[논문]의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률과 위험요인 분석

이재백; 최정실

doi:10.7586/jkbns.2019.21.4.300

의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률과 위험요인 분석
Analysis of Prevalence and Risk Factors for Latent Tuberculosis Infection among Healthcare Workers 원문보기

Journal of Korean biological nursing science, v.21 no.4, 2019년, pp.300 - 307

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The purpose of this study was to provide basic data on the infection prevention management program, which is one of the infectious disease control program by identifying the prevalence and risk factors of latent tuberculosis infection (LTBI) in healthcare workers. Methods: We surveyed a total of 3,046 LTBI test results, including those of 2,269 existing staff and 777 new employees. An interferon-gamma release assay (IGRA) for the diagnosis of LTBI was performed using QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-IT). The risk factors of LTBI were analyzed using logistic regression analysis. Results: The overall prevalence of LTBI was 16.0% (487/3,046). The prevalence of LTBI in the existing staff was 17.9% (406/2,269) and the prevalence of LTBI in new employees was 10.4% (81/777). Multivariate logistic regression analysis revealed that the risk factors of latent tuberculosis infection among the existing staff were gender, age and work period wheres, the risk factor amongst the new employees depended on their age. Conclusion: The LTBI was not related to the type of occupation and work unit. Therefore, while establishing an infection control program for the prevention of tuberculosis infection at medical institurions, institutional heads and infection control experts should encompass a policy for all the employees.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률과 위험요인을 파악하여 결핵예방을 위한 직원감염관리 프로그램에 적용할 기초 자료를 제공하기 위해 시도하였다. 본 연구의 잠복결핵감염 전체 유병률은 16.
본 연구는 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률과 위험요인을 파악하여 직원의 결핵감염 예방을 위한 의료기관의 감염관리 프로그램 수립을 위한 기초자료를 제공하고자 하며 구체적인 목적은 다음과 같다.
본 연구는 의료기관 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵 감염 유병률과 위험요인을 파악하기 위해 연구를 시행하였다. 연구 결과 신규 직원의 위험 요인은 연령으로나타났고, 재직 직원의 위험 요인은 성별, 연령, 근무경력으로 나타났다.
연구는 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병율을 파악하기 위해 직원의 채용 및 정기 검진 항목에 포함되어 시행한 초회 잠복결핵감염 직원검진 결과를 분석한 서술적 조사연구이다.
이에, 본 연구에서는 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵 감염의 유병률과 위험요인을 파악하여 결핵 예방의 직원감염관리 프로그램 수립을 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.

제안 방법

1) 연구 대상 병원 감염관리실의 직원감염관리 전산프로그램을 이용하여 잠복결핵감염 검사를 시행한 직원에 대한 검진형태(채용, 정기), 연령, 직종, 근무부서, 근무경력, 검사결과에 대한 자료를 수집하였다.
3) 자료를 모두 입력한 후에 입력 데이터의 오타 값이 있는지 1인의 공동 연구자와 함께 2차례 확인하여 자료의 오류가 없도록 확인하였다.
신규 직원은 근무부서 배치 전 시행한 결과이므로 위험그룹과 근무경력을 제외하고 성별과 연령, 직종에 따른 잠복결핵감염 유병률에 대한 차이를 분석하였다(Table 2).
잠복결핵감염 위험요인 변수로는 성별[8], 근무경력[12], 직종[13], 연령[5], 근무 부서의 결핵노출 정도로 이에 따라 위험그룹으로 선정하였다[12,13]. 위험그룹 분류는 부서 배치 전에 검사를 시행한 신규 직원은 제외하였고, 재직 직원의 IGRA 검사 시 근무부서 질병관리본부가 권고한 지침에 따라 결핵 환자를 검진 치료 진단하는 의료인 및 의료기사(호흡기 외래 및 병동, 결핵균검사실, 중환자실, 응급실, 흉부촬영부서등; 1군), 면역이 약하여 결핵 발병 시 중증결핵 위험이 높은 환자와 접촉하는 종사자(신생아실, 신생아집중치료실, 투석실, 혈액암 병동, Human Immunodeficiency Virus (HIV) 관련 부서; 2군)를 고위험 (High risk) 그룹으로 분류하였고, 그 밖에 호흡기 감염이 우려되는 고위험 그룹에 속하지 않은 종사자 (3군)와 환자와의 접촉 가능성이 낮은 사무 직종사자 등 (4군)을 저위험(Low risk)그룹으로 분류하였다[3].
재직 직원의 위험요인으로 성별, 연령, 직종, 위험그룹, 근무경력에 대해 분석하였다(Table 3). 성별에서는 남자 27.
전체 3,046명의 일반적인 특성을 분석하였다(Table 1). 신규 직원은 777명(25.

대상 데이터

95로 했을 때 각 그룹별로 542명의 대상자가 필요하여 전체 1,084명이 산정되었다. 2017년 1월부터 2018년 6월까지 잠복결핵감염 검사 시행한 신규 직원은 777명, 재직 직원은 2,269명으로 전체 3,046명의 자료가 수집되었다. 연구 대상 의료기관은 1,400병상을 운영하는 상급종합병원으로 전실을 갖춘 1인 음압격리병상을 일반병동과 응급실, 신생아집중치료실, 성인 중환자실에 갖추고 있다.
본 연구의 대상자 수는 G-Power 3.1프로그램을 이용하여 유의수준 .05, 효과크기(small) .2, 검정력 .95로 했을 때 각 그룹별로 542명의 대상자가 필요하여 전체 1,084명이 산정되었다. 2017년 1월부터 2018년 6월까지 잠복결핵감염 검사 시행한 신규 직원은 777명, 재직 직원은 2,269명으로 전체 3,046명의 자료가 수집되었다.
본 연구의 자료 수집은 2018년 11월 1일부터 30일까지 하였으며 자료수집 절차는 다음과 같다.
2017년 1월부터 2018년 6월까지 잠복결핵감염 검사 시행한 신규 직원은 777명, 재직 직원은 2,269명으로 전체 3,046명의 자료가 수집되었다. 연구 대상 의료기관은 1,400병상을 운영하는 상급종합병원으로 전실을 갖춘 1인 음압격리병상을 일반병동과 응급실, 신생아집중치료실, 성인 중환자실에 갖추고 있다.

데이터처리

1) 신규 및 재직 의료기관 종사자의 일반적 특성은 실수, 백분율, 표준편차로 구하였다.
2) 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률은 빈도와 백분율로 구하였다.
3) 위험요인에 따른 잠복결핵감염 유병률의 차이는 chi-square test(Fisher’s exact test)로 신규 직원과 재직 직원을 각각 분석하였다.
4) 잠복결핵감염 유병률에 영향을 미치는 위험요인을 분석하기 위해 단변량 분석에서 유의한 영향 요인을 다중로지스틱 회귀분석으로 신규 직원과 재직 직원을 각각 분석하였다.
잠복결핵감염 유병률에 영향을 미치는 위험요인을 분석하기 위해 단변량 분석에서 유의한 영향 요인을 다중로지스틱 회귀분석으로 신규 직원과 재직 직원을 각각 분석하였다(Table 4). 신규 직원의 잠복결핵감염 위험요인은 의료기관 종사자의 연령으로 나타났다.

이론/모형

재직 직원의 조작적 정의는 연구대상 병원에서 근무 중 직원의 정기검진 항목에 포함된 IGRA를 시행한 직원을 말한다. 연구에서 사용된 잠복결핵감염 검사 방법은 혈액을 채취하여 결핵균 특이항원으로 자극하여 인터페론감마 분비기능을 측정하는 QuantiFERON^Ⓡ-TB Gold In-Tube (QFT-GIT. Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia)로 인터페론감마분비검사(interferon-gamma release assay, IGRA)를 시행하였다[4]. 대상자 중 검사결과 양성자의 분율을 잠복결핵감염 유병률로 정의하였다.

성능/효과

이와 같은 잠복결핵감염 유병률을 보이는 이유는 연구자가 결핵고위험 부서 및 호흡기감염 전문 의료기관 종사자만을 대상으로 하지 않았고, 국내 의료기관 환경과 의료기관 종사자 구성(직종, 연령)의 유사성으로 인한 것으로 생각된다. 본 연구에서 결핵노출 정도에 따라 근무부서를 구분하여 분석한 고 위험그룹 종사자의 잠복결핵감염 유병률은 15.2%로 Park 등[15]이 폐결핵을 앓고 있는 환자와 적어도 일주일에 4시간 동안 접촉한 종사자를 대상으로 시행한 연구에서 보고된 38.1%와 Zhang 등[16]의 연구에서 보고된 33.6% 보다 낮았다. 이러한 차이는 결핵 노출 고위험부서 이외 시설 환경, 직원의 연령, 근무 경력과도 연관이 있을 것으로 생각된다.
의료기관에서의 결핵 관련 부서에서 근무한 경험은 잠복결핵감염과 연관성이 있다[5]. 본 연구에서는 재직 직원의 근무부서에 따른 위험그룹을 구분하여 분석하였는데, 다변량 분석결과 저위험 그룹에 비해 고위험 그룹의 잠복결핵감염 유병률의 차이는 없는것으로 나타났고, Park[15]의 결핵 관련 부서에서 근무하는 것이 잠복결핵감염의 위험 증가와 관련이 없다는 보고와 유사하였다. 이러한 결과는 현재 의료기관의 근무형태와 공기매개로 전파되는 결핵의 특성과 연관이 있을 수 있다고 생각된다.
본 연구는 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률과 위험요인을 파악하여 결핵예방을 위한 직원감염관리 프로그램에 적용할 기초 자료를 제공하기 위해 시도하였다. 본 연구의 잠복결핵감염 전체 유병률은 16.0%이었다. 이는 IGRA를 이용하여 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률을 확인한 Jo [14]의 연구에서 보고 된 17.
본 연구는 의료기관 신규 및 재직 의료기관 종사자의 잠복결핵 감염 유병률과 위험요인을 파악하기 위해 연구를 시행하였다. 연구 결과 신규 직원의 위험 요인은 연령으로나타났고, 재직 직원의 위험 요인은 성별, 연령, 근무경력으로 나타났다. 하지만 결핵노출 위험에 따라 분류한 고위험 그룹은 위험요인으로 나타나지 않았다.
1%가 간호사 인력이었다. 재 직 간호사의 잠복결핵감염 유병률은 12.4%이었고, 신규 간호사는 9.4%이었다. 신규 간호사의 잠복결핵감염 유병률은 Lee 등[17]이 TST (51.
따라서 직원의 잠복결핵감염과 관련된 연구를 하는데 있어 성별에 따른 위험요인을 분석할 필요가 있을 것으로 사료된다. 재직 직원의 연령과 근무경력이 증가할수록 잠복결핵 감염위험이 증가하는 것으로 나타났는데, 연령에서는 20대보다 50대 이상에서 6.12배 높았고, 근무경력에서는 5년차 미만보다 11년-15 년 경력이 2.00배, 21년-25년 경력이 1.73배 잠복결핵감염 위험이 높았다. 2017년 집단시설 종사자를 대상으로 시행한 연구에서도 의료 기관 이외 모든 집단시설 종사자의 연령이 증가할수록 잠복결핵감염 유병률이 높은 것으로 나타는데, 사회복지시설 종사자의 경우 20대 6.
재직 직원의 잠복결핵감염 위험요인은 성별, 연령, 근무경력으로 나타났다. 성별로는 여자보다 남자가 잠복결핵감염 위험이 1.
001) 잠복결핵감염 위험이 높은 것으로 나타났다. 재직 직원의 잠복결핵감염 위험요인은 의료기관 종사자의 성별, 연령, 근무경력으로 나타났다. 성별로는 남자가 여자보다 1.

후속연구

하지만 본 연구에서는 직원의 기저질환 및 흡연력 등에 대한 조사를 하지 않은 제한점이 있어 남자가 여자보다 잠복결핵감염 유병률이 높은 이유를 설명하기에 충분치 않다. 따라서 직원의 잠복결핵감염과 관련된 연구를 하는데 있어 성별에 따른 위험요인을 분석할 필요가 있을 것으로 사료된다. 재직 직원의 연령과 근무경력이 증가할수록 잠복결핵 감염위험이 증가하는 것으로 나타났는데, 연령에서는 20대보다 50대 이상에서 6.
따라서, 기존의 활동성 폐결핵 환자의 방문, 입원, 치료와 관련된 결핵노출 고위험부서 근무자 중심의 직원감염관리 프로그램 보다는 본 연구의 로지스틱 회귀분석 결과에 따라 결핵노출 고위험부서 근무자 외에도 성별, 연령, 근무경력을 고려하여 결핵 고위험군을 확대해야 한다.
본 연구의 제한점은 첫째, 3,046명의 대상자에 대한 잠복결핵감염 검사 결과를 분석하였지만 기관에 재직 중인 모든 직원에 대한 검사를 진행하지 못하였고, 단일 의료기관에서 수행되었다. 둘째, 대상자의 이전 다른 의료기관 근무 경력을 확인하지 못하였고, 연구 대상 병원에서의 근무경력만을 포함하였다.
둘째, 대상자의 이전 다른 의료기관 근무 경력을 확인하지 못하였고, 연구 대상 병원에서의 근무경력만을 포함하였다. 셋째, 직원의 기저질환 및 흡연력 등에 대한 조사를 하지 않은 제한점이 있어 잠복결핵감염 유병률의 성별 간 차이에 대한 이유를 설명하기에 충분치 않다. 따라서 의료기관에서의 다양한 대상자 표출을 통해 계속적이고 반복적인 연구가 필요하겠다.
이러한 차이는 결핵 노출 고위험부서 이외 시설 환경, 직원의 연령, 근무 경력과도 연관이 있을 것으로 생각된다. 추후 고 위험부서 직원의 잠복결핵감염 유병률을 확인하는 연구에서는 대상의료기관의 결핵 환자 격리시설, 직원의 연령과 근무 경력에 대한 분석이 포함되어야 할 것으로 사료된다.
WHO에서는 2018년 전 세계 결핵 발생의 64%가 남자, 36%가 여자에서 발생하였고, 남자가 여자보다 음주, 당뇨 유병률, 흡연률이 높아 발병 위험이 큰 것으로 보고하였다[2]. 하지만 본 연구에서는 직원의 기저질환 및 흡연력 등에 대한 조사를 하지 않은 제한점이 있어 남자가 여자보다 잠복결핵감염 유병률이 높은 이유를 설명하기에 충분치 않다. 따라서 직원의 잠복결핵감염과 관련된 연구를 하는데 있어 성별에 따른 위험요인을 분석할 필요가 있을 것으로 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	잠복결핵감염 검진방법은?	따라서 결핵발생 고위험 국가와 집단시설 종사자의 결핵 발병을 예방하기 위해 잠복결핵감염의 진단과 치료가 정책적으로 수립되어야 한다[2]. 잠복결핵감염 검진방법에는 투베르쿨린 피부반응검사(Tuberculin skin test, TST)와 Quanti FERONⓇ -TB Gold In-Tube와 같은 인터페론 감마분비검사(interferon-gamma release assay, IGRA)가 있다[3,4]. 최근 IGRA는 LTBI의 진단에 광범위 하게 사용되며, 의료기관 종사자를 대상으로 한 여러 연구에서 TST결과보다 더 나은 결과를 제공한다고 보고되고 있다[4-6].
	결핵의 감염경로는?	결핵(Tuberculosis, TB)은 공기를 통해 전파되는 호흡기계 감염 질환으로 기침, 재채기 등을 통해 배출된 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 흡입하여 감염된다[1]. 우리나라는 경제협력개발기구 (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) 국가 중 결핵발생률이 가장 높게 보고되고 있는데, 2017년에는 인구 10만 명당 70명이 발생하였고 5명이 사망한 것으로 나타났다[2].
	잠복결핵감염에 대한 위험이 높은 의료기관 종사자(Healthcare workers, HCWs)에 대한 우리나라의 대응은?	의료기관 종사자(Healthcare workers, HCWs)는 지역사회 발병과 관계없이 전 세계 모든 국가에서 잠복결핵감염에 대한 위험이 높은 것으로 보고되고 있다[7]. 우리나라는 결핵예방법 제11조(결핵검진 등) 및 동법 시행규칙 제4조(결핵검진 등의 주기 및 실시방법)에서 의료기관 종사자에 대한 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 의무화 하였고, 의료기관 종사자에 대한 잠복결핵감염 검진 지침을 마련하여 각 의료기관에서 시행하도록 하였다[3]. 2017년 질병관리본부에서 IGRA를 통해 집단시설 종사자의 잠복결핵감염 여부를 조사한 연구에 따르면 의료기관 종사자의 잠복결핵감염 유병률은 17.

참고문헌 (18)

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. American Journal of Infection Control. 2007;35(10 Suppl 2):S65-164. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2007.10.007.

상세보기
World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2018. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2019 Aug 26]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en
Korea Centers for Diseases Control and Prevention. Tuberculosis [Internet]. Seoul: Korea Centers for Diseases Control and Prevention; 2016 [cited 2019 Sep 26]. Available from: http://tbzero.cdc.go.kr/tbzero/board/boardView.do
Lee SH. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection: The updated 2017 korean guidelines. The Korean Journal of Medicine 2018;93(6):509-517. https:// doi.org/ 10.3904/kjm.2018.93.6.509

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Jo KW, Hong Y, Park JS, Bae IG, Eom JS, Lee SR, et al. Prevalence of latent tuberculosis infection among health care workers in South Korea: a multi center study. Tuberculosis and Respiratory Diseases. 2013;75:18-24. https://doi.org/10.4046/trd.2013.75.1.18.

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Hung WT, Lee SS, Sy CL, Wu KS, Chen JK, Tsai HC, et al. Prevalence of latent tuberculosis infection in BCG-vaccinated healthcare workers by using an interferon-gamma release assay and the tuberculin skin test in an intermediate tuberculosis burden country. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2015;48:147-152. https://doi.org/ 10.1016/j.jmii.2013.07.008.

상세보기
Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerging Infectious Disease journal. 2011 Mar;17(3):488-94. https://doi.org/ 10.3201/eid1703.100947.

상세보기
Cho KS, Park W, Jeong HR, Kim MJ, Park SJ, Park AY, et al. Prevalence of latent tuberculosis infection at congregated settings in the Republic of Korea, 2017. [Internet]. Seoul: Korea Division of TB & HIV Control, Center for Disease Prevention, KCDC. [cited 2019 Sep 26]. Available from: http://www.cdc.go.kr/CDC/cms/content/mobile/40/79240_view.html
Lee H, Koo GW, Min JH, Park TS, Park DW, Moon JY, et al. Factors associated with non-initiation of latent tuberculosis treatment among healthcare workers with a positive interferon-gamma releasing assay. Scientific Reports . 2019;9(1):61. https://doi.org/ 10.1038/s41598-018-37319-7.

상세보기
Hwang JH, Jeong JY, Choi BS. Prevalence of and risk factors for latent tuberculosis infection among employees at a workers' compensation hospital. Journal of Korean Society of Occupational and Environmental 2017;27(3), 238-244. https://doi.org/10.15269/JKSOEH.2017.27.3.238
Menzies D, Joshi R, Pai M. Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2007;11(6):593-605.

상세보기
Lee KJ, Kang YA, Kim YM, Cho SN, Moon JW, Park MS, et al. Screening for latent tuberculosis infection in South Korean healthcare workers using a tuberculin skin test and whole blood interferon-gamma assay. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2010;42:672-678. https://doi.org/10.3109/00365548.2010.485575.

상세보기
Jo KW, Woo JH, Hong Y, Choi CM, Oh YM, Lee SD, et al. Incidence of tuberculosis among health care workers at a private university hospital in South Korea. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2008;12(4):436-440. http://dx.doi.org/10.4046/trd.2013.75.1.18

상세보기
Jo KS. Tuberculosis control in the republic of korea. Health and Social Welfare Review. 2017;37(4):179-212. https://doi.org/10.15709/hswr.2017.37.4.179

상세보기
Park SH, Lee SJ, Cho YJ, Jeong YY, Kim HC, Lee JD, et al. A prospective cohort study of latent tuberculosis in adult close contacts of active pulmonary tuberculosis patients in Korea. The Korean Journal of Internal Medicine. 2016;31(3):517-524. https://doi.org/ 10.3904/kjim.2015.095.

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Zhang X, Jia H, Liu F, Pan L, Xing A, Gu S, et al. Prevalence and risk factors for latent tuberculosis infection among healthcare workers in china: A cross-sectional study. Public Labrary of Science One. 2013;8(6):e66412. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0066412.
Lee K, Han MK, Choi HR, Choi CM, Oh YM, Lee SD, et al. Annual incidence of latent tuberculosis infection among newly employed nurses at a tertiary care university hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology 2009;30:1218-1222. https://doi.org/10.1086/648082.

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Kim SY, Park MS, Kim YS, Kim SK, Chang J, Kang YA. Conversion rates of an interferon- ${\gamma}$ release assay and the tuberculin skin test in the serial monitoring of healthcare workers. Infection. 2013;41(2):511-516. https://doi.org/10.1007/s15010-012- 0356-0.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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