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문제 정의
- 치매노인 돌봄 과정에서 배우자가 경험하게 되는 신체적, 정신적, 사회적 측면의 돌봄 경험은 배우자가 생활하고 있는 환경의 영향을 받기 때문에[19] 이에 대한 고려가 필요하다. 따라서 본 연구는 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인들을 보다 포괄적으로 이해하기 위해 생태학적 이론[18]을 적용하여 살펴보고자 한다. 다차원적인 접근을 통해 건강 관련 삶의 질 영향요인에 대해 살펴봄으로써 이에 대한 이해를 높일 뿐만 아니라 치매노인 배우자의 돌봄 역할 수행과 적응을 지원하고 삶의 질 향상을 위한 적절한 중재개발의 기틀을 마련할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 재가 치매노인 배우자를 대상으로 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 2015년 지역사회건강조사 원시자료를 이용한 이차 자료분석의 서술적 조사연구이다.
- 본 연구는 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질과 이에 영향을 주는 요인을 파악하기 위해 수행되었다. 본 연구결과 치매노인과 거주하는 배우자의 건강 관련 삶의 질은 0.
- 본 연구의 목적은 재가 치매노인 배우자를 대상으로 생태체계적 관점에서 건강 관련 삶의 질 예측요인을 파악하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 한편, 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질에 가족과의 관계는 영향을 주지 않았으며 오히려 지역사회체계 요인인 이웃과의 연락빈도가 중요한 영향요인으로 나타났다. 이는 예전과 다른 가족관계 변화를 시사하는 바이다. 즉 가족에게 의지하기보다는 본인의 신체활동 여부나 이웃과의 관계가 중요하다는 것을 확인하였다.
- 치매노인의 증가와 함께 이들을 돌보는 가족, 특히 배우자의 수가 증가하면서 이들의 삶의 질 향상에 대한 중요성이 강조되고 있다. 이에 본 연구는 재가 치매 노인 배우자의 건강 관련 삶의 질과 영향 요인을 파악하였다. 본 연구결과 재가 치매노인배우자의 건강 관련 삶의 질은 일반 노인에 비해 다소 낮았으며, 개인체계 요인인 지각된 건강상태과 신체활동, 지역사회체계 요인인 이웃과의 연락빈도, 그 외 스트레스 인지와 우울 등이 영향을 주는 것으로 확인되었다.
제안 방법
- 대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 주요 변인을 확인하기 위해 건강 관련 삶의 질에 유의한 차이를 보인 변수를 예측요인으로 하여 위계적 다중회귀분석을 시행하였다. 1단계로 개인체계 요인 특성 중 인구사회학적 변수인 연령, 직업상태, 월 가구소득을 투입하였다. 분석결과 직업이 있는 경우, 월가구소득이 높을수록 건강 관련 삶의 질이 높았고, 설명력은 5.
- 001). 2단계로 개인체계 요인 특성 중건강 관련 변수인 음주, 수면시간, 신체활동, 만성질환 수, 스트레스 인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태를 투입하였다. 분석결과 1단계에서 유의한 변수였던 월 가구소득이 유의하지 않은 것으로 나타났다.
- 대상자의 가족체계 요인은 가족, 친척과의 연락 빈도로 구성하였으며 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였다.
- 대상자의 건강 관련 특성은 흡연, 음주 빈도, 수면시간, 신체활동, 만성질환 개수, 지각된 스트레스, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태 등으로 구성하였다. 흡연은 현재흡연자, 과거흡연자, 비흡연자로 구분하였고, 음주 빈도는 연간음주 문항을 이용하여 비음주, 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였으며, 수면시간은 5시간 이하, 6시간 이상 8시간 이하, 9시간 이상으로 분류하였다.
- 대상자의 인구사회학적 특성은 연령, 성별, 교육수준, 직업 상태, 월 가구소득으로 구성하였다. 연령은 65~74세, 75세 이상으로 전기 ․ 후기노인으로 분류하였고, 교육수준은 최종학력과 졸업 여부 문항을 이용하여 무학, 초등학교 졸업 이하, 중학교 졸업 이하, 고등학교 졸업 이하와 대학교 졸업 이상으로 분류하였다.
- 대상자의 지역사회체계 요인은 이웃과의 연락 빈도, 친구와의 연락 빈도, 사회활동 참여 여부, 거주기간으로 구성하였다. 이웃, 친구와의 연락빈도는 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였고, 사회활동 참여 여부는 종교활동, 친목활동, 여가활동, 자선단체 활동 중 한 가지라도 참여한 경우 사회활동을 참여하는 것으로 구분하였고, 거주기간은 현재 살고 있는 시․ 군 ․ 구 거주기간으로 10년 미만, 10~19년, 20년 이상으로 구분하였다.
- 신체활동은 격렬한 신체활동과 중등도 신체활동, 걷기문항을 이용하였으며, 격렬한 신체활동은 일주일에 3일 이상 20분 이상 실시하는 경우, 중등도 신체활동은 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우, 걷기는 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우로 하였으며, 세 가지 중 하나라도 해당하는 경우는 신체활동을 하는 것으로 분류하였다. 만성질환 개수는 5개 만성질환(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 관절염, 천식)에 대하여 의사로부터 진단을 받은 질환의 수로 없음, 1개, 2개, 3개 이상으로 분류하였다. 지각된 스트레스는 평소 일상생활 중에 스트레스를 ‘조금 또는 거의 느끼지 않는다’고 응답한 경우를 비인지, ‘대단히 많이 또는 많이 느낀다’고 응답한 경우를 인지로 분류하였으며, 우울감은 최근 1년 동안 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도로 슬픔이나 절망감을 느꼈다고 응답한 경우를 우울감이 있는 것으로 분류하였다.
- 흡연은 현재흡연자, 과거흡연자, 비흡연자로 구분하였고, 음주 빈도는 연간음주 문항을 이용하여 비음주, 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였으며, 수면시간은 5시간 이하, 6시간 이상 8시간 이하, 9시간 이상으로 분류하였다. 신체활동은 격렬한 신체활동과 중등도 신체활동, 걷기문항을 이용하였으며, 격렬한 신체활동은 일주일에 3일 이상 20분 이상 실시하는 경우, 중등도 신체활동은 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우, 걷기는 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우로 하였으며, 세 가지 중 하나라도 해당하는 경우는 신체활동을 하는 것으로 분류하였다. 만성질환 개수는 5개 만성질환(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 관절염, 천식)에 대하여 의사로부터 진단을 받은 질환의 수로 없음, 1개, 2개, 3개 이상으로 분류하였다.
- 대상자의 지역사회체계 요인은 이웃과의 연락 빈도, 친구와의 연락 빈도, 사회활동 참여 여부, 거주기간으로 구성하였다. 이웃, 친구와의 연락빈도는 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였고, 사회활동 참여 여부는 종교활동, 친목활동, 여가활동, 자선단체 활동 중 한 가지라도 참여한 경우 사회활동을 참여하는 것으로 구분하였고, 거주기간은 현재 살고 있는 시․ 군 ․ 구 거주기간으로 10년 미만, 10~19년, 20년 이상으로 구분하였다.
- 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질 요인은 생태체계이론에 근거하여 개인체계 요인, 가족체계 요인, 지역사회체계요인으로 구성하였으며[18], 개인체계 요인은 하위 구성요소로 인구사회학적 특성과 건강 관련 특성으로 구분하였다.
- 지각된 건강상태와 지각된 구강건강상태는‘매우 좋음, 좋음’은 좋음으로, ‘보통’은 보통으로, ‘나쁨, 매우 나쁨’은 나쁨으로 분류하였다.
- 지각된 스트레스는 평소 일상생활 중에 스트레스를 ‘조금 또는 거의 느끼지 않는다’고 응답한 경우를 비인지, ‘대단히 많이 또는 많이 느낀다’고 응답한 경우를 인지로 분류하였으며, 우울감은 최근 1년 동안 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도로 슬픔이나 절망감을 느꼈다고 응답한 경우를 우울감이 있는 것으로 분류하였다.
- 0프로그램을 이용하여 원시자료의 표본설계특성을 고려한 복합표본설계(complex sampling design)방법으로 분석하였다. 질병관리본부의 복합표본설계 자료분석 지침에 따라 층화변수, 집락변수, 가중치를 이용하였으며, 가중치의 경우 모집단 추정을 위해 개인가중치를 적용하였다. 대상자의 개인체계 요인, 가족체계 요인, 지역사회체계 요인 관련 특성은 빈도 분석하였고, 각 생태체계 요인 관련 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 차이는 t-test와 ANOVA로 검정하였고, ANOVA 결과에서 유의한 변수는 사후 검정으로 Scheffétest를 이용하여 추가분석을 하였다.
- 대상자의 건강 관련 특성은 흡연, 음주 빈도, 수면시간, 신체활동, 만성질환 개수, 지각된 스트레스, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태 등으로 구성하였다. 흡연은 현재흡연자, 과거흡연자, 비흡연자로 구분하였고, 음주 빈도는 연간음주 문항을 이용하여 비음주, 월 1회 이하, 월 2~4회, 월 5회 이상으로 분류하였으며, 수면시간은 5시간 이하, 6시간 이상 8시간 이하, 9시간 이상으로 분류하였다. 신체활동은 격렬한 신체활동과 중등도 신체활동, 걷기문항을 이용하였으며, 격렬한 신체활동은 일주일에 3일 이상 20분 이상 실시하는 경우, 중등도 신체활동은 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우, 걷기는 일주일에 5일 이상 30분 이상 실시하는 경우로 하였으며, 세 가지 중 하나라도 해당하는 경우는 신체활동을 하는 것으로 분류하였다.
대상 데이터
- 2015년 조사에 참여한 대상자는 228,558명이었으며, 본 연구에서는 노인부부가구 중 치매 환자와 와 동거하고 있는 배우자 541명을 최종 분석에 이용하였다.
- 지역사회건강조사는 지역보건의료 계획을 수립 및 평가하기 위해 비교 가능한 지역건강통계를 생산하고자 2008년부터 매년 19세 이상의 성인을 대상으로 전국 253개 보건소에서 실시되고 있다. 본 연구에서는 질병관리본부의 원시자료 공개 및 관리규정에 의거하여 2015년 지역사회건강조사 원시자료를 제공받아 활용하였다[20]. 질병관리본부의 지역사회건강조사홈페이지(https://chs.
데이터처리
- 대상자의 개인체계 요인, 가족체계 요인, 지역사회체계 요인 관련 특성은 빈도 분석하였고, 각 생태체계 요인 관련 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 차이는 t-test와 ANOVA로 검정하였고, ANOVA 결과에서 유의한 변수는 사후 검정으로 Scheffétest를 이용하여 추가분석을 하였다. 건강 관련 삶의 질 예측요인 파악하기 위해 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 통계적 유의수준은 p<.
- 질병관리본부의 복합표본설계 자료분석 지침에 따라 층화변수, 집락변수, 가중치를 이용하였으며, 가중치의 경우 모집단 추정을 위해 개인가중치를 적용하였다. 대상자의 개인체계 요인, 가족체계 요인, 지역사회체계 요인 관련 특성은 빈도 분석하였고, 각 생태체계 요인 관련 특성에 따른 건강 관련 삶의 질 차이는 t-test와 ANOVA로 검정하였고, ANOVA 결과에서 유의한 변수는 사후 검정으로 Scheffétest를 이용하여 추가분석을 하였다. 건강 관련 삶의 질 예측요인 파악하기 위해 위계적 다중회귀분석을 실시하였다.
- 대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 주요 변인을 확인하기 위해 건강 관련 삶의 질에 유의한 차이를 보인 변수를 예측요인으로 하여 위계적 다중회귀분석을 시행하였다. 1단계로 개인체계 요인 특성 중 인구사회학적 변수인 연령, 직업상태, 월 가구소득을 투입하였다.
- 수집된 자료는 IBM SPSS/WIN Statistics 20.0프로그램을 이용하여 원시자료의 표본설계특성을 고려한 복합표본설계(complex sampling design)방법으로 분석하였다. 질병관리본부의 복합표본설계 자료분석 지침에 따라 층화변수, 집락변수, 가중치를 이용하였으며, 가중치의 경우 모집단 추정을 위해 개인가중치를 적용하였다.
이론/모형
- 대상자의 건강 관련 삶의 질은 Euro Quality of Life Ques-tionnaire 5-Dimensional Classification (EQ-5D)로 측정하였다. 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증/불편, 불안/우울의 5개 영역으로 구성되어 있으며, ‘어려움이 없다’, ‘다소 어려움이 있다’, ‘매우 어려움이 있다’의 3개 수준으로 구분되어 있다.
- EQ-5D 도구는 추후 다른 도구들과 비교분석이 용이하도록 5개 영역 각각의 수준에 가중치를 부여하여 건강상태를 정량적인 단일 값으로 표현한 Index 값을 계산한다. 본 연구에서는 질병관리본부의 질 가중치[21]에서 제시한 공식을 이용하여 EQ-5D Index 값을 구하였다. EQ-5D Index의 범위 값은 산출공식에 의해 5개 영역 모두에서 문제가 없을 때 1이며, 5개 영역 모두에서 심각한 문제가 있을 때 -1로 EQ-5D Index의 가능한 범위는 -1에서 1이다.
성능/효과
- 2단계에서 유의했던 직업상태, 신체활동, 스트레스 인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태의 유의성은 유지되었으며, 3단계 모델의 설명력은 27.0%로 증가하였다(F=14.90, p<.001).
- 001). 3단계에는 지역사회체계 요인 특성 중 이웃과의 연락빈도, 친구와의 연락빈도, 사회활동참여를 추가 투입하였고, 이웃과의 연락빈도만 유의하게 나타났다. 2단계에서 유의했던 직업상태, 신체활동, 스트레스 인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태의 유의성은 유지되었으며, 3단계 모델의 설명력은 27.
- 5%로 나타났다. 건강 관련 특성으로 비흡연자가 61.9%였고, 비음주자는 65.3%로 나타났다. 대상자의 60.
- 3%로 나타났다. 대상자의 60.2%가 하루 6시간에서 8시간의 수면을 하는 것으로 나타났으며, 신체활동을 하는 대상자는 41.0%였고, 만성질환이 없는 대상자는 22.5%로 대상자 대부분이 만성질환을 가지고 있었으며 1개의 만성질환을 가지고 있는 경우가 35.7%로 가장 많았다. 스트레스를 인지하고 있는 대상자는 42.
- 1%로 가장 많았다. 대상자의 79.1%가 직업이 없는 것으로 나타났고, 월 가구소득은 100만원 미만이 77.5%로 나타났다. 건강 관련 특성으로 비흡연자가 61.
- 대상자의 건강 관련 삶의 질은 평균 0.74점으로 나타났다. EQ-5D의 영역 별로 살펴보면, 운동능력에서 55.
- 이에 본 연구는 재가 치매 노인 배우자의 건강 관련 삶의 질과 영향 요인을 파악하였다. 본 연구결과 재가 치매노인배우자의 건강 관련 삶의 질은 일반 노인에 비해 다소 낮았으며, 개인체계 요인인 지각된 건강상태과 신체활동, 지역사회체계 요인인 이웃과의 연락빈도, 그 외 스트레스 인지와 우울 등이 영향을 주는 것으로 확인되었다. 따라서 이들이 치매 노인의 부양에서 벗어나 스스로의 건강을 살피고 신체활동을 하며 사회적 관계를 지속할 수 있도록 도와주는 사회적 지원이 필요할 것이다.
- 본 연구는 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질과 이에 영향을 주는 요인을 파악하기 위해 수행되었다. 본 연구결과 치매노인과 거주하는 배우자의 건강 관련 삶의 질은 0.74점이었다. 본 연구와 같은 공식으로 계산된 선행연구를 살펴보면, 국민건강영양조사에서 65세 이상 일반노인의 건강 관련 삶의 질은 0.
- 신체활동여부도 대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타나 선행연구와 유사한 결과를 보였다[26]. 본 연구결과, 신체활동을 하는 경우 그렇지 않은 경우보다 건강 관련삶의 질이 높았으며, 이는 치매 환자의 돌봄제공자가 부양에서 벗어나 신체활동 등을 하는 독립적인 시간을 갖는 것은 그들의 삶의 질을 향상시키는데 중요한 역할을 하는 것을 반영하는 결과로 볼 수 있다[26]. 그러나 치매 노인과 거주하는 경우 지속적인 수발로 인해 신체활동을 하는 시간을 갖는 것이 쉽지 않은 현실이며, 가족 부양자가 스스로를 돌보며 지속적인 부양을 할수 있도록 도와주는 공적인 제도 역시 부족한 실정이다[27].
- 그러나 우리나라 노인들은 다른 연령에 비해 본인의 건강상태를 주관적으로 좋지 않은 것으로 생각하는 비율이 높다[22]. 본연구에서도 본인의 건강상태를 좋지 않다고 응답한 경우가 67.3%로 높게 나타났으며, 이는 일반 노인이 자신의 건강상태를 나쁘다고 생각하는 비율 33.5%[22]보다 높은 비중을 차지해 이들의 주관적 건강상태가 더 좋지 않음을 확인하였다. 치매 노인을 돌보는 배우자도 노인연령으로 스스로를 돌보고 부양을 받아야 하는 연령이지만 치매노인을 돌보면서 그렇지 못하는 상황에 놓여있다[19].
- 2단계로 개인체계 요인 특성 중건강 관련 변수인 음주, 수면시간, 신체활동, 만성질환 수, 스트레스 인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태를 투입하였다. 분석결과 1단계에서 유의한 변수였던 월 가구소득이 유의하지 않은 것으로 나타났다. 신체활동, 스트레스인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태가 건강 관련 삶의 질에 유의한 영향을 주었으며, 설명력은 24.
- 7%로 가장 많았다. 스트레스를 인지하고 있는 대상자는 42.7%였고, 우울감을 느끼는 대상자는 17.2%를 차지하였으며, 자신의 건강상태를 67.3%가 나쁘다고 여기고 있었고, 자신의 구강건강상태를 나쁘다고 인식한 대상자가 68.8%를 차지하였다.
- 신체활동, 스트레스인지, 우울감, 지각된 건강상태, 지각된 구강건강상태가 건강 관련 삶의 질에 유의한 영향을 주었으며, 설명력은 24.0%로 증가하였다(F=16.28, p<.001).
- 1%였다. 일상활동의 문제가 없는 대상자가 47.0%, 통증/불편에 다소 문제가 있는 대상자가 50.2%, 불안/우울에 문제가 없는 대상자가 59.5%로 나타났다(Table 2).
- 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 주는 요인으로는 개인체계 요인인 지각된 건강상태와 신체활동여부가 가장 큰 영향을 미쳤고 지역사회체계 요인인 이웃과의 연락빈도 순으로 나타났으며 그 외 스트레스 인지와 우울 등이 영향요인으로 파악되었다.
- 이는 예전과 다른 가족관계 변화를 시사하는 바이다. 즉 가족에게 의지하기보다는 본인의 신체활동 여부나 이웃과의 관계가 중요하다는 것을 확인하였다. 치매노인 부양자의 사회적 지지망이 확고한 경우 정서적 지지와 다양한 정보 등을 제공받게 되며, 이는 부양 스트레스를 완화시켜 돌봄제공자의 삶의 질에 긍정적인 영향을 미친다고 하였다[12].
- 최종 모델에서 재가 치매 환자배우자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인은 지각된 건강상태(β=.26, p<.001), 신체활동(β=.15, p<.001), 이웃과의 연락빈도(β=.15, p<.001), 스트레스 인지(β=-.12, p=.002), 우울감(β=-.12, p=.003), 직업상태(β=.08, p=.041) 지각된 구강건강상태(β=.08, p=.047) 순으로 나타났다(Table 4).
- 한편, 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질에 가족과의 관계는 영향을 주지 않았으며 오히려 지역사회체계 요인인 이웃과의 연락빈도가 중요한 영향요인으로 나타났다. 이는 예전과 다른 가족관계 변화를 시사하는 바이다.
후속연구
- 따라서 본 연구는 재가 치매노인 배우자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인들을 보다 포괄적으로 이해하기 위해 생태학적 이론[18]을 적용하여 살펴보고자 한다. 다차원적인 접근을 통해 건강 관련 삶의 질 영향요인에 대해 살펴봄으로써 이에 대한 이해를 높일 뿐만 아니라 치매노인 배우자의 돌봄 역할 수행과 적응을 지원하고 삶의 질 향상을 위한 적절한 중재개발의 기틀을 마련할 수 있을 것이다.
- 그러나 치매 환자를 돌보는 가족 부양자는 일반가족에 비해 사회적 지지체계가 약하며[29] 이들이 이웃과 의사소통하거나 사회적 프로그램에 참여하면서 지역사회내 역할을 하는 것은 현실적으로 많은 어려움이 따를 수밖에 없어 사회적 접촉이 감소하게 된다[30]. 따라서 재가 치매노인을 돌보는 배우자가 지역사회에서 소외되지 않고 지속적으로 소통할 수 있는 사회적 지지체계를 확립해야 할 것이다.
- 먼저 이차 자료분석연구의 특성상 생태체계적 요인 중 가족체계 요인과 지역사회체계 요인에 해당하는 다양한 변수를 포함하지 못하였다. 또한 치매 노인의 유병기간, 장기요양서비스 등의 치매 노인의 서비스 이용 여부 등 치매 환자 배우자의 돌봄과 관련된 변수들을 포함하지 못한 제한점이 있다. 이에 추후 연구에서는 이를 보완할 필요가 있다.
- 하지만, 본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 먼저 이차 자료분석연구의 특성상 생태체계적 요인 중 가족체계 요인과 지역사회체계 요인에 해당하는 다양한 변수를 포함하지 못하였다. 또한 치매 노인의 유병기간, 장기요양서비스 등의 치매 노인의 서비스 이용 여부 등 치매 환자 배우자의 돌봄과 관련된 변수들을 포함하지 못한 제한점이 있다.
- 특히 현재 방문요양에만 치우쳐 있는 재가장기요양서비스를 다양화하고 방문간호, 주야간보호서비스, 단기보호서비스 등과 같은 서비스를 활성화 시키는 제도 변화를 통해 이들의 부양 부담감을 감소시켜 삶의 질을 향상시키는 것이 필요할 것이다. 이에 대한 실질적인 방안을 마련하기 위해 이러한 장기요양서비스를 이용하지 않는 이유를 확인하는 연구를 제언한다.
- 또한 치매 노인의 유병기간, 장기요양서비스 등의 치매 노인의 서비스 이용 여부 등 치매 환자 배우자의 돌봄과 관련된 변수들을 포함하지 못한 제한점이 있다. 이에 추후 연구에서는 이를 보완할 필요가 있다.
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