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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 구강활동과 함께 전정-고유 위주의 감각통합중재를 제공하였을 때 구강방어가 있는 아동의 먹기 수행에 미치는 효과를 목표성취척도를 사용하여 알아보고자 한다.
- 본 연구는 구강 방어가 있는 아동을 대상으로 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 중심의 감각통합중재가 실제 먹기 수행에 미치는 효과를 알아보고자 하였다. 그 결과 실제 먹기 수행에서 좋아하는 음식의 먹기는 기초선 기간에는 목표성취척도 점수가 평균 0점에서 중재기간 동안 평균 1.
- 이는 구강방어가 있는 아동의 구강 내 감각처리의 문제는 감각통합 중재나 구강활동을 따로 시행하기 보다는 두 활동이 동시에 함께 시행될 때 보다 효과적임을 나타낸다. 본 연구는 구강방어가 있는 아동의 먹기 수행 증진을 위한 중재법을 제시했다는 점에 의의가 있다.
- 본 연구는 만 6세에 발달장애 진단을 받은 구강방어가 있는 아동을 대상으로 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 위주의 감각통합중재가 아동의 먹기 활동에 미치는 영향을 알아보았다.
- 목표성취척도는 표준화된 평가도구에 의해 표현되지 않는 변화를 개인적 특성에 맞게 목표를 개별화하고 결과를 수량화할 수 있어(Kiresuk, Smith, & Gardillo, 1994;Kiresuk & Sherman, 1968) 실제 작업치료와 감각통합중재의 효과의 세밀한 측정을 위해 많이 사용되어지고 있다. 본 연구에서는 표준화된 평가도구의 제한점을 보완하고 아동의 현재 기능을 고려하여 중재 이후 먹기 수행에 대한 세밀한 변화를 파악하고자 목표성취척도를 사용하였다. 중재 이후 구강의 예민함이 감소하면 실제 음식을 먹는 횟수에 영향을 끼칠 것으로 보았다.
제안 방법
- 감각통합 프로그램을 시행하는 동안 아이스 스틱이나 딱딱한 음식을 능동적으로 씹으며 활동에 참여하도록 하여 구강 내에 충분한 고유 감각과 촉각이 함께 입력될 수 있도록 하였다. 감각통합 치료는 전정-고유 감각 중심의 활동으로 관련 문헌을 참고하여 본 연구자가 고유 감각과 전정감각 중심의 15개의 활동으로 구성하였으며, 아동의 내적동기에 따른 자발적 참여를 유도하여 아동에게 적합한 난이도로 조절하여 적용하였다. 프로그램은 감각통합치료분야에서 치료와 교육경험이 20년 이상인 교수와 8년 이상의 감각통합치료 경력이 있는 작업치료사 2인의 감수 후 수정 보완하였다.
- 중재 매회기마다 준비활동 5분 동안 아동의 잇몸에 깊은 압박감을 제공하는 마사지를 시행하였고, 아동과 함께 그네를 타며 실리콘 숟가락을 물고 유지하도록 하였다. 감각통합 프로그램을 시행하는 동안 아이스 스틱이나 딱딱한 음식을 능동적으로 씹으며 활동에 참여하도록 하여 구강 내에 충분한 고유 감각과 촉각이 함께 입력될 수 있도록 하였다. 감각통합 치료는 전정-고유 감각 중심의 활동으로 관련 문헌을 참고하여 본 연구자가 고유 감각과 전정감각 중심의 15개의 활동으로 구성하였으며, 아동의 내적동기에 따른 자발적 참여를 유도하여 아동에게 적합한 난이도로 조절하여 적용하였다.
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1) 기초선 기간
기초선 기간에는 전정-고유 중심의 감각통합치료를 감각통합치료실에서 30분 시행하였으며, 구강 활동은 실시하지 않았다. 기초선 기간의 감각통합 중재내용은 중재기간의 프로그램과 동일하게 적용하였다.
- 수집된 자료는 Microsoft Office Excel 2016으로 분석하였다. 기초선과 중재 기간 동안 얻은 측정값은 시각적 그래프와 평균값, 추세선을 통해 비교 및 분석하였다.
- 둘째, 아동의 먹기 수행 측정 시 주변 환경의 영향을 최소화하고 측정의 일관성과 객관성을 위해 독립된 공간에서 동일한 음식물을 사용하였다. 감각방어는 반복되는 자극에도 습관화에 어려움을 가지고 있으나 적은 양이지만 동일한 음식물을 지속적으로 사용한 것은 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다.
- 개별실험연구는 기초선 기간에 모든 형태의 치료를 배제하는 것이 아니라, 연구하고자 하는 특정 치료를 하지 않는 것을 의미한다(Beckman, Harris,Chisholm, & Monette, 1997). 따라서 본 연구의 기초선 기간(A)에는 아동의 먹기 수행에 대한 자료를 수집하면서 전정-고유 감각 위주의 감각통합치료만을 실시하였다. 이는 감각 통합치료만 실시하는 것보다 구강활동을 병행한 감각통합치료가 먹기 수행에 효과적임을 증명할 수 있기 때문이다.
- 이는 감각 통합치료만 실시하는 것보다 구강활동을 병행한 감각통합치료가 먹기 수행에 효과적임을 증명할 수 있기 때문이다. 또한 중재 기간(B)동안 이미 습득된 기술이 중재가 끝난 후에도 사라지지 않을 것이며, 중재기간이 끝난 후 다시 중재를 제거하는 것은 윤리적으로 어렵기 때문에 AB설계를 사용하였다.
- 기초선 기간의 감각통합 중재내용은 중재기간의 프로그램과 동일하게 적용하였다. 매 회기 치료 후 작업치료실에서 먹기 수행의 측정을 위해 비디오 촬영을 실시하였다.
- 본 연구에서 측정한 섭식에 대한 일관성을 위해 두 명의 평가자가 독립된 공간에서 비디오 확인을 하여 평가를 실시하였다. 검사자간 GAS 점수의 신뢰도를 보기 위해 다음과 같은 공식으로 계산하였다.
- 본 연구에서는 ‘먹기’를 ‘아동이 자발적으로 음식을 손으로 집어서 입안에 넣고 입 다물기’로 하였고, 평가 동안 아동이 음식을 입에 넣었다가 다시 뱉은 경우는 횟수에 포함하지 않았다.
- 본 연구에서는 중재 이후 구강의 예민함이 감소하면 실제음식의 먹기 횟수에 영향을 끼칠 것으로 보았고, 먹기 수행에 대한 변화를 파악하고자 아동이 좋아하는 음식과 싫어하는 음식 먹기를 나누어 목표성취척도를 구성하였고, 그 기준은 Table 2와 Table 3에 제시하였다.
- 본 연구의 중재 프로그램은 매회 30분으로 기초선 기간에는 전정-고유 감각 위주의 감각통합치료만을 시행하였다. 중재 기간 동안은 기초선 기간과 동일한 원리를 적용한 전정고유 감각 위주의 감각통합치료와 함께 구강에 직접적인 감각 자극을 줄 수 있는 구강활동을 함께 시행하였다.
- 아동에게 맞게 중재 시간과 방법을 수정·보완하여 고유 감각과 촉각 중심의 4가지 활동으로 구성하였다.
- 5cm정도, 1cm 간격으로 썬 바나나, 그리고 콩나물은 익혀서 무침을 한 상태로 1-2cm정도의 길이로 잘라서 아동에게 제공하였다. 아동은 평소 손으로 집어 자발적으로 먹는 평균적인 양이 한 숟가락도 채 되지 않았다는 평가 결과를 토대로 각 음식의 양을 지름 3cm정도의 크기로 모아 하나의 접시 위에 5cm 간격으로 제공하였다. 비디오 촬영 동안 치료사는 아동에게 어떠한 언어적, 신체적 촉구를 하지 않았다.
- 아동의 전반적인 발달을 확인하기 위해 한국형 덴버 발달 선별 검사Ⅱ(Korean-Denver Developmental Screening Ⅱ)를 사용하였고, 감각통합기능을 알아보기 위하여 감각력 면담(Sensory History), 감각 프로파일(Sensory Profile),사회성숙도 검사를 실시하였다. 아동의 초기 평가 결과는 Table 1에 제시하였다.
- 또한 구강 장난감 통한 씹기, 빨기, 불기와 같은 활동은 신경계를 안정시키고 촉각에 대한 감각 역치를 향상시킬 수 있다(Ottenbacher, Hicks, Roark, & Swinea, 1983;Twachtman-Reilly, Amaral, & Zebrowski, 2008). 아동의 현재 기능을 고려하여 새로운 구강 장난감 대신 익숙한 아이스 스틱과 실리콘 숟가락을 사용하고 불기를 뺀 씹기, 빨기의 활동에 아동이 능동적으로 참여하여 감각 입력을 받을 수 있도록 하였다. 아동에게 맞게 중재 시간과 방법을 수정·보완하여 고유 감각과 촉각 중심의 4가지 활동으로 구성하였다.
- 아동은 conner chair에 앉아 책상 위 접시에 좋아하는 음식인 쌀밥과 고기, 싫어하는 음식인 바나나와 콩나물을 제공받았다. 아동의 현재 발달 수준을 고려하여 수저와 같은 도구는 제공하지 않고 손을 사용하여 먹는 모습을 측정하였다. 음식은 일관성을 위해 평소 집에서 먹는 형태로 매번 보호자가 제공해 주었고 잡곡을 넣지 않은 쌀밥, 불고기 양념을 한 돼지고기 1-1.
- 중재 기간에는 감각통합치료실에서 전정-고유 중심의 감각통합치료와 구강활동을 동시에 병행하여 적용하였다. 치료 후 먹기 수행에 대한 측정은 기초선 기간과 동일한 장소에서 동일한 방법으로 실시하였다.
- 아동에게 맞게 중재 시간과 방법을 수정·보완하여 고유 감각과 촉각 중심의 4가지 활동으로 구성하였다. 중재 매회기마다 준비활동 5분 동안 아동의 잇몸에 깊은 압박감을 제공하는 마사지를 시행하였고, 아동과 함께 그네를 타며 실리콘 숟가락을 물고 유지하도록 하였다. 감각통합 프로그램을 시행하는 동안 아이스 스틱이나 딱딱한 음식을 능동적으로 씹으며 활동에 참여하도록 하여 구강 내에 충분한 고유 감각과 촉각이 함께 입력될 수 있도록 하였다.
- 본 연구는 2017년 4월 21일부터 6월 2일까지 6주 동안부산에 위치한 M병원 소아재활치료실 작업치료실과 감각통합치료실에서 A-B 설계의 단일사례연구로 실시하였다. 총 실험 회기는 15회기로 기초선 기간(A) 5회기와 중재기간(B) 10회기로 구성하였다.
- 중재 기간에는 감각통합치료실에서 전정-고유 중심의 감각통합치료와 구강활동을 동시에 병행하여 적용하였다. 치료 후 먹기 수행에 대한 측정은 기초선 기간과 동일한 장소에서 동일한 방법으로 실시하였다.
- 평가는 매 회기마다 중재가 끝난 후, 독립된 공간에서 10분 동안 아동에게 음식을 제공한 후 아동이 먹는 모습을 비디오로 촬영 한 후 2명의 치료사가 독립된 공간에서 각각 점수를 측정하였다. 아동은 conner chair에 앉아 책상 위 접시에 좋아하는 음식인 쌀밥과 고기, 싫어하는 음식인 바나나와 콩나물을 제공받았다.
- 감각통합 치료는 전정-고유 감각 중심의 활동으로 관련 문헌을 참고하여 본 연구자가 고유 감각과 전정감각 중심의 15개의 활동으로 구성하였으며, 아동의 내적동기에 따른 자발적 참여를 유도하여 아동에게 적합한 난이도로 조절하여 적용하였다. 프로그램은 감각통합치료분야에서 치료와 교육경험이 20년 이상인 교수와 8년 이상의 감각통합치료 경력이 있는 작업치료사 2인의 감수 후 수정 보완하였다. 본 연구의 중재 프로그램은 Table 4에 제시하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2017년 4월 21일부터 6월 2일까지 6주 동안부산에 위치한 M병원 소아재활치료실 작업치료실과 감각통합치료실에서 A-B 설계의 단일사례연구로 실시하였다. 총 실험 회기는 15회기로 기초선 기간(A) 5회기와 중재기간(B) 10회기로 구성하였다.
- 본 연구는 발달장애 진단을 받은 만 6세 남자 아동 1명을 대상으로 하였다. 아동은 39주에 자연분만으로 체중은2.
- 본 연구는 발달장애 진단을 받은 만 6세 남자 아동 1명을 대상으로 하였다. 아동은 39주에 자연분만으로 체중은2.7kg으로 태어났다. 출생 10일 후 뇌염으로 진단을 받아 대학병원에서 7개월 정도 치료를 받았으며, 6개월쯤 영아연축으로 2년간 약 복용을 하였다.
- 평가는 매 회기마다 중재가 끝난 후, 독립된 공간에서 10분 동안 아동에게 음식을 제공한 후 아동이 먹는 모습을 비디오로 촬영 한 후 2명의 치료사가 독립된 공간에서 각각 점수를 측정하였다. 아동은 conner chair에 앉아 책상 위 접시에 좋아하는 음식인 쌀밥과 고기, 싫어하는 음식인 바나나와 콩나물을 제공받았다. 아동의 현재 발달 수준을 고려하여 수저와 같은 도구는 제공하지 않고 손을 사용하여 먹는 모습을 측정하였다.
- 7kg으로 태어났다. 출생 10일 후 뇌염으로 진단을 받아 대학병원에서 7개월 정도 치료를 받았으며, 6개월쯤 영아연축으로 2년간 약 복용을 하였다. 부모님, 형 2명과 함께 생활하고 있으며, 주 양육자는 어머니이다.
데이터처리
- 수집된 자료는 Microsoft Office Excel 2016으로 분석하였다. 기초선과 중재 기간 동안 얻은 측정값은 시각적 그래프와 평균값, 추세선을 통해 비교 및 분석하였다.
이론/모형
- 구강 활동을 병행한 감각통합치료가 먹기 수행에 미치는 효과를 확인하기 위해 목표성취척도(Goal AttainmentScale; GAS)를 사용하였다. 목표성취척도는 결과에 초점을 두는 것이 아니라 변화해가는 과정에 초점을 두어 평가하는 것으로(Ottenbacher & Cusick, 1993), 각 개인에 대한 민감성을 유지하면서 목표의 개별화, 개별결과의 수량화, 개인 간의 비교를 가능하게 한다(Donnelly & Carswell, 2002).
- 중재 기간 동안은 기초선 기간과 동일한 원리를 적용한 전정고유 감각 위주의 감각통합치료와 함께 구강에 직접적인 감각 자극을 줄 수 있는 구강활동을 함께 시행하였다. 구강활동은 Magaret Rood의 감각운동접근법과 Deep Pressure and Proprioceptive Technique(DPPT)기법, 그리고 능동적 감각입력을 중심으로 하는 감각통합 접근에 기반을 두고,Shin, Yoo, Lee와 Jung(2017)의 연구와 Park(2017)의 연구의 구강 감각자극 프로그램을 참고하였다. 구강 마사지는 입안과 입 주위에 깊은 압각(deep pressure)과 고유 감각을 입력함으로써 부교감 신경계를 활성화시켜 민감성을 감소시키고, 구강활동에 대한 적응 반응을 이끌어 낼 수 있다.
- 본 연구에서는 개별실험연구(single-subject researchdesign) 중 A-B설계를 사용하여 연구를 진행하였다. A-B설계는 기초선 기간(A)과 중재 기간(B)을 비교하는 것으로 중재의 효과를 매회기 측정하여 중재 동안 변화의 경향성을 알 수 있고, 중재 전과 후의 효과를 확인할 수 있는 가장 편리한 설계방법이다.
성능/효과
- 구강 방어가 있는 아동을 대상으로 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 중심의 감각통합중재가 실제 먹기 수행에 효과가 있는 것으로 나타났다. 구강 방어가 있는 아동은 입 주위의 과민성을 보이고 입안의 촉각에 대해 거부반응이나 까다로운 반응을 보이는 경우가 많다.
- 본 연구는 구강 방어가 있는 아동을 대상으로 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 중심의 감각통합중재가 실제 먹기 수행에 미치는 효과를 알아보고자 하였다. 그 결과 실제 먹기 수행에서 좋아하는 음식의 먹기는 기초선 기간에는 목표성취척도 점수가 평균 0점에서 중재기간 동안 평균 1.9점으로 향상되었으며, 추세선도 상향하였다. 또한 싫어하는 음식의 먹기 횟수에서도 목표성취척도 점수가 기초선 기간에 평균 0점에서 중재기간동안 평균 1.
- 좋아하는 음식을 자발적으로 먹는 횟수에 따른 목표성취척도 점수의 변화를 Figure 1에 제시하였다. 기초선 기간 5회 동안 목표성취척도 점수는 모두 0점으로 평균값이 0점이었고, 중재기간 10회 동안의 목표성취척도 평균 점수는 1.9점으로 향상되었다. 기초선 기간의 추세선은 상향하거나 하향하지 않고 일직선을 유지하였으나 중재기간동안 추세선은 상향하였다.
- 싫어하는 음식을 자발적으로 먹는 횟수에 따른 목표성취척도 점수 변화를 Figure 2에 제시하였다. 기초선 기간 5회 동안 목표성취척도 점수는 모두 0점으로 평균값이 0점이었고, 중재기간 10회동안의 목표성취척도 점수는 평균 1.7점으로 향상되었다. 기초선 기간의 추세선은 상향하거나 하향하지 않고 일직선을 유지하였으나 중재기간동안 추세선은 상향하였다.
- 아동은 본 연구에서 제시된 중재 이외 다른 치료적 중재 및 약물치료 없이 언어치료만 시행하고 있어 행동 변화가 중재의 효과로 인한 변화 가능성임을 시사한다. 또한 고유-촉각 위주의 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 중심의 감각통합 중재가 구강 방어가 있는 아동의 먹기에서 음식을 거부하는 행동을 감소시켜 실제 먹기 활동에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 확인하였다.
- 9점으로 향상되었으며, 추세선도 상향하였다. 또한 싫어하는 음식의 먹기 횟수에서도 목표성취척도 점수가 기초선 기간에 평균 0점에서 중재기간동안 평균 1.7점으로 향상되었으며 추세선도 상향하였다.
- 또한 손으로 집어서 자발적으로 먹는 양은 한 숟가락도 되지 않는 매우 적은 양이라 보호자가 직접 먹여주고 있었다. 새로운 음식, 물컹거리거나 부드러운 재질의 음식은 아예 입에 넣지 않는 특정 재질에 대해 거부하는 모습을 보이는 반면, 육포와 같이 딱딱한 음식은 씹고 옷깃과 같이 익숙한 주변 물건을 입안에 넣고 씹는 감각추구의 모습도 보였다. 주변 환경에 관심이 부족하고 물건을 잡으면 바로 던지거나 두드리는 모습을 보이며 목적 있는 활동은 보이지 않았다.
- 셋째, 먹기 수행의 변화를 측정하는 도구로 목표성취척도를 사용하였으나 그 기준이 음식 섭취 횟수에 한정되어있어, 먹기 수행의 다른 기능적이고 의미 있는 변화를 측정할 수 없었다. 중재 이후 먹기 횟수 이외에 먹기 수행의 다른 긍정적인 변화를 평가할 수 있는 체계적인 표준화된 평가도구가 필요할 것이며, 다양한 작업영역에서 행동변화를 확인할 수 있는 연구도 필요할 것이다.
- 아동의 초기 평가 결과는 Table 1에 제시하였다. 아동의 한국형 덴버 발달 선별 검사Ⅱ의 결과는 개인-사회성 발달 영역 약 16개월, 미세 운동 및 적응발달 영역 약 15개월, 언어발달 약 5개월, 운동발달 약 22개월 수준으로 발달 지연을 보였다. 먹기 수행 관찰 및 인터뷰 결과 아동은 음식에 대한 거부가 심해 5세에 이유식을 시작하였고, 그 이전까지는 젖병을 사용하였다.
- 아동은 구강 내에 직접적인 촉각과 고유 감각의 입력을 통해 부교감 신경계가 활성화되며 동시에 전정-고유 감각 위주의 활동을 수행하면서 각성상태 및 감각 조절이 가능하게 되어 구강방어와 구강감각추구의 행동 등이 감소한 것으로 볼 수 있다. 연구 결과 아동이 물건을 물고 있는 행동 등의 구강 감각 추구 행동이 감소하였으며 싫어하는 음식 먹기를 시도하는 모습과 먹기 수행동안 집중하는 모습을 보였다.
- 또한 전정감각과 고유 감각을 동시에 뇌로 전달하여 통합이 이루어지면 과민반응을 조절하는데 도움을 주고 전반적인 각성상태에도 영향을 줄 수 있다(Park & Kim, 2011; Wilbarger, 2007). 이는 본 연구에서아동에게 아이스 스틱, 딱딱한 음식 씹기 등의 직접적인 구강활동과 함께 전정-고유 감각 위주의 감각통합중재를 시행하였을 때 아동의 먹기 수행이 보다 효과적이라는 것을 뒷받침해준다. 아동은 구강 내에 직접적인 촉각과 고유 감각의 입력을 통해 부교감 신경계가 활성화되며 동시에 전정-고유 감각 위주의 활동을 수행하면서 각성상태 및 감각 조절이 가능하게 되어 구강방어와 구강감각추구의 행동 등이 감소한 것으로 볼 수 있다.
- 이러한 결과를 바탕으로 고유-촉각 위주의 구강활동을 병행한 전정-고유 감각 중심의 감각통합 중재가 구강방어가 있는 아동의 음식을 거부하는 행동을 감소시키고 실제 음식 먹는 횟수를 증가시켜 아동의 먹기 수행에 효과가 있음을 알 수 있었다. 이는 구강방어가 있는 아동의 구강 내 감각처리의 문제는 감각통합 중재나 구강활동을 따로 시행하기 보다는 두 활동이 동시에 함께 시행될 때 보다 효과적임을 나타낸다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 첫째, 구강 방어가 있는 남아 1명을 대상으로 연구를 실시하여 다양한 진단군의 아동들에게 일반화시키기에는 어려움이 있다. 다양한 진단군의 특성을 고려하고 대상군의 수를 확대하여 일반화시킬 수 있는 추후 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 구강 방어가 있는 남아 1명을 대상으로 연구를 실시하여 다양한 진단군의 아동들에게 일반화시키기에는 어려움이 있다. 다양한 진단군의 특성을 고려하고 대상군의 수를 확대하여 일반화시킬 수 있는 추후 연구가 필요할 것이다.
- 셋째, 먹기 수행의 변화를 측정하는 도구로 목표성취척도를 사용하였으나 그 기준이 음식 섭취 횟수에 한정되어있어, 먹기 수행의 다른 기능적이고 의미 있는 변화를 측정할 수 없었다. 중재 이후 먹기 횟수 이외에 먹기 수행의 다른 긍정적인 변화를 평가할 수 있는 체계적인 표준화된 평가도구가 필요할 것이며, 다양한 작업영역에서 행동변화를 확인할 수 있는 연구도 필요할 것이다.
- 또한, 아동의 일상생활에서 실제 먹기를 수행하는 환경과 다르므로 일반화하기에는 제한이 있다. 추후 연구에서는 실제 먹기를 수행하는 환경과 측정방법을 고려하여 유사한 환경에서 아동의 행동 변화를 함께 측정할 수 있어야 할 것이다.
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