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문제 정의
- 이에 저자는 3개월간 깊은 의식저하 상태가 지속된 뇌실내출혈을 동반한 뇌내출혈 환자에 대하여 한약투여와 침 치료, 뜸 치료 등 적극적인 한방치료를 통하여 기능 회복을 관찰하였기에 다음과 같이 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1) 침치료 : 0.25×30 mm의 1회용 stainless 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 1일 2회(월-금), 1일 1회(토, 일) 시술하고 15분간 留鍼하였으며 刺鍼의 深度는 經穴에 따라 10~25 mm로 하였다.
- 2018년 6월 21일부터 2018년 7월 27일까지, 2018년 8월 11일부터 2018년 8월 24일까지 安神益智하여 인지능력과 지남력 회복을 통한 일상 수행 능력의 회복을 도모하여 聰明湯을 기본으로 하여 처방하였다. 聰明湯은 안 등의 연구에 따르면 뇌허혈백서에 대해 학습 수행 능력의 증진과 신경 세포의 보호 효과가 있음이 확인 되었다12.
- 이후 譫妄 증상보여 2018년 7월 21일부터 2018년 7월 27일까지 聰明湯에 밤에 心神不安한 경우 쓰이는 淸營湯14을 合方하였다. 2018년 7월 28일부터 2018년 7월 30일까지 환자의 思慮過多 食慾不振을 치료하기 위해 分心氣飮加減方11을 사용하였고, 2018년 7 월 31일부터 2018년 8월 10일까지 환자는 전신의소양감, 피부반진을 호소하여 溫淸陰加減方을 사용하였다15. 2018년 8월 11일부터 2018년 8월 17일까지와 2018년 8월 21일부터 2018년 8월 24일까지는 頭痛과 不眠에 대해 淸營湯을 聰明湯과 合方한 후 祛風止痛하는 黃芪, 防風, 川芎, 白芷을 가하였다11.
- 2018년 7월 28일부터 2018년 7월 30일까지 환자의 思慮過多 食慾不振을 치료하기 위해 分心氣飮加減方11을 사용하였고, 2018년 7 월 31일부터 2018년 8월 10일까지 환자는 전신의소양감, 피부반진을 호소하여 溫淸陰加減方을 사용하였다15. 2018년 8월 11일부터 2018년 8월 17일까지와 2018년 8월 21일부터 2018년 8월 24일까지는 頭痛과 不眠에 대해 淸營湯을 聰明湯과 合方한 후 祛風止痛하는 黃芪, 防風, 川芎, 白芷을 가하였다11. 2018년 8월 18일부터 2018년 8월 20일까지 食慾不振과 不眠의 치료를 위해 聰明湯에 歸脾湯加減方을 合方하였다11.
- 3) 뜸치료 : 關元(CV4), 中脘(CV12)에 間接灸(神氣灸, 햇님온구사)를 1일 1회, 양측 상하지 부혈에 間接灸(回春灸; 봉래구관사)를 1일 1회 시행하였다.
- 4) 부항치료 : 排氣罐(한솔 의료기기)을 이용하여 整經絡의 효과를 위해 腹部, 背部 兪穴을 전반적으로 활용하여 乾式으로 1회 5분간 1일 2회 시행하였다.
- 5) 물리치료 : 작업치료(Occupational Therapy), 단순운동치료(Simple Exercise Therapy), 도수치료 (Manual Therapy), 간섭Current Therapy)를 매일 1회 시행하였다. 파전류치료(Interferential Current Therapy)를 매일 1회 시행하였다.
- 지속적 한방 치료 후 dysphagia 호전되어 2018년 8월 1일경 1테이블스푼씩 10 회 음수하였을 시 3회 목에 걸리는 모습 관찰되었다. dysphagia 호전 파악 위해 2018년 8월 1일부터 2018년 8월 17일까지 매일 검사 시행 하였으며 2018년 8월 5일부터 10회 음수 시 0-1 회 목에 걸렸고, 2018년 8월 13일경부터 음수 시 사레들림 없었으며, 삼킴 속도 증가하여 dysphagia 호전되어 비위관 제거 시행하였다. 의식회복 후에 사지 근력은 우측 상하지부, 좌측 족관절 이하부 Grade 3으로 중력에 저항하여 움직이나 중력 외의 작은 저항력에도 움직이지 못하였으며, 좌측 상지부와 고관절, 슬관절은 Grade 1로 근수축만 관찰되었다.
- . 근력의 호전에 따른 기본 일상생활 동작의 수행도를 평가하기 위해 일주일 간격으로 평가하였다.
- . 또한 근육의 재교육 및 자극 증대를 위해 전침자극을 병행하였다8.
- 본 환자는 deep stupor to semicoma의 중증의 의식저하를 동반한 고령의 환자로, 좌측 손과 발의부종을 관찰할 수 있었으며, 자발호흡은 가능하였으나 산소투여가 필요한 수준이었고, 객담으로 인해 하루 8-10회 suction을 시행하였으며, 虛腹滿, 舌淡紅 無苔, 脈浮數하여 氣鬱滯로 변증하였다.
- 임상에서는 뇌내출혈 치료를 위해 크게 수술적 치료와 보존적 치료를 시행한다. 수술적 치료를 통해 신경학적 결손을 최소화 하고, 약물치료를 포함한 보존적 치료를 통해 혈액응고장애 교정 및 두개내압 조절 등의 기저질환 치료로 질병의 악화 및 재발 방지, 합병증 예방을 시행한다. 이후 환자의 상태에 따라 기능적 회복을 위한 재활치료를 시행한다1.
- 환자는 의식 회복하며 활동을 시작하여 2018년 7월 6일부터 2018년 7월 20일까지 本虛를 위주로 치료하기 위해 益氣補血湯8을 聰明湯에 合方하였다. 이후 譫妄 증상보여 2018년 7월 21일부터 2018년 7월 27일까지 聰明湯에 밤에 心神不安한 경우 쓰이는 淸營湯14을 合方하였다. 2018년 7월 28일부터 2018년 7월 30일까지 환자의 思慮過多 食慾不振을 치료하기 위해 分心氣飮加減方11을 사용하였고, 2018년 7 월 31일부터 2018년 8월 10일까지 환자는 전신의소양감, 피부반진을 호소하여 溫淸陰加減方을 사용하였다15.
- 2018년 8월 18일부터 2018년 8월 20일까지 食慾不振과 不眠의 치료를 위해 聰明湯에 歸脾湯加減方을 合方하였다11. 이후 지속적 不眠 호소로 2018년 8월 25일부터 2018년 10월 4일까지 心脾兩虛 心膽 虛怯으로 인한 불면치료를 목적으로 仁熟補心湯加 減方을 사용하였다8.
- 수술적 치료를 통해 신경학적 결손을 최소화 하고, 약물치료를 포함한 보존적 치료를 통해 혈액응고장애 교정 및 두개내압 조절 등의 기저질환 치료로 질병의 악화 및 재발 방지, 합병증 예방을 시행한다. 이후 환자의 상태에 따라 기능적 회복을 위한 재활치료를 시행한다1. 환자의 의식 저하시 현재까지 감각자극 치료법을 포함한 재활의학적 치료 및 도파민을 포함한 약물치료 등을 시도 중이나 아직까지 근거중 심의학에 부합하는 뚜렷한 치료법이 규명되지 않은 실정이며, 치료에 효과를 보여도 신체 기능 상태의 회복은 만족스럽지 못한 문제점이 있다6.
- . 입원 당시 환자는 stupor to semicoma 상태로 관찰 가능한 수준의 수정 MRC 척도를 평가하였으며, 의식 회복 후 환자의 근력 평가를 위해 매일 시행하였다.
- 침치료는 淸熱開竅, 健腦寧神의 작용이 있는 百會(GV20), 四神總(Ex-HN1), 中風七處穴이자 多血多氣한 陽明經의 合谷(LI4), 曲池(LI11), 足三理(ST36), 相火와 風을 조절하는 효능이 있는 少陽經의 穴 중 淸頭利竅하기 위하여 中渚(TE3), 翳風(TE17)과 中風七處穴인 懸鐘(GB39)을 사용하였다16. 또한 근육의 재교육 및 자극 증대를 위해 전침자극을 병행하였다8.
- 25×30 mm의 1회용 stainless 毫鍼(동방침구제작소)을 사용하여 1일 2회(월-금), 1일 1회(토, 일) 시술하고 15분간 留鍼하였으며 刺鍼의 深度는 經穴에 따라 10~25 mm로 하였다. 침치료는 百會(GV20), 四神總(Ex-HN1), 中渚(TE3) 翳風(TE17) 足三理(ST36), 合谷(LI4), 懸鍾(GB39), 曲池(LI11) 혈위를 사용하였고, 또한 전기 자극을 통해 근육 대사 증가 및 감각자극을 위해 전침(Suzuki Iryoki사의 PG-306)을 병행하였다8.
- 5) 물리치료 : 작업치료(Occupational Therapy), 단순운동치료(Simple Exercise Therapy), 도수치료 (Manual Therapy), 간섭Current Therapy)를 매일 1회 시행하였다. 파전류치료(Interferential Current Therapy)를 매일 1회 시행하였다.
- 을 聰明湯과 合方하였다. 환자는 의식 회복하며 활동을 시작하여 2018년 7월 6일부터 2018년 7월 20일까지 本虛를 위주로 치료하기 위해 益氣補血湯8을 聰明湯에 合方하였다. 이후 譫妄 증상보여 2018년 7월 21일부터 2018년 7월 27일까지 聰明湯에 밤에 心神不安한 경우 쓰이는 淸營湯14을 合方하였다.
- 환자는 입원 당시부터 비위관 삽입중으로, 의식 회복 후 dysphagia 검사하기 위해 앉은 자세로 안정 취한 후 물 1테이블스푼 음수를 시도하였으나 즉시 사레들리는 모습 관찰되어 검사 중단 하였다. 지속적 한방 치료 후 dysphagia 호전되어 2018년 8월 1일경 1테이블스푼씩 10 회 음수하였을 시 3회 목에 걸리는 모습 관찰되었다.
- 눈뜨기는 전혀 눈을 뜨지 않는 1점부터 자발적인 개안 반응을 보이는 4점까지, 운동 신경 반응은 전혀 운동 반응이 없는 1점에서 명령에 따른 운동을 수행하는 6점, 구두 반응은 소리를 내지 못하는 1점에서 적절하고 지남력이 있는 대답을 하는 5점까지 총점 최소 3점에서 최대 15점의 점수를 부여한다1. 환자의 의식변화 관찰을 하기 위해 매일 평가를 수행하였다.
대상 데이터
- 수술은 불가능하다는 소견 들은 후, 수액과 약물요법 및 비강 내 튜브 통한 산소 공급 포함한 보존적 치료 받았다. 2018년 4월 19일경 Brain MRI 경과 관찰 시 출혈 멈췄다는 소견 들었으며, 그 후 보존적 치료 하였으나 의식회복 보이지 않아 적극적인 한방 치료를 위해 2018년 6월 20일경 본원으로 입원하였다.
- 2018년 6월 21일부터 2018년 7월 5일까지 淸而踈 快의 소치로 分心氣飮11 을 聰明湯과 合方하였다. 환자는 의식 회복하며 활동을 시작하여 2018년 7월 6일부터 2018년 7월 20일까지 本虛를 위주로 치료하기 위해 益氣補血湯8을 聰明湯에 合方하였다.
- 본 환자는 의식 잃은 상태로 2018년 3월 11일경 보호자에게 발견되어 대학병원 응급실에서 뇌컴퓨터단층촬영(Brain Computed Tomography, Brain CT), 뇌자기공명영상(Brain Magnetic Resonance Imaging, Brain MRI)시행 후 뇌실내출혈(Intraventricular hemorrhage, IVH)을 동반한 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH) 진단 받았다. 수술은 불가능하다는 소견 들은 후, 수액과 약물요법 및 비강 내 튜브 통한 산소 공급 포함한 보존적 치료 받았다.
- 환자는 입원 시 비위관과 유치도뇨관 삽입 및 심전도모니터, 말초산소포화도 측정기를 부착중이었으며 하트만덱스액 수액치료, 비강 내튜브를 통해 분당 3 L의 산소투여 중이었다. 환자는 GCS는 7점으로 stupor to semicoma 상태로, 통증 자극에 간신히 눈을 뜨며 회피하는 움직임 관찰되었으나 어떠한 소리도 내지 못하는 모습 관찰되었다. 관찰 가능한 움직임으로 파악한 근력은 우측 상지부와 슬관절 이하부, 좌측 족관절과 족지부 Grade 3, 좌측 상지부, 양측 고관절부, 양측 고관절 및 좌측 슬관절부 Grade 1로 관찰되었으나 정확한 양상은 파악할 수 없었다.
성능/효과
- 의식회복 후에 사지 근력은 우측 상하지부, 좌측 족관절 이하부 Grade 3으로 중력에 저항하여 움직이나 중력 외의 작은 저항력에도 움직이지 못하였으며, 좌측 상지부와 고관절, 슬관절은 Grade 1로 근수축만 관찰되었다. 2018년 7월 3일경 우측 하지부 근력 증가하여 고관절부 Grade 3 확인되었고, 2018년 7월 21일경 좌측주관절과 완관절은 중력에 대해 운동 가능하여 Grade 3으로 증가하였으며, 2018년 8월 28일 우측 상지부와 하지부의 근력 증가하여 우측 견관절부, 주관절부 굴곡, 고관절 신전 및 족관절 신전 Grade 4, 고관절 굴곡 및 외전, 내전, 슬관절 신전, 족관절 족저부굴곡, 족지부 굴곡 Grade 3+로의 근력 회복 보인 후 퇴원까지 지속적으로 근력 증가 관찰되었다(Table 3). 근력 및 기능 회복에 따라 입원 당시 MBI 0점으로 모든 생활 및 연명에 필요한 모든 것을 다른 사람의 도움이 필요했으나, 2019년 9월 17일 에는 40점으로 증가하여, 스스로 식사가 가능하며 휠체어를 조작하여 이동하는 모습을 보일 정도의 회복이 있었다.
- 발음이 명확하지 않아 대부분의 언어적표현은 듣기 어려웠으나 지속적으로 의료진에게 말을 거는 모습, 띄어 말하는 간격 및 높낮이가 일반적 대화의 양상과 유사한 모습 관찰되었다. 같은 날 오후부터는 의료진 질문에 대답할 시 발음 정확도가 증가하여 간헐적으로 이해 가능한 수준의 대화 가능할 정도로 호전을 관찰할 수 있었다. 환자의 자발적 언어 표현의 길이 및 복잡도, 빈도 증가하였고 발음 정확 도의 호전 보였으며, 환자의 안정적 활력보였으며, 환자의 안정적 활력징후징후상태 지속되어 입원 20일 후부터는 비강 내 튜브를 제거하여 산소 투여 중단하였다.
- 본 증례는 뇌실내출혈을 동반한 심부 뇌내출혈로, 출혈의 멈춘 시점에 약 133.96 cc로 큰 부피를 차지하였고, GCS는 7점이었으며, 환자가 만 82세의 고령인 점으로 좋지 않은 기능적 예후를 예측할 수 있었으나, 사지 불완전 마비 및 기능 장애에 대해 聰明湯을 기본으로 한 한약을 투여하여 의미 있는 치료 결과를 얻었다. 입원 당시 통증 자극에 대해 간헐적 개안 및 회피하는 반응 외의 활동은 보이지 않았으나, 25일째에 환자는 명료한 정상 의식으로 회복되어 사람을 알아보고 정확한 문장의 대화가 가능할 정도로 정상적 지남력 수준을 갖췄다.
- 본 환자는 의식 잃은 상태로 2018년 3월 11일경 보호자에게 발견되어 대학병원 응급실에서 뇌컴퓨터단층촬영(Brain Computed Tomography, Brain CT), 뇌자기공명영상(Brain Magnetic Resonance Imaging, Brain MRI)시행 후 뇌실내출혈(Intraventricular hemorrhage, IVH)을 동반한 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH) 진단 받았다. 수술은 불가능하다는 소견 들은 후, 수액과 약물요법 및 비강 내 튜브 통한 산소 공급 포함한 보존적 치료 받았다. 2018년 4월 19일경 Brain MRI 경과 관찰 시 출혈 멈췄다는 소견 들었으며, 그 후 보존적 치료 하였으나 의식회복 보이지 않아 적극적인 한방 치료를 위해 2018년 6월 20일경 본원으로 입원하였다.
- dysphagia 호전 파악 위해 2018년 8월 1일부터 2018년 8월 17일까지 매일 검사 시행 하였으며 2018년 8월 5일부터 10회 음수 시 0-1 회 목에 걸렸고, 2018년 8월 13일경부터 음수 시 사레들림 없었으며, 삼킴 속도 증가하여 dysphagia 호전되어 비위관 제거 시행하였다. 의식회복 후에 사지 근력은 우측 상하지부, 좌측 족관절 이하부 Grade 3으로 중력에 저항하여 움직이나 중력 외의 작은 저항력에도 움직이지 못하였으며, 좌측 상지부와 고관절, 슬관절은 Grade 1로 근수축만 관찰되었다. 2018년 7월 3일경 우측 하지부 근력 증가하여 고관절부 Grade 3 확인되었고, 2018년 7월 21일경 좌측주관절과 완관절은 중력에 대해 운동 가능하여 Grade 3으로 증가하였으며, 2018년 8월 28일 우측 상지부와 하지부의 근력 증가하여 우측 견관절부, 주관절부 굴곡, 고관절 신전 및 족관절 신전 Grade 4, 고관절 굴곡 및 외전, 내전, 슬관절 신전, 족관절 족저부굴곡, 족지부 굴곡 Grade 3+로의 근력 회복 보인 후 퇴원까지 지속적으로 근력 증가 관찰되었다(Table 3).
- 입원 11일 후 악수하기, 발 움직이기 등의 단순 명령 시 명령에 부합한 반응을 하였으며, 입원 13일 후 오전부터 “좋다”라는 자발 언어 표현, 오후 12시경 에는 손가락으로 숫자표시하기와 손 머리 위로올리기 등의 복잡한 명령 수행 가능한 모습 보였다.
- 그 다음날 환자와 대화 가능하였으나 간헐적으로 혼동된 말을 하는 모습이 관찰되었다. 입원 26일 후 혼동된 언어 표현은 관찰되지 않았으며, 명령에 따른 정확한 운동, 자발적으로 개안의 지속적 관찰 가능하여 GCS 15점으로 의식 저하 소실되었다.
- 입원 다음날 수액치료는 종료하였으며, 입원 3일 후 환자의 의식 수준 호전되어 “눈 떠보세요”라는 언어 명령에 대해 일관성 있는 개안 반응을 확인할 수 있었고, 입원 6일 후 아침에 환자의 자발적 개안 확인되었다.
- 환자는 입원 당시부터 비위관 삽입중으로, 의식 회복 후 dysphagia 검사하기 위해 앉은 자세로 안정 취한 후 물 1테이블스푼 음수를 시도하였으나 즉시 사레들리는 모습 관찰되어 검사 중단 하였다. 지속적 한방 치료 후 dysphagia 호전되어 2018년 8월 1일경 1테이블스푼씩 10 회 음수하였을 시 3회 목에 걸리는 모습 관찰되었다. dysphagia 호전 파악 위해 2018년 8월 1일부터 2018년 8월 17일까지 매일 검사 시행 하였으며 2018년 8월 5일부터 10회 음수 시 0-1 회 목에 걸렸고, 2018년 8월 13일경부터 음수 시 사레들림 없었으며, 삼킴 속도 증가하여 dysphagia 호전되어 비위관 제거 시행하였다.
- 입원 당시 통증 자극에 대해 간헐적 개안 및 회피하는 반응 외의 활동은 보이지 않았으나, 25일째에 환자는 명료한 정상 의식으로 회복되어 사람을 알아보고 정확한 문장의 대화가 가능할 정도로 정상적 지남력 수준을 갖췄다. 환자는 비위관 영양을 하였으나 의식이 완전히 회복된 후 3주만에 삼킴장애의 소실로 비위관을 제거하고 일반식 식사를 할 수 있었으며, 의식 회복 6일 후부터 물건을 집고 혼자 식사할 수 있을 정도의 근력 호전되었고 이후 지속적인 근력 및 일상생활 수행 능력의 향상 보여 독자적으로 간단한 수준의 활동이 가능할 만큼 회복되었다.
- 같은 날 오후부터는 의료진 질문에 대답할 시 발음 정확도가 증가하여 간헐적으로 이해 가능한 수준의 대화 가능할 정도로 호전을 관찰할 수 있었다. 환자의 자발적 언어 표현의 길이 및 복잡도, 빈도 증가하였고 발음 정확 도의 호전 보였으며, 환자의 안정적 활력보였으며, 환자의 안정적 활력징후징후상태 지속되어 입원 20일 후부터는 비강 내 튜브를 제거하여 산소 투여 중단하였다. 그 다음날 환자와 대화 가능하였으나 간헐적으로 혼동된 말을 하는 모습이 관찰되었다.
후속연구
- 다만 환자의 회복이 침, 부항, 뜸, 한약의 한방치료 중 어느 것이 더욱 의미가 있었는지에 대한 정확한 평가가 이뤄지지 못하였다는 제한점이 있다. 따라서 추후에 이를 보완할 수 있는 지속적인 임상적 접근 및 연구가 필요하다.
- 다만 환자의 회복이 침, 부항, 뜸, 한약의 한방치료 중 어느 것이 더욱 의미가 있었는지에 대한 정확한 평가가 이뤄지지 못하였다는 제한점이 있다. 따라서 추후에 이를 보완할 수 있는 지속적인 임상적 접근 및 연구가 필요하다.
- 본 연구는 중증 의식상태를 동반한 뇌내출혈로 인한 기능장애의 한방치료에 대한 참고사례로 이용될 수 있을 것이라 생각되며, 향후 본 질환에 대한 한방치료의 효과를 입증하기 위하여 지속적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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