HIRA-NPS는 해당연도 전체 의료서비스 이용 환자 중 3%를 층화추출한 표본 자료이며, 약 140만 명의 의료서비스 및 약물사용자료를 포함한다.
- 셋째, 지역을 청구자료에서 제공하는 행정 단위인 17개 시·도로 정의하였다.
- 본 연구의 목적은 지역 간 변수의 편차를 파악하는 것으로 가장 중요한 설명변수는 지역이다. 연구대상자의 거주지역을 정확히 측정하고자 의원급 요양기관 방문자료를 분석하여 방문빈도가 가장 높은 지역을 각 개인의 지역으로 정의하였다. 지역 단위는 HIRA-NPS의 요양기관 소재지 구분 단위에 따라 서울특별시, 부산광역시, 인천광역시, 대구광역시, 광주광역시, 대전광역시, 울산광역시, 경기도, 강원도, 충청북도, 충청남도, 전라북도, 전라남도, 경상북도, 경상남도, 제주특별자치도, 세종특별자치시 총 17개 시·도 단위로 구분하였다.
- 연구방법에서 기설명한 바와 같이 본 연구에서는 지역별 정신건강의학과 수와 경증환자중심의원 수를 의료기관 접근성을 의미하는 변수로 설정하였다. 인구 백만 명당 연평균 정신건강의학과 수는 대전(29.
- 연구포함기준은 자료 분석 기간(2014-2016) 중 상기 상병을 한 번 이상 진단받은 환자로 설정하였으며, 기준에 부합하는 환자를 선정하기 위해 주상병 및 부상병 10순위까지 포함하여 분석을 실시하였다.
- 이렇듯 일부 제한점은 있으나 본 연구는 선행연구들이 우울증 등 정신질환과 관련된 변수로 성별, 연령, 건강상태, 혼인 여부, 소득 및 직업, 교육 수준 등 사회경제적 관점으로 접근한 것과 달리38-40) 지역비교에 초점을 두고 접근하였다. 본 연구는 일부 지역에 한정하지 않고 전국의 항우울제 소비량, 항우울제 투약순응도, 자살률, 관련 정신질환 유병률 및 의료접근성 편차를 파악하고 시각적 자료로 제시한 점에서 의의가 있다고 할 것이다.
- 본 연구는 지역 단위의 항우울제 사용양상, 자살률 및 관련정신질환 유병률 편차를 파악하고 지역별 의료기관 접근성과 상관성을 확인하고자 하였다. 이를 위해 본 연구는 건강보험 심사평가원에서 배포하는 2014~2016년 환자데이터셋(HIRANPS)과 통계청 사망원인통계, 보건복지부 국민보건의료실태를 바탕으로 지역별 항우울제 소비량, 항우울제 투약순응도, 연구대상 정신질환 유병률, 자살률, 의료접근성을 파악하고 지역 편차를 시각적으로 제시하였다.
- 다섯째, 본 연구가 분석한 자료는 1년 단위로 생산되고 익명화되어 배포되므로 동일 환자가 여러 해 중복되어 포함되었더라도 이를 구분해낼 수 없었다. 이에, 분석의 단위를 1년으로 설정하여 개별분석을 실시하였다. 마지막으로, 세종은 변수의 증감폭이 큰 지역으로 나타났다.
- 지역 간 의료접근성의 편차와 결과변수의 상관성을 탐구하기 위해 2종의 설명변수를 각각 다음과 같이 정의하였으며 보건복지부 국민보건의료실태조사를 자료원으로 하였다.33)
- 지역 간 항우울제 사용양상, 자살률 및 연구대상 정신질환유병률 편차를 탐구하고 이를 지역 간 의료기관 편차와의 관련성을 살펴보려는 본 연구의 목적을 달성하기 위해 4종의 결과변수를 설정하였으며 각각 다음과 같이 정의하였다.
대상 데이터
- 연구대상자로 포함된 연구대상 정신질환 환자들의 연령표준화 전 기본특성을 Table 1에 제시하였다. 2014년 1월부터 2016년 12월까지 3년간의 HIRA-NPS의 전체 표본 환자 4,368,151명 중 연구대상 정신질환 환자는 235,942명(5.4%)이었다. 연령군 분포는 50~59세의 비율이 가장 높았고(19.
- 29) 표준인구의 기준은 통계청 기준 및 선행연구와 동일하게 적용하였다.30,31) 항우울제는 WHO ATC (World Health Organization Anatomic Therapeutic Chemical Classification) 분류 중 N06A (Antidepressant)로 정의하고, N06A에 포함된 약품 중국내 시장에서 사용 중이며 건강보험급여목록에 수재된 성분을 분석대상으로 최종 선정하였다. 선정된 성분은 amitriptyline, amoxapine, bupropion, citalopram, clomipramine, desvenlafaxine, dosulepin, doxepin, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, Hyperici herba, imipramine, milnacipran, mirtazapine, moclobemide, nortryptiline, paroxetine, quinupramine, sertraline, tianeptine, trazodone, venlafaxine, vortioxetine 이었다.
- 본 연구는 건강보험심사평가원의 표본 자료(HIRA-NPS2014-0109, HIRA-NPS-2015-0084, HIRA-NPS-2016-0088)를 활용하였으며, 연구결과의 해석 또는 입장은 건강보험심사평가원 및 보건복지부의 입장이 아님을 밝힙니다.
- 본 연구의 연구대상자는 ‘자살을 초래할 수 있는 우울증 등 정신질환을 앓는 환자’로 정의하였다.
- 30,31) 항우울제는 WHO ATC (World Health Organization Anatomic Therapeutic Chemical Classification) 분류 중 N06A (Antidepressant)로 정의하고, N06A에 포함된 약품 중국내 시장에서 사용 중이며 건강보험급여목록에 수재된 성분을 분석대상으로 최종 선정하였다. 선정된 성분은 amitriptyline, amoxapine, bupropion, citalopram, clomipramine, desvenlafaxine, dosulepin, doxepin, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, Hyperici herba, imipramine, milnacipran, mirtazapine, moclobemide, nortryptiline, paroxetine, quinupramine, sertraline, tianeptine, trazodone, venlafaxine, vortioxetine 이었다. 비급여 성분은 연구대상 자료에 포함되지 않아 분석대상에서 제외하였다.
- 연구대상 정신질환을 진단받은 환자는 2014년에 74,923명, 2015년에 78,473명, 2016년은 82,546명이었으며 해당 연도 중 항우울제 처방이 있었던 환자는 2013년에 58,197명, 2014년에 60,822명, 2016년에 64,047명이었다(Fig. 1).
- 지역 단위는 HIRA-NPS의 요양기관 소재지 구분 단위에 따라 서울특별시, 부산광역시, 인천광역시, 대구광역시, 광주광역시, 대전광역시, 울산광역시, 경기도, 강원도, 충청북도, 충청남도, 전라북도, 전라남도, 경상북도, 경상남도, 제주특별자치도, 세종특별자치시 총 17개 시·도 단위로 구분하였다.
데이터처리
- 결과변수의 특성을 파악하기 위해 기술분석을 시행하고, 빈도 및 백분율 등 기술통계량을 제시하였다. 결과변수의 증감현황은 2014년부터 2016년까지 3년간의 자료를 분석하여 전년 대비 변동(%p)과 3년간의 연평균 변동(%p)으로 제시하였다.
- 결과변수의 지역적 편차에 대해서는 시각적 지도를 제시하였다. 지역 간 차이를 통계적으로 검증하고자 항우울제 투약순응도, 자살률, 연구대상 정신질환 유병률은 범주형 자료화하여 chi-squared test를 실시하였고, 연속형 변수인 항우울제 소비량의 경우 independent t-test를 실시하였다. 지역을 기반으로 한 변수 간 상관관계 파악을 위해 Pearson 상관분석을 실시하였다.
- 지역 간 차이를 통계적으로 검증하고자 항우울제 투약순응도, 자살률, 연구대상 정신질환 유병률은 범주형 자료화하여 chi-squared test를 실시하였고, 연속형 변수인 항우울제 소비량의 경우 independent t-test를 실시하였다. 지역을 기반으로 한 변수 간 상관관계 파악을 위해 Pearson 상관분석을 실시하였다. 본 연구의 통계분석은 SAS ver 9.
이론/모형
- 0을 이용하여 실시하였다. 시각적 분석에 지리정보시스템(Geographic Information Service, GIS)을 사용하였다. 유의 확률(p-value)이 0.
- 연구대상 질환은 선행연구와3,18,23-27) 임상의의 자문에 근거하여 한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)-6,7 code 기준, 다음 상병으로 정의하였다.
성능/효과
- 0명과 비교했을 때 2배 이상 높은 수준을 기록하고 있으며, 이러한 높은 자살률은 2003년부터 10년 이상 장기간 지속되어 왔다.1) 자살이 개인의 삶에 부정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 국가 및 사회의 경쟁력과 발전을 저해한다는 점에서, 우리나라의 높은 자살률은 우리 사회가 당면한 심각한 사회 문제로 끊임없이 대두되어왔다.2,3) 우울증을 비롯한 정신질환은 자살의 위험 요인(Riskfactors) 중 하나로 알려져 있다.
- 우울증 환자를 대상으로 항우울제 투약순응도를 조사한 Sawada 등의 연구는 약물치료를 받는 환자 중 약 55%가 6개월 이후 치료를 중단하는 것을 보고하여 환자들의 약물치료 중단이 심각한 수준임을 명시하였다.12) 환자들의 약물치료 중단은 정신질환 치료에 있어 난관이라 할 수 있다.13-16) 이를 극복하기 위해선 항우울제 투약순응도(adherence)를 높이는 것이 무엇보다 중요하다.
- 4DDD와 비교할 때 상당한 차이로 높게 나타났다.32) 선행연구의 경우는 복합제와 DDD가 부여되지 않은 의약품을 제외하고 소비량을 측정하였으나, 본 연구는 별도의 제외 대상 없이 항우울제 소비량을 분석하여 의약품 소비량이 과소 측정될 가능성을 최소화하였다. 다만, 결과값 차이가 상당하므로 향후보다 심도 있는 연구 수행이요구되는 대목이다.
- Chi-squared test 결과, 연구대상 정신질환 유병률은 전북(5.3%), 충남(5.0%), 강원(4.8%), 대구(4.8%), 충북(4.8%), 대전(4.6%), 전남(4.6%), 세종(4.6%), 부산(4.5%)에서 전국평균(4.3%)보다 유의하게 높게 나타났으며(p<0.001), 울산(3.9%),서울(3.9%), 인천(4.0%), 경남(4.0%), 경기(4.1%), 제주(4.2%)에서 전국평균보다 유의하게 낮게 나타났다(p<0.01).
- Chi-squared test 결과, 항우울제 투약순응도는 경남(87.2%),부산(86.7%), 서울(86.3%), 경기(86.3%)에서 전국평균(86.1%)보다 유의하게 높게 나타났으며(p<0.01), 세종(76.4%), 울산(81.0%), 전북(82.4%), 제주(82.4%), 강원(83.8%), 광주(84.5%), 대전(84.7%), 대구(84.8%), 전남(84.8%), 인천(85.7%), 경북(85.9%)에서 전국평균보다 유의하게 낮게 나타났다(p<0.05).
- Independent t-test 결과, 항우울제 소비량은 대전(202DDD), 충남(182DDD)에서 전국평균(150DDD)보다 유의하게 높게 나타났으며(p<0.05), 경남(106DDD)에서 전국 평균보다 유의하게 낮게 나타났다(p<0.01).
- Pearson 상관분석 결과, 항우울제 투약순응도를 제외한 변수 간 유의한 상관관계가 나타났다. 연구대상 정신질환 유병률은 항우울제 소비량 및 자살률과 양의 상관관계를 나타냈다(p<0.
- 본 연구의 결과는 일반적인 예상과 다른 양상으로 농어촌과 소도시 등이 포함된 광역도 지역에서 광역시 이상 지역보다 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 높은 것을 확인할 수 있었다. 광역도 지역인 전라도, 강원도는 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 높고 항우울제 투약순응도가 낮았다. 반면, 광역시 이상 지역인 서울은 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 낮고 항우울제 투약순응도가 높았다.
- 광주(4.4%)와 경북(4.3%)을 제외한 지역에서 전국평균과 유의한 차이를 보여(p<0.01) 지역 간 연구대상 정신질환 유병률의 편차가 뚜렷한 것을 확인하였다.
- 35) 본 연구의 결과에서도 경증환자중심의원이 자살률과 음의 상관관계를 갖는 것을 확인할 수 있었으며, 이는 Cheong 등의 연구 결과를 객관적 자료 분석을 통해 재확인한 것이라 할 수 있다. 나아가, 정신건강의학과 또는 경증환자중심의원 수가 많은 대전, 대구, 부산, 광주 순으로 전국평균보다 항우울제 소비량이 높은 것을 확인할 수 있었다. 이를 바탕으로, 의료접근성이 적절한 약물치료 및 자살예방과 긍정적 연관성이 있는 것으로 추정할 수 있었다.
- 대전, 충남, 경남에 한해 전국평균과 유의한 차이를 보여(p<0.05) 지역 간 항우울제 소비량의 편차가 크지 않은 것으로 확인되었다.
- 이에, 분석의 단위를 1년으로 설정하여 개별분석을 실시하였다. 마지막으로, 세종은 변수의 증감폭이 큰 지역으로 나타났다. 2012년 행정도시로 출범한 세종은 연구 기간 내 다른 지역 평균 인구 증감률(0.
- 광역도 지역인 전라도, 강원도는 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 높고 항우울제 투약순응도가 낮았다. 반면, 광역시 이상 지역인 서울은 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 낮고 항우울제 투약순응도가 높았다. 이는 도시 지역 대비 농촌 지역의 높은 우울증 유병률을 보고한 박혜민의 결과와34) 농촌 지역의 자살률이 도시 지역보다 높은 것으로 보고한 Cheong 등, 박은옥의 연구결과와 유사한 맥락으로 볼 수 있다.
- 본 연구 수행 결과, 항우울제 투약순응도는 86.1%로 나타나 선행연구에서 보고된 71.4%보다 높게 측정된 것을 확인하였다.37) 전향적 연구로서 우울증 외래 환자를 직접 관찰하여 투약순응도를 측정한 선행연구와 달리 후향적 연구로서 우울증을 포함한 정신질환 입원 및 외래 환자의 항우울제 처방 내역을 분석한 본 연구 특성상 환자의 실제 투약 여부를 기준으로한 것이 아니라 환자의 처방전을 토대로 투약순응도를 측정하였기 때문에 투약순응도가 실제보다 과대측정 되었을 가능성이 있다.
- 본 연구결과는 전국평균 항우울제 소비량이 150DDD로 선행연구의 항우울제 소비량 19.4DDD와 비교할 때 상당한 차이로 높게 나타났다.32) 선행연구의 경우는 복합제와 DDD가 부여되지 않은 의약품을 제외하고 소비량을 측정하였으나, 본 연구는 별도의 제외 대상 없이 항우울제 소비량을 분석하여 의약품 소비량이 과소 측정될 가능성을 최소화하였다.
- 본 연구의 결과는 일반적인 예상과 다른 양상으로 농어촌과 소도시 등이 포함된 광역도 지역에서 광역시 이상 지역보다 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 높은 것을 확인할 수 있었다. 광역도 지역인 전라도, 강원도는 연구대상 정신질환 유병률과 자살률이 높고 항우울제 투약순응도가 낮았다.
- 본 연구의 연구 기간인 2014~2016년 사이 우리나라의 연구대상 정신질환 유병률과 항우울제 소비량은 매년 증가하는 반면 자살률은 감소하는 경향이 있음이 관찰되었다. 비록 최근 우리나라의 자살률이 소폭 감소하는 추세이나 여전히 국내 사망원인 중 자살로 인한 사망은 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 폐렴에 이어 자리할 만큼 높은 순위를 차지하고 있어30) 자살률감소를 위한 적극적인 대책 마련이 필요하다.
- 01) 지역 간 연구대상 정신질환 유병률의 편차가 뚜렷한 것을 확인하였다. 연구대상 정신질환 유병률 평균이 가장 높은 전북은 가장 낮은 울산에 비해 1.4%p 높게 나타났다.
- 연구대상 정신질환 유병률은 항우울제 소비량 및 자살률과 양의 상관관계를 나타냈다(p<0.05).
- 전년 대비 2016년 항우울제 소비량 변동은 모든 지역에서 증가하였으며, 세종(107DDD)의 변동폭이 가장 컸다. 연평균 항우울제 소비량 변동은 모든 지역에서 증가하였으며, 세종(53DDD)의 변동폭이 가장 컸다.
- 울산(22.8%)을 제외한 지역에서 전국평균과 유의한 차이를 보여(p<0.05) 지역 간 자살률의 편차가 뚜렷한 것을 확인하였다.
- 나아가, 정신건강의학과 또는 경증환자중심의원 수가 많은 대전, 대구, 부산, 광주 순으로 전국평균보다 항우울제 소비량이 높은 것을 확인할 수 있었다. 이를 바탕으로, 의료접근성이 적절한 약물치료 및 자살예방과 긍정적 연관성이 있는 것으로 추정할 수 있었다.
- 연구방법에서 기설명한 바와 같이 본 연구에서는 지역별 정신건강의학과 수와 경증환자중심의원 수를 의료기관 접근성을 의미하는 변수로 설정하였다. 인구 백만 명당 연평균 정신건강의학과 수는 대전(29.3), 서울(25.3), 부산(19.1), 광주(16.7), 전북(16.5)에서 전국평균(15.8)보다 높은 것으로 나타나 정신건강의학과 수가 전국평균보다 높은 지역 중 전북을 제외한 지역 모두 광역시 단위 이상 지역인 것을 확인하였다. 인구 십만 명당 연평균 경증환자중심의원 수는 서울(34.
- 8)보다 높은 것으로 나타나 정신건강의학과 수가 전국평균보다 높은 지역 중 전북을 제외한 지역 모두 광역시 단위 이상 지역인 것을 확인하였다. 인구 십만 명당 연평균 경증환자중심의원 수는 서울(34.0), 대구(32.8), 대전(31.8), 부산(30.0), 전북(28.2)에서 전국평균(27.5)보다 높은 것으로 나타나 정신건강의학과 수와 마찬가지로 경증환자중심의원 수도 전국평균보다 많은 지역 중 전북 외의 지역이 모두 광역시 단위 이상의 지역인 것을 확인하였다.
- Table 5는 연령표준화 인구를 사용하여 인구구성에 기인한편차를 제거한 후 지역 간 자살률을 비교하여 제시한 것이다. 전년 대비 2015년 자살률 변동은 세종(4.5%p), 대구(0.6%p),전남(0.3%p)을 제외한 지역에서 감소하거나 변동폭이 나타나지 않았으며, 세종의 변동폭이 가장 컸다. 전년 대비 2016년 자살률 변동은 세종(3.
- 전년 대비 2015년과 2016년 모두 항우울제 투약순응도 변동은 뚜렷한 패턴을 보이지 않고 지역별로 증감추이가 다르게 나타났으며, 광주의 변동폭이 각각 −13.8%p, 12.9%p로 가장 컸다.
- 충북(86.0%)과 충남(86.1%)을 제외한 지역에서 전국평균과 유의한 차이를 보여(p<0.01) 지역 간 항우울제 투약순응도의편차가 뚜렷한 것을 확인하였다.
- 05) 지역 간 항우울제 소비량의 편차가 크지 않은 것으로 확인되었다. 한편, 연구대상 정신질환 유병률이 높게 나타난 지역 중 대전(202DDD), 충남(182DDD), 대구(176DDD), 부산(173DDD), 전북(161DDD) 순으로 항우울제 소비량 또한 높게 나타난 것을 확인하였다. 항우울제 소비량 평균이 가장 높은 대전은 가장 낮은 경남에 비해 1.
- 항우울제 소비량은 정신건강의학과 수, 경증환자중심의원 수와 양의 상관관계를 나타냈다(p0.05).
- 01) 지역 간 항우울제 투약순응도의편차가 뚜렷한 것을 확인하였다. 항우울제 투약순응도 평균이 가장 높은 경남은 가장 낮은 세종에 비해 10.8%p 높게 나타났다.
후속연구
- 18) 의료서비스 분포의 격차 등 지역적 특성이 건강불평등을 초래하는 요인 중하나로 밝혀졌음에도 불구하고19) 여전히 지역 간 비교를 수행한 연구가 부족하여 해당 연구의 필요성이 크다 할 것이다. 고혈압 및 당뇨, 대사증후군 등을 대상으로 유병률, 치료순응도를 지역 수준으로 탐구한 선행연구들이20-22) 지역별 편차 파악 및 지역 간 건강불평등 해소를 위한 중요한 지표로 사용되고 있음을 볼 때 항우울제에 대한 소비량 및 투약순응도, 의료접근성 등에 대한 지역 편차가 존재하는지에 대한 연구도 시급히 진행되어야 할 것이다.
- 다음 연구에서는 보다 의미 있는 결과를 도출하기 위해 소규모의 지역단위를 활용할 필요성이 크다. 넷째, 본 연구는 심평원 청구자료 외에 통계청 사망원인통계, 보건복지부 국민보건의료실태조사 등 활용 가능한 자료원을 이용해 간접비교를 실시한 것으로 건강보험 청구자료에서 확인하기 어려운 환자들의 직업여부, 결혼 여부, 비약물요법 사용 여부 등의 영향 요인을 배제할 수 없었다. 향후 연구에서는 대표성 있는 보험청구자료를 이용하면서도 이 같은 사회경제학적 요인을 분석에 포함하기 위해 자료원 간 연계성이 높아지기를 기대한다.
- 32) 선행연구의 경우는 복합제와 DDD가 부여되지 않은 의약품을 제외하고 소비량을 측정하였으나, 본 연구는 별도의 제외 대상 없이 항우울제 소비량을 분석하여 의약품 소비량이 과소 측정될 가능성을 최소화하였다. 다만, 결과값 차이가 상당하므로 향후보다 심도 있는 연구 수행이요구되는 대목이다.
- 이러한 거시적 지역 단위는 환자의 고유한 지역적 특성을 온전히 반영하기에 뚜렷한 한계가 존재하였으며 넓은 지역 범위로 인해 검정력이 낮아지는 한계가 있었다. 다음 연구에서는 보다 의미 있는 결과를 도출하기 위해 소규모의 지역단위를 활용할 필요성이 크다. 넷째, 본 연구는 심평원 청구자료 외에 통계청 사망원인통계, 보건복지부 국민보건의료실태조사 등 활용 가능한 자료원을 이용해 간접비교를 실시한 것으로 건강보험 청구자료에서 확인하기 어려운 환자들의 직업여부, 결혼 여부, 비약물요법 사용 여부 등의 영향 요인을 배제할 수 없었다.
- 그러나 본 연구에서는 과소 또는 과대평가된 정도를 정량적으로 측정할 수 없었다. 둘째, 본 연구에서 사용한 연구자료는 환자 방문 요양기관 소재지만을 제공하여 환자 실거주지를 지역변수로 활용할 수 없었다. 이에 본 연구는 환자 거주지와 불일치성을 최소화하기 위해 환자 방문 요양기관 중 의원급 최다 방문 지역을 환자 지역으로 정의하여 정확성을 높이고자 하였다.
- 본 연구의 결과를 해석함에 다음과 같은 점에 유의하여야함을 밝힌다. 본 연구는 후향적 연구로서 행정자료인 건강보험 청구자료를 분석하였기에 그 특성에서 기인한 연구 제한점을 노정하고 있다. 첫째, 본 연구는 국민건강보험이 적용된 의료이용 건에 한해서만 분석에 포함하였다.
- 37) 전향적 연구로서 우울증 외래 환자를 직접 관찰하여 투약순응도를 측정한 선행연구와 달리 후향적 연구로서 우울증을 포함한 정신질환 입원 및 외래 환자의 항우울제 처방 내역을 분석한 본 연구 특성상 환자의 실제 투약 여부를 기준으로한 것이 아니라 환자의 처방전을 토대로 투약순응도를 측정하였기 때문에 투약순응도가 실제보다 과대측정 되었을 가능성이 있다. 비록 항우울제 투약순응도에 있어 선행연구의 결과값과 차이가 있으나 본 연구는 건강보험 청구자료를 이용하여 대규모 환자집단을 대상으로 항우울제 투약순응도를 측정하였기에 선행연구에서 부족한 결과변수의 대표성을 확립하였으므로 선행연구의 결과와 함께 고려될 필요가 있다.
- 본 연구의 시각적 분석은 우리나라 지역 간편차를 이해하기 용이하도록 돕고자 하였다. 이를 통해 지역 간 편차로 인한 건강불평등 완화를 위한 의료서비스 분배 등의 정책 수립에 있어 본 연구가 유용한 근거로 활용될 것으로 기대한다.
- 비록 최근 우리나라의 자살률이 소폭 감소하는 추세이나 여전히 국내 사망원인 중 자살로 인한 사망은 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 폐렴에 이어 자리할 만큼 높은 순위를 차지하고 있어30) 자살률감소를 위한 적극적인 대책 마련이 필요하다. 자살률과 연구대상 정신질환 유병률은 양의 상관관계를 나타냈으며, 의료접근성은 항우울제 소비량과 양의 상관관계를 나타낸 반면 자살률과 음의 상관관계를 나타낸 것을 확인한 본 연구의 결과는 지역 간 건강불평등을 최소화하기 위해 의료접근성이 낮은 지역에 대한 의료서비스 확대와 접근성 개선 등의 지원이 필요함을 시사한다.
- 넷째, 본 연구는 심평원 청구자료 외에 통계청 사망원인통계, 보건복지부 국민보건의료실태조사 등 활용 가능한 자료원을 이용해 간접비교를 실시한 것으로 건강보험 청구자료에서 확인하기 어려운 환자들의 직업여부, 결혼 여부, 비약물요법 사용 여부 등의 영향 요인을 배제할 수 없었다. 향후 연구에서는 대표성 있는 보험청구자료를 이용하면서도 이 같은 사회경제학적 요인을 분석에 포함하기 위해 자료원 간 연계성이 높아지기를 기대한다. 다섯째, 본 연구가 분석한 자료는 1년 단위로 생산되고 익명화되어 배포되므로 동일 환자가 여러 해 중복되어 포함되었더라도 이를 구분해낼 수 없었다.
- 향후보다 정확한 상관관계 확립을 위해 소지역별 항우울제 소비량과 연구대상 정신질환 치료 현황에 관한 추가적인 연구가 요구된다. 더불어 항우울제 복용의 장애요소로 낙인(Stigma)에 대한 우려가 있는 만큼,42) 일부 광역도 지역의 낮은 항우울제 소비량이 지역사회의 의료서비스 접근성뿐만 아니라 항우울제 복용에 대한 거부감이 다른 지역보다 높기 때문인지 인식론적 탐구 또한 필요하다고 판단된다.
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