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문제 정의
- 본 저자들은 드물게 발생하는 Chopart 관절 골절 및 탈구 3예를 경험하였기에 이에 대해 보고하고자 하였고, 더불어 Chopart 관절 손상에 대한 평가와 치료에 대한 중요성에 대해 환기하고자 하였다. 본 증례 보고는 단국대학교병원 임상시험윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 수상 4일째 수술을 시행하였고 우측 족부 거주상골 관절 골절및 탈구에 대하여 관혈적 정복술(open reduction) 및 경피적 K-강선 고정술(K-wire fixation; diameter 1.6 mm), 우측 족부 종입방골관절 골절 및 탈구에 대하여 비관혈적 정복술(closed reduction) 및외고정술(external fixation)을 시행하였다(Fig. 4). 동시에 우측 대퇴 전자하 골절 및 좌측 족관절 원위 경골 골절에 대해서도 수술을 시행하였다.
- 4). 동시에 우측 대퇴 전자하 골절 및 좌측 족관절 원위 경골 골절에 대해서도 수술을 시행하였다. 수술 후 환자는 특이사항 없이 안정적이었으며 수술 후 시행한 이학적 검사에서도 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다.
- 수술 후 환자는 특이사항 없이 안정적이었으며 수술 후 시행한 이학적 검사에서도 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 수술 후 2주 뒤 우측 족부에 대해서 전환수술(conversion operation)을 시행하였다. 우측 족부 거주상골 관절 골절 및 탈구에 대하여 첫 번째 수술에서 고정한 K-강선 1개를 제거한 후 주상골 골절(navicular fracture)에 대해 K-강선(diameter 1.
- 전환수술 후4주째 나머지 경피적 K-강선을 제거하였고, 8주째까지 단하지 석고고정을 시행하였다. 이후 관절 범위 운동 및 목발을 이용한 부분체중부하 보행부터 점진적으로 전 체중부하 보행을 시행하며 특이 불편감 없이 일상생활을 하였다. 수술 후 6개월째 우측 족부 체중부하 단순 방사선 촬영 추시상 골유합 소견이 관찰되었으나 거주상골 관절 탈구로 인한 편평족 변형(flat foot deformity) 등의 부정유합(malunion) 소견이 관찰되었고, 수술 후 7개월째 가교 금속판 제거술을 시행하였다(Fig.
- 7). 관절 유합술 후 6주째까지 단하지 석고고정을 시행하였고, 술 후 10주째 목발을 이용한 부분 체중부하 보행 및 술 후 3개월째부터 전 체중부하 보행을 시행하였다. 추시관찰상 환자는 통증 호소 없이 일상생활을 하였으며 우측 족부 단순 방사선 촬영 추시상 특이사항은 없었다.
- 응급실에서 시행한 이학적 검사상 우측 족부로 통증, 압통,심한 부종 및 타박(bruise) 소견이 관찰되었으나 감각신경 이상 및운동신경 이상은 관찰되지 않았고 개방성 창상은 없었다. 좌측 하지에 대해 수상 당일 응급 수술을 시행하였다. 수상 8일 후 환자 상태가 안정화된 이후 우측 족부에 대하여 수술을 시행하였고, 우측족부 거주상골 관절 탈구에 대하여 관혈적 정복술 및 경피적 K-강선(diameter 1.
- 수 술 후 우측 족부 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았 다. 수술 1주 후 수술 부위의 부종이 완화된 것을 확인하고 단하지 석고고정을 시행하였다. 수술 후 5주째까지 추시관찰 시 환자에게 통증 등 불편감의 호소가 없었고 단순 방사선 촬영 추시상 Chopart 관절이 잘 정복되어 있었으며 금속물이 특이사항 없이 유지되고 있다.
- 수상 2일째 수술을 시행하였으며 우측 족부 거주상골 관절 탈구 에 대해 관혈적 정복술 및 경피적 K-강선(diameter 1.8 mm) 고정 술을 시행하였다(Fig. 13). 동시에 우측 족관절 원위 경골 골절 및 거골 체부 후방부 골절에 대해서도 수술을 시행하였다.
- 13). 동시에 우측 족관절 원위 경골 골절 및 거골 체부 후방부 골절에 대해서도 수술을 시행하였다. 수술 후 우측 족부 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다.
- 수술 후 우측 족부 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 수술 직후 단하지 부목고정을 시행하였고 수술 4일 후 수술 부위 부종 이 완화된 후 단하지 석고고정 시행과 함께 목발을 이용한 비체중 부하 보행을 허용하였다. 수술 후 2주째 부분 체중부하 보행을 허 용하였고, 수술 후 6주째 석고고정 제거 후 관절 범위 운동 및 수술 후 8주째 전 체중부하 보행을 허용하였다.
- 특히 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상 촬영(magnetic resonance imaging)은 뼈와 연부조직 손상에 대한 정확한 평가를 위해 권고하였다. 저자들은 3예 중 combination type 2예, tranligamentous type 1예를 경험하였고, 모두 족부 측면 단순 방사선상 cyma 선의 파괴가 관찰되어 컴퓨터 단층촬영을 시행 후 Chopart 관절의 골절 및 탈구된 구조물의 해부학적 관계를 정확하게 파악해 치료 계획에 반영하였다.
- Chopart 관절 골절 및 탈구에 대한 치료는 비관혈적 정복술과 석고고정을 이용한 보존적 치료나 내고정술을 통한 수술적 치료가 있다. 보존적 치료는 탈구가 재발되거나 심한 통증을 동반한 부정 유합 등의 합병증이 발생할 가능성이 높아 대개 K-강선, 흡수성 핀 (resorbable pin), 금속나사와 금속판을 이용한 내고정술을 시행한다.2,3) Rammelt 등3)과 Richter 등8)은 Chopart 관절 손상 치료 후 좋 은 예후를 얻기 위한 중요한 예측인자로 해부학적 정복과 정확한 내고정술이 중요하다고 하였고, 부정적인 예후인자로 비관혈적 정복, 지연 또는 부정확한 고정, 동반된 족부나 하지로의 골절 여부, 압궤 손상(crushing injury) 등이 있다고 하였다.
- 2,3,10) Rammelt 등10)은 Chopart 관절 손상 후 통증을 동반한 부정 유합 발생 시 관절 유합술이 통증 완화 및 기능적 재활에 있어서 효과적 치료 방법이라고 보고하였다. 증례 1의 환자에서도 내고정 술 후 7개월째 경과관찰상 부정유합 소견이 관찰되었고 환자 보행 시 심한 통증을 호소하여 통증 완화 및 기능적 회복을 위해 관절 유합술을 시행하였다
- 우측 족부 거주상골 관절 골절 및 탈구에 대하여 첫 번째 수술에서 고정한 K-강선 1개를 제거한 후 주상골 골절(navicular fracture)에 대해 K-강선(diameter 1.2mm) 및 피질골나사못(cortical screw; diameter 2.4 mm) 고정술을시행하였고, 우측 족부 종입방골 관절 골절 및 탈구에 대해 고정한 외고정 장치를 제거한 후 가교 금속판(bridging plate) 내고정술(internal fixation)을 시행하였다(Fig. 5).
- 수상 8일 후 환자 상태가 안정화된 이후 우측 족부에 대하여 수술을 시행하였고, 우측족부 거주상골 관절 탈구에 대하여 관혈적 정복술 및 경피적 K-강선(diameter 1.6 mm) 고정술, 거골 골두 골절(talar head fracture)에대해 관혈적 정복술 및 피질골나사못(diameter 3.5 mm) 고정술,우측 족부 종입방골 골절 및 탈구에 대하여 비관혈적 정복술 및 경피적 K-강선(diameter 1.6 mm) 고정술, 제 4∼5번 중족골 골절에대해 비관혈적 정복술 및 경피적 K-강선(diameter 1.6 mm) 고정술을 시행하고(Fig. 10) 단하지 부목고정 후 수술을 종료하였다.
- 전환수술 직후 우측 족부감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 전환수술 후4주째 나머지 경피적 K-강선을 제거하였고, 8주째까지 단하지 석고고정을 시행하였다. 이후 관절 범위 운동 및 목발을 이용한 부분체중부하 보행부터 점진적으로 전 체중부하 보행을 시행하며 특이 불편감 없이 일상생활을 하였다.
- 이후 관절 범위 운동 및 목발을 이용한 부분체중부하 보행부터 점진적으로 전 체중부하 보행을 시행하며 특이 불편감 없이 일상생활을 하였다. 수술 후 6개월째 우측 족부 체중부하 단순 방사선 촬영 추시상 골유합 소견이 관찰되었으나 거주상골 관절 탈구로 인한 편평족 변형(flat foot deformity) 등의 부정유합(malunion) 소견이 관찰되었고, 수술 후 7개월째 가교 금속판 제거술을 시행하였다(Fig. 6). 환자에게 특별한 불편감이 없어 인솔(insole)을 적용하여 추시관찰하였다.
- 6). 환자에게 특별한 불편감이 없어 인솔(insole)을 적용하여 추시관찰하였다. 수술 후 10개월째부터 환자는 보행 시 거주상골 관절 부위로 통증을 호소하였고 이후 지속되는 통증으로 수술 후 1년 3개월째 거주상골 관절 탈구 정복 후 자가 장골 이식술(auto iliac bone graft)을 이용한 거주상관절 관절 유합술(arthrodesis)을 시행하였다(Fig.
- 환자에게 특별한 불편감이 없어 인솔(insole)을 적용하여 추시관찰하였다. 수술 후 10개월째부터 환자는 보행 시 거주상골 관절 부위로 통증을 호소하였고 이후 지속되는 통증으로 수술 후 1년 3개월째 거주상골 관절 탈구 정복 후 자가 장골 이식술(auto iliac bone graft)을 이용한 거주상관절 관절 유합술(arthrodesis)을 시행하였다(Fig. 7). 관절 유합술 후 6주째까지 단하지 석고고정을 시행하였고, 술 후 10주째 목발을 이용한 부분 체중부하 보행 및 술 후 3개월째부터 전 체중부하 보행을 시행하였다.
대상 데이터
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1. 증례 1
117세의 남자 환자로 4층 높이 건물에서 추락하며 수상하여 응급실을 통해 내원하였다. 응급실에서 시행한 이학적 검사상 우측 중족부로 통증, 압통, 부종이 있었으나 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 없었고 개방성 창상은 관찰되지 않았다.
- 2 39세 남자 환자로 건설현장 노동 시 금속 H-빔(H-beam)에 양하지 압궤되며 수상하여 응급실을 통해 내원하였다. 응급실에서 시행한 단순 방사선 촬영상 우측 족부 제 3∼5번 중족골 골절(metatarsal bone fracture), 거주상골 관절 및 종입방골 관절로 골절 및 탈구 소견이 관찰되었고(Fig.
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3. 증례 3
335세 남자 환자로 자가용 운전 중 단독으로 가로수를 들이받으며 수상하여 응급실을 통해 내원하였다. 타과 관련 문제는 없었으며 응급실에서 시행한 이학적 검사상 우측 족관절 및 중족부로 통증, 압통, 부종, 타박상이 있었지만 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 없었고, 개방성 창상은 관찰되지 않았다.
성능/효과
- p>Chopart 관절(Chopart joint)은 프랑스의 외과의인 François Chopart (1743∼1795)의 이름에서 유래된 관절로,1) 내측주(medial column)의 거주상골 관절(talonavicular joint)과 외측주(lateral column)의 종입방골 관절(calcaneocuboid joint)로 구성되어 있다.2) 거주상골 관절은 전족부(forefoot)와 중족부(midfoot) 사이에서 3차원적 움직임의 중심적인 역할을 담당하고, 종입방골 관절은 족부 외측주에 탄력성(elasticity)를 제공하는 역할을 한다.2)
- 117세의 남자 환자로 4층 높이 건물에서 추락하며 수상하여 응급실을 통해 내원하였다. 응급실에서 시행한 이학적 검사상 우측 중족부로 통증, 압통, 부종이 있었으나 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 없었고 개방성 창상은 관찰되지 않았다. 단순 방사선 촬영상 우측 족부 거주상골 관절 및 종입방골 관절로 골절 및 탈구 소견이 관찰되었고(Fig.
- 동시에 우측 대퇴 전자하 골절 및 좌측 족관절 원위 경골 골절에 대해서도 수술을 시행하였다. 수술 후 환자는 특이사항 없이 안정적이었으며 수술 후 시행한 이학적 검사에서도 감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 수술 후 2주 뒤 우측 족부에 대해서 전환수술(conversion operation)을 시행하였다.
- 5). 전환수술 직후 우측 족부감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 전환수술 후4주째 나머지 경피적 K-강선을 제거하였고, 8주째까지 단하지 석고고정을 시행하였다.
- 5). 전환수술 직후 우측 족부감각신경 이상 및 운동신경 이상은 관찰되지 않았다. 전환수술 후4주째 나머지 경피적 K-강선을 제거하였고, 8주째까지 단하지 석고고정을 시행하였다.
- 수술 1주 후 수술 부위의 부종이 완화된 것을 확인하고 단하지 석고고정을 시행하였다. 수술 후 5주째까지 추시관찰 시 환자에게 통증 등 불편감의 호소가 없었고 단순 방사선 촬영 추시상 Chopart 관절이 잘 정복되어 있었으며 금속물이 특이사항 없이 유지되고 있다.
- 수술 후 2주째 부분 체중부하 보행을 허 용하였고, 수술 후 6주째 석고고정 제거 후 관절 범위 운동 및 수술 후 8주째 전 체중부하 보행을 허용하였다. 수술 후 3개월째 K-강선 제거술을 시행하였으며 단순 방사선 촬영 추시상 Chopart 관절이 잘 정복되어 있고 불편감 없이 일상 생활에 복귀하였다.
- 전족부의 내전(adduction)과 함께 중족부 내측으로 외력이 작용하는 경우 거주상골 또는 거골 골두 골절이 발생할 수 있고, 반대로 전족부의 외전(abduction)과 함께 중족부 외측으로 외력이 작용하는 경우에는 종골 전방돌기(anterior process)와 입방골의 골 절이 발생할 수 있다.2) 증례 3의 경우가 회전력에 의해 발생한 회 전탈구이며 전족부가 내전되면서 중족부 내측으로 외상력이 작용 하여 거주상골 관절 탈구가 발생했다고 생각된다.
후속연구
- 본 저자들은 드물게 발생하는 Chopart 관절 골절 및 탈구 3예를 경험하였고, 드문 손상이기 때문에 진단을 간과하거나 진단을 놓치거나 오진할 수 있는 것에 대해 주의가 필요할 것으로 생각된다. 외상 환자에 있어 중족부 통증이 있는 경우 Chopart 관절 손상에 대한 임상적인 의구심을 가지고 즉각적이고 정확한 영상의학적 평가 및 손상 형태 분류가 이루어져 정확한 해부학적 정복과 내고정술을 시행하는 것이 중요할 것으로 생각된다
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