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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 기존 연구에서 사용한 서비스평가 중심의 환자만족과는 차별을 두어, 환자 중심성을 평가할 수 있는 환자-의사 커뮤니케이션 만족이 의료이용에 미치는 영향을 분석하였다. 이를 통해 환자만족과 관련한 논의의 범위를 확장하고, 우리나라 보건의료체계와 의료기관에서 환자만족이 갖는 중요성과 함의를 모색해보고자 하였다.
- 한국의료패널을 제외한 나머지 자료들은 패널조사가 아닌 횡단면조사인 점, 그리고 의료이용 및 의료비 지출 자료가 한국의료패널과 비교하여 정교하게 구성되어 있지 못한 제한점이 있다. 이에 본 연구는 미국의 MEPS 자료를 활용한 선행연구들에서 사용한 문항과 동일한 문항을 포함하고 있는 2011년 한국의료패널 자료를 활용하여 환자-의사 커뮤니케이션 만족이 개인의 의료이용에 미치는 영향을 분석하고, 분석결과를 선행연구와 비교하여 논의해 보고자 한다.
- 의료의 질-접근성-비용은 보건의료체계 안에서 상호영향을 주고받으며 유기적 관계를 맺고 있다[19,20]. 이에 본 연구에서는 2011-12년 한국의료패널 자료를 활용하여 환자-의사 커뮤니케이션 만족과 의료이용 간 연관성을 살펴봄으로써, 주로 의료의 ʻ질ʼ 차원에서 논의되어 온 환자만족 관련 논의의 범위를 확장하고, 우리나라 의료기관에서 환자만족이 갖는 중요성과 함의를 모색해보고자 한다.
제안 방법
- Lim[25]의 연구에 근거하여 CCI 지수 17개 질환군에 해당하는 한국의료패널 자체 진단코드를 확인하였고, 각각의 질환군에 따라 가중치 점수를 주고, 가중치의 총합을 기준으로 ‘0점/1점/2점/3점 이상’으로 구분하여 분석하였다.
- 개인 의료이용 관련 요인, 특히 앤더슨 모형에 따라 의료이용 영향요인으로 알려진 성, 연령, 교육수준, 배우자 유무 (이상 소인성 요인), 경제활동, 가구소득, 의료보장 유형, 민간의료보험 유무 (이상 가능요인), 장애유무, 만성질환 유무, 만성질환 중증도, 주관적 건강상태 및 건강행태 (이상 질병요인)를 통제변수로 사용하였다.
- 연령은 ʻ35세 미만/35-44세/45-54세/55-64세/65-74세/75세 이상ʼ 총 6개 그룹으로 구분하였고, 교육수준은 최종학력을 기준으로 ʻ초졸 이하/중졸/고졸/대졸 이상ʼ으로 구분하였다. 경제활동은 ʻ경제활동 참여 유/무ʼ로 구분하였고, 가구소득은 총 가구소득을 가구원 수의 제곱근으로 나눈 동등화 가구소득으로 5분위로 구분하였고, 가중치는 적용하지 않았다. 의료보장 유형은 건강보험과 의료급여로 구분하여 사용하였다.
- 본 연구대상자의 의료이용 분포를 살펴보면 평균보다 분산이 매우 큰 과대산포가 관찰되고 있으므로( 참고), 본 연구에서는 음이항 분포를 가정한 GLM 분석을 적용하였다.
- 본 연구에서는 음이항(Negative Binomial) 분포를 가정하고 로그 연결함수를 적용한 일반화선형회귀(Generanlized Linear Regression: GLM) 분석을 통해 환자-의사 커뮤니케이션 만족이 의료이용에 미치는 영향을 분석하였다. 의료이용 횟수와 같은 가산변수에 적합한 포아송 분포의 기본 가정 중 평균과 분산이 동일하다는 가정은 포아송 분포를 적용하고자 할 때 가장 큰 제한점이 될 수 있다.
- 연구대상자의 2011년과 2012년 의료이용 현황을 살펴보았다. 2011년 응급/입원/외래 서비스 중 한 번이라도 이용을 한 9,325명 중 2012년에도 의료이용을 한 사람은 총 8,660명(92.
- 종속변수인 개인의 의료이용은 2012년 응급실 방문횟수, 입원횟수와 재원일수, 그리고 외래방문횟수로 구분하여 사용하였다. 외래서비스의 경우 의료기관 종별에 따라 환자의 자유로운 의료이용이 제한되므로, 분석 시 외래이용 전체와 더불어 의료기관 종별로 세분화하여 분석하였다. 종합전문병원과 종합병원은 ʻ종합병원급 이상ʼ, 병원, 치과/한방병원 및 노인요양병원은 ʻ병원급ʼ, 그리고 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원은 ʻ의원급ʼ으로 구분하였다.
- 우리나라는 개별 의료기관의 서비스평가 중심으로 진행된 환자만족도 조사의 영향으로 의료의 질 측면에서 환자중심성을 보여줄 수 있는 환자만족에 관한 논의가 외국과 비교하여 상대적으로 제한적이었다. 이에 본 연구에서는 기존 연구에서 사용한 서비스평가 중심의 환자만족과는 차별을 두어, 환자 중심성을 평가할 수 있는 환자-의사 커뮤니케이션 만족이 의료이용에 미치는 영향을 분석하였다. 이를 통해 환자만족과 관련한 논의의 범위를 확장하고, 우리나라 보건의료체계와 의료기관에서 환자만족이 갖는 중요성과 함의를 모색해보고자 하였다.
- 종속변수인 개인의 의료이용은 2012년 응급실 방문횟수, 입원횟수와 재원일수, 그리고 외래방문횟수로 구분하여 사용하였다. 외래서비스의 경우 의료기관 종별에 따라 환자의 자유로운 의료이용이 제한되므로, 분석 시 외래이용 전체와 더불어 의료기관 종별로 세분화하여 분석하였다.
- [2]의 연구는 본 연구와 연구설계 및 분석방법에서 가장 유사한 연구였다. 패널조사인 MEPS의 장점을 살려 환자만족이 조사 이후의 의료이용과 의료비지출에 미치는 영향을 분석하였고, 환자만족은 환자-의사 커뮤니케이션과 관련한 ʻ경청/쉬운 설명/환자존중/충분한 진료시간ʼ 4개의 문항과 전반적 만족도 문항을 모두 합산한 뒤, 가중평균값을 산출하여 분석에 활용하였다. 연구결과, 환자만족이 낮은 집단 대비 높은 집단에서 응급실 방문은 줄었으나, 입원과 총의료비 지출 및 처방약 구매금액이 증가한 것으로 나타났다.
대상 데이터
- 본 연구에서 사용한 2011년 한국의료패널 조사에서 환자-의사 커뮤니케이션 만족은 의사의 경청, 이해하기 쉬운 설명, 충분한 진료시간 및 환자존중 4개의 문항으로 구성되었고, 모든 문항은 ʻ1. 매우 그렇다ʼ에서 ʻ4.
- 본 연구에서 사용한 자료는 한국의료패널 2011-2012년 자료이다. 한국의료패널은 국내에서 진행되고 있는 보건의료 관련 패널조사 중 개인과 가구의 의료이용 및 의료비 지출 관련 정보를 매우 구체적으로 포함하고 있는 자료로, 현재 2016년 13차 조사자료까지 공개되어 있다.
- 본 연구의 관심변수인 환자-의사 커뮤니케이션 만족과 관련한 문항은 2011년에 단 한 차례 조사되었다. 이에 본 연구는 2011년 자료와 더불어 패널 자료의 특성을 살리기 위하여 2012년 의료이용 자료를 사용하였다. 환자만족은 부가조사에 포함된 부분으로 분석대상은 만 18세 이상 해당 문항에 응답한 11,762명 (대리응답 및 모름/무응답 제외) 중 2011년 응급, 입원 및 외래 이용경험이 모두 없는 경우(1,758명)와 2012년 조사 미참여자(678명) 등을 제외한 총 9,325명이다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서 활용한 문항의 출처인 CAHPS 문항은 입원환자를 대상으로 하고 있으나, 본 연구에서는 분석대상으로 입원뿐 아니라 응급, 외래서비스 중 한 번이라도 경험을 한 응답자들을 모두 포함하였다. 하지만 동일한 문항을 사용한 MEPS의 경우 입원환자로 응답자를 제한하지 않았고, MEPS를 활용한 선행연구들 역시 연구대상자를 입원환자로 제한하지 않았다.
- 이에 본 연구는 2011년 자료와 더불어 패널 자료의 특성을 살리기 위하여 2012년 의료이용 자료를 사용하였다. 환자만족은 부가조사에 포함된 부분으로 분석대상은 만 18세 이상 해당 문항에 응답한 11,762명 (대리응답 및 모름/무응답 제외) 중 2011년 응급, 입원 및 외래 이용경험이 모두 없는 경우(1,758명)와 2012년 조사 미참여자(678명) 등을 제외한 총 9,325명이다.
이론/모형
- Nasir & Okunrintemi [14]의 연구는 2010-2013년 MEPS 자료를 활용하였고, Fenton et al.[2]에서 활용한 4문항을 ʻ의사-환자 커뮤니케이션ʼ 변수로 사용, 분석하였다. 분석결과, 환자만족이 낮은 집단 대비 높은 집단에서 응급실 방문과 연간 의료비 지출이 감소한 것으로 나타났다.
- 또한, 분석결과는 해석의 용이함을 위해 지수화된 회귀계수를 사용하였고, Lee[30]과 Jeon et al.[31]의 연구를 따라 IRR(incidence rate ratio) 값으로 해석하였다. 모든 분석은 SAS version 9.
- 의료보장 유형은 건강보험과 의료급여로 구분하여 사용하였다. 만성질환 중증도는 Charlson comorbidity index(이하 CCI 지수)를 활용하였다. Lim[25]의 연구에 근거하여 CCI 지수 17개 질환군에 해당하는 한국의료패널 자체 진단코드를 확인하였고, 각각의 질환군에 따라 가중치 점수를 주고, 가중치의 총합을 기준으로 ‘0점/1점/2점/3점 이상’으로 구분하여 분석하였다.
- 의사-환자 커뮤니케이션 만족은 선행연구[2,7,8,14]와 동일하게 4문항의 평균점수를 산출하여 사용하였고, 문항의 원출처인 H-CAHPS®의 권고와 선행연구[7,14]에 따라 ʻ3.
성능/효과
- 분석결과, 환자-의사 커뮤니케이션 만족은 외래이용 횟수에만 유의하게 정(+)의 영향을 주고 있었다 (<표 4>참고). 개인의 의료이용에 영향을 주는 다른 조건이 동일할 때, 환자만족도의 10% 증가는 외래이용량을 약 5.7% 증가시키는 것으로 나타났다. 외래이용을 의료기관 종별로 나누어 살펴보았을 때, 환자-의사 커뮤니케이션 만족은 의원급에서만 유의하였다.
- 남성보다는 여성이 외래이용을 더 많이 하였고, 35세 미만 연령집단 대비 45세 이상에서 연령층이 높아질수록 외래이용이 증가하였다. 건강보험가입자 대비 의료급여자인 경우, 만성질환이 있는 경우, 중증도가 높아질수록, 주관적 건강상태가 ʻ나쁜ʼ 경우, 그리고 현재 흡연을 하는 경우 외래이용을 더 많이 하는 것으로 나타났다.
- 7% 정도 낮았다. 건강수준 변수도 종합병원급 이상 외래이용과 관련이 있었는데, 건강이 안 좋을수록, 즉 장애가 있거나 만성질환이 있거나 중증도가 높을수록 종합병원급 이상 외래이용을 많이 하는 것으로 나타났다. 건강수준 중 주관적 건강상태가 ʻ나쁨ʼ인 경우에도 ʻ좋음ʼ 대비 종합병원급 이상 외래이용이 많았다.
- 연령대가 높거나, 교육수준이 낮거나, 가구소득이 적은 경우, 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 환자만족이 높았다. 또한, 경제활동을 하고 있지 않거나, 의료급여인 경우, 또는 민간보험이 없는 경우에도 환자만족이 유의하게 높았다. 건강수준과 관련해서는 장애 또는 만성질환이 있거나 중증도가 높은 경우에 환자만족이 높게 나타났다.
- 먼저, 우리나라 일반인의 환자-의사 커뮤니케이션 만족 수준을 살펴본 결과, 연령, 교육수준, 가구소득, 의료보장 유형과 건강수준에 따라 환자만족에 차이가 있음을 확인하였다. 연령이 높을수록, 낮은 교육수준, 가구소득이 적거나 의료급여자인 경우, 건강수준이 안 좋은 경우 환자만족이 더 높은 것으로 나타났다.
- 환자만족과 외래, 특히 의원급 외래이용과의 관계는 분석변수 중 CCI 점수에 따른 의료이용 차이와도 관련이 있을 수 있다. 본 연구에서 CCI 지수가 높은, 즉 중증도가 높은 경우, 전문적 치료가 필요함에 따라 의원보다는 종합병원급 이상의 의료이용이 더 많았다. 이는 병이 위중하거나, 혹은 응급 상황의 경우, 외래의료기관 선택 시 의료이용 과정 중에 발생한 의사-환자 간 커뮤니케이션을 중심으로 한 환자경험보다는 질병치료와 관련한 객관적 항목들, 예를 들어 병원 또는 의사의 명성, 의료기관 규모 및 각종 객관적, 임상적 질 지표 등이 더 중요한 선택요인이 된다는 점을 보여준다.
- [7]은 심혈관질환 환자집단을 대상으로 의사-환자 커뮤니케이션 측면의 환자만족이 건강결과에 미치는 영향을 살펴본 논문이다. 분석결과 환자만족이 높은 집단은 낮은 집단과 비교할 때 주관적 건강수준이 높고, 근거중심의 양질의 의료서비스를 이용함에 따라 의료이용 및 의료비 지출이 감소하는 것으로 나타났다. 이들 연구에서 사용한 환자만족 변수의 구성방식이나 명칭은 조금씩 차이가 있었으나, 사용된 문항들은 모두 MEPS의 환자경험영역에 포함된 환자-의사 커뮤니케이션 관련 문항이라는 공통점이 있다.
- 분석결과, 환자-의사 커뮤니케이션 만족은 외래이용 횟수에만 유의하게 정(+)의 영향을 주고 있었다 (참고).
- [2]에서 활용한 4문항을 ʻ의사-환자 커뮤니케이션ʼ 변수로 사용, 분석하였다. 분석결과, 환자만족이 낮은 집단 대비 높은 집단에서 응급실 방문과 연간 의료비 지출이 감소한 것으로 나타났다. Jerant et al.
- 분석에 포함한 다른 변수 중 개인의 외래이용 횟수에 영향을 주는 변수로는 성별과 연령대, 교육수준, 의료보장 유형, 민간의료보험 보유, 만성질환 보유, 중증도 지수 및 주관적 건강상태와 현재 흡연인 것으로 나타났다. 남성보다는 여성이 외래이용을 더 많이 하였고, 35세 미만 연령집단 대비 45세 이상에서 연령층이 높아질수록 외래이용이 증가하였다.
- 어떤 의료기관을 이용하는지, 즉 외래기관 종별에 따라 외래이용 횟수에 유의한 영향을 주는 변수들이 다르게 나타났다. 종합병원급 이상에서는 연령이 높아질수록, 총 가구소득이 높을수록, 의료급여인 경우, 외래이용이 증가하는 것으로 나타났다.
- Yoon[18]의 연구는 환자만족과 환자의 치료 관련 의사결정 참여를 구분하여 사용하였다. 연구결과, 환자만족은 치료 의사결정 참여 뿐 아니라, 개인의 주관적 건강수준과 건강상태에 따른 삶의 질을 높이는 것으로 나타났다. Lee & Choi[6]의 연구는 의료 커뮤니케이션 관점에서 환자만족을 활용, 그 효과를 분석한 논문이다.
- 패널조사인 MEPS의 장점을 살려 환자만족이 조사 이후의 의료이용과 의료비지출에 미치는 영향을 분석하였고, 환자만족은 환자-의사 커뮤니케이션과 관련한 ʻ경청/쉬운 설명/환자존중/충분한 진료시간ʼ 4개의 문항과 전반적 만족도 문항을 모두 합산한 뒤, 가중평균값을 산출하여 분석에 활용하였다. 연구결과, 환자만족이 낮은 집단 대비 높은 집단에서 응급실 방문은 줄었으나, 입원과 총의료비 지출 및 처방약 구매금액이 증가한 것으로 나타났다. 반면 2003년도 MEPS 자료를 활용한 Fu & Wang[24]의 연구에서는 양질의 의료서비스를 받기 위해 개인은 더 많은 의료비용을 감당할 것이라고 가정하였으나, 결과는 유의하지 않았다.
- 일반적 특성에 따른 환자-의사 커뮤니케이션 만족의 차이는 성별과 배우자 유무를 제외하고 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 연령대가 높거나, 교육수준이 낮거나, 가구소득이 적은 경우, 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 환자만족이 높았다. 또한, 경제활동을 하고 있지 않거나, 의료급여인 경우, 또는 민간보험이 없는 경우에도 환자만족이 유의하게 높았다.
- 의원급의 경우 종합병원급 이상의 외래이용을 설명하는 변수와 매우 유사하였지만, 관계의 방향이나 크기는 차이가 있었다. 연령이 높아질수록 외래이용이 증가하는 것은 종합병원급과 동일하지만, 35세 미만 젊은 연령층과 비교할 때 의원급에서 연령에 따른 의료이용량 증가가 더 적게 나타났다. 여성인 경우, 외래이용 시 의원급을 더 많이 이용하고 있어서 종합병원급 이상 의료이용과는 반대의 결과가 나타났다.
- 먼저, 우리나라 일반인의 환자-의사 커뮤니케이션 만족 수준을 살펴본 결과, 연령, 교육수준, 가구소득, 의료보장 유형과 건강수준에 따라 환자만족에 차이가 있음을 확인하였다. 연령이 높을수록, 낮은 교육수준, 가구소득이 적거나 의료급여자인 경우, 건강수준이 안 좋은 경우 환자만족이 더 높은 것으로 나타났다. 이러한 특성은 선행연구에서 비교적 의료이용이 많은 집단으로 보고되는 특성과 매우 유사한 결과로 환자-의사 커뮤니케이션 만족과 의료이용이 밀접한 관계가 있음을 유추할 수 있다.
- [21]은 환자만족이 의료이용에 미치는 영향은 진료가 이루어지는 맥락적 요인에 따라 달라질 수 있다고 주장하였다. 이상 3편의 논문들은 공통적으로 환자만족-의료이용 간 양방향 관계를 분석하였고, 분석결과, 만족스러운 진료는 환자로 하여금 더 자주, 혹은 다시 의료를 이용하도록 유도하지만, 잦은 의료방문을 통해 환자의 기대수준이 더 높아짐에 따라 이전과 같은 만족을 경험하지 못한다는 결론을 내리고 있다.
- 일반적 특성에 따른 환자-의사 커뮤니케이션 만족의 차이는 성별과 배우자 유무를 제외하고 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 연령대가 높거나, 교육수준이 낮거나, 가구소득이 적은 경우, 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 환자만족이 높았다.
- 어떤 의료기관을 이용하는지, 즉 외래기관 종별에 따라 외래이용 횟수에 유의한 영향을 주는 변수들이 다르게 나타났다. 종합병원급 이상에서는 연령이 높아질수록, 총 가구소득이 높을수록, 의료급여인 경우, 외래이용이 증가하는 것으로 나타났다. 초등학교 이하 저학력인 경우, 종합병원급 이상 외래이용은 약 13.
- 한편, 환자-의사 커뮤니케이션 만족을 세부문항으로 나누어 살펴본 결과, ʻ충분한 진료시간ʼ과 ʻ존중ʼ에 대한 만족이 낮았다. 진료시간의 경우 27.
- 환자-의사 커뮤니케이션 만족의 세부내용 중 만족도가 가장 낮은 항목은 ʻ진료시간ʼ (ʻ충분하지 않았다ʼ 27.2%, 평균 1.80점)이었으며, ʻ존중ʼ 과 관련한 만족도가 낮았다(ʻ존중하지 않았다ʼ 12.2%, 평균 1.97점). 이러한 결과는 우리나라의 진료 현실이 그대로 반영된 것으로 보인다.
- 외래이용을 의료기관 종별로 나누어 살펴보았을 때, 환자-의사 커뮤니케이션 만족은 의원급에서만 유의하였다. 환자만족이 높아질수록 의원급의 외래이용 횟수는 약 5.8% 증가하였다.
- [8]의 연구는 환자만족과 예방의료 서비스 이용 간의 관계를 살펴본 연구이다. 환자만족이 높은 경우, 독감예방접종, 대장암, 자궁경부암, 유방암 및 전립샘암 검진과 같은 예방서비스 이용 가능성이 높아졌으나, 개인의 인구사회학적 특성, 건강수준 등을 보정할 경우 연관성의 크기가 변하거나, 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다.
후속연구
- 한편 제2기 한국의료패널로의 개편에서 환자중심성 관련 조사영역 포함을 위한 논의가 이루어지고 있다[36]. 개인의 연간 의료이용 행태가 상세하게 조사, 구축되고 있는 한국의료패널의 장점을 고려할 때, 환자-의사 커뮤니케이션 만족 조사가 추후 지속적으로 이루어진다면 연구범위를 더 확장함으로써 환자-의사 커뮤니케이션과 관련한 다양한 실증연구결과가 축적되고, 이를 통해 환자경험, 나아가 환자중심성과 관련한 정책적 논의가 더 활발해지길 기대한다.
- 또한 본 연구에서 활용한 환자만족 문항은 2011년 단 한 차례 한국의료패널 조사항목에 포함되었던 것으로, 전반적인 환자-의사 커뮤니케이션 만족의 추이와 의료이용 간 관계를 살펴보지 못한 점이다. 단면조사의 한계를 최대한 보정하기 위하여 의료이용 자료는 다음 해의 의료이용을 분석에 사용하긴 하였지만, 환자만족의 측정 자체가 정교하지 못한 상태에서 본 연구결과를 일반화하기에는 무리가 있다.
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