[논문]소양인(少陽人) 상소증(上消證)으로 진단한 배뇨장애를 호소하는 신경인성 방광 남환 1례

오지원; 강민수; 양성필; 이의주

doi:10.7730/jscm.2018.30.3.95

문제 정의

신경인성 방광의 분류 체계는 아직 확실하게 정해진 것은 없으나 배뇨 기전의 기능적 분류에 따라 국제요실금학회(International continence society; ICS)에서는 신경인성 방광을 크게 저장 장애와 배출 장애로 구분하여 치료하고자 하였다. 진단을 위해서는 병력청취, 신체 검사와 신기능검사, 뇨검사, 배뇨일지, 요역동학검사 등을 시행한다³.
신경인성 방광의 치료는 원인 질환의 치료와 함께상부요로 기능의 보존 및 향상, 요로감염 방지, 요자제향상, 하부요로기능의 회복, 삶의 질 향상을 목표로한다. 치료법으로는 골반저 운동 및 전기자극치료, 행동요법 등의 비약물치료, 약물치료, 도뇨법이 있다.
그러나 아직 치매로 인한 신경인성 방광에 관한 치험례는 거의 없었다. 이에 본 치험례에서는 전두측두엽 치매 환자를 少陽人으로 진단하고, 병증와 소증을 토대로 上消證으로 진단하였으며, 그에 따라 양격산화탕을 처방한 결과, 의미있는 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
전두측두엽 치매에 의한 신경인성 방광을 호소하는 환자의 총 배뇨 횟수, 야간뇨 횟수, 1회 배뇨량에 대하여 사상의학적 접근을 통해 유의한 호전을 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
신경인성 방광의 경우 그 원인이 방광에만 국한된 것이 아니기 때문에 전체적인 몸 상태를 조절하는 것이 중요하다. 특히 사상의학을 통하여 환자의 체질을 판단하고 그에 맞는 처방을 사용하여 좀 더 근본적인 치료를 하고자 하였다.
요의는 있으나 잘 배출되지 않아 자주 소변을 보러가는 증상을 호소하였다. 특히 야간에 5회 이상 소변을 보러가 삶의 질이 굉장히 낮아져 있었기 때문에 이에 맞추어 치료 목표를 정하였다.

제안 방법

2018년 3월 5일부터 입원치료 기간 동안 氣海(CV6), 關元(CV4), 中極(CV12)에 직접구를 시행하였다. 사용한 직접구는 경희대학교 한방병원에서 자원봉사자가 만드는 원뿔 모양의 쑥뜸이며, 氣海(CV6),關元(CV4), 中極(CV12)에 각각 3장씩 직접구를 시행하였다.
2018년 3월 5일부터 입원치료 기간 동안 직경 0.25mm, 길이 40mm인 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하여 매일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였다.
25mm, 길이 40mm인 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하여 매일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였다. 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 大敦(LR1), 隱白(SP1), 商陽(LI1), 完骨(GB12), 太陽, 百會(GV20),水溝(GV26) 및 아시혈을 취혈하였으며 90도로 직자하였다.
20분간 유침하였다. 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三里(ST36), 大敦(LR1), 隱白(SP1), 商陽(LI1), 完骨(GB12), 太陽, 百會(GV20),水溝(GV26) 및 아시혈을 취혈하였으며 90도로 직자하였다.
이후 저장 장애중에서도 기침 등 복압이 올라가는 상황에서 요실금증상이 나타나지 않는 것으로 보아 골반저 및 요도지지의 결손이 나타나지 않은 것으로 보았다. 결론적으로 상기 환자는 전두측두엽 치매로 인하여 전두엽내측에 존재하는 배뇨 중추 이상으로 인한 배뇨근 과활동성을 나타내는 신경인성 방광으로 진단하였다.
내원 당시 1회 배뇨량 100ml 미만의 소량으로 1시간 간격으로 요의를 호소하였으며 하루 10회 이상 빈뇨를 호소하였다. 급박뇨 및 요실금의 증상은 보이지 않았다.
상기 환자는 피부색이 붉은 편이며, 평소 답답하여 여기저기 돌아다니는 것을 좋아하고 변비 경향이 있으므로 身熱, 胸煩悶燥,大便難으로 보고 胃受熱裏熱病으로 진단할 수 있으며 소증을 살펴보았을 때 땀을 많이 흘리며 갈증이있어 물을 많이 마시므로 渴而多飮, 多汗出의 증상이 있으며 背寒, 嘔 등의 증상이 없으므로 胸膈熱證으로 진단하였다. 또한 현증으로 소변을 자주 보나 양이 적으면서 맑기 때문에 胸膈熱證輕證을 배제하였고 熱症이 나타나지만 消穀善飢등의 증상이 나타나지 않는 것으로 보아 中消證을 배제하여 上消證으로 진단하였다.
배뇨일지에 치료시작 1일 전부터 치료 종료일까지 매일 기상시각과 취침시각, 배뇨 직후 배뇨 시각과 마려운 정도를 야간뇨까지 빠짐없이 기입할 수 있도록 기록의 목적에 대해 충분히 설명하였으며 환자가 치매를 앓고 있는 점을 고려하여 상주하고 있는 보호자와 문답형식으로 진행하였다. 기상, 취침, 배뇨시각은 시, 분 단위까지 작성하였고, 마려운 정도는 5단계로 분류하여 1단계는 증상없음(일반적인 배뇨감각.
2018년 3월 5일부터 입원치료 기간 동안 氣海(CV6), 關元(CV4), 中極(CV12)에 직접구를 시행하였다. 사용한 직접구는 경희대학교 한방병원에서 자원봉사자가 만드는 원뿔 모양의 쑥뜸이며, 氣海(CV6),關元(CV4), 中極(CV12)에 각각 3장씩 직접구를 시행하였다.
󰡔東醫壽世保元󰡕에 上消證에는 凉膈散火湯을 쓴다고 되어 있다. 상기 환자는 위로 陰이 소모되어 피부 증상까지 호소하고 있어 上消證에서도 熱氣가 더욱 항진된 것으로 보아 석고를 16g加하여 사용하였다.
胃局熱氣가 더욱 항진되어 이와 상대되는 淸陽이 大腸局에서부터 頭面四肢로 상승하는 것이 약화되어 熱症이 나타나는 경우 胃受熱裏熱病으로 진단할 수 있다¹². 상기 환자는 피부색이 붉은 편이며, 평소 답답하여 여기저기 돌아다니는 것을 좋아하고 변비 경향이 있으므로 身熱, 胸煩悶燥,大便難으로 보고 胃受熱裏熱病으로 진단할 수 있으며 소증을 살펴보았을 때 땀을 많이 흘리며 갈증이있어 물을 많이 마시므로 渴而多飮, 多汗出의 증상이 있으며 背寒, 嘔 등의 증상이 없으므로 胸膈熱證으로 진단하였다. 또한 현증으로 소변을 자주 보나 양이 적으면서 맑기 때문에 胸膈熱證輕證을 배제하였고 熱症이 나타나지만 消穀善飢등의 증상이 나타나지 않는 것으로 보아 中消證을 배제하여 上消證으로 진단하였다.
한약은 ○○대학교 한방병원 약제실에서 조제한 탕약을 사용하였다. 탕약은 2첩을 3회에 나누어 120cc의 용량으로 10시, 15시, 20시에 환자가 복용하도록 하였다. 2018년 3월 5일부터 2018년 3월 20일 까지는 獨活地黃湯, 2018년 3월 21일부터 5월 3일까지는 凉膈散火湯을 사용하였다.
知母와石膏는 짝이 되어 火熱을 제거하고 補陰의 역할을한다. 특히 熱이 치성할 때에 석고를 증량하여 淸熱의 작용을 강화할 수 있기 때문에 본 증례에서는 석고를 16g 더 가미하여 총 20g을 사용하였다. 마지막으로 荊芥와 防風은 表까지 발산하여 表陰을 내려주는 역할을 한다.
환자를 소양인 上消證의 범주에서 접근하여 『東醫壽世保元』 처방인 凉膈散火湯(生地黃 ·忍冬藤 ·連翹 각 8g, 山梔子 ·薄荷 ·知母 ·防風 ·荊芥각 4g 石膏 20g)을 사용하였다.
환자를 소양인 陰虛午熱證의 범주에서 접근하여 『東醫壽世保元』 처방인 獨活地黃湯(熟地黃 16g,山茱萸 8g, 茯苓· 澤瀉 6g, 牧丹皮 ·防風 ·荊芥각 4g)을 사용하였다.

대상 데이터

탕약은 2첩을 3회에 나누어 120cc의 용량으로 10시, 15시, 20시에 환자가 복용하도록 하였다. 2018년 3월 5일부터 2018년 3월 20일 까지는 獨活地黃湯, 2018년 3월 21일부터 5월 3일까지는 凉膈散火湯을 사용하였다.
상기 환자는 2017년 12월 서울 삼성병원에서 Br-MRI 상 Frontotemporal lobe degeneration 소견을 들은 후 FDG-PET 상 Frontotemporal Dementia를 진단받은 환자로 2018년 2월 20일 경 배뇨 곤란 증상이 악화되어 서울 삼성병원 응급실에서 유치 도뇨관 삽입하였으나 환자가 불편함을 호소하여 3일 만에 제거한후 증상 지속되어 본원으로 입원하였다. 요의는 있으나 잘 배출되지 않아 자주 소변을 보러가는 증상을 호소하였다.
신장 162cm, 체중 58kg으로 키가 큰 편이나 전체적으로 살집이 없어 마른 형태였다. 체간측정 결과는 37-33-30-28-30으로 제 5선에서 제 1선을 향하여 역사다리꼴 형태를 유지하였다.
이후 2018년 2월 20일 배뇨 곤란 증상 악화되어 서울 삼성병원 응급실에서유치 도뇨관 삽입하였으나 환자가 불편함 호소하여 3일 만에 제거하였고 상기 증상 지속되어 적극적인 한방처치 받고자 2018년 3월 5일 본원 사상체질과에 입원하였다.

성능/효과

(3) 口渴, 飮水 : 口渴이 있어 평소 물을 잘 마시는편으로 의식적으로 미지근한 물을 선호한다.
(5) 小便 : 배뇨횟수는 약 1시간에 1번 꼴로 자주 보는 편이며, 야간뇨는 5회이다. 소변을 시원하게보지 못하고 양이 적으며 색은 맑은 편이다.
(6) 汗出, 寒熱 : 평소 가만히 있을 때도 땀을 많이흘리는 편으로 머리 쪽으로 땀이 많다. 평소 더위에 민감하고 서늘한 바람을 좋아한다.
따라서 상기 환자가 호소하던 주소증이 전반적으로 증상이 호전되는 양상이었다. 또한 소증 및 현증으로 호소하던 지루성 피부염 역시 호전되는 양상을 보였으며 배뇨 장애로 인한 불면 증상 역시 개선되는 양상을 보였다.
배뇨 횟수는 입원날짜인 3월 5일에 총 배뇨 횟수 13회, 야간뇨 횟수 5회였으며 獨活地黃湯을 사용하는 기간 동안 횟수에 큰 변화가 없었다. 3월 21일 부터凉膈散火湯을 사용하였으며 이후 배뇨 횟수가 감소했다가 3월 27일에 다시 증가하고 3월 30일부터 배뇨횟수가 다시 감소하였다.
본 임상례에서는 초반에 상기 환자를 健忘, 午熱의 증상에 초점을 맞추어 熱이 치성한지 오래되어 陰虛가 심한 陰虛午熱證으로 보고 獨活地黃湯을 투여하였으나 증상이 호전되지 않았다. 이에 다시 한번 진단한 결과 胃局熱氣가 치성하여 裏熱증상을보이고 있으나 素證을 살펴보았을 때 逆證의 素證인 口乾, 背寒 등의 증상을 보이고 있지 않아 熱氣가치성하여 胃局陰氣까지 손상된 逆證인 陰虛五熱證이 아닌 順證인 胸膈熱證 중에서도 上消證으로진단할 수 있었다.
본 증례에서는 전두측두엽 치매에 의한 신경인성방광을 사상의학의 관점에서 환자를 진단하여 몸의 근본적인 상태까지 고려할 수 있었으며 배뇨일지를 활용하여 보다 객관적으로 환자의 상태를 파악하였다는 점에서 의의가 있다.
마지막으로 荊芥와 防風은 表까지 발산하여 表陰을 내려주는 역할을 한다. 상기 환자는 熱氣가 胸膈에 쌓여 있으면서 일시적으로 陰이 소모되어 頭面部에 피부 증상까지 나타났기 때문에 결론적으로 凉膈散火湯이 본환자에게 적합하다고 보았다.
상기 환자는 체형기상을 보았을 때 전체적으로 마른 체형이며 역사다리꼴 형태로 흉부가 복부에 비해 발달되어 있다는 점에서 소양인의 ‘胸襟之包勢盛壯而膀胱之坐勢孤弱’한 특징을 관찰할 수 있었다.
본 임상례에서는 초반에 상기 환자를 健忘, 午熱의 증상에 초점을 맞추어 熱이 치성한지 오래되어 陰虛가 심한 陰虛午熱證으로 보고 獨活地黃湯을 투여하였으나 증상이 호전되지 않았다. 이에 다시 한번 진단한 결과 胃局熱氣가 치성하여 裏熱증상을보이고 있으나 素證을 살펴보았을 때 逆證의 素證인 口乾, 背寒 등의 증상을 보이고 있지 않아 熱氣가치성하여 胃局陰氣까지 손상된 逆證인 陰虛五熱證이 아닌 順證인 胸膈熱證 중에서도 上消證으로진단할 수 있었다.
그러나 잔뇨량이 5ml밖에 안 되었기 때문에 배출장애 보다는 방광에 소변을 저장하지못하는 저장 장애로 고려할 수 있었다. 이후 저장 장애중에서도 기침 등 복압이 올라가는 상황에서 요실금증상이 나타나지 않는 것으로 보아 골반저 및 요도지지의 결손이 나타나지 않은 것으로 보았다. 결론적으로 상기 환자는 전두측두엽 치매로 인하여 전두엽내측에 존재하는 배뇨 중추 이상으로 인한 배뇨근 과활동성을 나타내는 신경인성 방광으로 진단하였다.
상기 환자는 체형기상을 보았을 때 전체적으로 마른 체형이며 역사다리꼴 형태로 흉부가 복부에 비해 발달되어 있다는 점에서 소양인의 ‘胸襟之包勢盛壯而膀胱之坐勢孤弱’한 특징을 관찰할 수 있었다. 전체적인 얼굴형을 봤을 때 턱이 좁고 뾰족한 역삼각형 안면이며 이마 및 광대뼈가 발달하여 소양인의 특징을 확인할 수 있었다. 또한 평소에 앉아 있기만 하는 것을 답답해하여 병실에 가만있지 못하고 돌아다니는 것이 여러 번 보였으며 조급한 성질로 남들보다 앞서서 걷거나 식사 역시 빠르게 하려고 하였으며 이는 소양인의‘恒欲擧而不慾措’하는 性氣를 확인할 수 있었다.
신장 162cm, 체중 58kg으로 키가 큰 편이나 전체적으로 살집이 없어 마른 형태였다. 체간측정 결과는 37-33-30-28-30으로 제 5선에서 제 1선을 향하여 역사다리꼴 형태를 유지하였다.
치료 결과, 凉膈散火湯을 사용한 이후 총 배뇨횟수 및 야간뇨 횟수에서 횟수가 감소하여 호전 양상을 보였으며 1회 배뇨량에서도 호전되는 양상을 보였다. 다만 3월 27일 경 입원 시와 비슷하게 악화되는 경향을 보였는데 당일 야간에 병실 내에서 소란이 있어 외부 요인에 의하여 수면을 취하지 못해 증상이 악화된 것으로 판단된다.

후속연구

둘째, 기질적 질환이 있는 상태에서 초반에 환자의 호전 정도를 예측하기 힘들었으며 이에 따라 초기에 치료 기간 역시 선정하기 어려웠으며 퇴원 이후 Followup을 할 수 없었다는 점이 한계이다.
셋째, 병행치료로 배뇨장애 증상에 효과가 있다고알려진 氣海, 關元, 中極 직접구 치료가 입원날짜인3월 5일부터 시행되어 증상의 개선에 뜸치료 효과를 완전히 배제할 수 없었다는 것이 한계이다.
첫째, 배뇨일지를 작성할 때 환자가 치매로 인하여 정확한 의사소통이 불가능하여 보호자가 대신 배뇨일지를 작성하여 잔뇨감, 요절박 등 주관적인 증상에 대하여 객관적으로 평가하기에 부족한 점이있었다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	신경인성 방광은 무엇인가?	신경인성 방광은 신경계의 손상 또는 질환에 의해 발생하는 배뇨장애로 빈뇨, 야간뇨 등의 저장기능의 상실과 배뇨지연, 세뇨, 불완전 배뇨감, 복부 힘주기등의 배출기능의 상실로 나눌 수 있다1. 여러 신경계 질환에서 신경인성 방광이 나타날 수 있는데 그 중알츠하이머병이나 Lewy body 치매, 전두측두엽 치매(Pick 병)와 같이 치매가 나타나는 질환들에서 흔히 나타난다.
	신경인성 방광은 어떻게 나눌 수 있는가?	신경인성 방광은 신경계의 손상 또는 질환에 의해 발생하는 배뇨장애로 빈뇨, 야간뇨 등의 저장기능의 상실과 배뇨지연, 세뇨, 불완전 배뇨감, 복부 힘주기등의 배출기능의 상실로 나눌 수 있다1. 여러 신경계 질환에서 신경인성 방광이 나타날 수 있는데 그 중알츠하이머병이나 Lewy body 치매, 전두측두엽 치매(Pick 병)와 같이 치매가 나타나는 질환들에서 흔히 나타난다.
	신경인성 방광은 어떻게 치료해야 하는가?	신경인성 방광은 신경계 질환 환자의 삶의 질에적지 않게 영향을 미치며 특히 신경계 질환 환자들에게 상부요로기능의 보존이 매우 중요하기 때문에 배뇨 장애의 치료는 중요하다3. 치료로는 행동치료를 우선으로 하게 되며 약물치료로는 주로 항콜린제를 사용하게 되지만 주 환자층이 노인이고 인식장애 등의 부작용이 나타날 수 있기 때문에 주의하여 치료해야한다. 또한 도뇨법은 그 자체가 요로 감염의 원인이 될 수 있다4.

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소양인(少陽人) 상소증(上消證)으로 진단한 배뇨장애를 호소하는 신경인성 방광 남환 1례
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